Abordagem da Ulceração Marginal Após Cirurgia RYGB: Excisão Laparoscópica da Úlcera Marginal e Redirecionamento Retrocólico e Retrogástrico do Membro de Roux com Vagotomia Truncal e Reparo de Hérnia Hiatal

CAPÍTULO 1

Então, este é o esôfago dela. Parece bastante normal - um pouco patuloso - mas de resto normal. Então aqui está a bolsa. Está meio inflamado, mas parece melhor do que da última vez que olhei para ele. E esta é a anastomose GJ dela bem aqui - onde estava a úlcera. Este é o remanescente gástrico. Ok, não deveríamos estar olhando para isso. Isso significa que ela tem um buraco onde não deveria. Então isso explica que ela tem uma fístula gastrogástrica. Esse é o p dela - esse é o piloro dela. Tudo bem, então se voltarmos, você verá que... Então isso não deve ser remanescente gástrico? Bem, o remanescente deveria estar lá, mas não deveríamos estar olhando para ele porque deveria ser contornado, e não é contornado atualmente. Então o problema é que ela tem um buraco entre seu remanescente e o que quer que seja. Eu acho que é o intestino delgado, mas eu realmente não posso dizer. Há - há um buraco lá. Esta é a bolsa dela aqui, que ainda está meio inflamada porque foi conectada ao resto. E eu não tenho certeza - então esse é o buraco anormal lá em cima? É isso aí. Não tenho certeza de onde está o intestino delgado dela. Acho que pode estar bem ao lado disso, seu membro Roux. Eu acho que está bem aqui, espere. Aí está. Ok, então lá está ela - este é o intestino delgado dela. E esse é o membro Roux dela, e também está meio inflamado - parece meio desagradável. É muito vermelho. Essas listras vermelhas não são normais. E parece que, que é o que eu acho que vi antes, é que ou havia uma úlcera que erodiu no remanescente, e esta era a base da úlcera e apenas erodiu no remanescente, ou foi um - ou foi um vazamento anastomótico que vazou e depois se juntou ao remanescente. Então, um ou outro. É uma conexão muito grande, sim, então é uma boa imagem. Mas, em qualquer caso, esse é o membro de Roux e a fístula remanescente. Tudo bem. Exatamente, e aqui está o - aqui está a bolsa agora. Você tem uma visão melhor disso quando estamos saindo. Tudo bem. Bom. Portanto, as medições - começam com o xifóide. Você vai vir - medir 15 centímetros abaixo do xifóide, e depois outro - outros três. Então, 18 no total. E então eu costumo vir aqui para ver a minha - entre - cerca de 5 centímetros - para a porta da minha câmera, então essa é a minha porta de câmera usual. Eu subo 9 centímetros para a porta de 12 mm - ou, neste caso, serão 15. Portanto, nenhuma dessas portas anteriores de 15 mm está perto de onde eu faria a minha. Agora existe a possibilidade de estarmos abertos, então, nela, vou administrar a porta dessa maneira. Okey. Assim, podemos converter facilmente se precisarmos. E então eu coloquei o próximo 9 centímetros acima, e também o executaremos dessa maneira para que, se precisarmos converter, possamos. Okey? Bagunça desagradável lá embaixo. Ok, então esse é o membro Roux dela lá. E essa seria sua anastomose JJ mais provável. Okey. Ela ainda tem a vesícula biliar - isso é - isso é raro em um paciente com ponte de safena, mas na verdade ela só teve uma grande operação. Ok, então coloque um 5 milímetros aqui, e vamos movê-lo um pouco para cima - então coloque-o aqui. Sim - isso nos dará uma visão melhor. 5 - isso é bom. Eu vou ver você entrar. Sim. Aí está. Ok, isso é bom - agora vá direto. Excelente. Perfeito. Vamos colocar um 5 aqui. E esse, vamos entrar, e você vai apontar para o quadrante inferior esquerdo quando entrar. Então, quando você estiver através da fáscia, você se virará e apontará para o quadrante inferior esquerdo. Isso o levará aonde você quer estar em relação ao falciforme e ao fígado. Oh - bem, você angulou - você não quer passar pela fáscia em ângulo - vá direto pela fáscia, perpendicular à parede abdominal, o que é certo - assim - ok. Tudo bem, agora aponte para o quadrante inferior esquerdo. Sim. Venha através do resto. Bom. Excelente. Ok, e então, finalmente, você vai querer colocar um afastador de fígado porque definitivamente vamos precisar de um aqui. E... Isso parece certo. Sim. E aquele que você vai mirar no baço ao entrar. Não o deixe deslizar para cima na parede abdominal - e o que acontece dentro - para dentro - quando você está entrando lateralmente, é que ele desliza para cima e acaba aqui em cima. Você quer que ele realmente entre ali mesmo. Aí está. Perfeito. Excelente - ok, bom trabalho. Podemos apagar as luzes, por favor? E vamos pegar o afastador de fígado.

CAPÍTULO 2

Tudo bem, essa é uma bela vista. Simpático. Ok, afastador de fígado. Agora isso - você enfia este por aqui. Excelente. Agora, isso ainda não vai subir muito bem porque temos todas essas aderências, mas não é tão ruim. Então, por que você não conserta lá. Na verdade, não é nada ruim. Aproxime-se. Sim. Aí está. Obrigado. Então, essas são aderências associadas à bolsa e ao fígado, que são muito comuns, mas na verdade não são - não são particularmente densas. Isso é meio típico. Isso é realmente - isso é realmente muito menos do que o normal, ok? Estes não são nada comparados ao que costumamos ver, e ainda não chegamos ao pior deles - mas estes são - estes são realmente bonitos - muito benignos. Ok, vamos ajustar esse bebê. Só vou ajustar nossa retração hepática porque agora temos todas as aderências do fígado. Certo, então nós fazemos - fazemos a dissecção do fígado primeiro porque isso nos permite obter - uma vez que temos tudo fora do fígado - também é - é um avião fácil, mas também permite que você veja - para colocar o afastador de fígado para que você possa ver melhor para consertar o hiato ou o que quer que você faça a seguir. Mas também permite que você coloque o afastador de fígado melhor para ter uma visão melhor. Então, às vezes, esses pacientes têm tantas aderências na parte superior do fígado, você realmente não precisa de um afastador de fígado e, muitas vezes, nos pacientes de revisão, eu realmente uso menos - eu uso menos portas do que nos outros pacientes - nos pacientes regulares. Então pegue essa gordura e levante-a em sua direção. Aí está - isso é bom. Vamos ver - lá vamos nós. Aí está o avião lá. Então, estamos procurando o avião dentro do crus aqui. Você quer ter cuidado porque, obviamente, o esôfago e a aorta e muitas coisas importantes estão bem aqui. Aproxime-se para que eu possa ver o que estou vendo aqui. Okey. Então agora você está dissecando o crus, correto? Estou tentando dissecar o crus, embora seja difícil dizer exatamente onde está. Ainda não encontrei exatamente o avião que estou procurando. O objetivo disso é chegar ao vago. Por causa de suas úlceras, você quer fazer uma vagomia, diminuir a produção de ácido e o risco de recorrência. Lá vamos nós. Ela também tem uma hérnia de hiato que queremos consertar. Eu não acho que ela tenha muito de um crus. Isso parece esôfago ali, mas não posso dizer com certeza. Então eu acho - então se você olhar quando eu faço isso, então isso é, deve haver crus aqui - essas coisas aqui, mas eu não posso - eu simplesmente não vejo um plano entre o crus e o esôfago ainda. Ok, então deixe isso de lado. Vamos para o outro lado. Talvez seja mais óbvio. Pegue essas coisas para baixo. Isso é típico em redos onde você tem - tem dificuldade - pode ser difícil identificar o avião lá? Sim, isso é muito típico. É extremamente comum. O que sempre podemos fazer é voltar até a cabeça e - e analisá-la novamente - colocar o escopo, e isso nos ajudará a descobrir o que é o quê e onde estamos, mas também podemos continuar a dissecação até conseguirmos - você sabe, até que fique claro, porque geralmente ficará claro com o tempo e a dissecação. É tudo isso aqui. Porque essas coisas parecem estômago ainda - meio preso aqui. Embora, deva haver crus aqui em algum lugar. Veja que essas fibras estão atravessando - essas são mais como crus - fibras crurais, mas eu simplesmente não - não vejo um plano entre elas. Pode ser isso aí. Esse será o avião. E pode ser typi - pode ser típico que o cru - que o crura são acumulados nesta situação também, ou? Um pouco, então isso é crura aqui. Agora você está começando a ver isso. Isso é crura aqui, e ... Isso é esôfago lá atrás. Acho que isso já foi dissecado antes. Eu acho que essa é basicamente a essência disso. Acho que ela teve um reparo crural com sua primeira operação. Porque isso - isso parece um refazer. Isso não parece um - este não é um hiato virgem, por assim dizer. Ela já teve seu hiato dissecado, eu acho, e é por isso que está tão preso. Sim, então você pode ver aqui e começar a ver o avião, e o avião deve se abrir. Deve ter bolhas para que você possa seguir as bolhas. E isso é - essa é a chave para esse tipo de dissecação laparoscópica - é que o - o CO2 faz o - faz a dissecação para você até certo ponto. Vamos tirar isso. Então, isso é apenas mais do omento menor que está meio que preso aqui. Ok - estamos chegando lá. Ok, tudo bem. Então recue por um segundo. Vamos ter uma visão mais ampla. Então tem isso - ainda não está totalmente claro para mim onde está nosso esôfago. Isso não se parece com o vago. Então, novamente, estamos apenas dissecando a ponta desse remanescente gástrico. Ou tentando. Ok, estamos chegando lá. Começando a parecer algo que não tocou tanto. Ok, tudo bem. Então, recue por um segundo, vamos ter uma visão mais ampla. Então tem isso... Ainda não está totalmente claro para mim onde está nosso esôfago. Isso não se parece com o vago. Então, para encontrar o vago, o que você faz é puxar o esôfago e o estômago para baixo, e você meio que esfrega um pouco e vê onde ele pega. E geralmente haverá uma espécie de - uma pegadinha, e geralmente está bem aqui em cima, mas - acho que está bem lá - seria meu palpite. Aproxime-se. Veja se podemos encontrar uma estrutura de aparência nervosa. Acho que pode estar bem ali. Isso parece crus desse lado. Interessante. Talvez este seja o avião que estamos procurando. Acho que é o avião que estávamos procurando. Olhe para isso! Tudo bem. Encontramos o avião. Não encontramos o vago, mas encontramos o avião, então tudo bem - é um bom começo. Este é o avião aqui. Você vê como isso é bom quando você está no avião certo? É tão bom. Estávamos apenas para baixo. Você tem a crura montada, certo? Sim, o crura - o crus está aqui, e o esôfago está aqui, e nós estávamos aqui antes. Então, estávamos meio deprimidos. O crus era meio que - estava meio que puxado para cima. Estava um pouco cicatrizado no topo do esôfago e do estômago, então é por isso que parecia estranho. Então - agora que estamos dentro do crus, podemos acompanhá-lo e temos um bom avião. E veremos que temos realmente um ótimo avião, e veremos que todas essas coisas são na verdade apenas tecido cicatricial e o esôfago está realmente lá atrás. Vê isso? Então, teríamos demorado um pouco para encontrar o... O vago através disso. O vago através de tudo isso. Sim, mas tudo isso é apenas tecido cicatricial. Você pode ver que é transparente, então é seguro tomar. Lá vamos nós. Então, vamos encontrar o vago facilmente agora porque você verá que - é - ele estará bem ali. Você vê isso - aquela coisa branca descendo? Bem, você verá isso em um segundo. Vou mostrá-lo em um segundo. Você não pode ver muito bem ainda. Tudo bem, e o que você também vê é que há - definitivamente há - olhe aqui, sim. Definitivamente, há coisas acima dos crus que não pertencem lá. Há uma hérnia de hiato lá, você sabe, então é bom estarmos aqui. Agora há uma grande - uma grande coisa lá atrás que - que pulsa. O que você acha que é isso? A aorta. Correto, correto. Então a aorta fica logo atrás, e você vê essas bolhas? Isso é o que eu estava procurando antes. Essa é realmente a chave para esta dissecação é que você tem essas bolhas bonitas onde a pressão no abdômen, que é de 15 milímetros, é basicamente dissecando no mediastino, e isso lhe dá uma ótima dissecação. E eu não tenho que fazer nada, exceto apenas afastá-los. Por que você não traz a mão e pode me ajudar? Você vai enfiar isso e segurar um pouco o esôfago. Você só vai aguentar assim. Você não vai realmente segurar - pegue nada. Você só vai empurrar assim suavemente. Ok, bom. Aí está. E então - então agora podemos ver um pouco melhor, entende? E o que vemos é que há um avião - parece que está bem aqui embaixo disso. Vê aquele avião lá? Sim, esse é o avião. E nós somos - então essa coisa branca é na verdade o peritônio que fica na cruz, mas estamos abaixo disso apenas por causa da natureza dessa dissecação. E é apenas - é assim que é neste caso em particular, porque é um refazer e porque há muitas adesões lá em cima. Eu não vou me preocupar com isso. Realmente não importa muito. Mais uma vez, mais bolhas, você sabe. É uma área geralmente segura. Siga as bolhas. Sim, você pode entrar aqui. Então aquela gordura que estava entre você e eu, essa gordura estava - então aqui estamos, entende? Nós terminamos. Ok, então agora você vai pegar o visual engraçado - tire isso - eu vou pegar o visual engraçado e vou te mostrar como usá-lo. Dr. Pratt, você pode nos dizer quais são os limites superiores de sua dissecação aqui? Você só quer obter - você basicamente apenas - tudo o que você quer fazer é liberar o suficiente para que haja - que o esôfago não esteja mais sendo puxado para cima - acima do diafragma. Você deseja obter o esôfago cerca de 3 a 4 centímetros abaixo do diafragma. Agora, há a aorta. Lembre-se - eu te disse. Eu prometi a você que estava de volta aqui. Aquela coisa ali - aquela coisa branca - essa é a sua aorta. Ok, então esse dispositivo chamamos de visual engraçado. Você vai enfiá-lo e vai - espere - não querer bater em nada. Ok, você vai apertá-lo, e então isso o dobra, e então vamos invertê-lo para que ele permaneça dobrado. Ok, então agora ele vai ficar dobrado, e você vai colocá-lo direto neste espaço - apenas certifique-se de não pegar nada - sim, direto para aquele espaço, e você vai segurar o esôfago assim para nós, e então eu posso terminar a dissecação.

CAPÍTULO 3

Portanto, não há altura absoluta que tenhamos que alcançar. Agora olhe para isso - o que é isso aí? Sim, esse é o seu vago posterior - bela vista, hein? Então isso é muito bom. Já que estamos identificando, vou dissecá-lo e pegá-lo, já que obviamente está ali. Quase parece que há dois deles, não é? Isso é muito interessante. Dois vagos posteriores, ou eles se juntam aqui - talvez em um aqui. Vamos levar esses bebês. Então, eu só preciso passar, e vamos pegar uma amostra do vago e enviá-la ao patologista apenas para confirmar que a obtivemos, sim. Tudo bem, vou levar isso aí. Vou pegar um pouco dessas coisas. E então eu vou levá-lo para o outro lado, então eu tiro meu pedacinho. E você pode fazer isso com um Harmônico. Você pode - você pode fazer isso com um cautery. Você pode realmente levá-lo com qualquer coisa. Você simplesmente não quer machucar mais nada. Opa - deixei cair. Vamos rotular isso de vagus? Este é o vago posterior. Vago posterior. Sim. Ok, agora vamos ver se conseguimos encontrar o vago anterior, então mantenha - sim, exatamente. Puxe para baixo em direção aos pés ali, e eu acho que está bem aqui - meio que tem - todas as marcas. Sim. Você compra isso? Isso certamente está sob a maior tensão. Outro ramo disso - vou levar isso também, apenas no caso. Eu acho que é apenas a artéria que viaja com ele ou veia ou qualquer outra coisa. Está longe do esôfago. Tudo bem, este é o vago anterior. Tudo bem, aqui vamos nós. Então, nós dois temos vagi. Agora, a única coisa que não temos é que isso não está completamente dissecado aqui, então - opa, apenas mantenha a câmera nele. O lado aqui - precisa de um pouco mais de dissecação. Isso é apenas todas as aderências. Eu vou para o posterior agora, então levante. Aí está.

CAPÍTULO 4

Okie dokie. Então, estou apenas tentando ter certeza de que estamos fora do crus aqui e que temos comprimento suficiente para que ele desça para o ... Então, achamos que o GE Junction pode ser - bem ali, parece. Então veja o diff - veja que isso parece estômago. Então, temos apenas cerca de um centímetro para baixo, então vamos fazer um pouco mais de dissecação. Ok, tudo bem. Eu acho que isso é bom - isso é bom. Ok, saia e coloque novamente desta forma. Aí está, e eu vou pegar o Endo Stitch em um segundo aqui. Anote essas coisas primeiro. Apenas liberando os crus agora o suficiente para que possamos entrar lá. Ok, lá vamos nós. Tudo bem, costure por favor. Usamos uma seda zero aqui, e o que eu faço é colocar minha mão esquerda na aorta, e isso empurra o - que empurra - você vê como isso empurra - você viu como antes do crus - se eu tentasse passar por isso, eu atingiria a aorta. Então eu coloquei minha mão esquerda aqui para proteger a aorta e transformar a cruz em um - algo que eu possa contornar, e dessa forma eu posso contornar a cruz - e eu sei que estou seguro - exatamente. Venha direto para este lado, e então nós amarramos isso. Sim. Especificamente, quando você chega à parte - para a parte raiz, porque essa anatomia pode ser muito difícil de entender... Sim. Se - se você puder ser o mais explícito possível sobre isso também, isso é - isso é bom. Acho que isso vai ajudar muito. Isso vai ser muito útil e meio que - de novo, como - mas você tem sido ótimo. Você tem sido - quero dizer... Tudo bem, tesoura, por favor. Sim, vou explicar à medida que vou. Eu tenho um - eu tenho um residente júnior que precisa ser explicado de qualquer maneira, então está funcionando perfeitamente. Tudo bem, e então, à medida que você sobe, você fica mais longe do esôfago, então é um problema menor, mas ... Às vezes, são dois pontos; Às vezes, são três - depende de como é - você sabe, quantos serão necessários para fechar isso. Isso parece muito bom, mas não é particularmente apertado. Provavelmente se repetiria se deixássemos assim, então provavelmente colocaremos mais um ponto. Se você apenas costurá-lo de forma que não possa ver nenhum esôfago através dele - quero dizer, qualquer parte do retroperitônio - então, se eu não puder ver o peito, geralmente é o aperto certo. Mas apenas tão apertado - se você ficar muito apertado ... Então eles se metem em problemas? Sim, então eles ficam com disfagia e ficam desconfortáveis, e leva muito tempo para se abrir. Em geral, você quer ser capaz de colocar - você pode colocar um bougie para fazer isso, ou o - ou poderíamos - poderíamos ter deixado o escopo do esôfago e feito isso com isso - apenas torna um pouco mais difícil de fazer. Acho que é mais fácil ficar sem. E então vamos examiná-la em alguns minutos, e quando a examinarmos, se não conseguirmos, obviamente, apenas tiramos o ponto para ... E o de cima é - novamente, é um pouco menor, então ... Isso deve bastar. E eu acho que se eu fizer o ponto de 25 polegadas de comprimento - 25 centímetros de comprimento - essa é a quantidade certa para - para fazer três pontos. Eu poderia até fazer um quarto se precisasse, mas acho que estamos certos. Então, se eu fizer isso - veja, se estiver dentro, sim, então eu acho que é - geralmente é o tamanho certo. Tudo bem, então você pode sair agora. Lindo, ok.

CAPÍTULO 5

Então é aqui que o - o remanescente gruda na bolsa, e gruda porque há uma linha de grampo lá - e as linhas de grampo tendem a sempre grudar. Então olhe mais perto disso - sim, e o avião vai estar bem aqui - bem naquela área, mas vai ser muito difícil de ver. Então, o que faremos é vir - puxar a câmera para trás - vamos realmente encontrar o membro de Roux. Venha - volte. Então aqui está o nosso membro de Roux. É um membro de Roux anticólica e antigástrico. Então, vamos ter que derrubar as aderências do membro de Roux ao estômago remanescente. Embora, lembre-se - há uma fístula em algum lugar. Certo. Como vimos. Então, ao nos depararmos com isso, podemos entrar no remanescente ou no estômago - qualquer um. Mas vamos encontrar o membro de Roux cedo porque encontrá-lo realmente nos dá um grande benefício, pois o membro de Roux se tornará necrótico e mudará de cor, e então podemos descobrir onde estamos. E nós podemos - podemos identificar entre o membro de Roux e outras estruturas. Então, na verdade, é uma coisa muito boa de se fazer no início desta dissecação. Parece que eles provavelmente conectaram o omento a isso na lateral para evitar uma hérnia interna. Aqui embaixo - oh, há uma boa banda. Okey. Então, ainda temos o paciente em Trendelenburg reverso, e isso nos ajuda porque coloca todas essas coisas em tensão - você sabe, então você não precisa de outra pessoa para segurá-lo. Você pode simplesmente fazer isso, sabe? O que estou tentando fazer é separar isso, que é omento, aqui disso, que é o mesentério do membro de Roux. Há um avião aqui em algum lugar. Então, a razão pela qual isso continua soando assim - você ouve que o LigaSure está insatisfeito comigo. Então, o próximo passo é encontrar isso. Vamos ver, precisamos de mais dessas coisas? Está praticamente fora do ar. É aqui que está preso. Ok, olhe mais para baixo. Olhe aqui embaixo. Certifique-se de que isso esteja destacado aqui. Separe isso do - lá vamos nós. É o outro lado do mesentério que precisamos separar. Temos omento deste lado. Tudo bem, vou tentar esclarecer isso. Ok, então há o mesentério no final, certo? E isso é direto. Deixe de lado o que você está segurando e me mostre todo o membro de Roux - onde você estava segurando e tudo mais. Okey. Tudo bem, então isso deve acontecer. Vou levá-lo ali mesmo. É um pouco apertado, mas tudo bem. Tesoura, por favor. Tudo bem. Então, isso é bom. Encontramos o membro de Roux.

CAPÍTULO 6

Vamos deixar isso morrer e, enquanto isso está morrendo, vamos trabalhar em nosso - nosso remanescente gástrico. Então puxe a câmera para trás. Vamos avaliar nosso remanescente - quão grande é e tudo mais. Puxe a câmera para trás. Olhe aqui. Este é o piloro. Tudo bem, nós acompanhamos. Este é o nosso antro. Estamos começando o corpo aqui, e vamos ter que levá-lo para o outro lado aqui - provavelmente bem ali. Uma vez - teremos que cair em um segundo, na verdade. Poderíamos começar a fazer isso agora, exceto que está realmente preso. É mais fácil de fazer de baixo, então vamos atravessá-lo em um minuto. Então, idealmente, nos depararemos com isso com o grampeador e deixaremos tudo isso. Você sempre quer deixar o suficiente em um paciente com úlcera para revertê-los - especialmente um fumante como ela, porque você não sabe que ele vai parar de fumar para sempre, e se ele começar a fumar novamente e tiver mais úlceras, eu recomendarei uma reversão. Então eu tento deixar estômago suficiente para que eu possa revertê-la se eu precisar no futuro. Agora estamos conversando. Há alguns grampos presos aqui, então não está queimando muito bem. Lá vamos nós. Ok, vamos voltar aqui. E vamos tentar ver atrás do estômago agora, aqui um pouco. Veja se podemos criar um espaço para que possamos cortar o estômago. Agora que tiramos o membro de Roux, o próximo passo é cortar o estômago, e isso nos dará acesso à bolsa. E então completaremos nossa dissecação da bolsa. Agora, se convertermos para aberto, esse geralmente é o estágio em que acabamos convertendo, porque essa dissecação é muito difícil. Você está bem em cima do pâncreas, a artéria esplênica está bem embaixo aqui - eu tive a artéria esplênica realmente envolvida em algumas dessas úlceras, e você sabe, você só tem - você sabe, você tem uma doença erosiva, e ela corrói as coisas - e pode corroer a artéria esplênica. Na verdade, tivemos alguns pacientes que salvamos que vieram com erosões da artéria esplênica. Isso não foi feito por laparoscopia. E isso foi feito com o Doutor Watkins na sala. Quero dizer, estamos falando - você sabe, casos horríveis, horríveis em que os pacientes estão basicamente sangrando até a morte na sua frente. E você entra, e há um enorme buraco na artéria esplênica - você sabe, está olhando diretamente para você. Não é bonito - posso dizer isso. Na verdade, acho que essa linha básica pode estar na bolsa. Ah, sim, isso pode ajudar - aumente um pouco isso. Trabalhando na parte superior do abdômen - então levante isso ali mesmo. Aproxime a câmera. Grampo. Tudo bem. Tudo bem, vamos dar a volta na frente agora novamente, eu acho. Vamos para este lado. Então você pode ver nosso membro de Roux - nosso - nosso membro de Roux agora está morto, então nós sabemos - podemos ver onde a bolsa começa e onde está a anastomose, que está bem aqui - você sabe, o que é sempre bom de ver, porque assim você sabe para onde está indo - torna a vida um pouco mais fácil, sim. Portanto, precisamos encontrar o remanescente agora. Portanto, precisamos entrar no saco menor daqui para colocar nosso grampeador, e precisamos continuar nossa dissecação posteriormente aqui, se possível. Um pouco mais das coisas aqui. Então eu tive muito cuidado quando vim aqui para olhar para o estômago esquerdo, que está bem aqui. Você quer ter certeza de que está sempre abaixo do estômago esquerdo. Então, antes de começar esta dissecção, prestei muita atenção à artéria gástrica esquerda, que é novamente - há a veia gástrica esquerda. A artéria está viajando bem ao lado dela. Então, você sempre quer procurar por isso. Isso é um suprimento de sangue para sua bolsa - se você cortar isso, sua operação acabou. Então você tem que fazer uma esofagojejunostomia ou um esôfago-gás - uma esofagogastrostomia, mas basicamente, você não tem mais uma bolsa. Pelo menos não um com suprimento de sangue, que geralmente é um critério de cura - da última vez que verifiquei - exatamente. Para dizer o mínimo. Aqui vamos nós. Tudo bem. Ok, então isso é bom. Ok, então deixe ir. Então, a próxima coisa que vamos fazer é encontrar o estômago, porque isso nos dará uma ótima visão de onde nós - você sabe, de todas essas coisas e para onde precisamos ir, ok? Então você vai segurar isso assim. E eu só quero ter certeza de que tenho espaço suficiente para passar por aqui e posso entrar no mesmo avião. Parece um avião bem limpo. Não tenho uma ótima visão disso. Mas há - sim, há parede do estômago, então tenho certeza de que é um avião seguro para passar. Isso é um pouco - ainda um pouco preso aqui, mas acho que se eu tirar, vai acabar no estômago, o que é bom como eu disse antes - mas está um pouco preso lá. Está exatamente onde está a úlcera, então precisamos descer um pouco - mas temos uma carga preta, que é a carga de tecido espesso. Vou reticulá-lo dois degraus aqui - deslizá-lo ao longo da minha pinça. Dessa forma, tenho certeza de entrar no mesmo avião. Ok, vou tentar... E vamos levar isso aqui, bem devagar. É chamado de trigrampe, o que significa que tem três tamanhos diferentes de grampo. Então é mais largo. Certifique-se de que não estamos grampeando algo. Isso parece muito bom. Clipe, por favor. Exceto este canto, que eu disse que ia sangrar. E é. Mas não tão ruim, na verdade. Muito melhor do que eu pensava. Bom, ok. Okey. Você está segurando isso? Eu não vejo isso. Oh, lá vamos nós. Obrigado. Vou pegar essa linha básica aqui. Puxe isso de volta para mim. E mais uma carga preta. Certo. Um pouco de reticulação. Lá vamos nós. Tudo bem, há nosso baço e há mais algumas aderências. Vamos continuar fazendo isso. Por favor. Ok, isso, eu acredito, é a nossa bolsa, ok? É a parede traseira da bolsa, o que é bom porque significa que estamos tão longe quanto precisamos ir até lá. Ainda precisamos tirar o resto. Levante-o em direção ao teto. Aí está - bom. Aproxime-se com a câmera. O resto fora do caminho, sim. Se você não dividir essas coisas, é apenas - isso torna isso dez vezes mais difícil. Você pode fazer isso - você pode levantá-lo e passar por baixo dele, mas é simplesmente brutal. Não adianta, e isso funciona bem. Ok, é difícil dizer onde está o avião. Ok, acho que vamos ter que vir antes agora. Ok, vamos antes. Então esta é a nossa bolsa. Portanto, nosso remanescente também vai morrer agora, o que nos dará outro indicador. Então pegue isso e puxe-o para o lado. Lá vamos nós. É sempre bom quando há gordura no meio, porque isso facilita a dissecação. Mas, em geral, a regra nesta dissecação é que não há problema em entrar no remanescente - apenas não machuque a bolsa. Então isso é tudo que eu faço. Eu apenas - eu - eu me concentro, você sabe, em baixá-lo e não machucar a bolsa. Então, toda a sua dissecação aqui está concentrada em - se você vai - se você vai cortar em algo, cortar o resto. Tão preso. Eu vejo a linha básica, sim. Ela não tem uma bolsa particularmente grande. Eu não sei quem é a linha básica. Ela não tem uma bolsa particularmente grande, então você tem que ter cuidado ao grampeá-la porque você pode torná-la muito pequena. Você não quer que seja muito pequeno. Você quer que seja pequeno para revisões de úlceras. Em geral, você quer que a bolsa seja pequena porque não quer que ela produza muito ácido. Portanto, mesmo que você tenha a vagotomia, ainda vamos optar por uma bolsa de tamanho menor se você revisar a bolsa, o que provavelmente faremos. Mas você não pode grampear isso, porque está muito marcado, sabe? Seria - então você estaria grampeando várias camadas de você não sabe o quê. Então é - na verdade, você tem que entender isso de qualquer maneira. Mesmo que grampeemos a borda da bolsa e a tornemos menor, ainda precisamos passar por esse plano. Eu ainda não vi realmente a linha básica da bolsa que eu possa dizer. Você não o solta. Você deixa de lado. Regrab. Então, estou tentando fazer com que você puxe para baixo dessa maneira. Aí está. Okey. Excelente. Também é possível que parte da fístula seja realmente - foi um vazamento. Lembra, nós dissemos isso? Pode ter sido um vazamento, ou pode ter sido outra coisa - uma úlcera, sim, o que significa que, se fosse um vazamento, podemos realmente acabar encontrando um buraco na bolsa ao passarmos por essas coisas - quando subirmos aqui. Então, descobriremos em breve. Esta é a linha básica do remanescente presa à bolsa. Isso é grampo remanescente. E você vê como a mudança de cor realmente ajuda na dissecação. Então, a bolsa está toda espalhada aqui. Algumas pessoas realmente abrem a bolsa todas as vezes e a revisam - basta grampeá-la novamente. Então, algumas pessoas defendem isso. O Dr. Higa faz isso com cada revisão. Tradicionalmente, não faço isso. Eu basicamente regrampeei se precisasse e completei esta dissecação, mas você sabe, todo mundo faz as coisas de maneira diferente. Não há nada de errado em fazer dessa maneira. É apenas - parece difícil para mim. Isso não é ruim. Isso é factível. Ok, então vamos fazer isso agora. Vamos - vamos nos deparar aqui e entraremos em nossa bolsa. Então teremos a bolsa aberta e poderemos decifrar melhor o que é o quê. Então podemos pular - soltar nosso - ou podemos soltar nosso escopo. Às vezes isso também ajuda. Mas acho que se passarmos por isso, provavelmente seremos mais felizes. Também poderíamos, se quiséssemos, entrar no remanescente encontrando o gastro - você sabe o - provavelmente acabaremos em ambos de qualquer maneira, então tanto faz. Você pode pegar isso? E segurá-lo? Excelente, apenas espere um segundo. Deixe-me anotar um pouco. Lá vamos nós. Agora estamos em algo. Eventualmente, entraríamos em algo. Simpático. Ok, então acabamos de entrar no remanescente da bolsa / membro de Roux, que estão todos conectados aqui como uma - uma família feliz. E o que vamos fazer é pegar o - então esse é o interior do remanescente - vou sugar isso um pouco para não derramar muito. E então vamos... Portanto, há o remanescente. Chupe isso. Aí está sua bolsa aqui em cima, e então este é o seu membro de Roux - essa coisa azul aqui. Sim. Então você tem o ângulo sobre isso. Você pode, por favor, pegar este dispositivo e... Eu quero que você deslize lá. E divida entre as coisas saudáveis e as não saudáveis, então do outro lado do espaço aqui. Sim, você tem que girá-lo - girá-lo assim. Ok, deslize ali mesmo. Mostre para si mesmo. Fechar. Sim, e aperte com força, sim. E então, você aperta isso - você dispara aquilo para cortar. Aí está. Bom, excelente. Ok, só um segundo. Dê outra mordida em você. Agora... Outra mordida ali mesmo. Sim, isso é perfeito. Simpático. Tudo bem. Agora, queremos deixar um pouco menos de intestino delgado porque realmente não queremos esse intestino delgado - eu não quero - sim, então empurre um pouco mais para cima em direção ao estômago. Sim, não até agora com as dicas - apenas a base. Sim, aí está. Isso parece bom. Sim, pegue isso. Mostre para si mesmo aqui - você não está olhando para ele enquanto está fazendo isso, então agora ele saiu. Ok, então tente novamente. Empurre um pouco mais para cima, para cima - agora, empurre para cima. Sim. Okey. Deve estar tudo bem. Desculpe, isso é ruim para mim - eu empurrei de você de novo. Okey. Agora puxe a câmera um pouco para trás. Obrigado. Deslize-o bem ali. Deslize-o um pouco em direção à cabeça. Sim. Okey. Agora mantenha-o empurrado. Aí está. Agora você vai. Espere - espere. Veja o que temos - veja como estamos chegando. Ok, agora está de volta ao meu ângulo. Excelente trabalho. Temos que tirar isso daqui. Ok, está funcionando apesar de todos esses grampos aqui. Isso é muito bom. E eu pensei que era uma anastomose grampeada. Talvez eu esteja errado. Ok, isso é interessante. Vamos cortar isso mais primeiro. Vai sangrar, é claro. Ok, eu não vou conseguir passar por isso dessa maneira. Eu tenho que usar um dispositivo diferente. Okie dokie. Parece bom. Você pode colocar seu irrigador de sucção lá e me ajudar um pouco com isso. Cuidado com a dica! Ok, então sucção aqui - sugá-lo para fora e mover-se um pouco mais perto com a câmera. Lá vamos nós. Tesoura, por favor. Muitos grampos nisso. Ok, acho que posso entrar lá com isso agora. Seria muito menos sangrento se o fizéssemos. Não - definitivamente não. Sucção, irrigue lá. Tesoura novamente, por favor. Então, enfie seu irrigador de sucção no estômago e use-o como afastador - perfeito, obrigado. Não consigo nem passar por isso com uma tesoura! Você precisa de um novo? Podemos depois disso, mas... Doloroso. Tenho certeza de que estou cortando o resto, mas apenas tentando - lá vamos nós. Agora estamos conversando. Há remanescentes. Sim, eu faço. Temos os novos - podemos tentar ou não? Sim, sim, sim, absolutamente. Oh, nós temos os novos? Eu não sabia que havia um novo. Você sabe o que eles estão anunciando na recepção. Podemos experimentar o novo? Há uma bolsa grande para o novo que eu gostaria de usar se eles tiverem - se pudermos pegá-lo. Fora com o mal, com o bem - sim, os grandes. Okey. E então é só enfiá-lo, e então é grande demais para eu abrir com uma mão - isso é uma. É feito para mãos masculinas. Isso - isso você não pode - você não pode abri-lo com uma mão, sabe? Entendo, agora eu só puxo? Sim, basta puxá-lo para trás - todo o caminho para trás até que pare. E então vemos o cordão. Corda imediatamente - basta puxá-la para fora. Legal, isso é legal né? Tudo bem. Então, na verdade, vou deixá-lo lá, colocá-lo até o fim e deixá-lo lá. Se eu conseguir colocá-lo de volta lá. Posso recuperá-lo? Sim, tudo bem. Realmente teste sua bolsa aqui.

CAPÍTULO 7

Agora, vamos dar uma olhada nesse remanescente primeiro e ver se ele precisa de algo parecido com um ponto. Sim, isso seria bom. Sim, tudo bem, vamos costurar esse remanescente para o caso de ele ficar dilatado, porque às vezes isso acontece no pós-operatório nesses pacientes, e eu realmente não quero perfurar. Também, eu acho, diminui o risco de formar uma nova fístula porque a linha de grampo está um pouco protegida. Temos que chegar até o fim - e isso reforça a linha de grampos que atravessa um tecido muito, muito grosso, então me sinto melhor se houver um ponto de reforço para o caso de os grampos não aguentarem. Tudo bem, agora, vamos virar os dois pontos. Agarrador de intestino, por favor. Aqui está nosso membro de Roux aqui. Precisa medir isso. Então, isso é 5, 10. Provavelmente é mais de 10. Isso é provavelmente 10, 20, 30, 40 - puxe um pouco para trás com a câmera, obrigado - 50 - estou contando certo? 60, 70, 80, 90, 100. Oh bom, isso é tempo suficiente. Isso é adorável. Okey. Então, precisamos derrubar essas coisas, então você vai segurar essas coisas. Vou pegar uma garra, por favor. Tudo isso é omento apenas preso, mas cria hérnias internas porque, você vê, as coisas podem ficar presas - podem passar por lá - podem ficar presas de outra forma. É um bom comprimento. Está em uma boa localização, então deveria estar - tudo bem. Provavelmente não precisamos revisar o JJ, o que é bom porque isso adiciona uma enorme quantidade de trabalho a esta operação. Tudo bem, então deve haver um encerramento. Isso é dois pontos - tudo bem. A anastomose JJ deve ser... Então, interessante. Ok, então isso acontece, e o que você quer fazer é segui-lo, e você quer dizer ok, onde está o - para onde vai o mesentério? Então... Isso parece onde o - o defeito foi fechado, você vê isso? Então esse é o defeito entre os dois pedaços do intestino delgado. Ok, então eles fecharam o saco de hérnia. Isso é bom, então ela não tem uma hérnia interna lá. Isso é muito bom. E isso parece - este é o pedaço extra de mesentério, mas este é o mesentério regular. E isso vai - uma pequena torção na bolsa, mas parece bom. Isso vem aqui embaixo e vai para cá, então esse será seu canal comum, ok? Então, este é o seu membro BP. Isso deve ir aqui embaixo. Sim. Então esse é o ligamento de Treitz, ok? E - pinça intestinal - vamos executar o canal comum para garantir que não haja aderências. Você não quer deixar alguém com uma obstrução intestinal depois de um caso como este, porque então eles vão explodir o remanescente e sua anastomose JJ, então você sempre quer verificar se não há hérnias internas ou hérnias externas ou qualquer coisa. E então vamos redirecionar o intestino delgado, e lembre-se, eu disse a você o mínimo - o caminho de menor tensão é retrocólico, retrogástrico. Então é para lá que iremos. O intestino é torcido. Interessante. Destorça, destorça. Olhe um pouco para baixo. Agora estamos apenas olhando aqui para ter certeza de que não há grandes aderências. Eu não acho que haja nenhum, mas - e que ela tem intestino longo suficiente - intestino curto - intestino suficiente para servi-la, o que ela claramente faz. Ok, bom o suficiente. Ela tem muito intestino. Não vejo nenhuma adesão. Ok, então vamos voltar aqui embaixo, pegar nosso membro de Roux, que está aqui em cima, e desconectá-lo do mesentério do mesocólon transverso. Ok, então vamos identificar o ligamento de Treitz, então eu preciso que você pegue aqui. Aí está o seu LOTE, certo? Vamos entrar logo antes do LOT. Agora há um grande vaso logo anterior no caso dela. Normalmente, não há, mas no caso dela, por algum motivo, existe. Então, talvez devêssemos ir um pouco para um lado ou para o outro daquele grande navio. Talvez fiquemos do seu lado. Parecia ser um bom lugar. Ok, olhe para cima. Então, antes de tudo, vamos tirar isso do nosso caminho. Nós vamos passar por aqui. Faça um buraco no mesocólon transverso. Deixe ir e apenas pegue isso. Então - eu preciso que você solte e apenas pegue essa parte da frente. Sim, isso mesmo - exatamente. Vamos ver se temos algo perto de um buraco - que parece muito próximo. Vamos pegar esse sangrador. Lá vamos nós. Espaço. Ok, então é aí que vamos passar o membro de Roux. É para onde estamos indo. Parece muito bom. Na verdade, vou pegar o visual engraçado. Mostre-me o membro de Roux. Mantenha esse lado direito para cima. Veja onde está ou não? É isso aí? Sim, é isso. Ok, passe por esse buraco. Lá vamos nós, ok. Tudo bem, deixe ir, e vamos acima agora. E há o membro de Roux. Está muito bem lá em cima. Muito bem dobrado. Sim, sentado bem ao lado do nosso estômago, para que possamos facilmente costurar nossa anastomose ali mesmo. Que grande suprimento de sangue. Basta costurar esse direito a isso e devemos terminar.

CAPÍTULO 8

Acho que é aí que está a linha básica - é assim que se sente, pelo menos. Eu sinto que a questão é se queremos tirar mais do membro de Roux porque parece muito inflamado, mas acho que estava tudo bem. Talvez estivesse apenas inflamado porque tinha aquela bile remanescente, tipo, você sabe, banhando-a diariamente, sabe? Agora, essas anastomoses nas revisões têm uma taxa de vazamento de 10% e, na maioria das vezes, vazam tarde, o que significa que não estão vazando de um problema técnico. Do que eles estão vazando quando vazam 5, 7 dias após a operação? Da isquemia, e... Isso é exatamente certo. De isquemia. Não, a linha de grampos se desfará nas primeiras 24 horas se for se desfazer. Eles - eles morrem - eles - eles vazam de isquemia, então é só que, você sabe, você tem um pouco - você tem, você sabe, uma operação de refazer, você terá suprimento de sangue limitado, e é de alto risco primeiro para isquemia. E então a razão pela qual eu acho que a taxa de vazamento é tão alta nesses pacientes é por causa da isquemia. É uma das razões pelas quais pode realmente fazer sentido fazer isso roboticamente, porque o robô tem uma - você pode usar uma fluorescência e determinar se há - há um bom suprimento de sangue, sim. Então, roboticamente ou com uma câmera fluorescente, você sabe. Você também pode comprá-los separadamente, mas... E suponho que se você, então - qual parte da bolsa você acha que tem maior probabilidade de se tornar isquêmica? Qual parte da bolsa? Qual canto? Tem quatro cantos este, este, aquele e este. Corte estes. Então você pensaria assim, exceto que, porque você está costurando neste canto, este é o seu canto de maior risco. Então, quando vaza, geralmente vaza lá. Nas mangas, sempre vaza no ápice, mas as mangas vazam provavelmente um pouco de isquemia, mas muito de pressão - mais curtas nelas, obrigado. Tudo bem, então vamos vê-lo passar por aqui em um segundo. Lá vamos nós. Desça em nossa bolsa. Estou procurando a luz através dele, embora você não possa realmente vê-lo neste caso Deveria ver a luz. Aí está. Okey. E eu vou empurrar pelo buraco. Ok, olhe para o intestino delgado. Acho que estou dentro. Sim. Ok, e então vamos colocar isso lá embaixo um pouco. Sim, tudo bem. Tudo bem, agora a última camada é a camada anterior. Pegue isso - aquele Vicryl - Endo Stitch. Vamos começar com um que é realmente - mais ou menos - é o ponto - eu o chamo de ponto protetor ou o - o ponto que tira toda a tensão. É realmente esse tipo de - pegue suas linhas básicas e você as junta. Meio que coloque a ponta do jejuno em cima - em sua linha de grampo porque esse é o seu canto isquêmico, certo? Excelente, você pode colocar a tesoura aí? Corte esses caras - sim, apenas esses três. Deixaremos a outra cauda para manipulação se houver um vazamento ou algo assim. Simpático. Então, isso é como uma sutura Lembert em execução. Você poderia fazer Lemberts interrompidos, e muitas pessoas fazem. Com o Endo Stitch, você sabe, simplesmente não faz sentido. É mais fácil apenas executá-lo. Costumávamos fazer isso com uma sutura permanente e descobrimos que as suturas permanentes tendiam a acabar intraluminalmente e, como estavam funcionando, você tinha esse nó pendurado no laço e ficava com a comida presa nele. Então, teríamos que entrar e remover endoscopicamente essas suturas, e eu realmente tive um caso em que tivemos um paciente que teve um bezoar na extremidade que estava amarrado à sua anastomose. Então - então você teve que - você cortou, e então o bezoar ficou assim - essa coisa do tamanho de uma bola de golfe que ela conseguiu passar felizmente - pelo fundo - mas foi muito estranho. Agora vemos bezoares ocasionais na bolsa, mas - eu tive alguns ao longo dos anos - mas quando eles estão presos ao ponto, isso cria um grande problema, então ... Amarre lá. Você vai subir e mirar agora. Okey. Corte aqueles. Fique chapado. Coloque-o do meu lado. Sim. Okey.

CAPÍTULO 9

Ok, mostre-me a anastomose e, em seguida, puxe de volta para a junção GE e mostre-me a bolsa inteira. Isso é muita insuflação - eu não suflaria mais. Então, volte para a junção GE, essa é a nossa anastomose. Não está mais sangrando, o que é bom - parece muito bom. E há a junção GE. Centralize - centralize - oh, centralize. Foi aí que corrigimos a hérnia de hiato, certo? Ok, e volte para o segundo. Mostre-nos a anastomose mais uma vez só porque nos faz felizes. Olhe para a direita - lá vai você - olhe para cima e para a direita. Ok, agora centro. Isso é lindo. Ok, na verdade, estamos quase terminando o caso.

CAPÍTULO 10

Agarrador intestinal para meu parceiro. Agarrador suave para mim. Outro, aqui. Então, eu tenho que empurrar isso para cima. Olhe - olhe onde estou trabalhando, por favor. Colocamos o omento sobre tudo - tornará muito mais fácil. Você vai agarrar ali mesmo, no topo desse defeito. Okey. Aí está. Agora, este é o defeito de Peterson aqui. Portanto, o defeito de Peterson - o que - o membro biliopancreático é o que virá através de Peterson se algo passar por ele - nesta configuração. Então fechamos isso - você tem uma seda, por favor? Portanto, este é o defeito transverso do mesocólon, que fecharemos com suturas interrompidas porque, pelo mesmo motivo, não gosto de colocar suturas permanentes em execução, mas quero usar suturas permanentes quando estou fechando um defeito. Então eu faço interrupções nesta parte. Então, nos casos abertos, colocamos apenas dois deles porque eles recebem muitas aderências, mas nos casos laparoscópicos, eles não recebem nenhuma adesão, então você - e há - você sabe, não há razão para isso ficar. Então você realmente tem que colocar muitas suturas. Também é verdade que os pacientes com bypass tendem a ter menos aderências em geral, como um bypass gástrico laparoscópico, e acho que é apenas por causa da perda de peso e do tipo de desnutrição pós-operatória, sabe? Mas eu não sei... Porque como ela - quero dizer, nós viemos aqui. Ela realmente - ela quase não tem aderências, sabe? Ok, então eles estão fechados. Vou apenas verificar novamente o JJ.

CAPÍTULO 11

Então, vamos segui-lo - olhe para isso - até o fim. Esse é o nosso membro de Roux - bom e saudável, sem problemas. Aí está o nosso JJ - parece bom. Nenhum sinal de obstrução lá. Não precisa revisar isso. Poderia usar um ponto aqui. Posso levar um ponto, por favor? Então - você ainda tem alguma coisa aí? Isso precisa se conectar a isso. É só que isso é - este é um ponto anti-torção porque isso quer dobrar de volta aqui, então se colocarmos um ponto entre aqui e ali, ele evitará que isso dobre. Tudo bem, estamos quase terminando. Ok, então olhe no canto.

CAPÍTULO 12

Mais abaixo. Tende a ficar preso, hein? E então você puxa para cima e para baixo. Balance para cima e para baixo, devagar, devagar. Sim, exatamente. É como um parto com fórceps, ok? Portanto, é apenas uma pressão lenta e constante que fará com que ele saia. Ok, quando começar a ir, farei isso. Sim. Okey. Às vezes você tem que tirá-los um pedacinho de cada vez. Sim, isso faz parte. Ah, e essa é a outra parte. Este é o espécime. Você pode rotulá-lo de fundo gástrico e - e - fístula gastro-gástrica - gastrojejunal e parte do membro de Roux. Ok, agora, coloque isso aqui. Quanto tempo você acha que vocês precisam de agora para fechar? Estamos fechando o porto. Vai demorar cerca de 2 minutos. E então você terminou? Sim. Okey. Dispositivo de fechamento fascial, por favor.

CAPÍTULO 13

E a cama está nivelada? Podemos nivelar a cama, por favor? Temos que usar uma varinha, mas isso vai nos levar cerca de 2 segundos. Agora, vire isso de cabeça para baixo. Olhe para esta porta. Sim, por favor. E então pegue o agarrador. Empurre os dois pontos abaixo de mim para fora do caminho, então pegue a pinça e deslize-a. Olhe para o cólon. Olhe para o cólon. Ok, e apenas empurre isso - empurre isso - empurre isso para baixo em direção aos pés. Mostre a si mesmo o que você está fazendo. Pegue o cólon. Empurre-o em direção aos pés. O omento. Basta arrastar tudo isso em direção aos pés. Você simplesmente não quer acertá-lo. Aí está. Ok, um pouco mais. Okey. Basta pegar o omento e virá-lo para baixo. O omento não está sobre o cólon, onde pertence. Está sentado sobre a coisa onde eu coloquei antes para fechar o defeito da hérnia. Ok, bom. Agora eu tenho omento no meu caminho em vez de cólon - é muito mais seguro - especialmente porque estou vindo atrás do falciforme - ou talvez eu vá direto através dele. Lá vamos nós. Pegue isso, por favor. Fechando nosso site portuário agora. Só precisamos fechar a porta de 15 milímetros, e algumas pessoas nem fazem isso - mas sou um pouco paranóico, então gosto de fechá-la. Okey. Contorne o outro lado do porto. Sim. Você entendeu. Okey. Mostre a si mesmo a coisa toda - sim, aí está. Peguei. Okey. Isso deve parar de sangrar, espero. Sim, isso vai parar de sangrar. Okey. Assista a este saindo. Sem sangramento. Assista a este saindo. Você pode desligar o gás. Tudo bem, você pode assistir a este saindo se quiser. Breve. Esta foi uma revisão laparoscópica do bypass gástrico com gastrectomia parcial, revisão de gastrojejunostomia, correção de hérnia de hiato, vagotomia e redefiniçãodo membro de Roux para a localização retrogástrica retrocólica.