Approche de l’ulcération marginale après chirurgie RYGB : excision laparoscopique de l’ulcère marginal et rétrocolique, réacheminement rétrogastrique du membre roux avec vagotomie tronculaire et réparation d’une hernie hiatale

CHAPITRE 1

Donc, c’est son œsophage. Cela semble assez normal - un peu patuleux - mais autrement normal. Voici donc la pochette. C’est un peu enflammé, mais il a l’air mieux que la dernière fois que je l’ai regardé. Et voici son anastomose GJ ici même - là où se trouvait l’ulcère. Il s’agit du reste gastrique. D’accord, nous ne sommes pas censés regarder ça. Cela signifie qu’elle a un trou là où elle ne devrait pas. Cela explique donc qu’elle souffre d’une fistule gastro-gastrique. C’est son p - c’est son pylore. D’accord, donc si nous revenons, vous verrez que... Donc, cela ne devrait pas être un reste gastrique ? Eh bien, le reste devrait être là, mais nous ne devrions pas le regarder parce qu’il devrait être contourné, et il n’est pas contourné actuellement. Le problème, c’est qu’elle a un trou entre son reste et quoi que ce soit. Je pense que c’est l’intestin grêle, mais je ne peux pas vraiment le dire. Il y a - il y a un trou là-bas. C’est sa poche ici, qui est encore un peu enflammée parce qu’elle a été connectée au reste. Et je ne suis pas vraiment sûr - alors c’est le trou anormal là-haut ? C’est tout là. Je ne sais pas où se trouve son intestin grêle. Je pense que c’est peut-être juste à côté de celui-ci, son membre Roux. Je pense que c’est juste ici, attendez. Voilà. D’accord, donc il y a elle - c’est son intestin grêle. Et c’est son membre Roux, et il est aussi un peu enflammé - ça a l’air un peu méchant. C’est très rouge. Ces traînées rouges ne sont pas normales. Et il semble, et c’est ce que je pense avoir vu auparavant, c’est que soit il y avait un ulcère qui s’est érodé dans le reste, et c’était la base de l’ulcère et il s’est simplement érodé dans le reste, soit c’était un - ou c’était une fuite anastomotique qui s’est échappée et a ensuite rejoint le reste. Donc l’un ou l’autre. C’est une connexion assez importante, oui, donc c’est une bonne image. Mais dans tous les cas, c’est le membre de Roux, et c’est la fistule restante. Bien. Exactement, et voici le - voici le sachet maintenant. Vous en avez une meilleure vue au fur et à mesure que nous sortons. Alrighty. Bon. Donc, les mesures - commencez par le xiphoïde. Vous allez venir - mesurer 15 centimètres à partir du xiphoïde, puis un autre - trois autres. Donc 18 au total. Et puis je viens généralement ici pour mon - entre - environ 5 centimètres - pour mon port de caméra, donc c’est mon port de caméra habituel. Je monte 9 centimètres pour le port de 12 mm - ou dans ce cas, ce sera 15. Donc, aucun de ces ports précédents de 15 mm n’est proche de l’endroit où je ferais le mien. Maintenant, il est possible que nous soyons ouverts, donc à son bord, je vais faire fonctionner le port de cette façon. D’accord. Ainsi, nous pouvons convertir facilement si nécessaire. Et puis je mets le suivant 9 centimètres au-dessus, et nous le ferons également fonctionner de cette façon pour que si nous avons besoin de convertir, nous le puissions. D’accord? Sale gâchis là-dessous. D’accord, c’est donc son membre Roux là-bas. Et ce serait très probablement son anastomose JJ. D’accord. Elle a toujours sa vésicule biliaire - c’est-à-dire - c’est rare chez une patiente ayant subi un pontage, mais elle n’a en fait subi qu’une seule opération majeure. D’accord, alors mettez un 5 millimètres ici, et nous allons le déplacer un peu vers le haut - alors mettez-le juste ici. Oui, cela nous donnera une meilleure vue. 5 - C’est bien. Je te regarderai entrer. Oui. Et voilà. D’accord, c’est bien - maintenant entrez directement. Excellente. Parfait. Mettons un 5 ici. Et celui-là, nous allons entrer, et vous allez viser le quadrant inférieur gauche une fois que vous y êtes. Ainsi, une fois que vous avez traversé le carénage, vous vous tournerez et viserez vers le quadrant inférieur gauche. Cela vous mènera là où vous voulez être en ce qui concerne le falciforme et le foie. Oh - eh bien, vous avez incliné - vous ne voulez pas passer à travers le fascia incliné - allez tout droit à travers le fascia, perpendiculairement à la paroi abdominale, ce qui est juste - comme ça - d’accord. Très bien, visez maintenant le quadrant inférieur gauche. Oui. Traversez le reste. Bon. Excellente. D’accord, et enfin, vous allez vouloir mettre un écarteur de foie parce que nous allons certainement en avoir besoin ici. Et... Ça a l’air juste. Oui. Et celui-là, vous allez viser la rate au fur et à mesure que vous entrez. Ne le laissez pas glisser sur la paroi abdominale - et ce qui se passe à l’intérieur - lorsque vous allez latéralement, c’est qu’il glissera vers le haut, et il se retrouvera bien en haut ici. Vous voulez vraiment qu’il entre là. Et voilà. Parfait. Excellent - d’accord, bon travail. Pouvons-nous éteindre les lumières, s’il vous plaît ? Et nous prendrons l’écarteur de foie.

CHAPITRE 2

D’accord, c’est une belle vue. Gentil. D’accord, écarteur de foie. Maintenant, ceci - vous collez celui-ci par ici. Excellente. Maintenant, cela ne va pas encore très bien se passer parce que nous avons toutes ces adhésions, mais ce n’est pas trop mal. Alors pourquoi ne pas le réparer là-bas. En fait, ce n’est pas mal du tout. Rapprochez-vous. oui. Et voilà. Merci. Il s’agit donc d’adhérences associées à la poche et au foie, qui sont très courantes, mais elles ne sont pas particulièrement denses. C’est un peu typique. C’est en fait - c’est en fait beaucoup moins que d’habitude, d’accord ? Ce n’est rien comparé à ce que nous voyons habituellement, et nous n’en sommes pas encore arrivés au pire d’entre eux - mais ceux-ci sont - ceux-ci sont vraiment jolis - assez bénins. D’accord, nous allons ajuster ce bébé. Je vais juste ajuster notre rétraction hépatique parce que maintenant nous avons toutes les adhérences du foie. D’accord, donc nous faisons - nous faisons d’abord la dissection hépatique parce que cela nous permet d’obtenir - une fois que nous avons tout retiré du foie - c’est aussi - c’est un plan facile, mais cela vous permet aussi de voir - d’installer l’écarteur de foie afin que vous puissiez mieux voir pour réparer le hiatus ou quoi que ce soit que vous allez faire ensuite. Mais cela vous permet également de mieux mettre l’écarteur de foie afin d’avoir une meilleure vue. Donc, parfois, ces patients ont tellement d’adhérences sur la face supérieure du foie, vous n’avez en fait pas besoin d’un écarteur de foie, et très souvent sur les patients en révision, j’utilise en fait moins - j’utilise moins de ports que sur les autres patients - sur les patients réguliers. Alors attrapez cette graisse et soulevez-la vers vous. Voilà, c’est sympa. Nous verrons, c’est parti. Il y a l’avion là-bas. Nous cherchons donc l’avion à l’intérieur des crus ici. Vous devez être prudent parce que, évidemment, l’œsophage et l’aorte et beaucoup de choses importantes sont juste ici. Rapprochez-vous pour que je puisse voir ce que je regarde ici. D’accord. Alors maintenant, vous disséquez les crus, c’est bien ça ? J’essaie de disséquer les crus, bien qu’il soit difficile de dire exactement où ils se trouvent. Je n’ai pas encore trouvé exactement l’avion que je cherche. Le but est d’atteindre le vague vague. En raison de ses ulcères, vous voulez faire une vagotomie, diminuer la production d’acide et le risque de récidive. Et voilà. Elle a aussi une hernie hiatale que nous voulons réparer. Je ne pense pas qu’elle ait beaucoup de crus. On dirait de l’œsophage juste là, mais je ne peux pas le dire avec certitude. Donc je pense - donc si vous regardez quand je fais ceci, donc c’est, il devrait y avoir des crus ici - ce truc ici, mais je ne peux pas - je ne vois tout simplement pas encore de plan entre les crus et l’œsophage. D’accord, alors lâchez ça. Passons de l’autre côté. Peut-être que ce sera plus évident. Descendez ce truc. Est-ce typique dans les retables où vous avez - avez du mal - il peut être difficile d’identifier l’avion là-bas ? Oui, c’est très typique. C’est extrêmement courant. Ce que nous pouvons toujours faire, c’est que nous pouvons remonter jusqu’à la tête et - et l’examiner à nouveau - mettre l’endoscope, et cela nous aidera en quelque sorte à comprendre ce qui est quoi et où nous en sommes, mais nous pouvons aussi simplement continuer la dissection jusqu’à ce que nous l’obtenions - vous savez, jusqu’à ce qu’elle devienne claire parce que généralement elle deviendra claire avec le temps et la dissection. C’est tout ce truc ici. Parce que ce truc ressemble encore un peu à de l’estomac - un peu coincé ici. Bien qu’il devrait y avoir des crus ici quelque part. Voyez ces fibres traverser - ce sont plutôt des fibres crus - rurales, mais je ne vois tout simplement pas - je ne vois pas de plan entre elles. C’est peut-être tout là. Ce sera l’avion. Et peut-il s’agir d’un type - d’un cru - que les crura s’accumulent également dans cette situation, ou ? Un peu, donc c’est la crura ici. Maintenant, vous commencez à le voir. C’est la crura ici, et... C’est l’œsophage là-bas. Je pense que cela a déjà été disséqué. Je pense que c’est essentiellement l’essentiel. Je pense qu’elle a subi une réparation crurale lors de sa première opération. Parce que cela - cela ressemble à une reprise. Cela ne ressemble pas à un - ce n’est pas une pause vierge pour ainsi dire. Elle a déjà eu son hiatus disséqué, je pense, c’est pourquoi c’est si coincé. Oui, donc vous pouvez en quelque sorte le voir ici et commencer à voir l’avion, et l’avion devrait s’ouvrir. Il doit en quelque sorte contenir des bulles pour que vous puissiez suivre les bulles. Et c’est - c’est en quelque sorte la clé de ce type de dissection par laparoscopie - c’est que le - le CO2 fait le - fait la dissection pour vous dans une certaine mesure. Laissons-nous tomber. Il s’agit donc simplement d’un épiploon plus petit qui est en quelque sorte coincé ici. D’accord, nous y arrivons. D’accord, d’accord. Alors reculez une seconde. Voyons plus grand. Il y a donc ceci - je ne sais toujours pas tout à fait où se trouve notre œsophage. Cela ne ressemble pas au vague vague. Donc, encore une fois, nous ne faisons que disséquer l’extrémité de ce reste gastrique. Ou en train d’essayer. D’accord, nous y arrivons. Ça commence à ressembler à quelque chose, quelque chose que l’on n’a pas tellement touché. D’accord, d’accord. Alors reculons un instant, voyons plus grand. Donc il y a ceci... Je ne sais toujours pas exactement où se trouve notre œsophage. Cela ne ressemble pas au vague vague. Donc, pour trouver le vague, ce que vous faites, c’est en quelque sorte tirer l’œsophage et l’estomac vers le bas, et vous le frottez un peu et voyez où il s’accroche. Et généralement, il y aura une sorte de - un piège, et c’est généralement juste ici, mais - je pense que c’est juste là - c’est mon estimation. Rapprochez-vous. Voyez si nous pouvons trouver une structure d’apparence nerveuse. Je pense que c’est peut-être juste là-dedans. Ça ressemble à des crus de ce côté-là. Intéressant. C’est peut-être l’avion que nous recherchions. Je pense que c’est l’avion que nous recherchions. Regarde ça! Bien. Nous avons trouvé l’avion. Nous n’avons pas trouvé le vague, mais nous avons trouvé l’avion, donc ce n’est pas grave, c’est un bon début. C’est l’avion qu’il vous faut. Vous voyez comme cela tombe bien quand vous êtes dans le bon avion ? C’est tellement agréable. Nous étions juste à terre. Vous avez la crura en tente, n’est-ce pas ? Oui, la crura - la crus est ici, et l’œsophage est ici, et nous étions ici avant. Nous étions donc un peu déprimés. Le crus était en quelque sorte - c’était un peu tiré vers le haut. Il y avait des cicatrices sur l’œsophage et l’estomac un peu, c’est pourquoi ça avait l’air bizarre. Donc, maintenant que nous sommes à l’intérieur des crus, alors nous pouvons le suivre, et nous avons un bon avion. Et nous verrons que nous avons en fait un excellent avion, et nous verrons que tout ce truc n’est en fait que du tissu cicatriciel et que l’œsophage est en fait là-bas. Vous voyez ça ? Il nous aurait donc fallu un certain temps pour trouver le... Le vague à travers cela. Le vague à travers tout cela. Oui, mais tout cela n’est que du tissu cicatriciel. Vous pouvez voir qu’il est transparent, donc il peut être pris en toute sécurité. Et voilà. Nous allons donc trouver le vague facilement maintenant parce que vous verrez que le - c’est - il va être juste là. Vous voyez cela - cette chose blanche qui descend ? Eh bien, vous le verrez dans une seconde. Je vais le montrer dans une seconde. Vous ne pouvez pas encore très bien le voir. D’accord, et ce que vous voyez aussi, c’est qu’il y a - il y a certainement - regardez ici, oui. Il y a certainement des choses au-dessus des crus qui n’y ont pas leur place. Il y a une hernie hiatale là-bas, vous savez, donc c’est une bonne chose que nous soyons ici. Maintenant, il y a une grande - une grande chose là-bas qui - qui pulse. Qu’est-ce que c’est selon vous ? L’aorte. Correct, correct. L’aorte se trouve donc directement derrière, et vous voyez ces bulles ? C’est ce que je cherchais avant. C’est vraiment la clé de cette dissection, c’est que vous avez ces belles bulles où la pression dans l’abdomen, qui est de 15 millimètres, est - se dissèque essentiellement dans le médiastin, et cela vous donne une excellente dissection. Et je n’ai rien d’autre à faire que de les balayer. Pourquoi ne donnes-tu pas la main à la main, et tu peux m’aider ? Vous allez le coller et le retenir un peu sur l’œsophage. Tu vas juste t’accrocher comme ça. Vous n’allez pas vraiment tenir - attraper quoi que ce soit. Vous allez juste pousser comme ça doucement. D’accord, bien. Et voilà. Et puis - alors maintenant nous pouvons voir un peu mieux, voyez-vous ? Et ce que nous voyons, c’est qu’il y a un avion - on dirait qu’il est juste ici en dessous. Vous voyez cet avion là-bas ? Oui, c’est l’avion. Et nous sommes - donc cette substance blanche est en fait le péritoine qui se trouve sur les crus, mais nous sommes en dessous de cela simplement à cause de la nature de cette dissection. Et c’est juste - c’est juste comme ça dans ce cas particulier parce que c’est une refonte et parce qu’il y a beaucoup d’adhésions là-haut. Je ne vais pas m’en inquiéter cependant. Cela n’a pas vraiment d’importance. Encore plus de bulles, vous savez. C’est une zone généralement sûre. Suivez les bulles. Oui, vous pouvez venir ici. Donc, cette graisse qui était entre vous et moi, cette graisse était - alors nous y sommes, vous voyez ? Nous sommes finis. D’accord, maintenant vous allez avoir le drôle de look - enlevez ça - je vais avoir le drôle de looker, et je vais vous montrer comment l’utiliser. Dr Pratt, pouvez-vous nous dire quelles sont les limites supérieures de votre dissection ici ? Vous voulez juste obtenir - vous essentiellement - tout ce que vous voulez faire, c’est libérer suffisamment pour qu’il y ait - que l’œsophage ne soit plus tiré vers le haut - au-dessus du diaphragme. Vous voulez placer l’œsophage à environ 3 à 4 centimètres sous le diaphragme. Maintenant, il y a l’aorte. Rappelez-vous - je vous l’ai dit. Je vous ai promis que c’était ici. Cette - cette chose juste là - cette chose blanche - c’est votre aorte. D’accord, donc cet appareil est appelé un drôle de looker. Vous allez l’enfoncer, et vous allez - tenez bon - ne voulez pas heurter quelque chose. D’accord, vous allez le presser, puis cela le plie, puis nous allons le retourner pour qu’il reste plié. D’accord, alors maintenant il va rester plié, et vous allez le mettre directement dans cet espace - assurez-vous simplement de ne rien accrocher - oui, directement dans cet espace, et vous tiendrez simplement l’œsophage comme ça pour nous, puis je pourrai terminer la dissection.

CHAPITRE 3

Il n’y a donc pas de hauteur absolue à atteindre. Maintenant, regardez ça - qu’est-ce que c’est que ça ? Oui, c’est votre vague postérieur - belle vue, hein ? C’est donc plutôt sympa. Puisque nous sommes en train de l’identifier, je vais simplement aller de l’avant et le disséquer et le prendre puisque c’est évidemment juste là. On dirait presque qu’il y en a deux, n’est-ce pas ? C’est très intéressant. Deux vagi postérieurs, ou ils se rejoignent ici même - peut-être en un seul ici. Nous allons prendre ces bébés. Donc, j’ai juste besoin de passer, et nous prendrons un échantillon du vague et l’enverrons au pathologiste juste pour confirmer que nous l’avons eu, oui. D’accord, je vais le prendre tout de suite. Je vais prendre un peu de ce truc. Ensuite, je vais l’emmener de l’autre côté, alors j’enlève mon petit morceau. Et vous pouvez le faire avec une harmonique. Vous pouvez - vous pouvez le faire avec un cautère. Vous pouvez vraiment le prendre avec n’importe quoi. Vous ne voulez tout simplement pas blesser quoi que ce soit d’autre. Oups - je l’ai laissé tomber. On va étiqueter ce vague ? Il s’agit du vague postérieur. Vague postérieur. Oui. D’accord, voyons maintenant si nous pouvons trouver le vague antérieur, alors gardez - oui, exactement. Tirez vers le bas vers les pieds là-bas, et je pense que c’est juste ici - il y a en quelque sorte tous les marquages. Oui. Vous croyez ça ? C’est certainement le plus - le plus de tension. Une autre branche de celui-ci - je vais le prendre aussi au cas où. Je pense que c’est juste l’artère qui voyage avec elle ou la veine ou quoi que ce soit. C’est loin de l’œsophage. D’accord, c’est le vague antérieur. D’accord, c’est parti. Donc, nous avons les deux vagi. Maintenant, la seule chose que nous n’avons pas, c’est que ce n’est pas complètement disséqué ici, donc - oups, gardez simplement la caméra dessus. Le côté ici - il a besoin d’un peu plus de dissection. Il ne s’agit que de toutes les adhésions. Je vais aller vers l’arrière maintenant, alors soulevez-vous. Et voilà.

CHAPITRE 4

Okie dokie. Donc, j’essaie juste de m’assurer que nous sommes hors des crus ici et que nous avons assez de longueur pour qu’il descende dans le... Donc, nous pensons que le GE Junction pourrait être - juste là, on dirait. Alors voyez le diff - voyez-vous, cela ressemble à de l’estomac. Nous n’avons donc qu’environ un centimètre de profondeur, nous allons donc faire un peu plus de dissection. D’accord, d’accord. Je pense que c’est bien, c’est bien. D’accord, sortez, et remettez-le de cette façon. Voilà, et je vais prendre l’Endo Stitch dans une seconde ici. Descendez ce truc en premier. Juste libérer les crus maintenant assez pour qu’on puisse y entrer. D’accord, nous y voilà. D’accord, coudre s’il vous plaît. Nous utilisons une soie zéro ici, et ce que je fais, c’est que je mets ma main gauche sur l’aorte, et cela pousse le - qui pousse - vous voyez comment cela pousse - vous avez vu comment avant les crus - si j’essayais de passer par là, je frapperais l’aorte. Alors j’ai mis ma main gauche ici pour protéger l’aorte et pour faire des crus un - quelque chose que je peux contourner, et de cette façon je peux contourner les crus - et je sais que je suis en sécurité - exactement. Venez tout droit de ce côté, puis nous l’attachons. Oui. Plus précisément, lorsque vous arrivez à la partie racine, parce que cette anatomie peut être très difficile à comprendre... oui. Si - si vous pouvez être aussi explicite que possible à ce sujet aussi, c’est - c’est bien. Je pense que cela va vraiment aider. Cela va être très utile et en quelque sorte - encore une fois, comme - mais vous avez été formidable. Vous avez été - je veux dire... D’accord, des ciseaux, s’il vous plaît. Ouais, je vais juste l’expliquer au fur et à mesure. J’ai un - j’ai un résident junior qui a besoin d’explications de toute façon, donc ça fonctionne parfaitement. D’accord, et puis, à mesure que vous montez vers le haut, vous vous éloignez de l’œsophage, donc c’est moins un problème, mais... Parfois, il s’agit de deux points de suture ; Parfois, c’est trois - cela dépend un peu de ce à quoi cela ressemble - vous savez, combien il va falloir pour clore cela. Cela a l’air plutôt bien, mais ce n’est pas particulièrement serré. Cela se reproduirait probablement si nous en restions là, donc nous mettrons probablement un point de suture supplémentaire. Si vous le cousez simplement de manière à ce que vous ne puissiez pas voir l’œsophage à travers celui-ci - je veux dire, le rétropéritoine - donc si je ne peux pas voir la poitrine, alors il s’agit généralement de la bonne étanchéité. Mais juste à ce point - si vous le faites trop serré... Alors ils ont des ennuis ? Oui, alors ils ont de la dysphagie, et ils deviennent mal à l’aise, et il faut beaucoup de temps pour qu’elle s’ouvre. En général, vous voulez être en mesure de mettre - vous pouvez mettre une bougie pour faire ceci, ou le - ou nous aurions pu - aurions pu laisser le scope de l’œsophage et le faire avec cela - cela rend simplement les choses un peu plus difficiles à faire. Je trouve qu’il est plus facile de s’en passer. Et puis nous allons la mesurer dans quelques minutes, et quand nous la détectons, si nous ne pouvons pas le faire passer, évidemment, nous enlevons simplement la maille donc... Et la plus haute est - encore une fois, elle est un peu plus petite donc... Cela devrait le faire. Et je trouve que si je fais le point de 25 pouces de long - 25 centimètres de long - c’est la bonne quantité pour - pour faire trois points. Je pourrais même en faire un quatrième si nécessaire, mais je pense que nous sommes justes, là. Donc, si je fais ceci - voyez, si c’est dedans, oui, donc je pense que c’est - c’est généralement la bonne taille. D’accord, vous pouvez sortir maintenant. Beau, d’accord.

CHAPITRE 5

C’est donc là que le - le reste collera au sac, et il colle parce qu’il y a une ligne d’agrafe là-bas - et les lignes d’agrafes ont tendance à toujours coller. Alors regardez de plus près - oui, et l’avion va être juste ici - juste dans cette zone, mais il va être très difficile à voir. Donc, ce que nous allons faire, c’est que nous allons venir - tirer la caméra en arrière - nous allons en fait tomber sur la branche de Roux. Venez, revenez. Voici donc notre branche Roux. C’est un membre Roux anti-colique et anti-gastrique. Nous allons donc devoir enlever les adhérences du membre Roux à l’estomac restant. Bien que, rappelez-vous - il y a une fistule quelque part. Droite. Comme nous l’avons vu. Ainsi, au fur et à mesure que nous rencontrons cela, nous pouvons entrer dans le reste ou l’estomac - l’un ou l’autre. Mais nous allons tomber sur le membre de Roux tôt, car le fait de le rencontrer nous donne en fait un énorme avantage en ce sens que le membre de Roux deviendra alors nécrotique et changera de couleur, et nous pourrons alors déterminer où nous en sommes. Et nous pouvons - nous pouvons identifier entre le membre de Roux et d’autres structures. C’est donc en fait une chose très agréable à faire au début de cette dissection. On dirait qu’ils ont probablement connecté l’épiploon à celui-ci sur le côté pour éviter une hernie interne. Ici, oh, il y a un bon groupe. D’accord. Nous avons donc toujours le patient en Trendelenburg inversé, et cela nous aide parce que cela met tout cela sous tension - vous savez, vous n’avez donc pas besoin de quelqu’un d’autre pour le retenir. Vous pouvez simplement le faire, vous savez ? Ce que j’essaie de faire, c’est de séparer ceci, qui est l’épiploon, ici de ceci, qui est le mésentère du membre de Roux. Il y a un avion ici quelque part. Donc, la raison pour laquelle cela continue à sonner comme ça - vous entendez que la LigaSure n’est pas satisfaite de moi. La prochaine étape consiste donc à tomber sur ceci. Voyons, nous avons besoin de plus de ce truc ? C’est à peu près en baisse. C’est là que ça se coince. D’accord, regardez plus loin. Regardez en bas ici. Assurez-vous qu’il est détaché ici. Détachez-le du - c’est parti. C’est l’autre côté du mésentère que nous devons détacher. Nous avons l’épiploon de ce côté. D’accord, je vais essayer de le dire clairement. D’accord, il y a donc le mésentère à la fin, n’est-ce pas ? Et c’est tout droit. Lâche ce que tu tiens et montre-moi tout le membre de Roux - où tu tenais et tout. D’accord. D’accord, donc ça devrait comprendre. Je vais le prendre tout de suite. C’est un peu serré, mais ce n’est pas grave. Des ciseaux, s’il vous plaît. Alrighty. Donc, c’est bien. Nous sommes tombés sur la branche Roux.

CHAPITRE 6

Nous allons le laisser mourir, et pendant qu’il est en train de mourir, nous allons travailler sur notre - notre reste gastrique. Reculez donc l’appareil photo. Évaluons notre reste - quelle est sa taille et tout. Tirez l’appareil photo vers l’arrière. Regardez par ici. C’est le pylore. D’accord, nous faisons un suivi. C’est notre antre. Nous commençons le corps ici, et nous allons devoir l’emmener en quelque sorte ici - probablement juste là. Une fois - nous devrons passer en dessous dans une seconde en fait. Nous pourrions commencer à le faire maintenant, sauf que c’est vraiment bloqué. C’est plus facile à faire par le bas, donc nous allons le traverser dans une minute. Donc, idéalement, nous nous retrouverons un peu comme ça avec l’agrafeuse, et nous laisserons tout cela. Vous voulez toujours laisser assez chez un patient ulcère pour les inverser - surtout un fumeur comme elle, parce que vous ne savez pas qu’elle va arrêter de fumer pour toujours, et si elle recommence à fumer et a plus d’ulcères, je recommanderai une inversion. J’essaie donc de laisser suffisamment d’estomac pour pouvoir l’inverser si nécessaire à l’avenir. Maintenant, nous parlons. Il y a quelques agrafes coincées ici, donc ça ne brûle pas particulièrement bien. Et voilà. D’accord, revenons ici. Et nous allons essayer de voir derrière l’estomac maintenant, un peu ici. Voyez si nous pouvons créer un espace pour pouvoir couper l’estomac. Maintenant que nous avons enlevé le membre Roux, l’étape suivante consiste à couper l’estomac, ce qui nous donnera accès à la poche. Ensuite, nous terminerons notre dissection de la poche. Maintenant, si nous convertissons en ouvert, c’est généralement l’étape où nous finissons par convertir, car cette dissection est très difficile. Vous êtes juste au-dessus du pancréas, l’artère splénique est juste en dessous ici - j’ai eu l’artère splénique en fait et impliquée dans certains de ces ulcères, et vous savez, vous avez juste - vous savez, vous avez une maladie érosive, et elle s’érode en choses - et elle peut s’éroder en artère splénique. En fait, nous avons eu quelques patients que nous avons sauvés qui sont venus avec des érosions de l’artère splénique. Ceux-ci n’ont pas été faits par laparoscopie. Et ceux-ci ont été faits avec le docteur Watkins dans la pièce. Je veux dire, nous parlons - vous savez, des cas horribles, horribles où les patients saignent à mort devant vous. Et vous entrez, et il y a un énorme trou dans l’artère splénique - vous savez, il vous regarde droit dans les yeux. Ce n’est pas joli, je peux vous le dire. En fait, je pense que cette ligne d’agrafe pourrait être sur la pochette. Oh oui, cela pourrait aider - augmentez un peu. Travailler dans la partie supérieure de l’abdomen - alors soulevez-le juste là. Rapprochez l’appareil photo. Agrafe. Bien. D’accord, nous allons encore faire le tour de l’avant, je pense. Passons de ce côté-ci. Donc, vous pouvez voir notre Roux - notre - notre membre Roux est maintenant mort, donc nous savons - nous pouvons voir où commence la poche et où se trouve l’anastomose, qui est juste ici - vous savez, ce qui est toujours agréable à voir, parce que de cette façon vous savez où vous allez - rend la vie un peu plus facile, oui. Nous devons donc rencontrer le reste maintenant. Nous devons donc entrer dans le petit sac d’ici afin de placer notre agrafeuse, et nous devons continuer notre dissection postérieurement ici si possible. Un peu plus de choses ici. Donc, quand je suis arrivé ici, j’ai fait très attention à regarder l’estomac gauche, qui est juste ici. Vous voulez vous assurer que vous êtes toujours en dessous de l’estomac gauche. Donc, avant de commencer cette dissection, j’ai porté une attention particulière à l’artère gastrique gauche, qui est encore une fois - il y a la veine gastrique gauche. L’artère se déplace juste à côté. Donc, vous voulez toujours chercher cela. C’est une réserve de sang dans votre poche - si vous coupez cela, votre opération est terminée. Ensuite, vous devez faire une œsophagojéjunostomie ou un gaz œsophagologique - une œsophagogastrostomie, mais en gros, vous n’avez plus de sac. Du moins pas avec un apport sanguin, ce qui est généralement un critère de guérison - la dernière fois que j’ai vérifié - exactement. C’est le moins qu’on puisse dire. C’est parti. Bien. D’accord, donc c’est bien. D’accord, alors lâchez prise. Donc, la prochaine chose que nous allons faire, c’est tomber sur l’estomac parce que cela va nous donner une excellente vue d’où nous - vous savez, de toutes ces choses et où nous devons aller, d’accord ? Donc, vous allez tenir ça comme ça. Et je veux juste m’assurer que j’ai assez de place pour passer par ici, et que je peux monter dans le même avion. On dirait un avion assez propre. Ne pas avoir une belle vue dessus. Mais il y a - oui, il y a une paroi de l’estomac, donc je suis presque sûr que c’est un avion sûr à traverser. C’est un peu - encore un peu coincé ici, mais je pense que si je l’enlève, il finira dans l’estomac, ce qui est bien comme je l’ai déjà dit - mais, c’est un peu coincé là-bas. C’est juste là où se trouve l’ulcère, donc nous devons descendre un peu - mais nous avons une charge noire, qui est la charge de tissu épais. Je vais le réticuler de deux crans ici - glissez-le le long de ma prise. Comme ça, je suis sûr de monter dans le même avion. D’accord, je vais essayer de... Et nous allons prendre cela ici, doucement et lentement. C’est ce qu’on appelle un triagrafe, ce qui signifie qu’il a trois tailles différentes d’agrafe. C’est donc plus large. Assurez-vous que nous ne sommes pas en train d’agrafer quelque chose. Ça a l’air plutôt bien. Coupez, s’il vous plaît. Sauf ce coin, dont je vous ai dit qu’il allait saigner. Et c’est le cas. Mais pas trop mal, en fait. Beaucoup mieux que je ne le pensais. Bien, d’accord. D’accord. Attendez-vous cela ? Je ne le vois pas. Oh, nous y voilà. Merci. Je vais prendre cette gamme de base ici. Ramenez-le vers moi. Et une autre charge noire. Droite. Un peu de réticulation. Et voilà. D’accord, il y a notre rate, et il y a d’autres adhérences. Continuons à le faire. S’il vous plaît. D’accord, je crois que c’est notre sac, d’accord ? C’est la paroi arrière de la pochette, ce qui est bien parce que cela signifie que nous sommes aussi haut que nécessaire pour y aller. Nous devons encore enlever le reste. Soulevez-le vers le plafond. Et voilà, c’est bien. Rapprochez-vous avec la caméra. Le reste à l’écart, oui. Si vous ne divisez pas ces choses, c’est juste - cela rend cela dix fois plus difficile. Vous pouvez le faire - vous pouvez le soulever et passer en dessous, mais c’est juste brutal. Cela ne sert à rien, et cela fonctionne bien. D’accord, il est difficile de dire où se trouve l’avion. D’accord, je pense que nous allons devoir venir en avant maintenant. D’accord, venons en avant. Voici donc notre pochette. Donc, notre reste va mourir maintenant aussi, ce qui nous donnera un autre indicateur. Alors attrapez-le et tirez-le sur le côté. Et voilà. C’est toujours agréable quand il y a de la graisse entre les deux, car cela facilite la dissection. Mais en général, la règle dans cette dissection est qu’il n’y a pas de mal à entrer dans le reste - il suffit de ne pas blesser la poche. C’est tout ce que je fais. Je me concentre simplement, vous savez, sur le fait de le descendre et de ne pas blesser le sac. Donc, toute votre dissection ici est concentrée sur - si vous allez - si vous allez couper dans quelque chose, coupez dans le reste. Tellement coincé. Je vois la ligne de base, oui. Elle n’a pas une poche particulièrement énorme. Je ne sais pas de qui il s’agit. Elle n’a pas une poche particulièrement énorme, vous devez donc faire attention à l’agrafer car vous pourriez la rendre trop petite. Vous ne voulez pas qu’il soit trop petit. Vous voulez cependant qu’il soit petit pour les révisions d’ulcères. En général, vous voulez que le sachet soit petit parce que vous ne voulez pas qu’il produise beaucoup d’acide. Donc, même si vous avez la vagotomie, nous allons toujours opter pour une poche de plus petite taille si vous révisez la poche, ce que nous ferons probablement. Mais vous ne pouvez pas agrafer ça, parce que c’est tout simplement trop cicatrisé, vous savez ? C’était - donc vous seriez en train d’agrafer à travers plusieurs couches de vous ne savez quoi. C’est donc - c’est en fait, vous devez faire en sorte que cela se termine de toute façon. Même si nous allons agrafer le bord de la pochette et la réduire, nous devons toujours passer par ce plan. Je n’ai pas encore vraiment vu la ligne de base de la pochette que je peux dire. Vous ne le lâchez pas. Vous lâchez prise. Récupérer. J’essaie donc de vous faire descendre de cette façon. Et voilà. D’accord. Excellente. Il est également possible qu’une partie de la fistule soit en fait - était une fuite. Vous vous souvenez, nous avons dit ça ? Il aurait pu s’agir d’une fuite, ou d’autre chose - un ulcère, oui, ce qui signifie que si c’était une fuite, nous pourrions finir par trouver un trou dans la poche lorsque nous traverserons ce truc - lorsque nous arriverons ici. Donc, nous le saurons bien assez tôt. Il s’agit de la ligne de base du reste collé à la pochette. Ce sont des éléments de base restants. Et vous voyez comment le changement de couleur vous aide vraiment dans la dissection. Donc, la pochette est toute évasée ici. Certaines personnes ouvriront le sachet à chaque fois et le réviseront - il suffit de le réagrafer. Certaines personnes le préconisent. C’est ce que fait le Dr Higa à chaque révision. Traditionnellement, je ne l’ai pas fait. J’ai juste réagrafé si nécessaire et terminé cette dissection, mais vous savez, tout le monde fait les choses différemment. Il n’y a rien de mal à le faire de cette façon. C’est juste - me semble difficile. Ce n’est pas mal. C’est faisable. D’accord, alors faisons-le maintenant. Passons par ici, et nous allons entrer dans notre poche. Ensuite, nous aurons la poche ouverte, et nous serons alors en mesure de mieux déchiffrer ce qui est quoi. Alors nous pouvons sauter - laisser tomber notre - ou nous pourrions laisser tomber notre portée. Parfois, cela aide aussi. Mais je pense que si nous nous en sortons, nous serons probablement les plus heureux. Nous pourrions aussi, si nous le voulions, entrer dans le reste en tombant sur le gastro - vous savez le - nous finirons probablement dans les deux de toute façon, peu importe. Pouvez-vous l’attraper ? Et le tenir ? Excellent, attendez ça une seconde. Permettez-moi de vous en dire un peu. Et voilà. Maintenant, nous sommes dans quelque chose. Nous finissions par nous lancer dans quelque chose. Gentil. D’accord, nous venons donc d’entrer dans le reste de la poche / membre Roux, qui sont tous connectés ici comme une seule - une famille heureuse. Et ce que nous allons faire, c’est prendre le - c’est donc l’intérieur du reste - je vais l’aspirer un peu pour ne pas trop en déverser. Et puis nous allons... Voilà donc le reste. Aspirez ça. Il y a votre poche juste ici, et puis c’est votre membre Roux - cette chose bleue juste ici. oui. Vous avez donc l’angle à ce sujet. Pouvez-vous s’il vous plaît prendre cet appareil et... Je veux que vous vous glissiez là-dedans. Et répartissez entre les choses saines et les choses non saines, donc juste à travers l’espace ici. Oui, vous devez le tourner - le tourner comme ça. D’accord, glissez juste là. Montrez-le à vous-même. Fermer. Oui, et pressez fort, oui. Et puis, vous pressez ceci - vous tirez cela pour couper. Et voilà. Bien, excellent. D’accord, juste une seconde. Trouvez-vous une autre bouchée. Maintenant... Une autre bouchée juste là. Oui, c’est parfait. Gentil. Bien. Maintenant, nous voulons laisser un peu moins d’intestin grêle parce que nous ne voulons pas vraiment de cet intestin grêle - je ne veux pas - oui, alors poussez un peu plus vers l’estomac. Oui, pas si loin avec les pointes - juste la base. Oui, voilà. Ça a l’air bien. Oui, prenez ça. Montrez-le à vous-même ici - vous ne le regardez pas pendant que vous le faites, alors maintenant il s’est détaché. D’accord, alors essayez à nouveau. Poussez un peu plus vers le haut, vers le haut - maintenant, poussez vers le haut. Oui. D’accord. Ça devrait aller. Désolé, c’est mon mauvais - je vous l’ai encore repoussé. D’accord. Maintenant, reculez un peu l’appareil photo. Merci. Glissez-le directement là-dedans. Faites-le glisser un peu vers la tête. Oui. D’accord. Maintenant, maintenez-le enfoncé. Et voilà. Maintenant, c’est parti. Attendez, attendez. Voyez ce que nous avons, voyez comment nous en sommes. D’accord, maintenant c’est de retour à mon point de vue. Excellent travail. Nous devons en sortir ici. D’accord, ça marche malgré tous ces éléments de base ici. C’est plutôt bien. Et j’ai pensé que c’était une anastomose agrafée. Peut-être que je me trompe. D’accord, c’est intéressant. Arrêtons-le d’abord. Ça va saigner bien sûr. D’accord, je ne pourrai pas m’en sortir de cette façon. Je dois utiliser un autre appareil. Okie dokie. Ça a l’air bien. Pouvez-vous mettre votre irrigateur aspirant là-dedans et m’aider un peu avec ça. Regardez l’astuce ! D’accord, alors aspirez ici - aspirez-le et rapprochez-vous un peu plus avec la caméra. Et voilà. Des ciseaux, s’il vous plaît. Beaucoup d’agrafes dans ce domaine. D’accord, je pense que je pourrais peut-être entrer dans le vif du sujet maintenant. Ce serait beaucoup moins sanglant si nous le faisions. Non, certainement pas. Aspirez, irriguez là-dedans. Encore des ciseaux, s’il vous plaît. Alors, enfoncez votre irrigateur aspirant dans l’estomac et utilisez-le comme écarteur - parfait, merci. Je ne peux même pas le traverser avec des ciseaux ! Avez-vous besoin d’un nouveau ? Nous pourrions le faire après cela, mais... douloureux. Je suis presque sûr que je coupe dans le reste, mais j’essaie juste de le faire - voilà. Maintenant, nous parlons. Il y a des vestiges. Oui, je veux. Avons-nous les nouveaux - pouvons-nous essayer ou non ? Oui, oui, oui, absolument. Oh, nous avons les nouveaux ? Je ne savais pas qu’il y en avait un nouveau. Vous savez celui qu’ils ont annoncé à la réception. Avons-nous le droit d’essayer le nouveau ? Il y a un grand sac pour le nouveau que j’aimerais utiliser s’ils l’ont - si nous pouvons l’obtenir. Exit les mauvais, place aux bons - oui, les grands. D’accord. Et puis il suffit de le planter, et puis il est trop gros pour que je puisse l’ouvrir d’une seule main - c’est un peu nul. Il est fait pour les mains masculines. Ceci - cela vous ne pouvez pas - vous ne pouvez pas l’ouvrir d’une seule main, vous savez ? Je vois, maintenant je tire juste ? Oui, il suffit de le tirer tout droit vers l’arrière - jusqu’à ce qu’il s’arrête. Et puis nous voyons le cordon. Coupez le cordon tout de suite - il suffit de le retirer tout de suite. Cool, c’est sympa hein ? Bien. Donc, je vais en fait le laisser là-dedans, et je vais le mettre tout le chemin et le laisser là-dedans. Si je peux le remettre là-dedans. Puis-je le remettre en place ? Ouais, d’accord. Testez vraiment votre sac ici.

CHAPITRE 7

Maintenant, regardons d’abord ce reste et voyons s’il a besoin de quelque chose comme un point. Oui, ce serait bien. Oui D’accord, nous allons surcoudre ce reste au cas où il se dilaterait, car cela se produit parfois après l’opération chez ces patients, et je ne veux vraiment pas perforer. Je pense que cela diminue également le risque de formation d’une nouvelle fistule car la ligne d’agrafe est un peu protégée. Nous avons dû aller jusqu’à la fin - et cela renforce la ligne d’agrafe qui traverse des tissus très, très épais, donc je me sens mieux s’il y a un point de renfort dessus au cas où les agrafes ne tiendraient pas. Très bien, maintenant, nous allons retourner les deux-points. Saisie intestinale, s’il vous plaît. Voici notre branche Roux ici. Il faut mesurer cela. Donc, c’est 5, 10. C’est probablement plus de 10. C’est probablement 10, 20, 30, 40 - reculez un peu avec l’appareil photo, merci - 50 - est-ce que je compte bien ? 60, 70, 80, 90, 100. Oh bien, c’est assez long. C’est charmant. D’accord. Nous devons donc retirer ce genre de choses, donc vous allez tenir le coup. Je vais prendre une prise, s’il vous plaît. Tout cela est de l’épiploon juste coincé, mais cela crée des hernies internes parce que, voyez-vous, des choses pourraient se coincer - pourraient passer par là - pourraient rester coincées autrement. C’est une belle longueur. C’est dans un bel emplacement, donc ça devrait être - ça devrait être très bien. Nous n’avons probablement pas besoin de réviser le JJ, ce qui est bien parce que cela ajoute une énorme quantité de travail à cette opération. D’accord, il devrait y avoir une conclusion. C’est le deux-points - c’est bien. L’anastomose de JJ devrait être... Donc, intéressant. D’accord, donc cela descend, et ce que vous voulez faire, c’est que vous voulez le suivre, et vous voulez dire d’accord, où est le - où va le mésentère ? Ainsi... On dirait que c’est là que le - le défaut a été fermé, vous voyez ça ? C’est donc le défaut entre les deux morceaux de l’intestin grêle. D’accord, ils ont donc fermé le sac herniaire. C’est bien, donc elle n’a pas de hernie interne là-bas. C’est très bien. Et cela ressemble à - c’est la pièce supplémentaire de mésentère, mais c’est le mésentère ordinaire. Et cela va - un petit pli dans la pochette, mais ça a l’air bien. Cela vient juste ici et descend ici, donc cela va être votre canal commun, d’accord ? Donc, celui-ci est votre membre BP. Cela devrait être indiqué ici. Oui. C’est donc le ligament de Treitz, d’accord ? Et - prise intestinale - nous allons exécuter le canal commun pour nous assurer qu’il n’y a pas d’adhérences. Vous ne voulez pas laisser quelqu’un avec une occlusion intestinale après un cas comme celui-ci, car alors il expulsera le reste et son anastomose JJ, vous voulez donc toujours vérifier qu’il n’y a pas de hernies internes ou externes ou quoi que ce soit. Et puis nous allons rediriger l’intestin grêle, et rappelez-vous, je vous ai dit le moins - le chemin de moindre tension est rétrocolique, rétrogastrique. C’est donc là que nous irons. L’intestin est tordu. Intéressant. Détordre, détordre. Baissez un peu. Maintenant, nous regardons juste ici pour nous assurer qu’il n’y a pas d’adhérences majeures. Je ne pense pas qu’il y en ait, mais - et qu’elle a assez d’intestin long - court - assez d’intestin pour lui servir, ce qu’elle fait clairement. D’accord, c’est assez bien. Elle a beaucoup d’intestins. Je ne vois pas d’adhésions. D’accord, nous allons donc redescendre ici, et prendre notre membre de Roux, qui est ici, et le déconnecter du mésentère du mésocôlon transverse. D’accord, nous allons donc identifier le ligament de Treitz, donc j’ai besoin que vous le saisissiez ici. Voilà votre LOT, n’est-ce pas ? Nous allons arriver juste avant le LOT. Maintenant, il y a un gros vaisseau juste en avant dans son cas. Habituellement, il n’y en a pas, mais dans son cas, pour une raison quelconque, il y en a. Alors peut-être devrions-nous aller un peu d’un côté ou de l’autre de ce grand navire. Peut-être que nous resterons simplement de votre côté. Cela semblait être un bon endroit. D’accord, levez les yeux. Donc, tout d’abord, mettons cela de côté. Nous allons passer par ici. Faites un trou dans le mésocôlon transverse. Lâchez prise et saisissez ceci. Donc, j’ai besoin que vous lâchiez prise et que vous saisissiez simplement cette partie avant. Oui, c’est vrai - exactement. Voyons si nous avons quelque chose de proche d’un trou - qui semble sacrément proche. Récupérons cette saignée. Et voilà. Espace. D’accord, c’est donc là que nous allons passer le membre de Roux. C’est là que nous nous dirigeons. Ça a l’air plutôt bien. En fait, je vais prendre le drôle de regard. Montrez-moi la branche de Roux. Gardez ceci à l’endroit. Vous voyez où il se trouve ou non ? Est-ce que c’est juste là ? Oui, c’est ça. D’accord, passez par ce trou. Voilà, d’accord. D’accord, lâchons prise, et allons au-dessus maintenant. Et il y a la branche Roux. C’est plutôt bien là-haut. Assez bien rangé. Oui, assis juste à côté de notre ventre, pour que nous puissions facilement coudre notre anastomose juste là. Quelle belle réserve de sang. Il suffit de coudre ce droit à cela et nous devrions avoir terminé.

CHAPITRE 8

Je pense que c’est là que se trouve la ligne de base - c’est du moins ce que l’on ressent. Je pense que la question est de savoir si nous voulons enlever plus de la branche Roux parce qu’elle a l’air si enflammée, mais je pense que c’était correct. Peut-être qu’il était simplement enflammé parce qu’il avait ce reste de bile, comme, vous savez, le bain tous les jours, vous savez ? Maintenant, ces anastomoses dans les révisions ont un taux de fuite de 10 %, et la plupart du temps, elles fuient tard, ce qui signifie qu’elles ne fuient pas à cause d’un problème technique. De quoi fuient-ils lorsqu’ils fuient 5, 7 jours après l’opération ? De l’ischémie, et... C’est tout à fait exact. De l’ischémie. Non, la ligne d’agrafe se détachera dans les premières 24 heures si elle doit se désagréger. Ils - ils meurent - ils - ils fuient à cause de l’ischémie, donc c’est juste que, vous savez, vous avez un peu - vous avez, vous savez, une opération de reprise, vous allez avoir un apport sanguin limité, et c’est un risque élevé d’abord pour l’ischémie. Et donc la raison pour laquelle je pense que le taux de fuite est si élevé chez ces patients est à cause de l’ischémie. C’est l’une des raisons pour lesquelles il pourrait être logique de les faire de manière robotique, parce que le robot a une - vous pouvez utiliser une fluorescence et déterminer s’il y a - il y a un bon apport sanguin, oui. Donc, soit par robot, soit avec une caméra fluorescente, vous savez. Vous pouvez également les acheter séparément, mais... Et je suppose que si vous - quelle partie de la poche pensez-vous est la plus susceptible de devenir ischémique ? Quelle partie de la poche ? Quel coin ? Il y a quatre coins celui-ci, celui-ci, celui-là et celui-ci. Coupez-les. On pourrait le penser, sauf que parce que vous cousez dans ce coin, c’est votre coin le plus à risque. Donc, quand il fuit, il fuit généralement là-bas. Dans les manchons, il fuit toujours à l’apex, mais les manchons fuient probablement un peu à cause de l’ischémie mais beaucoup de la pression - plus court sur ceux-ci, merci. D’accord, nous allons donc le voir passer ici dans une seconde. Et voilà. Descendez dans notre pochette. Je cherche la lumière à travers elle, bien que vous ne puissiez pas vraiment la voir dans ce cas, Devrait voir la lumière. Voilà. D’accord. Et je vais pousser à travers le trou. D’accord, regardez l’intestin grêle. Je pense que je suis partant. Oui. D’accord, puis nous allons juste passer cela un peu en revue. Ouais, d’accord. Très bien, maintenant la dernière couche est la couche antérieure. Prenez ce - ce Vicryl - Endo Stitch. Nous allons commencer par un point qui est vraiment - en quelque sorte - c’est le point - je l’appelle le point de protection ou le - le point qui enlève toute la tension. C’est vraiment ce genre de - prenez vos lignes de base, et vous les assemblez. Mettez en quelque sorte l’extrémité du jéjunum sur - sur votre ligne d’agrafe parce que c’est votre coin ischémique, n’est-ce pas ? Excellent, pouvez-vous mettre les ciseaux là-dedans ? Coupez ces gars-là - oui, juste ces trois-là. Nous laisserons l’autre queue pour la manipulation s’il y a une fuite ou quelque chose du genre. Gentil. C’est donc un peu comme une suture de Lembert qui coule. Vous pourriez faire des Lemberts interrompus, et beaucoup de gens le font. Avec l’Endo Stitch, vous savez, cela n’a tout simplement pas de sens. Il est plus facile de simplement l’exécuter. Nous avions l’habitude de l’exécuter avec une suture permanente, et nous avons constaté que les sutures permanentes avaient tendance à se retrouver par voie intraluminale, et parce qu’elles fonctionnaient, vous aviez ce nœud qui pendait dans la boucle et vous y coinciez de la nourriture. Nous devions donc y aller et retirer ces sutures par endoscopie, et j’ai eu un cas où nous avons eu une patiente qui a reçu un bézoard à l’extrémité de celui-ci qui était attaché à son anastomose. Donc, donc vous deviez - vous l’avez coupé, et puis le bézoard était comme ça - ce truc de la taille d’une balle de golf qu’elle a réussi à passer heureusement - par le bas - mais c’était très bizarre. Maintenant, nous voyons des bézoards occasionnels dans la pochette, mais - j’en ai eu quelques-uns au fil des ans - mais quand ils sont attachés à la maille, cela pose un gros problème, donc... Attachez-vous à cela. Vous allez monter et évaluer maintenant. D’accord. Coupez-les. Restez élevé. Mettez-le de mon côté. Oui. D’accord.

CHAPITRE 9

D’accord, montrez-moi l’anastomose, puis revenez à la jonction GE, et montrez-moi toute la pochette. C’est beaucoup d’insufflation - je n’insufflerais plus. Revenons donc à la jonction GE, c’est notre anastomose. Il ne saigne plus, ce qui est bien - c’est très bien. Et il y a la jonction GE. Centrez-le - centrez-le - oh, centrez-le. C’est là que nous avons réparé la hernie hiatale, n’est-ce pas ? D’accord, et revenez pour la seconde. Montrez-nous l’anastomose une fois de plus simplement parce qu’elle nous rend heureux. Regardez vers le haut vers la droite - voilà - regardez vers le haut et vers la droite. D’accord, maintenant au centre. C’est beau. D’accord, en fait, nous en avons presque fini avec l’affaire.

CHAPITRE 10

Étreinte intestinale à mon partenaire. Poignée douce pour moi. Un autre, ici. Donc, je dois pousser ça vers le haut. Regardez - regardez où je travaille, s’il vous plaît. Nous mettons l’épiploon sur tout - cela rendra les choses beaucoup plus faciles. Vous allez saisir juste là, en haut de ce défaut. D’accord. Et voilà. C’est là le défaut de Peterson. Donc, le défaut de Peterson - ce - le membre biliopancréatique est ce qui passera par le membre de Peterson si quelque chose passe par lui - dans cette configuration. Alors nous fermons ça - vous avez une soie, s’il vous plaît ? Il s’agit donc du défaut transverse du mésocôlon, que nous fermerons avec des sutures interrompues parce que pour la même raison, je n’aime pas mettre des sutures permanentes courantes, mais je veux utiliser des sutures permanentes lorsque je ferme un défaut. Je fais donc des interruptions sur cette partie. Donc, dans les cas ouverts, nous n’en mettons que deux parce qu’ils ont beaucoup d’adhérences, mais dans les cas laparoscopique, ils n’ont pas d’adhérences, donc vous - et il y a - vous savez, il n’y a aucune raison pour que cela colle. Il faut donc vraiment mettre beaucoup de points de suture. Il est également vrai que les patients ayant subi un pontage ont tendance à avoir moins d’adhérences en général, comme un pontage gastrique laparoscopique, et je pense que c’est simplement à cause de la perte de poids et de la malnutrition post-opératoire, vous voyez ? Mais je ne sais pas... Parce que comme elle, je veux dire que nous sommes venus ici. Elle n’a presque pas d’adhérences, vous savez ? D’accord, donc ceux-ci sont fermés. Je vais juste revérifier le JJ.

CHAPITRE 11

Nous allons donc le suivre - regardez ça - jusqu’en bas. C’est notre membre Roux - agréable et en bonne santé, sans problème. Voilà notre JJ - ça a l’air bien. Aucun signe d’obstruction là-bas. Je n’ai pas besoin de réviser cela du tout. Pourrait utiliser un point ici. Puis-je avoir un point de suture, s’il vous plaît ? Alors, il vous reste quelque chose là-bas ? Cela doit être lié à cela. C’est juste que c’est - c’est un point anti-pliage parce qu’il veut se plier ici, donc si nous mettons un point entre ici et là, il - il l’empêchera de se plier. D’accord, nous avons presque terminé. D’accord, alors regardez dans le coin.

CHAPITRE 12

Plus bas. A tendance à se coincer, hein ? Et puis vous le tirez de haut en bas. Balancez-le de haut en bas, lentement, lentement. Exactement. C’est comme un accouchement par forceps, d’accord ? C’est donc juste lent, une pression constante le fera sortir. D’accord, dès que ça commence à partir, je vais le faire. Oui. D’accord. Parfois, vous devez les sortir petit à petit. Oui, ça fait partie du problème. Oh, et c’est l’autre partie. C’est un spécimen. Vous pouvez l’appeler fond d’œil gastrique et - et - gastro-gastrique - fistule gastrojéjunale et partie du membre Roux. D’accord maintenant, mettez ceci ici. Combien de temps pensez-vous qu’il vous faudra pour fermer ? Nous fermons le port. Cela va prendre environ 2 minutes. Et puis vous avez terminé ? Oui. D’accord. Dispositif de fermeture fasciale, s’il vous plaît.

CHAPITRE 13

Et le lit est-il au niveau du lit ? Pouvons-nous niveler le lit, s’il vous plaît ? Nous devons utiliser une baguette, mais cela va nous prendre environ 2 secondes. Maintenant, retournez-le. Regardez ce port. Oui, s’il vous plaît. Et puis saisissez-vous. Poussez le côlon en dessous de moi pour l’écarter, alors prenez simplement la prise et faites-la glisser. Regardez le côlon. Regardez le côlon. D’accord, et il suffit de pousser ça - poussez ça - poussez ça vers les pieds. Montrez-vous ce que vous faites. Prenez le côlon. Poussez-le vers les pieds. L’épiploon. Il suffit de faire glisser tout cela vers les pieds. Vous ne voulez tout simplement pas le frapper. Et voilà. D’accord, un peu plus. D’accord. Il suffit de saisir l’épiploon et de le retourner vers le bas. L’épiploon n’est pas vers le bas sur le côlon auquel il appartient. Il est assis sur la chose où je l’ai mis avant pour fermer le défaut de la hernie. D’accord, bien. Maintenant, j’ai de l’épiploon sur mon chemin au lieu du côlon - c’est beaucoup plus sûr - surtout que j’arrive derrière le falciforme - ou peut-être que je vais juste passer directement à travers. Et voilà. Attrapez ça, s’il vous plaît. Fermeture de notre site portuaire maintenant. Nous n’avons qu’à fermer le port de 15 millimètres, et certaines personnes ne le font même pas - mais je suis un peu paranoïaque, donc j’aime le fermer. D’accord. Faites le tour de l’autre côté du port. Oui. Compris. D’accord. Montrez-vous le tout - oui, voilà. Je l’ai. D’accord. Cela devrait arrêter de saigner, espérons-le. Oui, cela arrêtera de saigner. D’accord. Regardez celui-ci sortir. Pas de saignement. Regardez celui-ci sortir. Vous pouvez couper le gaz. D’accord, vous pouvez regarder celui-ci sortir si vous le souhaitez. Bref. Il s’agissait d’une révision laparoscopique d’un pontage gastrique avec gastrectomie partielle, d’une révision de la gastrojéjunostomie, de la réparation d’une hernie hiatale, d’une vagotomie et d’un reroutDe l’articulation de Roux à la localisation rétrogastrique rétrocolique.