RYGB 手术后边缘溃疡的治疗方法：腹腔镜切除边缘溃疡和结肠后、Roux 肢体的胃后改道与躯干迷走神经切断术和食管裂孔疝修补术

第一章

所以，这就是她的食道。它看起来很正常 - 有点粗鲁 - 但其他方面都很正常。所以这是袋子。它有点发炎，但看起来比我上次看的时候要好。这是她的 GJ 吻合处，就在溃疡的地方。这是胃残余物。好吧，我们不应该关注这个。这意味着她有一个不该出现的漏洞。所以这解释了她患有胃-胃瘘。那是她的 p - 那是她的幽门。好吧，如果我们回来，你会看到......所以那不应该是胃残余物吗？嗯，残余应该在那里，但我们不应该关注它，因为它应该被绕过，而且目前还没有被绕过。所以问题在于，她在她的残余和任何事物之间有一个洞。我认为那是小肠，但我真的说不出来。不过，那里有一个洞。这是她的小袋，因为它已经与残余物相连，所以仍然有点发炎。我不太确定 - 所以这就是那里的异常洞？就是这样。我不确定她的小肠在哪里。我想它可能就在这旁边，她的 Roux 肢体。我想它就在这里，等等。就在那里。好的，这就是她 - 这是她的小肠。那是她的 Roux 肢体，它也有点发炎——看起来有点讨厌。它非常红。那些红色条纹是不正常的。看起来，我想我以前看到的是，要么有一个溃疡侵蚀到残余物中，这是溃疡的底部，它只是侵蚀到残余物中，要么它是一个 - 或者它是一个吻合口漏，泄漏然后加入残余物。所以一个或另一个。这是一个相当大的联系，是的，所以这是一张很好的照片。但无论如何，那是 Roux 肢，那是残余瘘管。好。没错，这是 - 这是现在的袋子。当我们出来时，你可以更好地看到它。好吧。好。所以测量 - 从 xiphoid 开始。你要来 - 从剑突向下测量 15 厘米，然后是另一个 - 另外 3 厘米。所以总共 18 个。然后我通常会过来这里，为我的相机端口寻找 - 在 5 厘米之间 - 所以这是我通常的相机端口。我为 12 毫米端口增加了 9 厘米 - 或者在本例中为 15 厘米。因此，之前的这些 15 毫米端口都不是我打算制作的地方。现在我们有可能已经开放了，所以在她身上，我将以这种方式运行端口。好。因此，如果需要，我们可以轻松转换。然后我把下一个放在 9 厘米以上，我们也会以这种方式运行它，这样如果我们需要转换，我们可以。好？那里一团糟。好了，这就是她的 Roux 肢体。那很可能是她的 JJ 吻合术。好。她还有她的胆囊 - 也就是说 - 这在搭桥患者中很少见，但她实际上只做过一次大手术。好的，所以在这里放一个 5 毫米的镜头，我们要把它调高一点 - 所以把它放在这儿。是的 - 这会给我们一个更好的视野。5 - 很好。我看着你进来。是的。给你。好的，很好 - 现在直接进去。非常好。完善。让我们在这里放一个 5。我们要进去，一旦你进去，你就要瞄准左下象限。因此，一旦你穿过筋膜，你就会转身瞄准左下象限。这将使您在镰状和肝脏方面达到您想要的位置。哦 - 好吧，你有角度 - 你不想穿过有角度的筋膜 - 直接穿过筋膜，垂直于腹壁，这是正确的 - 就像那样 - 好吧。好了，现在瞄准左下象限。是的。来了解它的其余部分。好。非常好。好的，最后，您需要放入肝脏牵开器，因为我们这里肯定需要一个。而且...看起来恰到好处。是的。而那个，当你进去时，你要对准脾脏。不要让它在腹壁上向上滑动 - 当你横向进入时，它会向上滑动，最终会在这里向上滑动。你真的想让它就在那里。给你。完善。太棒了 - 好吧，干得好。我们能把灯关掉吗？我们将使用肝脏牵开器。

第 2 章

好吧，这是个不错的景色。好。好的，肝脏牵开器。现在这个 - 你把这个来。非常好。现在，这还不会很好，因为我们已经有所有这些粘连，但还不错。那么你为什么不在那里修复它呢。其实一点也不差。靠近一些。是的。给你。谢谢。所以，这些是与小袋和肝脏相关的粘连，这很常见，但实际上并非如此 - 它们不是特别密集。这有点典型。这实际上是 - 这实际上比平时少得多，好吗？与我们通常看到的相比，这些不算什么，我们还没有达到它们中最糟糕的程度 - 但这些是 - 这些真的很漂亮 - 相当良性。好的，我们要调整这个宝贝。只是要调整我们的肝脏回缩，因为现在我们所有的粘连都从肝脏下来了。是的，我们这样做 - 我们首先进行肝脏解剖，因为这使我们能够 - 一旦我们把肝脏的所有东西都切除了 - 这也是一个容易的平面，但它也允许你看到 - 将肝脏牵开器放入，这样你就可以更好地看到，以修复裂孔或你接下来要做的任何事情。但它也允许您更好地放置肝脏牵开器，以便您有更好的视野。所以有时，这些患者的肝脏顶部有很多粘连，你实际上不需要肝脏牵开器，而且很多时候，对于翻修患者，我实际上使用的端口比其他患者少 - 对于普通患者。所以抓住那个脂肪，把它举到你身边。好了 - 这很好。我们拭目以待 - 我们开始吧。那里有飞机。所以我们在这里寻找 crus 内的飞机。你要小心，因为显然食道和主动脉以及很多重要的东西都在这里。靠近一点，这样我就能看到我在这里看到的东西。好。那么现在你正在剖析这些葡萄园，对吗？我正在尝试剖析这些葡萄园，尽管很难说出它的确切位置。我还没有找到我正在寻找的飞机。这样做的目的是到达迷走神经。由于她的溃疡，您想进行迷走神经切断术，减少酸的产生和复发的风险。好了。她还有一个食管裂孔疝，我们想修复。我不认为她有太多的 crus。那看起来像食道，但我不能确定。所以我想 - 所以如果你看我做这个，所以这个是，这里应该有 crus - 这边的东西，但我不能 - 我只是还没有看到 crus 和食道之间的平面。好吧，那就放手吧。让我们走到另一边。也许它会更明显。把这些东西记下来。这在你有 - 很难 - 很难识别那里的飞机的情况下，这是典型的吗？是的，这是非常典型的。这非常普遍。我们总是可以做的是，我们可以回到头部，再次给她做内窥镜，把内窥镜放进去，这将帮助我们弄清楚什么是什么，我们在哪里，但我们也可以继续解剖，直到我们得到它——你知道的，直到它变得清晰，因为通常它会随着时间的推移和解剖而变得清晰。这里都是这些东西。因为这东西看起来有点像肚子——有点卡在这里。虽然，这里应该有 crus。看到这些纤维正在穿过 - 那些更像是 crus - crural 纤维，但我就是没有 - 我没有看到它们之间有平面。可能就在那里。那将是飞机。在这种情况下，cru 是否也积累了 cru - 或者？有一点点，所以这里是 crura。现在你开始看到它了。这里是 crura，而且......那是那里的食道。我想这之前已经剖析过了。我认为这基本上就是它的要点。我认为她在第一次手术中进行了脚踝修复。因为这个 - 这看起来像重做。这看起来不像 - 可以说这不是处女的中断。我想她已经被解剖了，这就是它如此卡住的原因。是的，所以你可以在这里看到它，然后开始看到飞机，飞机应该会打开。它应该在里面有气泡，这样你就可以跟随气泡了。这就是这种腹腔镜解剖的关键 - 是 - CO2 在某种程度上为你做解剖。让我们把这个搞定。所以这只是更多的小网膜，有点卡在这里。好的 - 我们快到了。好的，好的。所以请退后一秒钟。让我们从更大的角度来看。所以，我仍然不完全清楚我们的食道在哪里。这看起来不像迷走神经。所以，我们只是解剖掉胃残余物的尖端。或者试图这样做。好的，我们快到了。开始看起来像什么东西没有被触碰过。好的，好的。所以，请退后一步，让我们从更大的角度来看。所以有这个......我仍然不完全清楚我们的食道在哪里。这看起来不像迷走神经。所以要找到迷走神经，你要做的就是把食道和胃往下拉，然后你只需稍微摩擦一下，看看它卡在哪里。通常会有某种 - 一个 catch ，它通常就在这里，但是 - 我认为它就在那里 - 这是我的猜测。靠近一些。看看我们是否能找到一个看起来像神经的结构。我认为它可能就在那里。那边看起来像 crus。有趣。也许这就是我们一直在寻找的飞机。我认为这就是我们一直在寻找的飞机。看啊！好。我们找到了那架飞机。我们没有找到迷走神经，但我们找到了飞机，所以没关系 - 这是一个好的开始。这就是这里的飞机。你看到当你在正确的平面上时，它消失得有多好吗？这真是太好了。我们只是落魄了。你已经把 crura 搭好了帐篷，对吧？是的，Crura - Crus 就在这边，食道也在这里，我们以前也在这里。所以我们只是有点低落。葡萄园有点——有点被拉起来。它在食道和胃的顶部有一点疤痕，所以这就是为什么它看起来很奇怪。所以 - 现在我们已经进入了葡萄园内部，那么我们可以跟进它，我们有一个很好的平面。我们会看到我们实际上有一个很棒的平面，我们会看到所有这些东西实际上只是疤痕组织，而食道实际上又回到了那里。看到了吗？所以我们花了一段时间才找到......迷走神经通过那个。迷走神经贯穿这一切。是的，但这只是疤痕组织。你可以看到它是透明的，所以可以安全地服用。好了。所以我们现在要很容易找到迷走神经，因为你会看到 - 它是 - 它就在那里。你看到那个 - 那个白色的东西掉下来了吗？嗯，你很快就会看到它。我稍后会给它看。你还不能看得很清楚。好了，你还看到的是，有 - 肯定有 - 看看这边，是的。园上方肯定有不属于那里的东西。那里有一个食管裂孔疝，你知道的，所以我们在这里是一件好事。现在有一个大的 - 一个大东西 - 在跳动。你觉得那是什么？主动脉。正确，正确。所以主动脉就在后面，你看到那些气泡了吗？这就是我之前一直在寻找的。这些是这个解剖的真正关键，你有这些漂亮的气泡，其中腹部的压力，15 毫米，基本上是解剖到纵隔，它给你一个很好的解剖。而且我什么都不需要做，只需将它们刷掉即可。你为什么不把手带进来，你可以帮我呢？你要把它去，在食道上保持一点。你就这样坚持下去。你不会真的拿着 - 抓住任何东西。你就这样轻轻地推。好的，很好。给你。然后 - 然后现在我们可以看得更清楚一点，明白吗？我们看到的是有一个飞机 - 看起来它就在这个平面下面。看到那架飞机了吗？是的，就是飞机。我们是 - 所以白色物质实际上是位于结壳上的腹膜，但仅仅因为这种解剖的性质，我们就在它下面。只是 - 这就是这个特殊情况的方式，因为它是重做，而且那里有很多粘附。不过我不会担心它。这其实并不重要。你知道的，又是更多的气泡。这是一个总体上安全的区域。跟随气泡。是的，你可以进来。所以，你我之间的那个脂肪——所以我们现在在这里，明白吗？我们结束了。好了，现在你要得到 funny looker - 去掉这个 - 我要得到 funny looker，我会教你如何使用它。Pratt 博士，您能告诉我们您在这里的解剖上限是多少吗？你只想得到 - 基本上只有 - 你想做的就是释放到足够的空间，以至于食道不再被拉入 - 横膈膜上方。您希望将食管放在隔膜下方约 3 到 4 厘米处。现在，有主动脉。记住 - 我告诉过你。我答应过你，它又回到了这里。那个 - 那个东西就在那儿 - 那个白色的东西 - 那是你的主动脉。好的，这个设备我们称之为 Funny Looker。你要把它去，你要 - 坚持住 - 不想撞到什么东西。好的，你要挤压它，然后它弯曲，然后我们要翻转它，让它保持弯曲。好了，现在它要保持弯曲，你把它放到这个空间里 - 只要确保你没有碰到任何东西 - 是的，就进那个空间，你就这样把食管托起来，然后我就可以完成解剖了。

第 3 章

所以，我们没有必须达到的绝对高度。现在看看那个 - 那是什么？是的，那是你的后迷走神经 - 风景不错，是吧？所以这很好。既然我们正在识别它，我就继续把它剖析出来并拿走它，因为它显然就在那里。看起来差不多有两个，不是吗？这很有趣。两个后阴道，或者它们在这里汇合 - 也许在这里合二为一。我们要带走这些婴儿。所以我只需要通过，我们会采集迷走神经样本并将其发送给病理学家，以确认我们得到了它，是的。好了，我就到那儿来。我会带一点这些东西。然后我要把它带到另一边，所以我把我的小块取下来。你可以用 Harmonic 来做到这一点。你可以 - 你可以用烧灼来做。你真的可以把它放在任何东西上。你只是不想伤害其他任何东西。哎呀 - 丢了它。我们要给这个贴上迷走神经的标签吗？这是后迷走神经。后迷走神经。是的。好的，现在让我们看看我们是否能找到前迷走神经，所以保留 - 是的，没错。向那里的脚下拉，我认为它就在这里 - 有点 - 所有的标记。是的。你买那个？这肯定是在最 - 最紧张的情况下。它的另一个分支 - 为了以防万一，我也会拿走它。我认为这只是随之移动的动脉、静脉或其他任何东西。它远离食道。好吧，这是前迷走神经。好了，我们开始吧。所以，我们都有阴道。现在我们唯一没有的是这里没有完全剖析，所以 - 哎呀，把相机开着就好了。这边 - 它需要更多的剖析。这只是所有的粘连。我现在要往后走，所以抬起。给你。

第 4 章

Okie dokie。所以我只是想确保我们离开了这里的 crus，并且我们有足够的长度，这样它就会落到......所以，我们认为 GE Junction 可能是 - 就在那里，它看起来就像。所以看看差异 - 看这看起来像胃。所以我们只剩下大约一厘米了，所以我们要做更多的解剖。好的，好的。我认为这很好——这很好。好，出来，以这种方式再放进去。好了，我稍后会在这里介绍 Endo Stitch。先把这些东西弄下来。现在只是释放了 crus，让我们可以进入那里。好了，我们开始吧。好吧，请缝合。我们在这里使用零丝，我所做的是将左手放在主动脉上，然后推动 - 你看它是怎么推的 - 你看到在结核之前是怎么推的 - 如果我试图通过这个，我会撞到主动脉。所以我把左手放在这儿，保护主动脉，把主动脉变成一个 - 我可以绕行的东西，这样我就可以绕过主动脉 - 我知道我是安全的 - 完全是。直接来到这边，然后我们把它绑起来。是的。具体来说，当你来到 - to 的根部时，因为那个解剖结构可能很难让你理解......是的。如果 - 如果你也能尽可能明确地说明这一点，那就 - 那很好。我认为这真的会有所帮助。那会很有帮助，而且有点 - 再说一次 - 但你一直很棒。你一直——我是说......好了，请剪刀。是的，我只是边说边解释。我有一个 - 我有一个初级住院医师，无论如何都需要解释它，所以它的效果很完美。好了，然后，随着你再往上走，你离食道更远了，所以这不是什么问题，但是......有时，它是两针;有时，它是三个 - 有点取决于它的外观 - 你知道，需要多少才能完成这个。这看起来不错，但不是特别紧。如果我们把它留在这里，它可能会再次出现，所以我们可能会再缝一针。如果你只是缝合它，这样你就看不到任何食道 - 我是说，任何腹膜后 - 所以如果我看不到胸部，那么通常是关于正确的紧绷度。但就是那么紧 - 如果你把它弄得太紧......然后他们遇到了麻烦？是的，然后他们就会出现吞咽困难，他们会感到不舒服，而且需要很长时间才能打开。一般来说，你希望能够放置 - 你可以放置一个探条来做这个，或者 - 或者我们可以 - 可以把食管镜留在里面，用它来做 - 只是让它更难做。我发现没有它更容易。然后我们要在几分钟内给她做个范围，当我们给她做个范围的时候，如果我们无法通过，显然，我们就把缝线拿出来，所以......最上面的一个是——同样，它又小了一点，所以......这应该可以。我发现如果我把针法做成 25 英寸长 - 25 厘米长 - 那是合适的量 - 做三针。如果需要的话，我甚至可以做第四次，但我认为我们刚刚好。所以如果我这样做 - 看，如果它在里面，是的，所以我认为那通常是合适的大小。好了，你现在可以出来了。很漂亮，好吧。

第 5 章

所以这就是 - 残留物会粘在袋子上的地方，它会粘住，因为那里有一条订书钉线 - 而订书钉线往往总是粘着。所以抬头仔细看 - 是的，飞机就在这里 - 就在那个区域，但很难看到。所以我们要做的是 - 把摄像机拉回来 - 我们真的会遇到 Roux 分支。来 - 回来。所以这是我们的 Roux 分支。这是一种抗绞痛、抗胃的 Roux 肢体。因此，我们将不得不去除 Roux 肢体与残余胃的粘附。虽然，请记住 - 那里的某个地方有一个瘘管。右。正如我们所看到的。因此，当我们遇到这种情况时，我们可能会进入 remnant 或 stomach - 任何一个。但是我们会尽早发现 Roux 分支，因为遇到它实际上给我们带来了巨大的好处，因为 Roux 分支会坏死并改变颜色，然后我们就可以弄清楚我们在哪里。我们可以 - 我们可以识别 Roux 边缘和其他结构。所以，在剖析的早期做这实际上是一件非常好的事情。看起来他们可能将网膜连接到侧面，以防止内疝。这儿 - 哦，有个不错的乐队。好。所以我们仍然让病人处于反向特伦德伦伯卧位，这对我们有帮助，因为它使所有这些东西都处于紧张状态——你知道的，所以你不需要别人来握住它。你可以去做，你知道吗？我试图做的是将这个，也就是网膜，从这个，即Roux支的肠系膜分开。这儿有一架飞机在某个地方。所以这听起来一直像那样的原因 - 你听到 LigaSure 对我不满意。所以，下一步是遇到这个问题。让我们看看，我们还需要这些东西吗？它几乎下降了。这就是它卡住的地方。好，再往下看。往下看。确保在此处将其分离。将其从 - 我们开始吧。我们需要分离的是肠系膜的另一侧。我们在这边有网膜。好吧，我要试着把这个问题弄清楚。好的，末端有肠系膜，对吧？这是直截了当的。放开你手里的东西，给我看看整个 Roux 分支——你手里拿着的地方和所有东西。好。好了，那应该明白了。我就在那里。它有点紧，但没关系。请剪刀。好吧。所以，这很好。我们遇到了 Roux 分支。

第 6 章

我们要让它死去，当它死去时，我们要处理我们的——我们的胃残余物。所以把相机拉回来。让我们评估一下我们的残余物 - 它有多大以及所有东西。拉回相机。看这里。这是幽门。好了，我们跟进一下。这是我们的胃窦。我们从这里开始身体，我们将不得不把它带到这里 - 可能就在那儿。一次 - 实际上我们得在一秒钟内结束。我们现在可以开始这样做，只是它真的卡住了。从底部开始更容易，因此我们稍后会介绍它。所以理想情况下，我们会在订书机上遇到类似的事情，然后我们就不做这些了。你总是想在溃疡患者身上留下足够的药物来逆转它们——尤其是像她这样的吸烟者，因为你不知道她会永远戒烟，如果她再次开始吸烟并出现更多的溃疡，我会建议逆转。所以我尽量留出足够的胃，这样将来需要的时候我可以逆转她。现在我们来谈谈。这里有一些订书钉，所以它不是特别烧得好。好了。好，我们回到这里来。我们现在要试着看看肚子后面，稍微看看。看看我们是否可以创造一个空间，这样我们就可以把胃切下来。现在我们已经切除了 Roux 肢体，下一步是切开胃，这样我们就可以进入造口袋了。然后我们将完成对造口袋的解剖。现在，如果我们转换为 open，这通常是我们最终转换的阶段，因为这种剖析非常困难。你就在胰腺的顶部，脾动脉就在这儿——我实际上已经让脾动脉向上并参与了其中一些溃疡，你知道，你就是——你知道，你有一种糜烂性疾病，它会侵蚀到东西里——它会侵蚀到脾动脉里。实际上，我们挽救了几名因脾动脉糜烂而来的患者。这些不是通过腹腔镜完成的。这些都是在房间里的 Watkins 医生完成的。我的意思是，我们正在谈论——你知道的，可怕的、可怕的案例，病人基本上是在你面前流血致死。你进去，脾动脉上有一个大洞——你知道，它正看着你。这并不漂亮 - 我可以告诉你。我实际上认为那条订书钉线可能在袋子上。哦，是的，这可能会有所帮助 - 稍微提高一点。在上腹部工作 - 所以就在那里抬起它。将相机移近一些。订书钉。好。好吧，我想我们现在又要绕着前面走了。让我们来看看这边。所以你可以看到我们的 Roux - 我们的 - 我们的 Roux 肢体现在已经死了，所以我们知道 - 我们可以看到造口袋开始的地方和吻合口的位置，就在这里 - 你知道的，这总是很高兴看到的，因为这样你就知道你要去哪里 - 让生活更轻松一些，是的。所以我们现在需要遇到残余部分。因此，我们需要从这边进入较小的囊，以便放置我们的吻合器，如果可能的话，我们需要在这里继续向后解剖。这里的东西多一点。所以当我来到这里查看左胃时，我非常小心，它就在这里。您要确保您始终在左胃下方。所以在我开始这个解剖之前，我仔细观察了左胃动脉，这也是 - 还有左胃静脉。动脉就在它旁边行进。所以，你总是想寻找它。那是你造口袋的血液供应——如果你切断了它，你的手术就结束了。然后你必须做食管空肠吻合术或食管气体 - 食管胃造口术，但基本上，你已经没有造口袋了。至少没有一个有血液供应的，这通常是愈合的标准 - 我上次检查过 - 确切地说。至少可以说。来吧。好。好的，这很好。好，那就放手吧。所以接下来我们要做的是碰到肚子，因为这将让我们很好地了解我们在哪里 - 你知道的，所有这些东西以及我们需要去哪里，好吗？所以你要像那样支撑它。我只是想确保我有足够的空间通过这里，我可以进入同一架飞机。看起来是一架相当干净的飞机。没有得到很好的视野。但是有 - 是的，有肚壁，所以可以肯定这是一架安全的飞机。这有点 - 仍然有点卡在这里，但我认为如果我把它取下来，它最终会进入胃部，就像我之前说的一样 - 这很好 - 但是，它有点卡在那里。它就在溃疡所在的地方，所以我们需要稍微下降 - 但我们有一个黑色负荷，即厚组织负荷。我要在这里把它网向下钻两个档次 - 沿着我的抓手滑进去。这样我肯定会进入同一平面。好吧，我要试着......我们要在这里慢慢来。它被称为三钉，这意味着它有三种不同大小的钉子。所以它更广泛。确保我们没有在什么东西上装订。这看起来还不错。请剪辑。除了这个角落，我告诉过你它会流血。确实如此。但实际上，还不错。比我想象的要好得多。很好，很好。好。你撑着吗？我看不出来。哦，我们开始吧。谢谢。我要在这里拿这个主打线。把它拉回我身边。还有一笔黑色的负载。右。有点网状。好了。好了，我们的脾脏就在这里，还有更多的粘连。让我们继续这样做。请。好吧，我相信这就是我们的袋子，好吗？这是袋子的后壁，这很好，因为这意味着我们已经到达了需要去那里的很远的地方。我们仍然需要清除残余部分。将其抬向天花板。好了 - 很好。靠近相机。是的，残余的人不碍事。如果你不划分这些东西，那只是 - 它只会让这件事变得困难十倍。你可以做到——你可以把它抬起来，然后到它下面去，但这只是残酷的。没有意义，而且这效果很好。好吧，很难说飞机在哪里。好吧，我认为我们现在必须走在前面。好，让我们来前面。所以这就是我们的袋子。所以我们的余民现在也会死去，这将给我们提供另一个指标。所以抓住它并将其拉到一边。好了。当中间有脂肪时总是好的，因为这会使解剖更容易。但总的来说，这种解剖的规则是进入残留物是可以的——只是不要伤害袋子。所以这就是我所做的一切。我只是 - 我 - 我专注于，你知道的，把它放下来，不要伤到袋子。所以你在这里的整个剖析都集中在 - 如果你要切成什么东西 - 如果你要切成什么东西，就切成残余物。所以被困住了。我看到了订书钉线，是的。她没有特别大的育儿袋。我不知道这是谁的主打线路。她没有特别大的袋子，所以你必须小心地缝合它，因为你可能会把它弄得太小。您不希望它太小。不过，您确实希望它很小以用于溃疡修复。一般来说，您希望袋子很小，因为您不希望它产生大量酸。因此，即使您已经接受了迷走神经切断术，如果您修改造口袋，我们仍然会选择更小尺寸的造口袋，我们可能会这样做。但你不能装订这个，因为它太伤痕累累了，你知道吗？它会 - 所以你会穿过你不知道是什么的多层。所以 - 实际上，无论哪种方式，你都必须把它记下来。即使我们要装订造口袋的边缘并使其变小，我们仍然需要通过这个平面。我仍然没有真正看到我能看出的袋子的订书钉线。你不会放手。你放手了。重新抓取。所以我试图让你以这种方式拉下。给你。好。非常好。也有可能一些瘘管实际上是 - 是泄漏。还记得我们说过吗？可能是泄漏，也可能是其他原因 - 溃疡，是的，这意味着如果这是泄漏，我们实际上可能会在穿过这些东西时在袋子上发现一个洞 - 当我们来到这里时。所以，我们很快就会知道。这是粘在袋子上的残留物的订书钉线。那是残余的主食。你会看到颜色变化是如何真正帮助你进行解剖的。所以袋子在这里都是张开的。有些人实际上每次都会打开袋子并修改它 - 只需重新装订即可。所以有些人提倡这一点。Higa 博士在每一次修订中都这样做。我传统上不会这样做。如果需要的话，我基本上已经重新装订并完成了这个剖析，但你知道，每个人做事的方式都不同。这样做并没有错。只是 - 对我来说似乎很难。这还不错。这是可行的。好了，现在让我们开始吧。让我们 - 让我们来到这里，然后进入我们的袋子。然后我们会有打开的袋子，然后我们就能更好地破译什么是什么。然后我们可以跳 - 放下我们的 - 或者我们可以放下我们的范围。有时这也有帮助。但我认为，如果我们度过了难关，我们可能会最快乐。如果我们愿意的话，我们也可以通过遇到 gastro 来进入残余物 - 你知道的 - 无论如何，我们最终可能会同时进入两者，所以不管怎样。你能抓住这个吗？然后举起它？太好了，等一下。让我稍微解释一下。好了。现在我们处于某种程度上。我们最终会进入一些目标。好。好了，我们刚刚进入了 Pouch remnant/Roux 分支，它们都在这里连接在一起——一个快乐的家庭。我们要做的是，我们要把残余物吸出来一点，这样就不会溢出太多。然后我们会......所以就有了残余部分。把它吸出来。这儿是你的小袋，然后是你的 Roux 肢体——这个蓝色的东西就在这里。是的。所以你有角度。你能不能拿着这个设备......我要你滑进去。并在健康物质和非健康物质之间进行划分，所以就在这里。是的，你必须转动它 - 像这样转动它。好的，滑到那儿。给自己看。关闭。是的，然后用力挤压，是的。然后，你挤压这个 - 你发射那个来切割。给你。很好，很好。好吧，等一下。再给你吃一口。现在...又来一口了。是的，这太完美了。好。好。现在，我们想少留下一点小肠，因为我们真的不想要那个小肠 - 我不想 - 是的，所以要多向胃部推一点。是的，到目前为止没有提示 - 只是底座。是的，你去吧。看起来不错。是的，接受那个。在这里给自己看 - 你在做的时候没有看它，所以现在它脱落了。好的，所以再试一次。再往上推一点，往上推 - 现在，往上推。是的。好。应该没问题。对不起，这是我的错 - 我又把它推开了你。好。现在将相机向后拉一点。谢谢。把它滑进去。将其向上滑向头部一点。是的。好。现在继续推入。给你。现在你开始吧。Hold on - 等一下。看看我们得到了什么 - 看看我们是如何来的。好了，现在回到我的角度。出色的工作。我们必须在这里解决这个问题。好吧，尽管这里有所有这些主食，但它仍然有效。这很好。我以为这是吻合器吻合。也许我错了。好吧，这很有趣。让我们先再剪掉一个。当然会流血。好吧，我无法以这种方式度过难关。我必须使用不同的设备。Okie dokie。看起来不错。你能不能把你的抽吸灌溉器放进去，帮我一点忙。观看提示！好的，所以吸进来 - 吸出，然后用相机稍微靠近一点。好了。请剪刀。这里面有很多主食。好吧，我想我现在也许可以解决这个问题。如果我们这样做，血腥程度会少得多。不 - 绝对不是。吸力，灌溉在那里。请再次剪刀。所以，把你的抽吸冲洗器胃里，然后你把它当作牵开器 - 完美，谢谢。连剪刀都穿过不去！你需要一个新的吗？我们可能会追求这件事，但是......痛苦。我很确定我正在切入残余部分，但只是想 - 我们开始吧。现在我们来谈谈。还有残余。是的，我愿意。我们有新的吗 - 我们可以尝试还是没有？是的，是的，是的，绝对的。哦，我们有新的吗？我不知道有新的。你知道他们一直在前台做广告的那个。我们可以尝试新的吗？如果他们有的话，我想用一个新的大袋子 - 如果我们能得到它的话。淘汰坏的，加入好的——是的，大的。好。然后把它去，然后它太大了，我一只手都打开不了——那种很糟糕。它是为男性设计的。这个 - 这个你不能 - 你不能用一只手打开它，你知道吗？我明白了，现在我只是拉？是的，只需将其直接向后拉 - 一直向后拉，直到它停止。然后我们看到了绳索。立即拔下电线 - 只需将其拔下即可。很酷，这很好，是吧？好。所以我实际上要把它留在那儿，我要把它一直放进去，然后把它留在那儿。如果我能把它弄回去。我可以把它找回来吗？是的，好的。在这里真正测试您的包。

第 7 章

现在，让我们先看看这个残余物，看看它是否需要像针一样的东西。是的，那就太好了。是的，好吧，我们要缝合这些残留物，以防万一它扩张，因为有时这些患者术后会发生这种情况，我真的不想穿孔。我认为，它还降低了它形成新瘘管的风险，因为订书钉线受到了一点保护。我们必须一直走到最后 - 它加强了穿过非常非常厚组织的订书钉线，所以如果上面有加固针，我感觉会好一些，以防订书钉不固定。好了，现在，我们要把冒号翻起来。请抓肠子。这是我们的 Roux 分支。需要衡量这一点。所以，那是 5、10。可能超过 10 个。大概是 10、20、30、40 - 用相机往后拉一点，谢谢 - 50 - 我数对了吗？60, 70, 80, 90, 100.哦，太好了，这已经够长了。这真是太好了。好。所以我们需要把这些东西拿下来，这样你才能坚持下去。拜托，我来抓一把。这些都是网膜卡住了，但它会产生内疝，因为，你看，东西可能会卡住 - 可能会穿过那里 - 否则可能会卡住。它 - 这是一个不错的长度。它位于一个不错的位置，所以它应该是 - 那应该很好。我们可能不必修改 JJ，这很好，因为这会给这个作增加大量的工作。好了，应该结束了。那是结肠 - 这很好。JJ 吻合术应该是......所以，有趣。好了，所以这来了，你想做的是你想跟随它，你想说好，肠系膜在哪里——肠系膜去哪儿了？所以。。。这看起来像是 - 缺陷被闭合的地方，您看到了吗？这就是两块小肠之间的缺陷。好的，所以他们关闭了疝气囊。这很好，所以她没有内疝。这很好。这看起来像 - 这是额外的肠系膜，但这是普通的肠系膜。这就去了 - 袋子里有一点扭结，但看起来不错。它从这里下来，然后到这里，所以这将是你的公共频道，好吗？所以这个是你的 BP 肢体。这应该在这里。是的。这就是 Treitz 的韧带，好吗？并且 - 抓肠器 - 我们将运行公共通道以确保没有粘连。您不想在这样的病例后留下肠梗阻患者，因为那样他们会吹出残余物和 JJ 吻合口，所以您总是要检查是否有内疝或外疝或其他任何东西。然后我们要改变小肠的路线，记住，我告诉过你最小的 - 张力最小的路径是结肠后、胃后。这就是我们要去的地方。肠道扭曲。有趣。解开，解开。低头看一点。现在我们只是在这里查看以确保没有严重的粘连。我不认为有，但是 - 而且她有足够的长肠 - 短 - 足够的肠道来为她服务，她显然做到了。好吧，够好了。她有很多肠子。我没有看到任何粘连。好了，我们要回到这里，拿起我们上面的 Roux 支，把它与横结肠系膜的肠系膜断开。好的，我们要确定 Treitz 的韧带，所以我需要你在这里抓住。这是你的 LOT，对吧？我们将在 LOT 之前进来。现在，在她的情况下，前面有一根大血管。通常，没有，但出于某种原因，对她来说有。所以，也许我们应该稍微偏向那艘大船的一侧或另一侧。也许我们会站在您这边。这似乎是个好地方。好吧，抬头看。所以首先，让我们把这个问题弄清楚。我们要通过这里。在横结肠系膜上打一个孔。放手，抓住这个。所以 - 我需要你放手，抓住这个前部。是的，没错 - 没错。让我们看看我们是否有任何靠近洞的东西 - 看起来非常接近。让我们来了解一下。好了。空间。好了，这就是我们要传递 Roux 分支的地方。这就是我们要去的地方。看起来还不错。实际上，我会采取有趣的外观。给我看看 Roux 肢体。保持右侧朝上。看到它在哪里还是没有？就在那里吗？是的，就是这样。好，穿过这个洞。好了，好了。好了，放手，我们现在就去上面。还有 Roux 分支。那里相当不错。收拾得相当漂亮。是的，就坐在我们的肚子旁边，这样我们就可以很容易地在那里缝合我们的吻合口。多么伟大的血液供应。只要把这个权利缝合起来，我们就完蛋了。

第 8 章

我认为这就是主打线路的地方——至少感觉是这样的。我觉得问题是，我们是否想去掉更多的 Roux 肢体，因为它看起来发炎了，但我认为这没问题。也许它只是发炎了，因为它有那些残余的胆汁，就像，你知道的，每天给它洗澡，你知道吗？现在，这些修订版的吻合口确实有 10% 的泄漏率，而且大多数它们泄漏得很晚，这意味着不是由于技术问题而泄漏。当他们在术后 5、7 天泄漏时，他们从什么泄漏？从缺血，和......这是完全正确的。从缺血。不，如果订书钉线要散开，它会在前 24 小时内散开。他们 - 他们死了 - 他们 - 他们因缺血而泄漏，所以只是，你知道，你有一点 - 你知道，你有一个重做手术，你的血液供应会有限，首先是缺血的高风险。所以我认为这些患者的渗漏率如此之高的原因是缺血。这是机器人完成这些测试可能真正有意义的原因之一，因为机器人有一个 - 你可以使用荧光并确定是否有 - 有良好的血液供应，是的。所以，无论是机器人还是用荧光相机，你知道的。您也可以单独购买它们，但是......我想，如果你，那么 - 你认为小袋的哪个部分最有可能变得缺血？造口袋的哪个部分？哪个角落？它有四个角，这个、这个、那个和这个。剪掉这些。所以你会这么认为，只是因为你正在缝制这个角落，所以这是你风险最高的角落。所以当它泄漏时，它通常会在那里泄漏。在袖子中，它总是在顶端泄漏，但袖子可能因为缺血漏了一点，但因为压力漏了很多 - 更短，谢谢。好了，我们稍后会看到它在这里。好了。请到我们的袋子里来。我在寻找穿过它的光，尽管在这种情况下你不能真正看到它 应该看到光。就在那里。好。我要从洞里推进去。好，低头看看小肠。我想我进来了。是的。好的，然后我们就在那里稍微介绍一下。是的，好的。好了，现在最后一层是前层。拿那个 - 那个 Vicryl - Endo Stitch。我们将从一种真正 - 某种程度上 - 它是针法 - 我称之为保护针法或 - 消除所有紧张感的针法。这真的是这样的 - 把你的主打线路放在一起。有点像将空肠的尖端向上放在你的吻合线上，因为那是你的缺血角，对吧？太好了，你能把剪刀弄进去吗？剪掉这些家伙 - 是的，就这三个。如果有泄漏或其他情况，我们将留下另一个尾巴进行作。好。所以这有点像一条正在运行的 Lembert 缝合线。你可以做 interrupted Lemberts，很多人都这样做。对于 Endo Stitch，你知道，这根本没有意义。运行它更容易。我们过去常常用永久缝合线进行缝合，我们发现永久缝合线往往在腔内结束，而且因为它们正在运行，所以这个结会挂在环中，食物会卡在上面。所以我们必须进去用内窥镜去除这些缝合线，实际上我有个病例，我们有一个病人的伤口末端有一颗拴在吻合口上的牛黄。所以 - 所以你得 - 你把它剪掉，然后牛黄就这样 - 这个高尔夫球大小的东西，她很幸运地从她的屁股里传了出去 - 但它非常奇怪。现在我们确实偶尔会在袋子里看到牛黄，但是 - 这些年来我有过一些 - 但是当它们附着在针脚上时，就会产生一个大问题，所以......绑在那里。你现在要上去寻找范围。好。剪掉那些。保持高位。在我这边。是的。好。

第 9 章

好的，给我看吻合口，然后拉回 GE 交界处，给我看整个造口袋。那是很多吹气 - 我不会再吹气了。所以回到 GE 交界处，这就是我们的吻合。它不再流血了，这很好 - 看起来非常好。还有 GE 路口。居中 - 居中 - 哦，居中。这就是我们修复食管裂孔疝的地方，对吧？好的，再回去。再给我们看一次吻合术，因为它让我们开心。向右看 - 你去那里 - 向上看，向右看。好了，现在是中心。这太美了。好吧，事实上，我们差不多完成了这个案子。

第十章

抓肠到我的伙伴。对我来说，Smooth Grasper。另一个，在这里。所以，我必须把它推上去。看 - 请看我在哪里工作。我们把网膜放在所有东西上 - 会让它变得容易得多。你要抓住那个缺陷的顶部。好。给你。这就是 Peterson 的缺陷。所以 Peterson 的缺陷 - 什么 - 胆胰肢体是通过 Peterson 的 - 如果有任何东西通过它进入的话 - 在这种配置中。所以我们结束它 - 请问你有丝绸吗？这就是横结肠系膜缺损，我们将用间断缝合线闭合，因为出于同样的原因，我不喜欢使用连续的永久性缝合线，但我想在闭合缺损时使用永久性缝合线。所以我在这部分做了 interrupted。所以在开放的情况下，我们只放了两个这样的，因为它们有很多粘连，但在腹腔镜的情况下，它们没有任何粘连，所以你 - 还有 - 你知道，没有理由粘住它。所以你真的必须缝合很多。同样，像腹腔镜胃旁路手术这样的搭桥手术患者通常往往会得到较少的粘连，我认为这只是因为术后体重减轻和营养不良，你知道吗？但我不知道......因为和她一样——我是说我们来到这里。她真的 - 她几乎没有粘连，你知道吗？好的，这些都关闭了。我只是要仔细检查 JJ。

第十一章

所以我们要一直跟踪它 - 看看这个 - 一直向下。这就是我们的 Roux 肢体 - 很好，很健康，没有问题。这是我们的 JJ - 看起来不错。那里没有障碍物的迹象。根本不需要修改它。可以在这里使用针法。请问我可以缝针吗？所以 - 你还有什么剩下吗？这需要与此相关联。只是这个 - 这是防扭结针法，因为它想在这里扭结回来，所以如果我们在这里和那里之间缝合一针，它会 - 它会防止这个扭结。好了，我们快完成了。好吧，所以看看角落里。

第十二章

再往下走。容易卡住，是吧？然后你把它上下拉出来。上下摇晃它，慢慢地，慢慢地。是的，没错。这就像镊子分娩，好吗？所以它只是缓慢、稳定的压力会让它出来。好的，随着它开始进行，我会这样做。是的。好。有时你必须一次把它们拿出来一小块。是的，这是其中的一部分。哦，那是另一部分。这是标本。您可以将其标记为胃底和 - 和 - 胃-胃-空肠瘘和 Roux 肢的一部分。好了，现在把这个放在这里。您认为你们需要多长时间才能完成交易？我们正在关闭端口。大约需要 2 分钟。然后你就完成了？是的。好。请用筋膜闭合装置。

第十三章

床是否水平？我们能把床放平吗？我们确实需要魔杖，但这大约需要 2 秒钟。现在，把这个颠倒过来。看看这个端口。是的，请。然后变得更紧。将结肠向下推到我下方，让开，所以只需拿起抓手并滑动它。看看冒号。看看冒号。好吧，就推那个 - 推那个 - 把它向下推到脚下。展示自己在做什么。以冒号为例。将其推向脚部。网膜。只需将所有这些拖向脚部即可。你只是不想打它。给你。好的，再多说一点。好。只需抓住网膜并将其翻转即可。网膜没有在它所属的结肠上方。它位于我之前放置它以闭合疝气缺损的东西上。好的，很好。现在我用网膜代替结肠 - 这安全多了 - 特别是因为我在镰状后面 - 或者我可能会直接穿过它。好了。请抓住它。现在关闭我们的港口站点。我们只需要关闭 15 毫米的端口，有些人甚至不这样做 - 但我有点偏执，所以我喜欢关闭它。好。绕过港口的另一侧。是的。没问题。好。向自己展示整个事情 - 是的，你去吧。明白了。好。希望能止血。是的，那会止血。好。看看这个出来。无出血。看看这个出来。您可以关闭燃气。好吧，如果你愿意，你可以看这个出来。短。这是胃旁路手术的腹腔镜翻修术，胃空肠吻合术翻修术，食管裂孔疝修补术，迷走神经切断术和reroutRoux 肢体到结肠后胃后位置。