RYGB手術後の辺縁潰瘍へのアプローチ:縁潰瘍の腹腔鏡切除および後腹痛によるルー四肢の後腹側迂回、トランク迷走術および食道裂孔ヘルニア修復

第1章

これが彼女の食道です。見た目はかなり普通で、少しパトゥル(たるみ)はありますが、それ以外は普通です。これが袋です。少し炎症を起こしていますが、前回見た時よりは良く見えます。そしてこれが彼女の胃結び合合部、潰瘍があった場所です。これが胃の残存物だ。いや、これ見ちゃいけないんだ。つまり、彼女は本来入れてはいけない場所に穴ができているということです。これで彼女が胃瘻孔を持っていることが説明できます。それが彼女の幽門です。よし、戻ってきたらわかるだろう...つまり、それは胃の残存物ではないはずですか?残存物はあるはずだが、見るべきではない。なぜならバイパスされるべきで、今はバイパスされていないからだ。問題は、彼女の残存物とそれの間に穴があることだ。それが小腸だと思いますが、はっきりとはわかりません。でも、そこには穴がある。これが彼女の袋で、まだ少し炎症が残っています。残骸と繋がっているからです。正直よくわかりませんが、あれが異常な穴なのでしょうか?それだ。小腸がどこにあるのかはわかりません。たぶん、このすぐ隣に彼女のルーの手足があると思う。ここにあると思う、ちょっと待って。それがそこにありました。さて、これが彼女の小腸です。あれは彼女のルーの手足で、これも少し炎症を起こしていて、見た目はかなりひどいです。とても赤い。あの赤い筋は普通じゃない。そして、私が以前見たように思いますが、潰瘍が残骸に浸食されていて、それが潰瘍の根元で、その残骸に浸食されたか、あるいは吻合的漏れが漏れて残骸と合流したのかもしれません。つまり、どちらか一方です。確かに大きなつながりなので、良いイメージです。でもいずれにせよ、それはルーの手足で、あれは残存の瘻孔です。了解致しました。その通り、そしてこれが...これが今のポーチだ。出ていくときには、よりよく見えるよ。よし。よし。では、測定から始めましょう。まずは剣突から始めましょう。あなたは、剣突骨から15センチ下に来て、さらにもう1、さらに3センチ測定します。合計で18人です。そして私はたいていこのあたりに来て、カメラポート用の約5センチメートルくらいのところに来ます。これが私の通常のカメラポートです。12mmポートは9センチ、今回は15センチになります。つまり、これら以前の15mmポートは私が作る場所とは全く違います。今、開いている可能性があるので、彼女の中でポートをこっちに回します。大丈夫です。必要なら簡単に改宗できるから。そして次のものは9センチ上に置き、そのように動かすので、変換が必要なときに使えます。大丈夫です。下はひどい汚れだ。あれが彼女のルーの手足だ。そしてそれはおそらく彼女のJJ吻合手術でしょう。大丈夫です。彼女はまだ胆嚢を残しています。バイパス患者では珍しいことですが、実際には大きな手術は一度だけです。では、ここに5ミリを挿入して、少し上に動かします。ここくらいに置いてください。そうですね、それでより良い視界が得られます。5 - それは良いことです。入ってくるのを見てるよ。そうですね。さあ行こう。よし、それでいい。さあ、まっすぐ入って。たいへん良い。完ぺきですね。ここに5を置こう。そしてあれは入って、入ったら左下の象限を狙うんだ。フェイシアを通過したら、左下の象限を狙って向きを変えます。それで、ファルシフォームと肝臓に関して望む状態に到達できます。ああ、角度をつけて、筋膜を斜めに貫通した方がいいですよ。腹壁に垂直に、まっすぐ筋膜を通って入って、そういう感じです。よし、今度は左下の象限を狙え。そうですね。残りの部分を通り抜けて。よし。たいへん良い。では、最後に肝臓リトラクターを入れてください。ここで確実に必要になるからです。それで...ちょうどいい感じだ。そうですね。そして、その手は入るときに脾臓に向かって狙いを定めてください。腹壁に滑らせないようにしましょう。横方向に挿入すると、上に滑ってしまい、ここまでずっと上に入ってしまいます。実際にそのままそこに入れるのが良いです。さあ行こう。完ぺきですね。素晴らしいですね。はい、よくやった。電気を消してもらえますか?肝臓リトラクターも持っていこう。

第2章

よし、いい眺めだね。いいね。よし、肝臓リトラクター。さて、これをここから突っ込んで。たいへん良い。まだ癒着が多いのであまり上がらないかもしれませんが、それほど悪くはありません。だからそこで直せばいいじゃないか。実は全然悪くないです。もっと近づいて。はい。さあ行こう。ありがとうございます。これらは袋や肝臓に関連する癒着で、非常に一般的ですが、実際には特に密度が高いわけではありません。これは典型的なことです。これは実は、これはいつもよりずっと少ないんだ、わかった?これらは普段見られるものと比べれば大したことではなく、まだ最悪のものには至っていませんが、これらは本当にきれいで、かなり無害です。よし、この赤ちゃんを調整しよう。肝臓の癒着がすべて治ったので、肝の後退を調整します。そうですね、まず肝臓の解離を行います。肝臓からすべて取り除いた後、簡単に取り除けますが、肝臓リトラクターを入れて、よりよく見えて、裂孔や次に行うことを考えるのです。しかし、肝臓リトラクターをよりよく挿入できるため、より良い視界が得られます。ですから、肝臓の上部に癒着が非常に多い患者さんの場合、肝臓リトラクターは必要ないこともあります。そして、修正手術の患者さんでは、通常の患者さんよりもポートの数を少なく使っています。だからその脂肪を掴んで、自分の方に持ち上げて。はい、どうぞ―それはいいですね。様子を見ましょう。さあ、そうですね。あそこに飛行機がある。だから、ここでクルスの中の飛行機を探しているんだ。食道や大動脈など、重要な部分がここにあるので注意が必要です。もっと近づいて、何を見ているのか見せてくれ。大丈夫です。つまり、今はクルを解剖しているということですね?クルを解剖しようとしていますが、正確にどこにあるのかはわかりにくいです。まだ探している正確な飛行機は見つかっていません。目的は迷走神経にたどり着くことです。潰瘍があるため、迷走神経切除術を行い、酸の産生を減らし、再発のリスクを減らす必要があります。さあ行こう。また、食道裂孔ヘルニアも抱えており、それを治療したいと考えています。彼女にはあまりクルーズ(クルーズ)はないと思います。あれは食道のように見えますが、確信は持てません。だから、これをやっているときに見てみると、ここにクルスがあるはずなのに、まだクルスと食道の間に平面が見えません。じゃあ、それはやめて。向こう側に行こう。もしかしたらもっと分かりやすくなるかもしれません。これを片付けて。リドスで飛行機を特定するのが難しいのはよくあることですか?はい、それはとても典型的なことです。非常に一般的なことです。私たちができるのは、頭に戻ってもう一度内視鏡をつけることです。そうすれば、何がどこにいるのかを把握できますが、解剖を続けて、時間や解剖で明らかになるまで続けることもできます。ここにあるもの全部だ。だって、この物はちょっと胃みたいに見えるんだよね、ちょっと頑固な感じ。でも、どこかにクルスがあるはずだ。これらの繊維が横切って進んでいるのがわかります。むしろクル(クルス)のような繊維ですが、私はそれらの間に平面が見えません。それがまさにその理由かもしれません。あれが飛行機だ。そして、この状況でも典型的なことなのでしょうか?つまり、この状況でもクルラが蓄積されているのでしょうか?少しだけ、ここはクルーラです。今、それが見え始めている。ここはクルラで...あれは食道だ。これは以前にも分析されたことがあると思います。基本的にはそんな感じだと思います。彼女は最初の手術で小骨の修復を受けたと思います。だってこれはやり直しみたいに見えるから。これは、いわば「処女の休止」というわけではありません。彼女はすでに休止期間を解体されていると思うので、それがこのまま詰まっている理由です。はい、ここでなんとなく見えて、飛行機が見え始め、飛行機が開くはずです。泡が入って、泡の音を追えるようにするはずです。そして、これが腹腔鏡下でのこの種の解剖の鍵の一つで、CO2がある程度解剖を代わりに行ってくれるということです。これを外そう。これはここに少し詰まっている小網質の一部です。よし、だんだん進んできた。わかった、わかった。だから少し引いて。もっと広い視点で見てみましょう。つまり、まだ食道がどこにあるのかは完全にははっきりしていません。これは迷走神経には見えません。繰り返しますが、私たちはその胃の残骸の先端を解剖しているだけです。あるいは、そうしようとしている。よし、だんだん進んできた。何かがあまり触れていないように見え始めていた。わかった、わかった。少し距離を置いて、もっと大きな視点を見てみましょう。だから、こういうことがあるんだ...食道がどこにあるのか、まだ完全にははっきりしていません。これは迷走神経には見えません。迷走神経を見つけるには、食道と胃を下に引っ張って少し擦って、どこに引っかかるか確認します。たいてい何か裏があるんですが、たいていはここにあるんじゃないかと思います。もっと近づいて。神経のような構造が見つかるか調べてみろ。たぶん、そこにあるかもしれない。あっち側はクルスみたいだね。面白いね。もしかしたらこれが探していた飛行機かもしれない。あれが探していた飛行機だと思う。それを見て下さい！了解致しました。飛行機を見つけた。迷走神経は見つかりませんでしたが、飛行機は見つかったので大丈夫です。良いスタートです。これがその飛行機だ。正しい飛行機に乗れば、その感覚がどれだけきれいに消えていくか分かるか?本当に素敵なんです。ちょうど落ち込んでたところだ。クルラはテントを張ってるよね?そう、クルラ―クルスはこちらで、食道もここにあります。私たちは以前ここにいました。だから、ちょっと落ち込んでいました。クルスはちょっと...少し引き上げられてた感じでした。食道と胃の上に少し傷跡があったので、見た目が変だったのです。だから、クルスの中に入ったので、追跡できるし、良い平面ができた。そして、実際に素晴らしい平面ができていることがわかりますし、これらの物質はすべて瘢痕組織で、食道は実際にはあそこにあるのです。見たか?だから、見つけるのに時間がかかっただろう...迷走神経を通って。迷走神経はそのすべてを貫いています。はい、でもこれはすべて瘢痕組織です。透けているのが見えるので、安全に持ち帰れます。さあ行こう。だから迷走神経は簡単に見つけられます。なぜなら、そこに見えるからです。あの白いものが降りてくるの見える?まあ、すぐにわかるよ。すぐに見せてあげるよ。まだあまりよく見えない。さて、それから見えるのは、確かにここに、こっちを見て、そうだね。クルスの上には確かにそこにふさわしくないものがあります。そこに食道裂孔ヘルニアがあるから、ここにいてよかったよ。あそこに大きなものが脈打っている。それは何だと思いますか?大動脈だ。その通り、その通り。大動脈は真後ろにあり、その泡が見えますか?それが私が以前探していたものです。この解剖の鍵は、腹部の圧力15ミリが縦隔まで広がっていて、素晴らしい解剖ができるというものです。そして、私はただそれらを払いのけるだけでいいのです。手を連れてきて、手伝ってくれないか?それを挿入して、食道を少しだけ留めておきます。このまま我慢するつもりだ。実際に何かを掴むことはできません。そうやって優しく押すだけだよ。ええいいです。さあ行こう。それで――今は少しよく見えるようになったんだ、わかる?そして私たちが見ているのは、飛行機がこの下にあるように見えることです。あの飛行機見える?はい、それが飛行機です。そして私たちは、その白いものは実際にはクルスの上に横たわる腹膜ですが、この解剖の性質上、私たちはその下にいます。このケースはやり直しで、接着が多いため、そういう仕様なんです。でも、私は気にしません。それほど重要ではありません。また泡が出るんだよ。基本的には安全なエリアです。泡を追いかけてください。はい、こちらに入っていいですよ。だから君と僕の間にあったあの脂肪、その脂肪は――だからここにいるんだ、わかる?もう終わりだ。さて、今度は変な見た目を取って、これを取って、僕が変な見た目を取って、使い方を教えてあげるよ。プラット医師、ここでの解剖の上限を教えていただけますか?基本的には、食道が横隔膜の上に引き上げられなくなるほど自由になるようにすればいいだけです。食道は横隔膜から約3〜4センチ下に位置します。さて、あれが大動脈です。覚えてる?言っただろ。ここにあるって約束しただろ。あの...あの白いやつ、それが大動脈だ。さて、この装置を「変な見た目」と呼んでいます。刺して、何かにぶつからないようにしっかりつかまって。さあ、握って曲げて、曲げてからこれをひっくり返して曲げたままにします。よし、今度は曲げたままにして、このスペースにちょうど入れて、何かに引っかからないように気をつけて、そのまま食道を支えて、解剖を終わらせるよ。

第3章

だから絶対的な高さまで到達しなければならないわけではありません。見てごらん、あれは何だ?そう、それが後迷走神経です。いい眺めですね?それはかなり良いことです。識別しているので、明らかにそこにあるので、分解して取り出します。まるで二人いるみたいだよね?それはとても興味深いですね。後方の膣が二つ、あるいはここで一つに合流するかもしれない。この子たちを連れて行くんだ。だから、ただ突破して、迷走神経のサンプルを採取して病理医に送り、確認するつもりです、はい。よし、そこで話を始めるよ。これを少しもらうよ。そして反対側に持っていって、小さな部分を外すんだ。そして、これはハーモニックでも可能です。焼灼でできるよ。本当に何にでも対応できます。ただ、他のものを傷つけたくないだけです。あっ、落としちゃった。これを迷走神経とラベル付けするの?これは後方迷走神経です。後迷走神経。そうですね。よし、じゃあ前迷走神経を見つけられるか見てみよう。そう、その通り。足元に向かって引っ張ると、ここにあると思います。すべてのマーキングが入っています。そうですね。信じる?それは間違いなく最も緊張感が強い。もう一つの枝も、念のためそれも持っていきます。たぶん、それはそれと一緒に動く動脈や静脈などが原因だと思います。食道から離れた上方にあります。よし、これは前迷走神経だ。よし、いくぞ。つまり、私たちは二人とも膣を持っています。ただ一つ、ここは完全に解剖されていないので――あっ、カメラはそのままにしておくべきです。ここはもう少し解剖が必要です。これはすべて癒着の問題です。今から後方に行くから、持ち上げて。さあ行こう。

第4章

わかったよ。だから、ここはクルスから離れていて、長さが十分にあるか確認してるんだ。ですので、私たちはGEジャンクションが、まさにそこにあると思います。見て、これは胃のようです。なので、約1センチしか下りていないので、もう少し解剖を行います。わかった、わかった。それは良いことだと思います。それは良いことです。さあ、出てきて、こうやってもう一度入れて。はい、どうぞ。すぐにエンドステッチを担当します。まずこれを片付けて。今はクルスを空けて、そこに入れるようにしている。よし、これでいい。よし、縫ってくれ。ここではゼロシルクを使っていて、左手を大動脈に置くと、それが—どう押し出すか分かりますよね—クルスが出る前に、もしこれを通ろうとしたら大動脈に当たってしまいます。だから左手をここに置いて大動脈を守り、クルスを回り込めるようにして、クルーズを避けられるようにしています。そして安全だと確信しています。こっち側にまっすぐ渡って、それを結びます。はい。特に、根源の部分に話を移すと、その解剖学は頭の中で理解するのが非常に難しいことがあるから...はい。もし、もしその点についてもできるだけ明確にできるなら、それは良いことです。それが本当に役立つと思います。それは本当に助かるし、また言いますが、あなたは素晴らしかったです。君は...つまり...よし、ハサミを出してくれ。はい、説明しながら説明します。私には説明が必要なジュニアレジデントがいるので、うまくいっています。それで、上に行くほど食道から離れるから問題は少なくなるけど...時には二針だけのこともあります。時には3人になることもあります。見た目によりますが、これを閉じるのに何人かかるかとか。これはかなり良い見た目ですが、特にタイトというわけではありません。このままにしておくと再発する可能性が高いので、もう一針縫うと思います。もし縫合して食道、つまり腹膜後部が見えないようにすれば、胸が見えないなら、だいたいちょうどいい締め付け程度です。でもそれだけきつくしすぎたら...それでトラブルに巻き込まれるのか?そうですね、その後嚥下障害が起こり、不快感を感じ、それが開くまでに長い時間がかかります。一般的には、これをするために高級な人を入れることもできますし、あるいは食道内視鏡を残してあれでやることもできます。ただ、少し難しくなります。私は使わない方が楽だと感じています。そして数分後に内視鏡検査をします。内視鏡検査の際に、もし通せなければ、当然ながら縫い目を外します。だから...上の方は...また少し小さいので...これで大丈夫でしょう。そして、ステッチの長さを25インチ、25センチメートルにすると、3目にちょうど良い長さだと感じています。必要なら4つ目も作れるけど、ちょうどいいと思う。だから、もしこれが入っているなら、そうですね、だいたいサイズがちょうど良いと思います。よし、もう出てきていいよ。美しいね、わかった。

第5章

ここで残りがポーチにくっつくのですが、そこにホチキスのラインがあるからこそ、ホチキスのラインは必ずくっつく傾向があります。だから、この近くを見上げてみてください。はい、飛行機はこのあたり、ちょうどそのエリアに入っていますが、非常に見えにくいでしょう。だからカメラを引いて、実際にルーの枝に出会うんだ。来て、戻ってきて。これが私たちのルーのリムです。これは抗疝痛・抗胃管のルー義肢だ。だから、ルーの肢の癒着を残った胃に取り除かなければならない。ただし、どこかに瘻孔があるのを覚えておいてください。右。ご覧の通りです。この件に出会ううちに、レムナントか胃のどちらか、どちらかに話が入るかもしれません。しかし、私たちはルーの手足に早い段階で出会うでしょう。なぜなら、それに出会うことで大きな利点があるからです。なぜなら、その手足が壊死して色が変わるからです。そうすれば、今どこにいるのか分かるのです。そして、ルーの枝と他の構造物を識別することができます。ですから、この解剖の初期段階で行うのは実はとても良いことです。おそらく内ヘルニアを防ぐために、網膜をこの側面につなげたのでしょう。こっちに――ああ、いいバンドがあるよ。大丈夫です。患者は逆トレンデレンブルグ法を続けていますが、それが助けになります。なぜなら、すべての体に張力をかけるからです。つまり、他の誰かに支えてもらう必要がなくなります。ただやればいいんだよ?私がやろうとしているのは、ここにある網膜と、ルーの四肢の腸間膜を分けることです。ここに飛行機がいるはずだ。だからこそ、こういう話が続く理由は、LigaSureが私に不満を持っていると聞くからです。次のステップはこれに出会うことです。ええと、この物をもっと下ろす必要があるか?ほぼダウンしています。ここで詰まっています。さあ、もっと下を見て。ここを見て。ここは切り離しておいてください。これを外して―よし、できた。切り離さなければならないのは腸間膜の反対側だ。こちら側に網膜があります。よし、はっきり伝えようと思う。じゃあ、先端に腸間膜があるんだよね?そしてこれは真っ直ぐ横切って。持っているものを離して、ルーの手足全体を見せてくれ―どこまで持っていたかも全部見せてくれ。大丈夫です。よし、これで大丈夫だ。そこで受け取るよ。少しきついですが、それで大丈夫です。ハサミをください。よし。それは良いことです。ルーの枝を見つけた。

第6章

それを死なせて、その間に胃の残存物の治療に取り組むつもりです。だからカメラを引き戻して。残存物を評価しよう――その大きさなどを。カメラを引き戻して。こっちを見て。これが幽門です。よし、追跡しよう。これが私たちのアントルムです。ここでボディを始めて、ここを横切って、たぶんそこあたりに持っていかないといけない。一度だけ――実はすぐに潜らなきゃいけない。今すぐ始められるのですが、本当に行き詰まっています。下からやる方が簡単だから、すぐに渡るよ。理想的には、ホチキスでこんな感じの状態で、すべてそのままにしておきます。潰瘍患者には、特に彼女のような喫煙者には、永久に禁煙するかどうか分からないので、逆転させるために十分な量を残すことが重要です。もしまた喫煙を始めて潰瘍が増えたら、逆転を勧めます。だから、将来必要になったときに彼女を逆にできるよう、胃の余裕を残すようにしています。やっと話が通じるな。ここにホチキスが詰まっているので、あまり燃えていません。さあ行こう。よし、ここに戻ろう。そして今、胃の奥を少し見てみます。胃を切り取れる隙間を作れるか見てみよう。ルーの手足を外したので、次のステップは胃を切ることで、そうすればポーチにアクセスできるようになります。それから袋の解剖を終えます。ここで開いた方向に変換すると、通常ここで変換が行われます。なぜならこの解剖は非常に難しいからです。膵臓の真上にいて、脾動脈はこの真下にあります。私は実際に脾動脈がいくつかの潰瘍に関わってしまったことがあります。侵食性疾患があり、それが侵食され、脾動脈に侵食されることがあります。実は、脾動脈の侵略で来院した患者を何人か救ったことがあります。それらは腹腔鏡手術では行われていません。しかもそれらはワトキンス医師がいる部屋で行われた。つまり、患者が目の前で出血多量で死にかけているひどいケースの話です。すると、脾動脈に大きな穴が開いていて、まさにあなたを見ているんです。それは見た目が良くない、それは断言できます。実はそのホチキスのラインはポーチにあるのかもしれません。ああ、そうですね、それで少し前に進めてみてください。上腹部で作業します。そこで持ち上げてください。カメラをもっと近づけて。ホチキスだ。了解致しました。よし、また正面から回り込むつもりだ。こっち側に行こう。ですから、私たちのルーの枝が今は死んでいるのが見えます。ですから、ポーチがどこから始まり、吻合部がどこにあるのかがわかります。ここにあるのです。これはいつも嬉しいことです。なぜなら、どこに向かっているのか分かるからです。少し楽になりますよね。だから今、レムナントに出会う必要がある。だから、ホチキスを置くにはここから小さな袋に入る必要があり、可能ならここで後方から解剖を続ける必要がある。ここにもう少し同じことを。だから左胃を見に来たときはとても慎重に行いました。ここにあるのです。常に左胃より下にいることを確認してください。この解剖を始める前に、左胃動脈、つまり左胃静脈に注意深く注意を払いました。動脈はそのすぐ隣を通っています。だから、常にそれを探すことが大切です。それは袋への血液供給です。それを切ったら手術は終わりです。その後、食道空腸吻合術や食道ガス胃造瘻を行う必要がありますが、基本的には袋は存在しません。少なくとも血液供給があるものではなく、通常は治癒の基準として正しいです。私が最後に確認した限りでは、そうです。少なくとも。さあ始めます。了解致しました。なるほど、それは良いことです。じゃあ、手を離して。次にやることはお腹の上を探ることです。そうすれば、どこに行くべきかがよくわかります。だから、これをこうやって持ち上げるんだ。ここを通過できるスペースを確保して、同じ飛行機に乗れるようにしたいだけなんだ。かなりきれいな飛行機のようですね。あまり良い景色は見えません。でも、はい、胃壁があるので、安全に通過できる平面だと思います。これはまだ少し詰まっていますが、外せば胃に入ると思います。前にも言った通り、それは問題ありませんが、少し引っかかっています。潰瘍のちょうどその場所なので、少し下にする必要がありますが、黒い組織の厚い組織の積み重があります。ここで網を2段下げて、グラスパーに沿って滑り込ませます。そうすれば同じ飛行機に確実に乗れる。わかった、試してみるよ...ゆっくりと進めましょう。これはトリステープルと呼ばれ、3種類のサイズのステープルがあります。だから広がっている。何かにホチキスで留めていないか確認して。なかなか良さそうだ。クリップをお願いします。ただし、この角は血が出るって言っただろ。そして、実際にそうです。でも、実際そんなに悪くはなかった。思っていたよりずっと良いです。よし、わかった。大丈夫です。それ持ち上げてるの?私はそうは思いません。ああ、これでいい。ありがとうございます。このホチキスのラインをここに持ってきます。これを私の方に引き戻して。そしてもう一発黒い弾薬。右。少し網状の話です。さあ行こう。よし、脾臓があって、さらに癒着がある。続けていこう。お願いします。はい、これが私たちのポーチだと思います。それはポーチの後ろの壁で、必要な高さまで行けるので良いです。まだ残骸を取り除く必要がある。天井に向かって持ち上げて。はい、どうぞ - いいですね。カメラの前に近づいて。残存物は邪魔にならずに済む。そういったものを分けないと、ただ...この状況が10倍も難しくなるだけだ。持ち上げて下に入ることはできますが、とにかく厳しいです。意味がなく、これはうまく機能しています。うーん、飛行機の位置がわかりにくい。よし、今度は前方に回らなきゃいけないと思う。よし、前方から来よう。これが私たちのポーチです。つまり、残存勢力も今や死ぬことになり、それがまた別の指標となります。だからそれを掴んで横に引っ張って。さあ行こう。脂肪が間にあると解剖が楽になるので、いつも良いです。しかし一般的に、この解剖のルールとしては、残骸に入っても問題ありませんが、袋を傷つけないようにしてください。だから、それだけが私の仕事です。ただ...集中して、ちゃんと飲み込んで、袋を傷つけないようにしてるんだ。ですから、ここでの解剖全体は、もし何かを切り取るなら、その残骸を切ることに集中しています。本当に行き詰まっていました。ホチキスの線は見えます、はい。特に大きなポーチは持っていません。誰の定番のラインなのかはわかりません。彼女のポーチは特に大きくないので、ホチキスで留めるときは小さくしすぎるかもしれないので注意が必要です。小さすぎないようにしましょう。ただし、潰瘍の修正手術には小さいサイズにしたいです。一般的に、パウチは小さくしたほうがいいです。酸が大量に出ないようにするためです。ですので、バゴトミーを受けていても、ポーチを修正する場合はもっと小さいサイズのポーチにするつもりです。おそらくそうなるでしょう。でもこれはホチキスで留められないよ、傷がひどすぎるからね。つまり、何層もホチキスで縫い合わせることになるでしょう。だから、どちらにしてもこれを書き留めなければならないんです。たとえポーチの端をホチキスで留めて小さくするとしても、この平面を突破しなければなりません。私はまだポーチのホチキスラインを見ていません。手放さない。手放すんだ。再掴もう。だからこっちに引っ張ってくれって言ってるんだ。さあ行こう。大丈夫です。たいへん良い。また、瘻孔の一部が実は漏れていた可能性もあります。覚えてる?言っただろ?漏れだった可能性もありますし、別の原因かもしれません。潰瘍かもしれません。つまり、もし漏れだったなら、ここを通る途中で袋に穴が開いているのを見つけるかもしれません。だから、すぐにわかるだろう。これはポーチに貼り付けられた残り物のホチキスラインです。それはレムナントの定番です。そして、色の変化が解剖にどれほど役立っているかがわかります。だから袋はここに広がっている。中には毎回ポーチを開けて修正する人もいますが、ただやり直すだけです。だから、それを推奨する人もいます。ヒガ博士はすべての改訂でそれをやっています。私は伝統的にそういったことはしていません。必要なら再検討してこの解剖を終えましたが、人それぞれやり方は違いますよね。そうやってみること自体は何も悪いことではありません。ただ、私には難しいように思えます。悪くないよ。これは可能です。よし、じゃあ今やろう。さあ、ここを渡ってポーチに入れよう。そうすれば開いたポーチができて、何が何なのかをよりよく解読できるようになります。そうすればジャンプするか、スコープを落とすか、あるいはスコープを外すかも。それも時には助けになることもあります。でも、これを乗り越えれば、おそらく一番幸せになれると思います。もし望めば、消化器に出会ってレムナントに入ることもできる――つまり、結局両方に入ることになるだろうから、まあいいや。これ取ってくれる?それを掲げる?素晴らしい、ちょっとそれを掲げて。少し書き留めておきます。さあ行こう。今、私たちは何かに巻き込まれた。いずれ何かに巻き込まれるだろう。いいね。さて、私たちは今、ポーチ残存物とルーの枝に入った。これらはすべて一つの幸せな家族として繋がっている。これからやることは、残り物の中身を少し吸い出すことで、こぼれすぎないようにします。それから...これが残されたものだ。それを吸い出せ。ここにポーチがあり、これがルーの手足、この青いやつです。はい。つまり、君はこの件の角度を持っている。この装置を持っていって...そこに滑り込んでほしい。そして、健康的なものとそうでないものをちょうど分けて、このスペース全体に分けてください。そう、こう回さなきゃいけないんだ。よし、そこに滑って。自分に見せてみて。惜しい。そう、強く握って、そう。そして、これを押して、あれを撃ち、カットします。さあ行こう。いいね、素晴らしい。ちょっと待って。もう一口食べてきて。さて...もう一口、そこに。うん、それで完璧だ。いいね。了解致しました。小腸は少し少なくしたいです。小腸はあまり望んでいないので、もう少し胃の方に押し上げてください。はい、チップはまだダメで、ベースだけです。そう、その通りです。いい感じだね。ああ、それを持っていけ。ここで自分に見せてみてください。作業中に見ていないので、今は外れてしまいました。じゃあ、もう一度やってみて。もう少し上に押し上げて、今度は押し上げて。そうですね。大丈夫です。大丈夫だと思います。ごめん、また押しのけちゃった。大丈夫です。カメラを少し引いて。ありがとうございます。そこに滑り込ませて。少し頭の方に滑らせます。そうですね。大丈夫です。今度は押し込んでおいて。さあ行こう。さあ、君がやってみろ。ちょっと待って、ちょっと待って。何があるか見てみろ、どうなるか見てみろ。さて、また私の視点に戻ります。素晴らしい仕事です。ここから外さなきゃ。よし、ここにホチキスがたくさんあっても動いてる。なかなかいいね。それで、ホチキスで吻合したものだと思ってた。もしかしたら私が間違っているのかもしれません。なるほど、それは興味深いですね。まずはもう一つ切りましょう。もちろん出血は出ます。うーん、そのやり方じゃ通れないよ。別の機器を使わなければなりません。わかったよ。いい感じだ。吸引洗浄器を入れて、少し手伝ってもらえますか?先端に気をつけて!じゃあ、ここに吸引を入れて、吸い出してカメラで少し近づけ。さあ行こう。ハサミをください。この作品には多くの基本的な要素が詰まっています。よし、これで入っていけるかもしれない。そうなれば血なまぐさはずっと少ないでしょう。いいえ、絶対に違います。吸引、洗浄、そこを洗い流してください。もう一度ハサミをください。吸引洗浄器を胃に差し込んで、それをリトラクターとして使うのです。完璧です、ありがとうございます。ハサミでも通せない!新しいのが必要?この後でできるかもしれないけど...痛い。レムナントを切り取っていると思いますが、ただ試してみただけです。はい、どうぞ。やっと話が通じるな。レムナントがある。はい、そうします。新しいものはありますか?試してみてもいいですか?はい、はい、はい、間違いなくそうです。ああ、新しいのが入ったの?新しい番組があるとは知りませんでした。フロントデスクで宣伝してるやつ知ってるだろ。新しいものを試してもいいですか?新しいもの用の大きなバッグがあれば、もし手に入れられれば使いたいです。悪いものは捨て、良いものは入る―そう、大きなものを。大丈夫です。それでただ差し込むと、片手で開けられないほど大きくなってしまう――それはちょっと嫌な感じです。男性の手用に作られています。これは――片手では開けられないんだよ、わかる?なるほど、今は引っ張るだけ?そう、まっすぐ引っ張って、止まるまで最後まで引っ張るだけです。そしてコードが見えます。コードをそのまま外すと、そのまま引き抜いて。いいね、いいね?了解致しました。だから実際にそのままにして、最後まで入れて、そのままにしておくつもりです。もし戻せれば。戻してもいいですか?はい大丈夫です。ここで本当に自分の腕を試してみてください。

第7章

まずはこの残骸を見て、縫い目が必要かどうか見てみましょう。はい、それは良いことです。はい、わかりました。この残存部分は術後に子宮口が開くことがあるので、開孔は避けたいので、その場合は縫合します。また、ステープルラインが少し保護されているため、新しい瘻孔ができるリスクも減ると思います。最後まで仕上げなければなりません。そして、非常に厚い組織を通るホチキスのラインを強化するので、もしホチキスが固定できなかった場合に備えて補強ステッチを付けておくと安心です。よし、今度は大腸をひっくり返す。腸の掴み具をお願いします。これが私たちのルーの手足です。それを測定する必要があります。つまり、5、10です。おそらく10人以上でしょう。たぶん10、20、30、40だと思います。カメラを少し引いて、ありがとう。50です。数えて合っていますか?60, 70, 80, 90, 100.ああ、よかった、もう十分だ。素敵だね。大丈夫です。だからこの物を片付けないといけないから、君はこれを待ってて。グラスパーをください。これはすべて網質が詰まっているだけですが、内部ヘルニアができてしまうのは、何かが詰まって通ってしまい、そうでなければ詰まってしまう可能性があるからです。長さはちょうどいいです。立地も良いので、それで十分でしょう。おそらくJJを改訂する必要はないでしょう。これは良いことです。なぜなら、この作業に大きな負担が加わるからです。さて、区切りはあるはずです。それは大腸です。大丈夫です。JJ吻合は...とても興味深いですね。さて、これが下りてきて、あなたがしたいのはそれに従い、そして「中介膜はどこに行くのか?」と考えることです。だから。。。ここが欠陥が閉じられた場所のようだ、見えるか?これが小腸の2つの部分の間の欠損です。なるほど、ヘルニア嚢を閉じたんだ。それは良かった、だから内ヘルニアはない。とても良いですね。これは追加の腸間膜ですが、通常の腸間膜です。そしてこれは、ポーチに少し曲がりがあるけど、見た目はいいよ。ここから下に下がって、ここまで下に行くから、これが共通のチャンネルになるんだ、いいか?これがあなたの血圧の手足です。それはここに取り付けるべきだ。そうですね。それがトレイツの靭帯ですね?それと―腸のつがり―共通の通路を使って癒着がないか確認する。このようなケースの後に腸閉塞のまま放置すると、残留物やJJ吻合ができてしまうので、内ヘルニアや外ヘルニアなどがないか必ず確認してください。そして小腸の経路を迂回します。覚えておいてください、最小限の緊張経路は後捻痛、後腹経路です。だから、そこに行こう。腸がねじれている。面白いね。ねじれを解いて、ねじれを解いて。少し下を見て。今は大きな癒着がないか確認しています。私はそうは思いませんが、彼女には十分な長腸があります。短い腸は十分にあり、彼女は明らかにそうしています。まあ、十分だ。彼女は十分に腸がある。癒着は見当たりません。では、ここに戻ってきて、ここにあるルーの四肢を横中結腸の腸系かんと切り離します。では、これからトレイツの靭帯を特定するので、ここを掴んでください。これがあなたの"ロット"ですよね?私たちは駐車場のすぐ前から入ります。彼女のケースのすぐ前方に大きな血管がある。通常はそうではないのですが、彼女の場合はなぜかあります。だから、あの大きな船のどちらかに少し寄った方がいいかもしれません。もしかしたら、私たちはあなたの味方に残るかもしれません。良い場所のように思えました。よし、上を見て。まずはこれを片付けましょう。ここを通る。横中結腸に穴を開けてください。離して、これを掴んで。だから、手を離してこの前部分を掴んでほしい。そう、その通りです。穴に近いものがあるか見てみましょう。かなり近そうですね。出血した人を取ろう。さあ行こう。スペース。よし、ここでルーの枝を渡す。そこへ向かっている。なかなか良さそうだ。実は、変な見た目の方をもらうよ。ルーの手足を見せてくれ。これを正にしておいて。どこにあるか見たか、それとも見てないか?あれが全部?はい、それです。よし、この穴を通って。はい、いいですね。よし、離して、今から上へ行こう。そして、あれがルーの手足だ。かなり良い位置にあります。かなりきれいに隠れてる。そうですね、お腹のすぐ隣に座っているので、その位置で簡単に吻合を縫い付けることができます。なんて素晴らしい血液供給でしょう。あの右を縫い付ければ終わりだ。

第8章

そこが基準点だと思います。少なくともそう感じます。問題は、ルーの手足が炎症を起こしているように見えるので、もっと切り離すべきかどうかだと思いますが、それでも問題なかったと思います。もしかしたら、毎日体に浸していた胆汁の残留物があって炎症を起こしていたのかもしれません。修正版の吻合は10%の漏れ率があり、ほとんどが遅く漏れるため、技術的な問題による漏れではありません。術後5日、7日で漏れるときは、何から漏れているのでしょうか?虚血から、そして...まさにその通りです。虚血からだ。いいえ、ホチキスのラインは外れるなら最初の24時間で外れます。彼らは虚血から漏れて死んでしまいます。ですから、手術をやり直すと血流が限られ、そして虚血としてはリスクが高いです。ですから、これらの患者の漏水率が高い理由は虚血にあると思います。これが、ロボットで行うことが実際に理にかなっている理由の一つです。なぜなら、ロボットには蛍光センサーを使って血液供給が十分かどうかを判断できるからです。だから、ロボットか蛍光灯カメラでやるか、わかるだろう。別売りでもいいけど...もしそうなら、袋のどの部分が最も脱血になりやすいと思いますか?ポーチのどの部分ですか?どの角?四角がある。これ、これ、あれ、そしてこっち。これを切って。だからそう思うんだけど、この角で縫うから、ここが一番リスクの高い角なんだ。だから漏れるときは、たいていそこから漏れます。スリーブでは必ず頂点で漏れますが、スリーブはおそらく虚血から少し漏れますが、圧力で多く漏れます。スリーブは短い方が良いですね。さて、もうすぐここを通過するのを見ます。さあ行こう。ポーチの中に降りてきて。光が通るか探しているんですが、この場合はあまり見えません。光は見えるはずです。それがそこにありました。大丈夫です。そして穴から押し込むつもりだ。さて、小腸を見てください。参加しようと思う。そうですね。では、それを少し下に進めます。はい大丈夫です。さて、最後の層が前層です。あれを、あのビクリルとエンドスティッチを。まずは本当に――いわば――ステッチ――私はこれを「プロテクションステッチ」と呼んでいます。つまり、すべての張力を取り除くステッチです。本当にこういう感じです――ホチキスの線をまとめてみるんです。空腸の先端をホチキスのラインの上に置く感じです。そこが虚血の角ですよね?素晴らしい、ハサミを入れられる?この三人だけをカットしてください。もう一方の尾は、もし漏れがあったら操作に任せておこう。いいね。これはランニング・レンバート縫合のようなものです。中断されたレンバートも使えますし、多くの人がやっています。子宮内膜症の縫合糸は、正直納得できません。ただ動かす方が簡単です。以前は永久縫合糸でこれを使っていましたが、永久縫合糸は内光線に入り込み、走っている間にループに結び目がぶら下がって食べ物が引っかかることがわかりました。そのため、縫合糸を内視鏡で取り除く必要があり、実際にある患者さんが縫合の先端にベゾアール(塩石)を付けて吻合に繋がれていました。だから、それを切り取らなければならなかったんです。するとベゾアールはこういう感じで、ゴルフボールくらいの大きさで、幸いにもお尻から出てきました。でもとても奇妙でした。今は時々ポーチにベゾアールが入っているのを見かけますが、長年何度か持ってきましたが、縫い目に付いていると大きな問題になります。だから...そこに結びつけて。今から上に行ってスコープを測るんだ。大丈夫です。それを切って。高く保て。私の味方に回せ。そうですね。大丈夫です。

第9章

よし、吻合部を見せてからGE接合部まで戻して、袋全体を見せてくれ。それだけで十分に吸い込みます。もう吸気はしません。では、GE接合部に戻ります。それが吻合部です。もう出血はなくて、それは良かったです。とてもきれいです。そしてあそこにGEのジャンクションがあります。センターを合わせて - センターを合わせて - ああ、センターに合わせて。そこで食道裂孔ヘルニアを治したんだよね?よし、二塁目に戻って。もう一度吻合を見せてくれ、ただ嬉しいから。右を見上げて、そうだよ、上を見て右を見ろ。よし、今度はセンター。それは美しい。実は、事件はほぼ終わるところだ。

第10章

パートナーに腸の掴み具を。私には滑らかなグラスパーです。もう一つ、こちら。だから、これを前倒しにしないと。見て、私が働いている場所を見てくれ。すべての上に網膜を貼るので、ずっと楽になります。その欠陥の一番上を掴むんだ。大丈夫です。さあ行こう。ここでピーターソンの欠点があります。つまり、ピーターソンの欠損、つまり胆膵臓の四肢は、もし何かがこの構成でピーターソンを通ってくる場合のことです。それで、閉めましょう。シルクをお持ちですか?これが横中結腸の欠損症で、断続的な縫合糸で閉じます。同じ理由で、走る恒久的な縫合は好きではありませんが、欠損を閉じるときは永久縫合を使いたいからです。この部分は中断を繰り返します。開腹症では癒着が多いため2つだけ入れますが、腹腔鏡手術では癒着が全く起きません。つまり、これに固定される理由はありません。だから本当にたくさんの縫合糸を入れなければなりません。また、バイパス手術の患者は一般的に腹腔鏡下の胃バイパス手術で癒着が少なくなる傾向があります。これは単に体重減少や術後の栄養失調の影響だと思います。でも、どうだろう...だって彼女と同じように――つまり、ここに来たんだ。本当にほとんど癒着がないんだよ。はい、それらは閉まっています。JJをもう一度確認するよ。

第11章

だから、これをずっと辿っていくんだ――これを見てくれ――ずっと下まで。これが私たちのルーの手足です。健康で問題ありません。あれが私たちのJJだ - 見た目は問題ない。そこに詰まりの兆候はありません。それは全く修正する必要はありません。ここに縫い目が必要だな。縫ってもいい?それで、何か残ってる?これはこれとつながる必要があります。これは反ねじれステッチで、ここからそこまで曲がりたくなるので、こことあそこの間に目を刺すと、曲がりを防ぐことができます。よし、もうすぐ終わる。じゃあ、隅を見てみて。

第12章

さらに下へ。詰まりやすいんだな?それから上下に引き出します。ゆっくりと上下に揺れ動かして。はい、その通りです。鉗子分娩みたいな感じだよ、わかった?だからゆっくりと一定の圧力をかければ、自然に出てきます。よし、動き始めたらこれをやる。そうですね。大丈夫です。時には少しずつ切り出さなければならないこともあります。そう、それも一因です。ああ、それともう一つの部分です。これは標本だ。胃底や胃空腸管瘻、そしてルーの一部の胃空腸瘻とラベル付けできます。よし、これをここに入れて。今からクロージングまでどれくらい必要だと思いますか?港を閉鎖する。だいたい2分くらいで終わるよ。それで終わり?はい。大丈夫です。筋膜閉鎖装置をお願いします。

第13章

ベッドはレベルですか?ベッドの水平を合わせてもいいですか?ワンドは使わなければなりませんが、それには約2秒かかります。さあ、これを逆さまにしてみて。このポートを見てください。はいお願いします。そしてグラスパーを手に入れてください。大腸を下の方に押しやって、グラスパーでスライドさせるだけです。大腸を見て。大腸を見て。よし、それを押して―押して―足元に向かって押して。自分が何をしているか見せてみろ。大腸を取って。足元に押します。網膜です。それらを足元に引きずっていきましょう。ただ、当たらない方がいいだけです。さあ行こう。もう少しだけ。大丈夫です。ただ網膜を掴んで下に返すだけです。網膜は本来あるべき大腸の上に下がっていません。ヘルニアの欠損を閉じるために置いた部分の上に座っています。ええいいです。今は大腸の代わりに大腸が邪魔になりました。特にアルシフォームの後ろから入るので、ずっと安全です。あるいはそのまま通り抜けるかもしれません。さあ行こう。それ取ってくれ。港湾サイトを閉鎖します。15ミリのポートを閉じるだけでいいんですが、中にはそれをしない人もいますが、私は少し神経質なので閉じるのが好きなんです。大丈夫です。港の反対側を回って。そうですね。そうです。大丈夫です。全部見せてみろよ―そう、ほら。わかりました。大丈夫です。これで出血は止まるはずです。はい、それで出血は止まります。大丈夫です。これ、出てきて、見てて。出血もありません。これ、出てきて、見てて。ガスを止めてもいいよ。よし、もしよければこの作品を公開するのを見てもいいよ。簡潔に。これは胃バイパス手術の腹腔鏡再手術で、部分的な胃切除術、胃空腸吻合術の再手術、食道裂孔ヘルニア修復術、迷走神経切開術、再ルーティング手術でしたルーの四肢から後結腸後胃位置への移行。