RYGB Cerrahisi Sonrası Marjinal Ülserasyona Yaklaşım: Marjinal Ülserin Laparoskopik Eksizyonu ve Retrokolik, Trunkal Vagotomi ile Roux Ekstremite Retrogastrik Rerotatasyonu ve Hiatal Herni Onarımı

BÖLÜM 1

Yani, bu onun yemek borusu. Oldukça normal görünüyor - biraz patulous - ama başka türlü normal. İşte kese. Biraz iltihaplı, ama son baktığımdan daha iyi görünüyor. Ve bu onun GJ anastomozu tam burada - ülserin olduğu yerde. Bu mide kalıntısıdır. Tamam, buna bakmamamız gerekiyor. Bu, yapmaması gereken bir deliği olduğu anlamına gelir. Yani bu onun bir gastro-gastrik fistülü olduğunu açıklıyor. Bu onun p'si - bu onun piloru. Pekala, eğer geri dönersek, bunu göreceksin... Yani bu mide kalıntısı olmamalı mı? Pekala, kalıntı orada olmalı, ama ona bakmamalıyız çünkü atlanmalı ve şu anda atlanmıyor. Yani sorun şu ki, kalıntısı ile o her neyse arasında bir delik var. Sanırım bu ince bağırsak, ama gerçekten söyleyemem. Yine de orada bir delik var. Bu onun kesesi, kalıntıya bağlı olduğu için hala biraz iltihaplı. Ve gerçekten emin değilim - yani oradaki anormal delik bu mu? İşte tam orada. İnce bağırsağının nerede olduğundan emin değilim. Sanırım bunun hemen yanında olabilir, Roux uzvu. Sanırım tam burada, bekle. İşte burada. Tamam, o var - bu onun ince bağırsağı. Ve bu onun Roux uzvu ve aynı zamanda biraz iltihaplı - biraz görünüyor. Çok kırmızı. Bu kırmızı çizgiler normal değil. Ve görünüşe göre, sanırım daha önce gördüğüm şey, ya kalıntıya aşınmış bir ülser vardı ve bu ülserin tabanıydı ve kalıntıya doğru aşınmıştı, ya da bir - ya da sızan ve sonra kalıntıya katılan anastomoz bir sızıntıydı. Yani biri ya da diğeri. Oldukça büyük bir bağlantı, evet, bu yüzden iyi bir resim. Ama her halükarda, bu Roux'un uzvu ve bu da kalan fistül. Tamam. Kesinlikle, ve işte - işte şimdi kese. Dışarı çıkarken daha iyi bir görünüm elde edersiniz. Pekala. İyi. Yani ölçümler - ksifoid ile başlayın. Geleceksin - ksifoidden 15 santimetre aşağı ölç ve sonra bir tane daha - üç tane daha. Yani toplam 18. Ve sonra genellikle buraya - yaklaşık 5 santimetre arasında - kamera portum için gelirim, yani bu benim her zamanki kamera portum. 12 mm'lik bağlantı noktası için 9 santimetre geliyorum - ya da bu durumda 15 olacak. Dolayısıyla, bu önceki 15 mm'lik bağlantı noktalarının hiçbiri benimkini yapacağım yere yakın bir yerde değil. Şimdi açık olma ihtimalimiz var, bu yüzden onun içinde, limanı bu şekilde işleteceğim. Tamam. Böylece gerekirse kolayca dönüştürebiliriz. Ve sonra bir sonrakini 9 santimetre yukarıya koydum ve onu da bu şekilde çalıştıracağız ki dönüştürmemiz gerekirse, dönüştürebiliriz. Tamam? Orada bir karmaşa var. Tamam, işte bu onun Roux uzvu. Ve bu büyük olasılıkla onun JJ anastomozu olurdu. Tamam. Hala safra kesesi var - bu - bu bir baypas hastasında nadirdir, ama aslında sadece bir büyük ameliyat geçirdi. Tamam, buraya 5 milimetre koyun, ve onu biraz yukarı taşıyacağız - bu yüzden hemen buraya koyun. Evet - bu bize daha iyi bir görüş sağlayacak. 5 - Bu iyi. İçeri girmeni izleyeceğim. Evet. Buyrun. Tamam, bu iyi - şimdi doğrudan içeri gir. Mükemmel. Kusursuz. Buraya 5 koyalım. Ve bu, içeri gireceğiz ve içeri girdikten sonra sol alt kadranı hedefleyeceksiniz. Yani ön panodan geçtikten sonra dönecek ve sol alt kadranı hedefleyeceksiniz. Bu sizi falciform ve karaciğer açısından olmak istediğiniz yere götürecektir. Oh - peki, açılı - fasyadan açılı geçmek istemezsiniz - doğrudan fasyadan girin, karın duvarına dik olarak, ki bu doğru - böyle - tamam. Pekala, şimdi sol alt kadrana doğru nişan alın. Evet. Geri kalanını gözden geçirin. İyi. Mükemmel. Tamam, ve son olarak, bir karaciğer ekartörü koymak isteyeceksiniz çünkü burada kesinlikle bir tane ihtiyacımız olacak. Ve... Bu tam olarak doğru görünüyor. Evet. Ve içeri girerken dalağa doğru nişan alacağın şey. Karın duvarında kaymasına izin vermeyin - ve yanlamasına içeri girdiğinizde - içeri - ne olur, yukarı kayacak ve burada sona erecektir. Aslında tam oraya girmesini istiyorsun. Buyrun. Kusursuz. Mükemmel - tamam, aferin. Işıkları söndürebilir miyiz lütfen? Ve karaciğer ekartörünü alacağız.

2. BÖLÜM

Pekala, bu güzel bir manzara. Güzel. Tamam, karaciğer ekartörü. Şimdi bu - bunu buraya yapıştırıyorsunuz. Mükemmel. Şimdi, bu henüz çok iyi bir şekilde yükselmeyecek çünkü tüm bu yapışıklıklara sahibiz, ama çok da kötü değil. Öyleyse neden orada düzeltmiyorsun? Aslında hiç de fena değil. Daha yakın hareket edin. evet. Buyrun. Teşekkür ederim. Yani, bunlar çok yaygın olan kese ve karaciğer ile ilişkili yapışıklıklardır, ama aslında değiller - özellikle yoğun değiller. Bu biraz tipiktir. Bu aslında - bu aslında normalden çok daha az, tamam mı? Bunlar genellikle gördüğümüzle karşılaştırıldığında hiçbir şey değil ve henüz en kötüsüne ulaşmadık - ama bunlar - bunlar gerçekten güzel - oldukça iyi huylu. Tamam, bu bebeği ayarlayacağız. Sadece karaciğer retraksiyonumuzu ayarlayacağız çünkü şimdi karaciğerden aşağıya doğru tüm yapışıklıklara sahibiz. Evet, biz de öyle yapıyoruz - önce karaciğer diseksiyonunu yapıyoruz çünkü bu bize - karaciğerdeki her şeyi çıkardığımızda - aynı zamanda - bu kolay bir düzlem, ama aynı zamanda görmenize de izin veriyor - karaciğer ekartörünü içeri sokmak için böylece boşluğu düzeltmek için daha iyi görebilirsiniz veya bundan sonra ne yapacaksanız onu yapabilirsiniz. Ama aynı zamanda karaciğer ekartörünü daha iyi takmanıza izin verir, böylece daha iyi bir görüşe sahip olursunuz. Yani bazen, bu hastalarda karaciğerin üst tarafında o kadar çok yapışıklık olur ki, aslında karaciğer ekartörüne ihtiyacınız olmaz ve çoğu zaman revizyon hastalarında, aslında daha az kullanırım - diğer hastalara göre daha az port kullanırım - normal hastalarda. Bu yüzden o yağı alın ve kendinize doğru kaldırın. Buyrun, bu güzel. Göreceğiz - işte başlıyoruz. Orada uçak var. Bu yüzden burada crus'un içindeki uçağı arıyoruz. Dikkatli olmak istersiniz çünkü açıkçası yemek borusu ve aort ve birçok önemli şey tam burada. Yaklaşın ki burada neye baktığımı görebileyim. Tamam. Yani şimdi crus'u inceliyorsun, bu doğru mu? Tam olarak nerede olduğunu söylemek zor olsa da, crus'u incelemeye çalışıyorum. Henüz tam olarak aradığım uçağı bulamadım. Bunun amacı vagusa ulaşmaktır. Ülserleri nedeniyle vagotomi yapmak, asit üretimini azaltmak ve tekrarlama riskini azaltmak istiyorsunuz. İşte başlıyoruz. Ayrıca düzeltmek istediğimiz bir hiatal hernisi var. Çok fazla bir crus'u olduğunu sanmıyorum. Bu tam orada yemek borusu gibi görünüyor, ama kesin olarak söyleyemem. Sanırım - eğer bunu yaptığımda bakarsanız, yani bu, burada crus olmalı - burada bu şeyler, ama yapamam - henüz crus ve yemek borusu arasında bir düzlem görmüyorum. Tamam, öyleyse bırak şunu. Diğer tarafa geçelim. Belki daha açık olacak. Bu şeyleri bir kenara bırakın. Bu, zor zamanlar geçirdiğiniz - oradaki uçağı tanımlamanın zor olabileceği redoslarda tipik mi? Evet, bu çok tipik. Son derece yaygındır. Her zaman yapabileceğimiz şey, başa geri dönebilmek ve - ve onu tekrar dürbün ile - dürbünü koymak ve bu bize neyin ne olduğunu ve nerede olduğumuzu anlamamıza yardımcı olacak, ama aynı zamanda onu elde edene kadar diseksiyona devam edebiliriz - bilirsiniz, netleşene kadar çünkü genellikle zamanla ve diseksiyonla netleşir. Buradaki tüm bu şeyler. Çünkü bu şey hala mideye benziyor - burada biraz sıkışmış. Yine de, burada bir yerlerde crus olmalı. Bakın bu lifler geçiyor - bunlar daha çok crus - crural liflerine benziyor, ama ben sadece yapmıyorum - aralarında bir düzlem görmüyorum. Belki de orada olabilir. Bu uçak olacak. Ve typi olabilir mi - cru'nun - crura'nın da bu durumda birikmiş olması tipik olabilir mi, veya? Birazcık, yani bu burada crura. Şimdi onu görmeye başlıyorsunuz. Burası crura ve... Oradaki yemek borusu. Sanırım bu daha önce incelendi. Bence temelde işin özü bu. Sanırım ilk ameliyatında krural bir onarım geçirdi. Çünkü bu - bu bir yineleme gibi görünüyor. Bu bir şeye benzemiyor - bu tabiri caizse bakire bir ara değil. Sanırım arasını çoktan keseledi, bu yüzden bu kadar sıkışmış. Evet, burada bir şekilde görebilir ve uçağı görmeye başlayabilirsiniz ve uçak açılmalıdır. Baloncukları takip edebilmeniz için içine bir nevi baloncuklar almalı. Ve bu - laparoskopik olarak bu tür bir diseksiyonun anahtarı - CO2'nin sizin için bir dereceye kadar diseksiyonu yapmasıdır. Hadi bunu çıkaralım. Yani bu, burada biraz sıkışıp kalmış olan daha küçük omentumdan daha fazlası. Tamam - oraya geliyoruz. Tamam, tamam. Bu yüzden bir saniyeliğine geri çekilin. Daha büyük bir bakış atalım. Yani bu var - yemek borumuzun nerede olduğu hala benim için tam olarak net değil. Bu vagus gibi görünmüyor. Yani, yine, bu mide kalıntısının ucunu inceliyoruz. Ya da deniyor. Tamam, oraya geliyoruz. Çok fazla dokunulmamış bir şeye benzemeye başlıyor. Tamam, tamam. Öyleyse bir saniye geri çekilin, daha büyük bir bakış atalım. İşte bu var... Yemek borumuzun nerede olduğu hala tam olarak belli değil. Bu vagus gibi görünmüyor. Vagusu bulmak için, yemek borusunu ve mideyi aşağı çekmek ve sadece biraz ovalamak ve nereye yakalandığını görmek. Ve genellikle bir tür - bir yakalama olacak ve genellikle tam burada, ama - sanırım tam orada - benim tahminim olurdu. Daha yakın hareket edin. Bakalım sinir görünümlü bir yapı bulabilecek miyiz? Bence tam orada olabilir. Bu, o tarafta crus gibi görünüyor. Enteresan. Belki de aradığımız uçak budur. Sanırım aradığımız uçak bu. Şuna bak! Tamam. Uçağı bulduk. Vagusu bulamadık, ama uçağı bulduk, bu yüzden sorun değil - bu iyi bir başlangıç. İşte tam buradaki uçak. Doğru uçakta olduğunuzda bunun ne kadar güzel düştüğünü görüyor musunuz? Bu çok güzel. Sadece aşağıdaydık. Crura'yı çadır kurdun, değil mi? Evet, Crura - Crus burada ve yemek borusu burada ve biz daha önce buradaydık. Yani biraz alçaktaydık. Crus bir nevi - bir nevi yukarı çekildi. Yemek borusu ve midenin üst kısmında biraz yara izi vardı, bu yüzden garip görünüyordu. Artık crus'un içinde olduğumuza göre, onu takip edebiliriz ve iyi bir uçağımız var. Ve göreceğiz ki aslında harika bir uçağa sahibiz, ve göreceğiz ki tüm bu şeyler aslında sadece yara dokusu ve yemek borusu aslında oraya geri döndü. Gördün mü? Bu yüzden bulmamız biraz zaman alacaktı... Bunun içinden vagus. Bütün bunların içinden vagus. Evet, ama bunların hepsi sadece yara dokusu. Şeffaf olduğunu görebilirsiniz, bu yüzden almak güvenlidir. İşte başlıyoruz. Bu yüzden şimdi vagusu kolayca bulacağız çünkü göreceksiniz - o - tam orada olacak. Görüyor musun - o beyaz şey aşağı mı iniyor? Pekala, birazdan göreceksin. Birazdan göstereceğim. Henüz çok iyi göremiyorsunuz. Pekala, ve siz de görüyorsunuz ki - kesinlikle var - buraya bakın, evet. Kesinlikle crus'un üzerinde oraya ait olmayan şeyler var. Orada bir hiatal herni var, bilirsiniz, bu yüzden burada olmamız iyi bir şey. Şimdi orada büyük bir şey var - bu titreşiyor. Sence bu nedir? Aort. Doğru, doğru. Yani aort damarı tam arkasında duruyor ve bu baloncukları görüyor musunuz? Daha önce aradığım şey buydu. Bunlar gerçekten bu diseksiyonun anahtarı, karın bölgesindeki 15 milimetrelik basıncın temelde mediastene doğru diseksiyon yaptığı bu güzel baloncuklara sahip olmanız, ve size harika bir diseksiyon sağlıyor. Ve onları fırçalamaktan başka bir şey yapmam gerekmiyor. Neden elini getirmiyorsun ve bana yardım edebilirsin? Bunu içine sokacak ve yemek borusunu biraz tutacaksınız. Sadece bu şekilde dayanacaksın. Aslında tutmayacaksın - hiçbir şey alacaksın. Sadece böyle nazikçe iteceksin. Tamam, güzel. Buyrun. Ve sonra - sonra şimdi biraz daha iyi görebiliriz, anladın mı? Ve gördüğümüz şey şu ki, bir uçak var - tam burada, bunun altındaymış gibi görünüyor. Oradaki uçağı görüyor musun? Evet, bu uçak. Ve biz - yani bu beyaz şey aslında krusun üzerinde yatan karın zarıdır, ama bu diseksiyonun doğası gereği bunun altındayız. Ve bu sadece - bu özel durum böyle, çünkü bu bir yeniden yapma ve orada çok fazla yapışma olduğu için. Yine de bunun için endişelenmeyeceğim. Gerçekten o kadar da önemli değil. Yine daha fazla baloncuk, biliyorsun. Genel olarak güvenli bir alandır. Baloncukları takip edin. Evet, buraya gelebilirsiniz. Yani seninle benim aramızdaki o yağ, o yağ - işte buradayız, anladın mı? Biz bittik. Tamam, şimdi komik görünümü elde edeceksiniz - bunu çıkarın - ben komik görünümü alacağım ve size onu nasıl kullanacağınızı göstereceğim. Dr. Pratt, burada diseksiyonunuzun üst sınırlarının ne olduğunu bize söyleyebilir misiniz? Sadece almak istiyorsunuz - temelde sadece - tek yapmak istediğiniz, yemek borusunun artık diyaframın üzerine çekilmemesi için yeterince serbest bırakmak. Yemek borusunu diyaframın yaklaşık 3 ila 4 santimetre altına almak istersiniz. Şimdi, aort var. Unutma - sana söyledim. Sana söz verdim, buraya geri döndü. O - şuradaki şey - o beyaz şey - bu sizin aortunuz. Tamam, bu cihaza komik görünümlü diyoruz. Onu içine sokacaksın ve - bekle - bir şeye çarpmak istemeyeceksin. Tamam, onu sıkacaksınız ve sonra bu onu bükecek ve sonra bunu bükülü kalacak şekilde çevireceğiz. Tamam, şimdi bükülmüş kalacak ve onu tam bu boşluğa koyacaksınız - sadece hiçbir şeyi yakalamadığınızdan emin olun - evet, tam o boşluğa ve yemek borusunu bizim için bu şekilde tutacaksınız ve sonra diseksiyonu bitirebilirim.

BÖLÜM 3

Yani ulaşmamız gereken mutlak yükseklik gibi bir şey yok. Şimdi şuna bakın - oradaki ne? Evet, bu senin arka vagusun - güzel manzara, ha? Yani bu oldukça güzel. Onu tanımladığımıza göre, sadece devam edeceğim ve onu parçalara ayıracağım ve açıkça orada olduğu için alacağım. Neredeyse iki tane varmış gibi görünüyor, değil mi? Bu çok ilginç. İki posterior vagi, ya da tam burada bir araya geliyorlar - belki de tam burada bir tanesine. Bu bebekleri alacağız. Bu yüzden sadece geçmem gerekiyor ve vagusun bir örneğini alacağız ve sadece anladığımızı doğrulamak için patoloğa göndereceğiz, evet. Pekala, hemen oraya götüreceğim. Bu şeylerden biraz alacağım. Ve sonra onu diğer tarafa götüreceğim, böylece küçük parçamı çıkaracağım. Ve bunu bir Harmonik ile yapabilirsiniz. Yapabilirsiniz - bir koter ile yapabilirsiniz. Gerçekten her şeyle alabilirsin. Sadece başka bir şeye zarar vermek istemezsin. Oops - düşürdü. Bu vagusu etiketleyecek miyiz? Bu posterior vagus. Posterior vagus. Evet. Tamam, şimdi ön vagusu bulup bulamayacağımızı görelim, bu yüzden devam et - evet, aynen. Oradaki ayaklara doğru çekin ve sanırım tam burada - bir nevi - tüm işaretlere sahip. Evet. Bunu satın alıyor musun? Bu kesinlikle en çok - en çok gerginlik altında. Başka bir dalı - her ihtimale karşı onu da alacağım. Sanırım onunla birlikte hareket eden sadece atardamar ya da damar ya da her neyse. Yemek borusundan uzakta. Pekala, bu ön vagus. Pekala, işte başlıyoruz. Yani, ikimiz de vagi'ye sahibiz. Şimdi sahip olmadığımız tek şey, bunun burada tamamen parçalara ayrılmamış olması, bu yüzden - ayy, sadece kamerayı üzerinde tut. Buradaki taraf - biraz daha diseksiyona ihtiyacı var. Bu sadece tüm yapışıklıklardır. Şimdi arkaya gideceğim, bu yüzden yukarı kaldırın. Buyrun.

4. BÖLÜM

Okie dokie. Bu yüzden sadece burada pistten çıktığımızdan ve aşağı inmesi için yeterli uzunluğa sahip olduğumuzdan emin olmaya çalışıyorum. Yani, GE Kavşağı'nın olabileceğini düşünüyoruz - tam orada, öyle görünüyor. Öyleyse farkı görün - bakın bu mideye benziyor. Yani sadece bir santimetre aşağımız var, bu yüzden biraz daha fazla diseksiyon yapacağız. Tamam, tamam. Bence bu iyi - bu iyi. Tamam, dışarı çık ve bu şekilde tekrar koy. İşte, ben de bir saniye içinde Endo Stitch'i alacağım. Önce bu şeyleri bir kenara koyun. Sadece crus'u şimdi oraya girebilmemiz için yeterince serbest bırakıyoruz. Tamam, işte başlıyoruz. Tamam, dikiş lütfen. Burada sıfır ipek kullanıyoruz ve yaptığım şey sol elimi aortun üzerine koymak, ve bu itiyor - itiyor - bunun nasıl ittiğini görüyorsunuz - crus'tan önce nasıl olduğunu gördünüz - eğer bunu geçmeye çalışsaydım, aortu vururdum. Bu yüzden sol elimi buraya koydum ve aortu korumak ve crus'u bir hale getirmek için - etrafından dolaşabileceğim bir şey - ve bu şekilde crus'un etrafından dolaşabilirim - ve güvende olduğumu biliyorum - tam olarak. Doğruca bu tarafa gelin ve sonra onu bağlarız. Evet. Özellikle, - bir nevi kök kısmına geldiğinizde, çünkü bu anatomiyi aklınıza getirmek çok zor olabilir... evet. Eğer - bu konuda da mümkün olduğunca açık olabilirseniz, bu - bu iyi bir şey. Bence bu gerçekten yardımcı olacak. Bu gerçekten yardımcı olacak ve bir nevi - yine, sanki... ama sen harikaydın. Sen oldun - yani... Tamam, makas lütfen. Evet, ilerledikçe açıklayacağım. Her halükarda açıklanması gereken genç bir asistanım var, bu yüzden mükemmel çalışıyor. Pekala, ve sonra, daha da yukarı çıktıkça, yemek borusundan daha da uzaklaşıyorsunuz, bu yüzden daha az sorun oluyor, ama... Bazen iki dikiştir; Bazen, üç - neye benzediğine bağlı olarak - bilirsiniz, bunu kapatmak için kaç tane gerekecek. Bu oldukça iyi görünüyor, ancak özellikle sıkı değil. Bu şekilde bırakırsak muhtemelen tekrar ederdi, bu yüzden muhtemelen bir dikiş daha atacağız. Eğer sadece yemek borusunun hiçbirini göremeyecek şekilde dikerseniz - yani, retroperitondan herhangi biri - yani göğsü göremezsem, o zaman genellikle doğru sıkılıkla ilgilidir. Ama sadece bu kadar sıkı - eğer çok sıkı alırsanız... Sonra başları belaya mı giriyor? Evet, sonra yutma güçlüğü yaşarlar ve rahatsız olurlar ve açılması uzun zaman alır. Genel olarak, bunu yapabilmek istersiniz - bunu yapmak için bir buji koyabilirsiniz, ya da - ya da yapabiliriz - yemek borusu dürbününü içeride bırakabilir ve bununla yapabilirdik - sadece yapmayı biraz daha zorlaştırır. Onsuz yapmanın daha kolay olduğunu düşünüyorum. Ve sonra onu birkaç dakika içinde dürbünle inceleyeceğiz ve onu dürbünle incelediğimizde, eğer bunu başaramazsak, açıkçası, sadece dikişi çıkarıyoruz, yani... Ve en üstteki - yine, biraz daha küçük yani... Bu yapmalı. Ve eğer dikişi 25 inç uzunluğunda - 25 santimetre uzunluğunda yaparsam - bu doğru miktar - üç dikiş yapmak için. Gerekirse dördüncüsünü bile yapabilirdim, ama bence tam olarak buradayız. Yani bunu yaparsam - bakın, eğer içindeyse, evet, sanırım bu - bu genellikle doğru boyuttur. Pekala, şimdi dışarı çıkabilirsiniz. Güzel, tamam.

5. BÖLÜM

İşte bu yer - kalıntı keseye yapışacak ve orada bir zımba hattı olduğu için yapışıyor - ve zımba hatları her zaman yapışma eğilimindedir. Bu yüzden buna daha yakından bakın - evet, ve uçak tam burada olacak - tam o bölgede, ama görmek çok zor olacak. Yapacağımız şey şu: Buraya geleceğiz, kamerayı geri çekelim, aslında Roux'un uzvuna rastlayacağız. Gel - geri gel. İşte burada bizim Roux uzvumuz. Bu bir anti-kolik, anti-gastrik Roux uzuv. Bu yüzden Roux uzvunun kalan mideye yapışıklıklarını indirmemiz gerekecek. Yine de, unutmayın - orada bir yerlerde bir fistül var. Sağ. Gördüğümüz gibi. Yani, bununla karşılaştığımızda, ya kalıntıya ya da mideye girebiliriz - ikisinden birine. Ama Roux uzvuna erkenden rastlayacağız çünkü onunla karşılaşmak aslında bize büyük bir fayda sağlıyor çünkü Roux uzvu daha sonra nekrotik hale gelecek ve renk değiştirecek ve sonra nerede olduğumuzu anlayabileceğiz. Ve yapabiliriz - Roux uzuv ve diğer yapılar arasında ayrım yapabiliriz. Yani aslında bu diseksiyonun başlarında yapmak çok güzel bir şey. Görünüşe göre muhtemelen iç fıtığı önlemek için omentumu buna bağladılar. Aşağıda - oh, güzel bir grup var. Tamam. Yani hastamız hala ters Trendelenburg'da ve bu bize yardımcı oluyor çünkü tüm bu şeyleri gerginleştiriyor - bilirsiniz, bu yüzden onu tutmak için başka birine ihtiyacınız yok. Sadece yapabilirsin, biliyor musun? Yapmaya çalıştığım şey, omentum olan bunu, Roux uzvunun mezenteri olan bundan ayırmak. Burada bir yerlerde bir uçak var. Yani bunun kulağa böyle gelmeye devam etmesinin nedeni - LigaSure'ın benden memnun olmadığını duyuyorsunuz. Yani, bir sonraki adım bununla karşılaşmaktır. Bakalım, bu şeylerden daha fazlasına ihtiyacımız var mı? Oldukça aşağıda. Sıkıştığı yer burası. Tamam, daha aşağıya bak. Buraya bak. Bunun burada ayrıldığından emin olun. Bunu ondan ayırın - işte başlıyoruz. Ayırmamız gereken mezenterin diğer tarafı. Bu tarafta omentum var. Pekala, bunu doğrudan ifade etmeye çalışacağım. Tamam, sonunda mezenter var, değil mi? Ve bu tam karşısında. Elinde tuttuğun şeyi bırak ve bana tüm Roux uzvunu göster - nerede tuttuğunu ve her şeyi. Tamam. Pekala, bu anlamalı. Hemen oradan alacağım. Biraz sıkı, ama sorun değil. Makas lütfen. Pekala. Yani, bu iyi. Roux uzvuna rastladık.

6. BÖLÜM

Onun ölmesine izin vereceğiz ve o ölürken, mide kalıntımız üzerinde çalışacağız. Bu yüzden kamerayı geri çekin. Kalıntımızı değerlendirelim - ne kadar büyük ve her şey. Kamerayı geri çekin. Buraya bak. Bu pilor. Tamam, biz takip ediyoruz. Bu bizim antrumumuz. Bedeni burada başlatıyoruz ve onu bir şekilde buradan geçirmemiz gerekecek - muhtemelen tam orada. Bir kere - aslında bir saniye içinde altına girmemiz gerekecek. Bunu şimdi yapmaya başlayabiliriz, ancak gerçekten sıkışmış durumda. Alttan yapmak daha kolay, bu yüzden bir dakika içinde geçeceğiz. İdeal olarak, zımba ile böyle bir şeyle karşılaşacağız ve bunların hepsini bırakacağız. Bir ülser hastasında her zaman onları tersine çevirmek için yeterince bırakmak istersiniz - özellikle onun gibi bir sigara tiryakisi, çünkü sigarayı sonsuza kadar bırakacağını bilmiyorsunuz ve tekrar sigara içmeye başlarsa ve daha fazla ülser alırsa, tersine çevirmenizi öneririm. Bu yüzden, gelecekte ihtiyacım olursa onu tersine çevirebilmek için yeterince mide bırakmaya çalışıyorum. Şimdi konuşuyoruz. Burada sıkışmış bazı zımbalar var, bu yüzden özellikle iyi yanmıyor. İşte başlıyoruz. Tamam, buraya geri dönelim. Ve şimdi midenin arkasını görmeye çalışacağız, birazcık burada. Bakalım mideyi kesebilmemiz için bir alan yaratabilecek miyiz? Şimdi Roux uzvunu çıkardık, bir sonraki adım mideyi kesmek ve bu bize keseye erişim sağlayacak. Ve sonra kesenin diseksiyonunu tamamlayacağız. Şimdi, açmak için dönüştürürsek, bu genellikle dönüştürmeye son verdiğimiz aşamadır, çünkü bu diseksiyon çok zordur. Pankreasın tam üstündesiniz, dalak atardamarı tam altında -Dalak atardamarı gerçekten yukarıdayım ve bu ülserlerin bazılarında yer aldı, ve bilirsiniz, sadece - bilirsiniz, aşındırıcı bir hastalığınız var ve bu her şeye aşınıyor - ve dalak atardamarına aşınabilir. Aslında kurtardığımız ve splenik arter erozyonları ile gelen birkaç hastamız oldu. Bunlar laparoskopik olarak yapılmadı. Ve bunlar odada Doktor Watkins ile yapıldı. Demek istediğim, konuşuyoruz - bilirsiniz, korkunç, korkunç vakalar, hastaların gözünüzün önünde kan kaybından öldüğü durumlar. Ve içeri giriyorsunuz ve dalak arterinde kocaman bir delik var - bilirsiniz, tam size bakıyor. Bu hoş değil - size bunu söyleyebilirim. Aslında zımba hattının kesenin üzerinde olabileceğini düşünüyorum. Ah evet, bu yardımcı olabilir - bunu biraz yukarı taşıyın. Üst karın bölgesinde çalışmak - bu yüzden onu hemen orada kaldırın. Kamerayı yaklaştırın. Tel zımba. Tamam. Pekala, sanırım şimdi tekrar ön tarafa geçeceğiz. Bu tarafa geçelim. Yani Roux'umuzu görebilirsiniz - bizim - Roux uzvumuz artık öldü, bu yüzden biliyoruz - kesenin nerede başladığını ve anastomozun nerede olduğunu görebiliriz, ki bu tam burada - bilirsiniz, bunu görmek her zaman güzeldir, çünkü bu şekilde nereye gittiğinizi bilirsiniz - hayatı biraz daha kolaylaştırır, evet. Bu yüzden şimdi kalıntıyla karşılaşmamız gerekiyor. Bu yüzden staplerımızı yerleştirmek için buradan daha küçük keseye girmemiz gerekiyor ve mümkünse burada arkaya doğru diseksiyonumuza devam etmemiz gerekiyor. Burada biraz daha fazla şey var. Bu yüzden buraya geldiğimde çok dikkatli davrandım ve sol mideye baktım, ki bu tam burada. Her zaman sol midenin altında olduğunuzdan emin olmak istersiniz. Bu yüzden bu diseksiyona başlamadan önce, sol mide damarına çok dikkat ettim, ki bu yine sol mide damarı. Atardamar hemen yanında hareket ediyor. Yani, her zaman bunu aramak istersiniz. Bu, kesenize giden bir kan kaynağıdır - eğer onu keserseniz, ameliyatınız biter. O zaman bir özofagojejunostomi veya özofagogaz - özofagogastrostomi yapmanız gerekiyor, ama temelde, artık bir keseniz yok. En azından kan kaynağı olan biri değil, bu genellikle iyileşme için bir kriterdir - en son kontrol ettim - tam olarak. En hafif tabirle. İşte başlıyoruz. Tamam. Tamam, bu iyi. Tamam, öyleyse bırak gitsin. Bir sonraki yapacağımız şey mideye rastlamak çünkü bu bize nerede olduğumuza dair harika bir görüş sağlayacak - bilirsiniz, tüm bu şeyler ve nereye gitmemiz gerektiği, tamam mı? Yani bunu bu şekilde tutacaksınız. Ve sadece buradan geçmek için yeterli alana sahip olduğumdan emin olmak istiyorum ve aynı uçağa binebilirim. Oldukça temiz bir uçak gibi görünüyor. Harika bir manzara elde edemiyorum. Ama var - evet, mide duvarı var, bu yüzden güvenli bir uçak olduğundan oldukça emin. Bu biraz - burada hala biraz sıkışmış, ama sanırım çıkarırsam, mideye çıkacak, bu daha önce de söylediğim gibi sorun değil - ama orada biraz sıkışmış. Ülserin olduğu yerde, bu yüzden biraz aşağı inmemiz gerekiyor - ama kalın doku yükü olan siyah bir yükümüz var. Burada iki çentik aşağı indireceğim - kavrayıcım boyunca kaydırın. Bu şekilde aynı uçağa bineceğimden eminim. Tamam, deneyeceğim... Ve bunu burada ele alacağız, güzel ve yavaş. Buna tristaple denir, bu da üç farklı boyutta zımbaya sahip olduğu anlamına gelir. Yani daha geniş. Bir şeyi zımbalamadığımızdan emin olun. Bu oldukça iyi görünüyor. Klip lütfen. Sana kanayacağını söylediğim bu köşe hariç. Ve öyle. Ama aslında çok da kötü değil. Düşündüğümden çok daha iyi. Güzel, tamam. Tamam. Bunu tutuyor musun? Görmüyorum. Oh, işte başlıyoruz. Teşekkür ederim. Bu zımba serisini burada alacağım. Bunu bana doğru geri çek. Ve bir siyah yük daha. Sağ. Biraz retikülasyon. İşte başlıyoruz. Pekala, dalağımız var ve biraz daha yapışıklık var. Bunu yapmaya devam edelim. Lütfen. Tamam, bu bizim çantamız, tamam mı? Orası kesenin arka duvarı, bu iyi bir şey çünkü oraya gitmemiz gereken en ileri kadar yukarıda olduğumuz anlamına geliyor. Hala kalıntıyı çıkarmamız gerekiyor. Tavana doğru kaldırın. Buyrun, güzel. Kamerayla daha da yakınlaşın. Kalan kısım yoldan çekildi, evet. Bu şeyleri bölmezseniz, bu sadece - bunu on kat daha zor hale getirir. Bunu yapabilirsin - kaldırabilir ve altına girebilirsin, ama bu sadece acımasız. Hiçbir anlamı yok ve bu iyi çalışıyor. Tamam, uçağın nerede olduğunu söylemek zor. Tamam, sanırım şimdi öne geçmemiz gerekecek. Tamam, öne gelelim. İşte bu bizim çantamız. Yani kalıntılarımız da şimdi ölecek, bu da bize başka bir gösterge verecek. Bu yüzden onu alın ve yana doğru çekin. İşte başlıyoruz. Arada yağ olması her zaman güzeldir çünkü bu diseksiyonu kolaylaştırır. Ancak genel olarak, bu diseksiyondaki kural, kalıntıya girmenin iyi olduğudur - sadece keseye zarar vermeyin. Yani tüm yaptığım bu. Ben sadece - ben - bilirsiniz, onu indirmeye ve keseye zarar vermemeye odaklanıyorum. Yani buradaki tüm diseksiyonunuz - eğer yapacaksanız - eğer bir şeyi kesecekseniz, kalıntıyı kesmek üzerine yoğunlaşıyor. Çok sıkışmış. Zımba çizgisini görüyorum, evet. Özellikle büyük bir kesesi yok. Kimin temel hattı olduğunu bilmiyorum. Özellikle büyük bir kesesi yok, bu yüzden onu zımbalarken dikkatli olmalısınız çünkü çok küçük yapabilirsiniz. Çok küçük olmasını istemezsiniz. Yine de ülser revizyonları için küçük olmasını istersiniz. Genel olarak, kesenin küçük olmasını istersiniz çünkü çok fazla asit yapmasını istemezsiniz. Bu nedenle, vagotomiye sahip olsanız bile, torbayı revize ederseniz yine de daha küçük boyutlu bir torba seçeceğiz, ki muhtemelen yapacağız. Ama bunu zımbalayamazsınız, çünkü çok yaralı, anlıyor musunuz? Bu olurdu - yani ne olduğunu bilmediğiniz birden fazla katmanı zımbalıyor olursunuz. Yani - aslında, bunu her iki şekilde de indirmelisiniz. Kesenin kenarını zımbalayıp küçültecek olsak bile, yine de bu düzlemden geçmemiz gerekiyor. Hala kesenin söyleyebileceğim zımba çizgisini gerçekten görmedim. Onu bırakmıyorsun. Onu bıraktın. Yeniden ele geçir. Bu yüzden sizi bu şekilde aşağı çekmeye çalışıyorum. Buyrun. Tamam. Mükemmel. Fistülün bir kısmının aslında bir sızıntı olması da mümkündür. Hatırladın mı, bunu söylemiştik? Bu bir sızıntı olabilirdi ya da başka bir şey olabilirdi - bir ülser, evet, bu da demek oluyor ki, eğer bir sızıntı olsaydı, bu şeylerden geçerken aslında kesede bir delik bulabilirdik - buraya geldiğimiz gibi. Yani, yakında öğreneceğiz. Bu, keseye yapışan kalıntının zımba hattıdır. Bu kalan zımbalar. Ve renk değişiminin diseksiyonda size gerçekten nasıl yardımcı olduğunu görüyorsunuz. Yani kese burada tamamen yayılmış. Bazı insanlar aslında her seferinde poşeti açacak ve revize edecektir - sadece yeniden zımbalayın. Bu yüzden bazı insanlar bunu savunuyor. Dr. Higa bunu her revizyonda yapıyor. Geleneksel olarak bunu yapmadım. Gerekirse temelde yeniden zımbaladım ve bu diseksiyonu tamamladım, ama bilirsiniz, herkes farklı şeyler yapar. Bu şekilde yapmakta yanlış bir şey yok. Sadece - bana zor görünüyor. Bu fena değil. Bu yapılabilir. Tamam, hadi şimdi bunu yapalım. Hadi - buraya gelelim ve kesemize girelim. Sonra açık keseye sahip olacağız ve sonra neyin ne olduğunu daha iyi deşifre edebileceğiz. Sonra atlayabiliriz - kendimizi bırakabiliriz - ya da dürbünümüzü düşürebiliriz. Bazen bu da yardımcı olur. Ama bence bunu aşarsak, muhtemelen en mutlu olacağız. Ayrıca, eğer seçersek, gastro ile karşılaşarak kalıntıya da girebiliriz - bilirsiniz - muhtemelen her ikisine de varacağız, her neyse. Bunu alabilir misin? Ve bekle? Harika, sadece bir saniye bekle. Bunu biraz açayım. İşte başlıyoruz. Şimdi bir şeyin içindeyiz. Eninde sonunda bir şeyin içine girecektik. Güzel. Tamam, bu yüzden az önce kese kalıntısına/Roux uzvuna girdik, hepsi burada tek bir mutlu aile olarak birbirine bağlı. Ve yapacağımız şey şu, onu alacağız - yani bu kalıntının içi - onu biraz emeceğim ki çok fazla dökmeyelim. Ve sonra biz... Yani kalıntı var. Çekip git şunu. İşte burada senin kesenin var, ve bu da senin Roux uzvun - tam burada, bu mavi şey. evet. Yani bu konuda bir bakış açınız var. Lütfen bu cihazı alabilir misiniz ve... Oraya kaymanı istiyorum. Ve sağlıklı şeyler ile sağlıksız şeyler arasında ayrım yapın, yani tam burada, alanın tam karşısında. Evet, çevirmelisin - bu şekilde çevir. Tamam, hemen oraya kaydırın. Kendinize gösterin. Kapatmak. Evet ve sertçe sıkın, evet. Ve sonra, bunu sıkarsınız - kesmek için ateşlersiniz. Buyrun. İyi, mükemmel. Tamam, sadece bir saniye. Sana bir ısırık daha getir. Şimdi... Orada bir ısırık daha. Evet, bu mükemmel. Güzel. Tamam. Şimdi, biraz daha az ince bağırsak bırakmak istiyoruz çünkü o ince bağırsağı gerçekten istemiyoruz - istemiyorum - evet, bu yüzden mideye doğru biraz daha yukarı itin. Evet, ipuçlarıyla o kadar uzak değil - sadece taban. Evet, işte gidiyorsun. Bu iyi görünüyor. Evet, al şunu. Burada kendinize gösterin - bunu yaparken ona bakmıyorsunuz, bu yüzden şimdi çıktı. Tamam, öyleyse tekrar deneyin. Biraz daha yukarı itin, yukarı itin - şimdi, yukarı itin. Evet. Tamam. Tamam olmalı. Üzgünüm, bu benim hatam - yine senden ittim. Tamam. Şimdi kamerayı biraz geriye çekin. Teşekkür ederim. Hemen oraya kaydırın. Biraz kafaya doğru kaydırın. Evet. Tamam. Şimdi onu içeri itmeye devam edin. Buyrun. Şimdi sen git. Bekle - bekle. Bakın elimizde ne var - nasıl geldiğimizi görün. Tamam, şimdi benim açıma geri döndüm. Mükemmel iş. Bunu buradan çıkarmalıyız. Tamam, buradaki tüm bu zımbalara rağmen çalışıyor. Bu oldukça iyi. Ve bunun zımbalanmış bir anastomoz olduğunu düşündüm. Belki yanılıyorumdur. Tamam, bu ilginç. Önce onu bir tane daha keselim. Tabii ki kanayacak. Tamam, bunu bu şekilde geçemeyeceğim. Farklı bir cihaz kullanmam gerekiyor. Okie dokie. İyi görünüyorsun. Emme irrigatörünüzü oraya getirebilir ve bana bu konuda biraz yardım edebilir misiniz? İpucunu izleyin! Tamam, öyleyse burayı emdirin - dışarı çekin ve kameraya biraz daha yaklaşın. İşte başlıyoruz. Makas lütfen. Bu konuda bir sürü zımba var. Tamam, sanırım şimdi bununla oraya girebilirim. Bunu yaparsak çok daha az kanlı olur. Hayır - kesinlikle değil. Emme, orada sulama. Tekrar makas lütfen. Bu yüzden, emme irrigatörünüzü mideye sokun ve bunu bir ekartör olarak kullanın - mükemmel, teşekkür ederim. Makasla bile geçemiyorum! Yeni bir taneye mi ihtiyacınız var? Bundan sonra yapabiliriz, ama... Acı verici. Kalıntıyı kestiğimden oldukça eminim, ama sadece deniyorum - işte başlıyoruz. Şimdi konuşuyoruz. Geriye kalanlar var. Evet yapıyorum. Yenilerine sahip miyiz - deneyebilir miyiz, deneyebilir miyiz, hayır mı? Evet, evet, evet, kesinlikle. Oh, yenileri var mı? Yeni bir tane olduğunu bilmiyordum. Ön büroda reklamını yaptıklarını biliyorsun. Yenisini denememize izin var mı? Yenisi için büyük bir çanta var, eğer varsa, kullanmak isterim - eğer alabilirsek. Kötüyle dışarı, iyiyle içeri, evet, büyük olanlarla. Tamam. Ve sonra sadece içine sokun ve sonra tek elimle açamayacağım kadar büyük - bu biraz berbat. Erkek elleri için yapılmıştır. Bu - bunu yapamazsın - tek elinle açamazsın, anlıyor musun? Anlıyorum, şimdi sadece çekiyorum? Evet, sadece dümdüz geri çekin - durana kadar sonuna kadar. Ve sonra kordonu görüyoruz. Kabloyu hemen çıkarın - hemen çekin. Harika, bu güzel değil mi? Tamam. Yani aslında onu orada bırakacağım ve tamamen içine koyacağım ve orada bırakacağım. Eğer onu oraya geri getirebilirsem. Tekrar içeri alabilir miyim? Evet, tamam. Çantanızı burada gerçekten test edin.

7. BÖLÜM

Şimdi, önce bu kalıntıya bakalım ve dikiş gibi bir şeye ihtiyacı olup olmadığını görelim. Evet, bu iyi olurdu. Evet, Pekala, her ihtimale karşı bu kalıntıyı fazla dikeceğiz çünkü bu bazen bu hastalarda ameliyat sonrası oluyor ve gerçekten delmek istemiyorum. Ayrıca, bence, zımba hattı biraz korunduğu için yeni bir fistül oluşturma riskini de azaltır. Sonuna kadar gitmemiz gerekiyor - ve çok, çok kalın dokudan geçen zımba hattını güçlendiriyor, bu yüzden zımbaların tutmaması durumunda üzerinde takviye edici bir dikiş varsa daha iyi hissediyorum. Pekala, şimdi, iki nokta üst üste kaldıracağız. Bağırsak kavrayıcı, lütfen. İşte Roux uzvumuz tam burada. Bunu ölçmemiz gerekiyor. Yani, bu 5, 10. Muhtemelen 10'dan fazladır. Bu muhtemelen 10, 20, 30, 40 - kamerayla biraz geri çekin, teşekkür ederim - 50 - doğru mu sayıyorum? 60, 70, 80, 90, 100. Oh güzel, bu yeterince uzun. Bu çok güzel. Tamam. Bu yüzden bu şeyleri kaldırmamız gerekiyor, bu yüzden bu şeylere dayanacaksınız. Bir kavrayıcı alacağım lütfen. Bunların hepsi sadece sıkışmış omentum, ama iç fıtıklar yaratıyor çünkü, görüyorsunuz, bir şeyler sıkışabilir - oradan geçebilir - aksi takdirde sıkışabilir. Bu - güzel bir uzunluk. Güzel bir konumda, bu yüzden olmalı - bu iyi olmalı. Muhtemelen JJ'yi revize etmek zorunda değiliz, bu güzel çünkü bu, bu operasyona çok fazla iş ekliyor. Tamam, öyleyse kapanma olmalı. Bu kolon - sorun değil. JJ anastomozu... Çok ilginç. Tamam, bu aşağı iniyor ve yapmak istediğiniz şey onu takip etmek ve tamam demek istiyorsunuz, nerede - mezenter nereye gidiyor? Öyle... Bu, kusurun kapatıldığı yere benziyor, görüyor musun? İşte bu, iki ince bağırsak parçası arasındaki kusurdur. Tamam, fıtık kesesini kapattılar. Bu güzel, bu yüzden orada iç fıtığı yok. Bu çok iyi. Ve bu şuna benziyor - bu ekstra mezenter parçası, ama bu normal mezenter. Ve bu gidiyor - kese içinde küçük bir bükülme, ama iyi görünüyor. Bu tam buraya geliyor ve buraya iniyor, yani bu sizin ortak kanalınız olacak, tamam mı? Yani bu sizin BP uzvunuz. Bu buranın altına gitmeli. Evet. İşte bu Treitz'in bağı, tamam mı? Ve - bağırsak kavrayıcı - yapışma olmadığından emin olmak için ortak kanalı çalıştıracağız. Böyle bir vakadan sonra birini bağırsak tıkanıklığı ile bırakmak istemezsiniz çünkü o zaman kalıntıyı ve JJ anastomozlarını patlatırlar, bu yüzden her zaman iç fıtık veya dış fıtık veya başka bir şey olup olmadığını kontrol etmek istersiniz. Ve sonra ince bağırsağı yeniden yönlendireceğiz ve hatırlayın, size en az gerginlik yolunu söyledim - en az gerilimli yol retrokolik, retrogastriktir. İşte oraya gideceğiz. Bağırsak bükülmüş. Enteresan. Çöz, çöz. Biraz aşağı bak. Şimdi sadece büyük bir yapışma olmadığından emin olmak için buraya bakıyoruz. Hiç olduğunu sanmıyorum, ama - ve ona hizmet edecek kadar uzun bağırsağı var - kısa - ki açıkça yapıyor. Tamam, yeterince iyi. Bol miktarda bağırsağı var. Herhangi bir yapışıklık görmüyorum. Tamam, buraya geri döneceğiz ve burada bulunan Roux uzvumuzu alacağız ve onu enine mezokolonun mezenterinden ayıracağız. Tamam, Treitz'in bağını tanımlayacağız, bu yüzden tam burada tutmanıza ihtiyacım var. İşte senin LOT'un, değil mi? LOT'un hemen önüne geleceğiz. Şimdi onun çantasının hemen önünde büyük bir damar var. Genellikle, yoktur, ama onun durumunda bir nedenden dolayı var. Bu yüzden belki de o büyük geminin bir tarafına ya da diğer tarafına biraz gitmeliyiz. Belki de sadece senin tarafında kalacağız. İyi bir yer gibi görünüyordu. Tamam, yukarı bak. Her şeyden önce, bunu yolumuzdan çekelim. Buradan geçeceğiz. Enine mezokolonda bir delik açın. Bırak gitsin ve sadece bunu al. Öyleyse - gitmene izin vermeni ve sadece bu ön kısmı tutmanı istiyorum. Evet, bu doğru - kesinlikle. Bakalım bir deliğe yakın bir şeyimiz var mı - bu oldukça yakın görünüyor. Hadi şu kanamayı alalım. İşte başlıyoruz. Uzay. Tamam, işte burada Roux uzvunu geçeceğiz. İşte biz oraya gidiyoruz. Oldukça iyi görünüyor. Aslında, komik bakışı alacağım. Bana Roux uzvunu göster. Bu sağ tarafı yukarıda tutun. Nerede olduğunu gördün mü yok mu? Orası doğru mu? Evet, bu kadar. Tamam, bu delikten geç. İşte başlıyoruz, tamam. Pekala, bırak gitsin ve şimdi yukarıya çıkalım. Ve işte Roux uzvu. Orada oldukça güzel. Oldukça güzel sıkışmış. Evet, midemizin hemen yanında oturuyoruz, böylece anastomozumuzu hemen orada kolayca dikebiliriz. Ne harika bir kan kaynağı. Sadece bunu doğru bir şekilde dikin ve işimiz bitmeli.

8. BÖLÜM

Bence temel çizginin olduğu yer burası - en azından böyle hissettiriyor. Bence asıl soru, çok iltihaplı göründüğü için Roux uzvunu daha fazla koparmak istiyor muyuz, ama bence sorun değildi. Belki de sadece o safra kalıntısına sahip olduğu için iltihaplanmıştı, bilirsiniz, her gün banyo yapmak gibi, anlıyor musunuz? Şimdi revizyonlardaki bu anastomozlar %10 kaçak oranına sahip ve çoğunlukla geç sızıyorlar, bu da teknik bir sorundan sızmadıkları anlamına geliyor. Ameliyattan 5, 7 gün sonra sızıntı yaptıklarında ne sızdırıyorlar? İskemiden ve... Bu kesinlikle doğru. İskemiden. Hayır, zımba hattı parçalanacaksa ilk 24 saat içinde parçalanacaktır. Onlar - ölürler - onlar - iskemiden sızarlar, bu yüzden sadece, bilirsiniz, biraz var - bilirsiniz, bir yeniden yapma ameliyatınız var, sınırlı kan kaynağınız olacak ve ilk olarak iskemi için yüksek riskli. Ve bu hastalarda sızıntı oranının bu kadar yüksek olmasının nedeni iskemi yüzünden. Bu yüzden bunları robotik olarak yapmak mantıklı olabilir, çünkü robotun bir floresanı var - bir floresan kullanabilir ve olup olmadığını belirleyebilirsiniz - iyi bir kan kaynağı var, evet. Yani, ya robotik olarak ya da floresan bir kamerayla, bilirsiniz. Bunları ayrı ayrı da satın alabilirsiniz, ancak... Ve sanırım, eğer öyleyse - kesenin hangi kısmının iskemik olma olasılığının en yüksek olduğunu düşünüyorsunuz? Torbanın hangi kısmı? Hangi köşe? Dört köşesi var, bu, bu, bu, ve bu. Kes bunları. Yani siz de öyle düşünürsünüz, ancak bu köşeye dikiş diktiğiniz için, bu sizin en yüksek riskli köşenizdir. Bu yüzden sızdığında, genellikle oradan sızar. Kollarda, her zaman tepede sızar, ancak manşonlar muhtemelen biraz iskemiden sızar, ancak basınçtan çok fazla sızar - bunlarda daha kısa, teşekkür ederim. Pekala, birazdan buradan geçtiğini göreceğiz. İşte başlıyoruz. Çantamıza gel. İçinden ışığı arıyorum, bu durumda gerçekten göremese de ışığı görmelisin. İşte burada. Tamam. Ve delikten içeri iteceğim. Tamam, ince bağırsağa bak. Sanırım ben varım. Evet. Tamam, ve sonra bunu biraz orada çalıştıracağız. Evet, tamam. Pekala, şimdi son katman ön katmandır. Al onu - o Vicryl - Endo Stitch. Gerçekten - bir nevi - bu dikiş - ben buna koruyucu dikiş diyorum ya da - tüm gerginliği alan dikiş. Bu gerçekten böyle bir şey - zımba hatlarınızı alın ve onları bir araya getirin. Bir nevi jejunumun ucunu zımba hattınızın üzerine koyun çünkü bu sizin iskemik köşeniz, değil mi? Harika, makası oraya sokabilir misin? Bu adamları kesin - evet, sadece bu üç. Bir sızıntı veya başka bir şey varsa diğer kuyruğu manipülasyon için bırakacağız. Güzel. Yani bu bir nevi çalışan bir Lembert sütürü gibi. Kesintiye uğramış Lembert'leri yapabilirsiniz ve birçok insan yapar. Endo Stitch ile, bilirsiniz, bu hiç mantıklı değil. Sadece çalıştırmak daha kolay. Bunu kalıcı bir sütürle çalıştırırdık ve kalıcı sütürlerin intraluminal olarak sona erme eğiliminde olduğunu gördük ve çalıştıkları için, bu düğümü ilmekte asılı tutardınız ve üzerine yiyecek takılırdı. Bu yüzden içeri girip bu dikişleri endoskopik olarak çıkarmamız gerekecekti, ve aslında bir hastamız vardı, ucunda anastomozuna bağlı bir bezoar vardı. Yani - demek zorundaydın - kestin ve sonra bezoar böyleydi - neyse ki geçirmeyi başardığı bu golf topu büyüklüğündeki şey - popodan - ama çok garipti. Şimdi kesede ara sıra bezoarlar görüyoruz, ama - yıllar boyunca birkaç tane yaşadım - ama dikişe takıldıklarında büyük bir sorun yaratıyor, bu yüzden... Oraya bağla. Şimdi yukarı çıkacak ve kapsama gireceksiniz. Tamam. Kes bunları. Yüksekte kalın. Benim tarafıma al. Evet. Tamam.

9. BÖLÜM

Tamam, bana anastomozu gösterin ve sonra GE kavşağına geri çekin ve bana tüm keşeyi gösterin. Bu çok fazla insüflasyon - artık şişirmem. GE kavşağına geri dönün, bu bizim anastomozumuz. Artık kanama yok, bu güzel - çok güzel görünüyor. Ve işte GE kavşağı. Ortala - ortala - oh, ortala. Hiatal herni'yi burada düzelttik, değil mi? Tamam, ve bir saniye için geri dönün. Sırf bizi mutlu ettiği için anastomozu bize bir kez daha gösterin. Sağa bakın - işte gidiyorsunuz - yukarı ve sağa bakın. Tamam, şimdi merkez. Bu çok güzel. Tamam, aslında davayı neredeyse bitirdik.

10. BÖLÜM

Eşime bağırsak kavrayıcı. Bana pürüzsüz kavrayıcı. Bir tane daha, burada. Bu yüzden, bunu yukarı itmeliyim. Bakın - nerede çalıştığıma bakın lütfen. Omentum'u her şeyin üzerine koyduk - çok daha kolay hale getirecek. Tam orada, o kusurun tepesinde tutacaksın. Tamam. Buyrun. İşte bu Peterson'ın buradaki kusuru. Yani Peterson'ın kusuru - ne - biliopankreatik uzuv, eğer içinden bir şey gelirse Peterson'ın içinden geçecek olan şeydir - bu konfigürasyonda. Öyleyse bunu kapatıyoruz - bir ipeğin var, lütfen? İşte bu transvers mezokolon defekti, kesikli dikişlerle kapatacağız çünkü aynı sebepten dolayı ben kalıcı dikiş atmayı sevmiyorum ama bir defekti kapatırken kalıcı dikiş kullanmak istiyorum. Bu yüzden bu kısımda kesintiler yapıyorum. Yani açık vakalarda, bunlardan sadece iki tanesini koyuyoruz çünkü çok fazla yapışıklık oluyor, ama laparoskopik vakalarda hiç yapışıklık olmuyor, bu yüzden siz - ve orada - bilirsiniz, bunun yapışması için bir neden yok. Bu yüzden gerçekten çok fazla dikiş atmanız gerekiyor. Baypas hastalarının genel olarak laparoskopik gastrik bypass gibi daha az yapışıklık elde etme eğiliminde oldukları da doğrudur ve bence bunun nedeni sadece ameliyat sonrası kilo kaybı ve bir tür yetersiz beslenmedir, biliyor musunuz? Ama bilmiyorum... Çünkü onun gibi - yani biz de buraya geldik. O gerçekten - neredeyse hiç yapışması yok, biliyor musun? Tamam, bunlar kapandı. Sadece JJ'yi iki kez kontrol edeceğim.

11. BÖLÜM

Bu yüzden onu takip edeceğiz - şuna bakın - sonuna kadar. Bu bizim Roux uzvumuz - güzel ve sağlıklı, sorun yok. İşte bizim JJ'miz - iyi görünüyor. Orada herhangi bir tıkanıklık belirtisi yok. Bunu hiç revize etmenize gerek yok. Burada bir dikiş kullanabilirim. Dikiş attırabilir miyim lütfen? Yani - orada bir şey kaldı mı? Bunun buna bağlanması gerekiyor. Sadece bu - bu bükülme önleyici dikiş çünkü bu buraya geri dönmek istiyor, bu yüzden burada ve orada bir dikiş koyarsak, bu - bunun bükülmesini önleyecektir. Tamam, neredeyse bitirdik. Tamam, öyleyse köşeye bak.

12. BÖLÜM

Daha aşağıda. Takılmaya meyillidir, ha? Ve sonra onu yukarı ve aşağı çekersiniz. Yukarı ve aşağı sallayın, yavaşça, yavaşça. Evet kesinlikle. Forseps teslimatı gibi, tamam mı? Yani sadece yavaş, sabit bir basınç onun çıkmasını sağlayacaktır. Tamam, gitmeye başladığında, bunu yapacağım. Evet. Tamam. Bazen onları her seferinde küçük bir parça çıkarmanız gerekir. Evet, bu da işin bir parçası. Oh, ve bu diğer kısım. Bu bir örnektir. Gastrik fundus ve - ve - gastro-gastrik - gastrojejunal fistül ve Roux uzuvunun bir parçası olarak etiketleyebilirsiniz. Tamam şimdi, bunu buraya koy. Sizce şu andan itibaren kapatmak için ne kadar zamana ihtiyacınız var? Limanı kapatıyoruz. Yaklaşık 2 dakika sürecek. Ve sonra işin bitti mi? Evet. Tamam. Fasyal kapatma cihazı lütfen.

13. BÖLÜM

Ve yatak düz mü? Yatağı düzleştirebilir miyiz lütfen? Değnek tutmamız gerekiyor, ama bu yaklaşık 2 saniyemizi alacak. Şimdi, bunu ters çevirin. Şu limana bak. Evet lütfen. Ve sonra kavrayın. Altımdaki kolonu yoldan çekerek aşağı itin, bu yüzden sadece kavrayıcıyı alın ve kaydırın. İki nokta üst üste bak. İki nokta üst üste bak. Tamam, ve sadece itin - itin - bunu ayaklara doğru itin. Kendinize ne yaptığınızı gösterin. Kolonu al. Ayaklara doğru itin. Omentum. Tüm bunları ayaklara doğru sürükleyin. Sadece vurmak istemezsin. Buyrun. Tamam, biraz daha. Tamam. Sadece omentumu tut ve aşağı çevir. Omentum, ait olduğu kolonun üzerinde değildir. Fıtık defektini kapatmak için daha önce koyduğum şeyin üzerine oturuyor. Tamam, güzel. Şimdi yolumda kolon yerine omentum var - çok daha güvenli - özellikle falciformun arkasından geldiğim için - ya da belki de doğrudan içinden geçeceğim. İşte başlıyoruz. Al şunu, lütfen. Liman sahamızı şimdi kapatıyoruz. Sadece 15 milimetrelik bağlantı noktasını kapatmamız gerekiyor ve bazı insanlar bunu bile yapmıyor - ama ben biraz paranoyağım, bu yüzden kapatmayı seviyorum. Tamam. Limanın diğer tarafını dolaşın. Evet. Anladın. Tamam. Kendinize her şeyi gösterin - evet, işte gidiyorsunuz. Anladım. Tamam. Bu umarım kanamayı durdurmalı. Evet, bu kanamayı durduracak. Tamam. Bunun çıkışını izleyin. Kanama yok. Bunun çıkışını izleyin. Gazı kapatabilirsiniz. Pekala, isterseniz bunun çıkmasını izleyebilirsiniz. Kısa. Parsiyel gastrik bypassın laparoskopik revizyonu ile parsiyel gastrektomi, gastrik bypass revizyonu, hiatal herni tamiri, vagotomi ve rerout idiRoux uzuvunun retrokolik retrogastrik lokalizasyona bağlanması.