Abordaje de la ulceración marginal después de la cirugía RYGB: escisión laparoscópica de la úlcera marginal y retracólico, redireccionamiento retrogástrico de la extremidad de Roux con vagotomía truncal y reparación de hernia de hiato

CAPÍTULO 1

Entonces, este es su esófago. Parece bastante normal, un poco patuloso, pero por lo demás normal. Así que aquí está la bolsa. Está un poco inflamado, pero se ve mejor que la última vez que lo miré. Y esta es su anastomosis de GJ justo aquí, donde estaba la úlcera. Este es el remanente gástrico. Está bien, se supone que no deberíamos estar mirando esto. Eso significa que tiene un agujero donde no debería. Esto explica que tenga una fístula gastrogástrica. Esa es su p, esa es su píloro. Muy bien, si volvemos, verás que... ¿Entonces eso no debería ser remanente gástrico? Bueno, el remanente debería estar ahí, pero no deberíamos estar mirándolo porque debería ser omitido, y no está pasado por alto actualmente. Así que el problema es que ella tiene un agujero entre su remanente y lo que sea que sea. Creo que es el intestino delgado, pero realmente no puedo decirlo. Sin embargo, hay un agujero allí. Esta es su bolsa aquí, que todavía está un poco inflamada porque ha sido conectada al remanente. Y no estoy muy seguro, ¿así que ese es el agujero anormal que hay ahí arriba? Eso es todo. No estoy seguro de dónde está su intestino delgado. Creo que podría estar justo al lado de esto, su extremidad de Roux. Creo que está justo aquí, espera. Ahí está. Está bien, ahí está ella, este es su intestino delgado. Y esa es su extremidad de Roux, y también está un poco inflamada, se ve un poco desagradable. Es muy rojo. Esas rayas rojas no son normales. Y parece que, que es lo que creo que vi antes, es que o bien había una úlcera que se erosionó en el remanente, y esta era la base de la úlcera y simplemente se erosionó en el remanente, o fue una fuga anastomótica que se filtró y luego se unió al remanente. Es decir, una cosa o la otra. Es una conexión bastante grande, sí, así que es una buena imagen. Pero en cualquier caso, esa es la extremidad de Roux, y esa es la fístula remanente. De acuerdo. Exactamente, y aquí está la bolsa ahora. Se obtiene una mejor vista de él a medida que salimos. Alrighty. Bien. Entonces, las mediciones, comiencen con el xifoides. Vas a venir, mides 15 centímetros hacia abajo desde el xifoides, y luego otro, otros tres. Así que 18 en total. Y luego suelo venir por aquí por mi, entre unos 5 centímetros, para el puerto de mi cámara, así que ese es mi puerto de cámara habitual. Subo 9 centímetros para el puerto de 12 mm, o en este caso serán 15. Así que ninguno de estos puertos anteriores de 15 mm está ni cerca de donde haría el mío. Ahora existe la posibilidad de que estemos abiertos, así que en ella, voy a administrar el puerto de esta manera. Bien. Así que podemos convertir fácilmente si lo necesitamos. Y luego pongo el siguiente 9 centímetros más arriba, y también lo ejecutaremos de esa manera para que si necesitamos convertir, podamos. ¿Bien? Un lío desagradable ahí abajo. Bien, esa es su extremidad de Roux allí. Y esa sería su anastomosis JJ muy probable. Bien. Todavía tiene su vesícula biliar, eso es raro en un paciente de bypass, pero en realidad solo se ha sometido a una operación importante. Bien, pon un 5 milímetro aquí, y vamos a subirlo un poco, así que ponlo aquí. Sí, eso nos dará una mejor vista. 5 - Eso es bueno. Te veré entrar. Sí. Aquí tienes. Está bien, eso es bueno, ahora entra directamente. Excelente. Perfecto. Pongamos un 5 aquí. Y ese, vamos a entrar, y vas a apuntar al cuadrante inferior izquierdo una vez que estés dentro. Entonces, una vez que haya atravesado la fascia, girará y apuntará al cuadrante inferior izquierdo. Eso te llevará a donde quieres estar con respecto a lo falciforme y el hígado. Oh, bueno, usted tiene un ángulo, no quiere pasar por la fascia en ángulo, vaya directamente a través de la fascia, perpendicular a la pared abdominal, que es correcto, así, está bien. Muy bien, ahora apunta hacia el cuadrante inferior izquierdo. Sí. Pasa por el resto. Bien. Excelente. Bien, y finalmente, vas a querer poner un retractor de hígado porque definitivamente vamos a necesitar uno aquí. Y... Eso se ve perfecto. Sí. Y ese que vas a apuntar hacia el bazo a medida que entras. No dejes que se deslice hacia arriba en la pared abdominal, y lo que sucede cuando vas lateralmente, es que se deslizará hacia arriba y terminará aquí arriba. Lo que quieres es que entre allí mismo. Aquí tienes. Perfecto. Excelente, está bien, buen trabajo. ¿Podemos apagar las luces, por favor? Y tomaremos el retractor hepático.

CAPÍTULO 2

Muy bien, esa es una bonita vista. Muy bien. Está bien, retractor del hígado. Ahora, esto, Uds. meten este por aquí. Excelente. Ahora, esto no va a subir muy bien todavía porque tenemos todas esas adherencias, pero no es tan malo. Entonces, ¿por qué no lo arreglas allí? En realidad, no está nada mal. Acércate. Sí. Aquí tienes. Gracias. Entonces, estas son adherencias asociadas con la bolsa y el hígado, que son muy comunes, pero en realidad no lo son, no son particularmente densas. Esto es algo típico. Esto es en realidad, esto es mucho menos de lo habitual, ¿de acuerdo? Estos no son nada comparados con lo que solemos ver, y aún no hemos llegado a lo peor de ellos, pero estos son, estos son realmente bonitos, bastante benignos. Bien, vamos a ajustar este bebé. Solo vamos a ajustar nuestra retracción hepática porque ahora tenemos todas las adherencias hacia abajo del hígado. Bien, así que lo hacemos, hacemos la disección del hígado primero porque eso nos permite obtener, una vez que tenemos todo fuera del hígado, también es, es un avión fácil, pero también te permite ver, introducir el retractor del hígado para que puedas ver mejor para arreglar la pausa o lo que sea que vayas a hacer a continuación. Pero también le permite colocar mejor el retractor hepático para que tenga una mejor vista. Entonces, a veces, estos pacientes tienen tantas adherencias en la parte superior del hígado que en realidad no se necesita un retractor hepático, y muy a menudo en los pacientes de revisión, en realidad uso menos, uso menos puertos que en los otros pacientes, en los pacientes regulares. Así que agarra esa grasa y levántala hacia ti. Ahí lo tienes, eso es bueno. Ya veremos, ahí vamos. Ahí está el avión. Así que estamos buscando el avión dentro de los crus aquí. Hay que tener cuidado porque, obviamente, el esófago y la aorta y muchas cosas importantes están aquí. Acércate para que pueda ver lo que estoy viendo aquí. Bien. Así que ahora estás diseccionando los crus, ¿es correcto? Estoy tratando de diseccionar el crus, aunque es difícil decir exactamente dónde está. Todavía no he encontrado exactamente el avión que estoy buscando. El propósito de esto es llegar al vago. Debido a sus úlceras, es conveniente hacer una vagotomía, lo que disminuye la producción de ácido y el riesgo de recurrencia. Aquí vamos. También tiene una hernia de hiato que queremos arreglar. No creo que tenga mucho crus. Eso parece esófago justo ahí, pero no puedo decirlo con certeza. Así que creo, si miras cuando hago esto, debería haber crus aquí, estas cosas por aquí, pero no puedo, simplemente no veo un avión entre los crus y el esófago todavía. Está bien, entonces deja de lado eso. Vamos por el otro lado. Tal vez sea más obvio. Baja estas cosas. ¿Es eso típico en los retablos en los que te cuesta identificar el avión allí? Sí, eso es muy típico. Es extremadamente común. Lo que siempre podemos hacer es volver a la cabeza y ponerle el endoscopio, y eso nos ayudará a averiguar qué es qué y dónde estamos, pero también podemos continuar la disección hasta que lo consigamos, ya sabes, hasta que se aclare, porque generalmente se aclarará con el tiempo y la disección. Es todo esto aquí. Porque estas cosas parecen estar con el estómago quieto, un poco engreído aquí. Aunque, debería haber crus aquí en alguna parte. Mira que estas fibras se están cruzando, que son más como crus, fibras crurales, pero yo simplemente no, no veo un avión entre ellas. Eso podría ser todo ahí mismo. Ese será el avión. ¿Y puede ser típico, puede ser típico que los cru - que los crura también se acumulen en esta situación, o? Un poco, así que esto es crura aquí. Ahora estás empezando a verlo. Esto es crura aquí, y... Ese es el esófago allá atrás. Creo que esto ya se ha diseccionado antes. Creo que eso es básicamente lo esencial. Creo que tuvo una reparación crural con su primera operación. Porque esto, esto parece una repetición. Esto no parece un... esto no es una pausa virgen, por así decirlo. Creo que ya le han diseccionado el hiato, por eso está tan atascado. Sí, así que puedes verlo aquí y empezar a ver el avión, y el avión debería abrirse. Debería tener burbujas para que puedas seguir las burbujas. Y esa es la clave de este tipo de disección laparoscópica, es que el CO2 hace la disección por ti hasta cierto punto. Dejémonos de lado. Así que esto es solo más del epiplón menor que está atrapado aquí. Está bien, lo estamos logrando. Está bien, está bien. Así que retrocede por un segundo. Echemos un vistazo más amplio. Así que hay esto, todavía no tengo del todo claro dónde está nuestro esófago. Esto no se parece al vago. Así que, de nuevo, estamos diseccionando la punta de ese remanente gástrico. O intentándolo. Bien, lo estamos consiguiendo. Empezando a parecerse a algo, algo que no se tocaba tanto. Está bien, está bien. Así que retrocedamos un segundo, echemos un vistazo más amplio. Así que ahí está esto... Todavía no tengo del todo claro dónde está nuestro esófago. Esto no se parece al vago. Entonces, para encontrar el vago, lo que haces es tirar del esófago y el estómago hacia abajo, y simplemente frotarlo un poco y ver dónde se engancha. Y, por lo general, habrá una especie de trampa, y por lo general está justo aquí, pero creo que está justo allí, sería mi suposición. Acércate. A ver si podemos encontrar una estructura que parezca nerviosa. Creo que podría estar justo ahí. Eso parece crus por ese lado. Interesante. Tal vez este sea el avión que hemos estado buscando. Creo que es el avión que hemos estado buscando. ¡Mira eso! De acuerdo. Encontramos el avión. No encontramos el vago, pero encontramos el avión, así que está bien, es un buen comienzo. Este es el avión de aquí. ¿Ves lo bonito que se desvanece cuando estás en el avión correcto? Es tan bonito. Estábamos deprimidos. Tienes la crura montada, ¿verdad? Sí, la crura, la crus está aquí, y el esófago está aquí, y estuvimos aquí antes. Así que estábamos un poco deprimidos. El crus era una especie de tirón hacia arriba. Tenía un poco de cicatriz en la parte superior del esófago y el estómago, por eso se veía raro. Así que ahora que estamos dentro de los cruceros, entonces podemos seguirlo, y tenemos un buen avión. Y veremos que en realidad tenemos un gran avión, y veremos que todo esto es en realidad solo tejido cicatricial y el esófago está realmente allí. ¿Ves eso? Así que nos habría llevado un tiempo encontrar el... El vago a través de eso. El vago a través de todo eso. Sí, pero todo esto es solo tejido cicatricial. Se puede ver que es transparente, por lo que es seguro tomarlo. Aquí vamos. Así que vamos a encontrar el vago fácilmente ahora porque van a ver que va a estar justo ahí. ¿Ves eso, esa cosa blanca que cae? Bueno, lo verás en un segundo. Se lo mostraré en un segundo. Todavía no se ve muy bien. Muy bien, y lo que también ven es que hay, definitivamente hay, mira aquí, sí. Definitivamente hay cosas por encima de los crus que no pertenecen allí. Hay una hernia de hiato allí, ya sabes, así que es bueno que estemos aquí. Ahora, hay una gran, una gran cosa allá atrás, que palpita. ¿Qué crees que es eso? La aorta. Correcto, correcto. Entonces, ¿la aorta se encuentra directamente detrás y ves esas burbujas? Eso es lo que estaba buscando antes. Esas son realmente la clave de esta disección, es que tienes estas bonitas burbujas donde la presión en el abdomen, que es de 15 milímetros, es básicamente diseccionando el mediastino, y te da una gran disección. Y no tengo que hacer nada más que cepillarlos. ¿Por qué no traes la mano y puedes ayudarme? Vas a meter eso y sostener un poco el esófago. Vas a aguantar así. En realidad, no vas a agarrar nada. Vas a empujar así suavemente. Está bien, bien. Aquí tienes. Y luego, entonces ahora podemos ver un poco mejor, ¿ves? Y lo que vemos es que hay un avión, parece que está justo aquí debajo de esto. ¿Ves ese avión ahí? Sí, ese es el avión. Y lo estamos, de modo que esa sustancia blanca es en realidad el peritoneo que se encuentra en los crus, pero estamos por debajo de eso solo por la naturaleza de esta disección. Y es simplemente, es la forma en que es este caso en particular porque es una repetición y porque hay muchas adherencias allí. Sin embargo, no me voy a preocupar por eso. Realmente no importa tanto. De nuevo, más burbujas, ya sabes. Es una zona generalmente segura. Sigue las burbujas. Sí, puedes venir por aquí. Así que esa grasa que estaba entre tú y yo, esa grasa era... así que aquí estamos, ¿ves? Ya terminamos. Bien, ahora vas a conseguir el look gracioso, saca esto, voy a conseguir el look gracioso y te mostraré cómo usarlo. Dr. Pratt, ¿puede decirnos cuáles son los límites superiores de su disección aquí? Lo único que quieres es que, básicamente, todo lo que quieres hacer es liberar lo suficiente como para que el esófago ya no se eleve por encima del diafragma. El esófago debe quedar entre 3 y 4 centímetros por debajo del diafragma. Ahora, está la aorta. Recuerda, te lo dije. Te prometí que estaba aquí de vuelta. Eso, esa cosa justo ahí, esa cosa blanca, esa es tu aorta. Bien, a este dispositivo lo llamamos un aspecto divertido. Lo vas a meter, y vas a - aguantar - no quieres golpear algo. Está bien, vas a apretarlo, y luego eso lo dobla, y luego vamos a voltearlo para que permanezca doblado. Bien, ahora va a permanecer doblado, y lo pondrás justo en este espacio, solo asegúrate de que no se enganche nada, sí, justo en ese espacio, y simplemente sostendrás el esófago así para nosotros, y luego podré terminar la disección.

CAPÍTULO 3

Así que no hay una altura absoluta a la que tengamos que llegar. Ahora mira eso, ¿qué es eso ahí? Sí, ese es tu vago posterior, bonita vista, ¿eh? Así que eso es bastante bueno. Ya que lo estamos identificando, voy a seguir adelante y diseccionarlo y tomarlo, ya que obviamente está justo ahí. Casi parece que hay dos de ellos, ¿no? Eso es muy interesante. Dos vagos posteriores, o se juntan aquí mismo, tal vez en uno aquí mismo. Vamos a llevarnos a estos bebés. Así que solo tengo que pasar, y tomaremos una muestra del vago y se la enviaremos al patólogo para confirmar que lo tenemos, sí. Muy bien, voy a llevarlo allí mismo. Voy a tomar un poco de estas cosas. Y luego lo voy a llevar al otro lado, así que me quito mi pedacito. Y puedes hacer esto con un armónico. Puedes, puedes hacerlo con un cauterio. Realmente puedes tomarlo con cualquier cosa. Simplemente no quieres lastimar nada más. Vaya, lo soltó. ¿Vamos a etiquetar a este vago? Este es el vago posterior. Vago posterior. Sí. Bien, ahora vamos a ver si podemos encontrar el vago anterior, así que mantenga, sí, exactamente. Tira hacia abajo hacia los pies allí, y creo que está justo aquí, como que tiene todas las marcas. Sí. ¿Te lo crees? Eso es, sin duda, lo que más tensión hay. Otra rama de la misma, también la tomaré por si acaso. Creo que es solo la arteria que viaja con ella o una vena o lo que sea. Está en la parte superior, lejos del esófago. Muy bien, este es el vago anterior. Muy bien, aquí vamos. Entonces, tenemos ambos vagos. Ahora, lo único que no tenemos es que esto no esté completamente diseccionado aquí, así que, ups, solo mantén la cámara en él. El lado aquí, necesita un poco más de disección. Esto es solo todas las adherencias. Voy a ir hacia atrás ahora, así que levántate. Aquí tienes.

CAPÍTULO 4

Okie dokie. Así que solo estoy tratando de asegurarme de que estemos fuera de los crus aquí y que tengamos suficiente longitud para que caiga en el... Por lo tanto, creemos que el GE Junction podría estar, justo ahí, parece. Así que mira el diff, mira que esto parece estómago. Así que solo tenemos alrededor de un centímetro hacia abajo, así que vamos a hacer un poco más de disección. Está bien, está bien. Creo que eso es bueno, eso es bueno. Está bien, sal y vuelve a ponerlo de esta manera. Ahí lo tienes, y tomaré el Endo Stitch en un segundo aquí. Escribe esto primero. Solo liberando los crus ahora lo suficiente como para que podamos entrar allí. Bien, ahí vamos. Muy bien, puntada por favor. Usamos una seda cero aquí, y lo que hago es poner mi mano izquierda en la aorta, y eso empuja la, esa empuja, ves cómo empuja, viste cómo antes de las crus, si intentaba pasar por esto, golpeaba la aorta. Así que pongo mi mano izquierda aquí para proteger la aorta y para convertir los crus en algo que pueda rodear, y de esa manera puedo sortear los crus, y sé que estoy a salvo, exactamente. Ven directamente a este lado, y luego atamos eso. Sí. Específicamente, cuando llegas a la parte de la raíz, porque esa anatomía puede ser muy difícil de entender... Sí. Si puedes ser lo más explícito posible en eso también, eso es bueno. Creo que eso va a ayudar mucho. Eso va a ser muy útil y de alguna manera, de nuevo, como, pero has sido genial. Has sido... quiero decir... Muy bien, tijeras, por favor. Sí, lo explicaré a medida que avanzo. Tengo un residente junior que necesita que se le explique de todos modos, así que está funcionando perfectamente. Muy bien, y luego, a medida que subes, estás más lejos del esófago, por lo que es un problema menor, pero... A veces, son dos puntos; A veces, son tres, depende de cómo se vea, ya sabes, cuántos se necesitarán para cerrar esto. Esto se ve bastante bien, pero no es particularmente apretado. Probablemente se repetiría si lo dejáramos así, así que probablemente pondremos una puntada más. Si solo lo suturas de manera que no puedas ver nada del esófago a través de él, quiero decir, nada del retroperitoneo, por lo tanto, si no puedo ver el pecho, entonces generalmente se trata de la tensión correcta. Pero así de apretado, si lo aprietas demasiado... ¿Entonces se meten en problemas? Sí, luego tienen disfagia, y se sienten incómodos, y tarda mucho en abrirse. En general, lo que quieres es poder poner un flotador para hacer esto, o podríamos haber dejado el endoscopio de esófago y hacerlo con eso, lo que hace que sea un poco más difícil de hacer. Me parece que es más fácil prescindir de él. Y luego vamos a mirarla en unos minutos, y cuando la miramos, si no podemos pasar, obviamente, simplemente quitamos la puntada así que... Y la de arriba es, de nuevo, es un poco más pequeña, así que... Esto debería ser suficiente. Y descubro que si hago la puntada de 25 pulgadas de largo, 25 centímetros de largo, esa es la cantidad correcta para hacer tres puntos. Incluso podría hacer una cuarta si fuera necesario, pero creo que estamos en lo correcto. Entonces, si hago esto, mira, si está dentro, sí, así que creo que es, generalmente es el tamaño correcto. Muy bien, así que puedes salir ahora. Hermoso, está bien.

CAPÍTULO 5

Así que aquí es donde el remanente se pegará a la bolsa, y se pega porque hay una línea de grapas allí, y las líneas de grapas tienden a pegarse siempre. Así que miren hacia arriba, más cerca de esto, sí, y el avión va a estar justo aquí, justo en esa área, pero va a ser muy difícil de ver. Así que lo que vamos a hacer es que vamos a venir, tirar de la cámara hacia atrás, vamos a encontrarnos con la extremidad de Roux. Viene, vuelve. Así que aquí está nuestra extremidad de Roux. Es una extremidad de Roux anticólico y antigástrica. Así que vamos a tener que quitar las adherencias de la extremidad de Roux al estómago remanente. Aunque, recuerda, hay una fístula en alguna parte. Derecha. Como vimos. Entonces, a medida que nos encontramos con esto, podemos entrar en el remanente o en el estómago, cualquiera de los dos. Pero vamos a encontrarnos con la extremidad de Roux temprano porque encontrarla en realidad nos da un gran beneficio en el sentido de que la extremidad de Roux se volverá necrótica y cambiará de color, y entonces podremos averiguar dónde estamos. Y podemos, podemos identificar entre la extremidad de Roux y otras estructuras. Así que en realidad es algo muy agradable de hacer al principio de esta disección. Parece que probablemente conectaron el epiplón a esto en el costado para evitar una hernia interna. Aquí abajo, oh, hay una buena banda. Bien. Así que todavía tenemos al paciente en Trendelenburg inverso, y eso nos ayuda porque pone todo esto en tensión, ya sabes, por lo que no necesitas que alguien más lo sostenga. Puedes hacerlo, ¿sabes? Lo que estoy tratando de hacer es separar esto, que es un epiplón, de aquí, que es el mesenterio de la extremidad de Roux. Hay un avión aquí en alguna parte. Así que la razón por la que esto sigue sonando así: se oye que la LigaSure está descontenta conmigo. Entonces, el siguiente paso es encontrarse con esto. A ver, ¿necesitamos más de estas cosas? Está prácticamente abajo. Aquí es donde se ha atascado. Está bien, mira más abajo. Mira aquí abajo. Asegúrese de que esto esté separado aquí. Saca esto de la - ahí vamos. Es el otro lado del mesenterio el que tenemos que desprender. Tenemos epiplón de este lado. Muy bien, voy a tratar de dejar esto claro. Bien, entonces está el mesenterio en el extremo, ¿verdad? Y esto es transversal. Suelta lo que estás sosteniendo y muéstrame toda la extremidad de Roux, dónde estabas sosteniendo y todo. Bien. Muy bien, así que eso debería conseguirlo. Lo llevaré allí mismo. Está un poco apretado, pero está bien. Tijeras, por favor. Alrighty. Entonces, eso es bueno. Nos hemos encontrado con la extremidad de Roux.

CAPÍTULO 6

Vamos a dejar que eso muera, y mientras eso se está muriendo, vamos a trabajar en nuestro... nuestro remanente gástrico. Así que retira la cámara. Evaluemos nuestro remanente: qué tan grande es y todo. Retira la cámara. Mira hacia acá. Este es el píloro. Muy bien, le damos seguimiento. Este es nuestro antro. Estamos comenzando el cuerpo aquí, y vamos a tener que llevarlo más o menos a través de aquí, probablemente justo allí. Una vez, en realidad, tendremos que hundirnos en un segundo. Podríamos empezar a hacer eso ahora, pero está realmente atascado. Es más fácil hacerlo desde abajo, así que lo cruzaremos en un minuto. Así que idealmente, nos encontraremos más o menos así con la grapadora, y dejaremos todo esto. Siempre hay que dejar lo suficiente en un paciente con úlceras para revertirlas, especialmente una fumadora como ella, porque no se sabe si va a dejar de fumar para siempre, y si vuelve a fumar y tiene más úlceras, recomendaré una reversión. Así que trato de dejar suficiente estómago para poder revertirla si es necesario en el futuro. Ahora estamos hablando. Hay algunas grapas clavadas aquí, por lo que no se quema particularmente bien. Aquí vamos. Bien, volvamos aquí. Y vamos a tratar de ver detrás del estómago ahora, un poquito por aquí. A ver si podemos crear un espacio para que podamos cortarle el estómago. Ahora que tenemos la extremidad de Roux cortada, el siguiente paso es cortar el estómago, y eso nos dará acceso a la bolsa. Y luego completaremos nuestra disección de la bolsa. Ahora bien, si convertimos a abierto, esta suele ser la etapa en la que terminamos convirtiendo, porque esta disección es muy difícil. Estás justo encima del páncreas, la arteria esplénica está justo debajo de aquí, he tenido la arteria esplénica realmente levantada e involucrada en algunas de estas úlceras, y ya sabes, simplemente tienes, ya sabes, tienes una enfermedad erosiva, y se erosiona en las cosas, y puede erosionarse en la arteria esplénica. De hecho, hemos tenido un par de pacientes que salvamos que llegaron con erosiones de la arteria esplénica. No se hicieron por vía laparoscópica. Y se hicieron con el doctor Watkins en la habitación. Quiero decir, estamos hablando, ya sabes, de casos horribles, horribles en los que los pacientes básicamente se están desangrando hasta morir frente a ti. Y entras, y hay un enorme agujero en la arteria esplénica, ya sabes, te está mirando directamente a ti. No es bonito, te lo puedo decir. De hecho, creo que esa línea de grapas podría estar en la bolsa. Oh, sí, eso podría ayudar, subir un poco eso. Trabajando en la parte superior del abdomen, así que levántalo allí mismo. Acércate la cámara. Grapa. De acuerdo. Muy bien, vamos a dar la vuelta al frente ahora de nuevo, creo. Vayamos a este lado. Así que puedes ver nuestro Roux, nuestra, nuestra extremidad de Roux ahora está muerta, así que sabemos, podemos ver dónde comienza la bolsa y dónde está la anastomosis, que está justo aquí, ya sabes, lo cual siempre es agradable de ver, porque de esa manera sabes hacia dónde te diriges, hace la vida un poco más fácil, sí. Así que tenemos que encontrarnos con el remanente ahora. Por lo tanto, tenemos que entrar en el saco menor de aquí para colocar nuestra grapadora, y tenemos que continuar nuestra disección posteriormente aquí si es posible. Un poco más de las cosas aquí. Así que tuve mucho cuidado cuando llegué aquí para mirar el gástrico izquierdo, que está justo aquí. Debes asegurarte de estar siempre por debajo del gástrico izquierdo. Así que antes de comenzar esta disección, presté mucha atención a la arteria gástrica izquierda, que es de nuevo, está la vena gástrica izquierda. La arteria viaja justo al lado de ella. Entonces, siempre quieres buscar eso. Eso es un suministro de sangre a su bolsa: si lo corta, su operación termina. Luego tienes que hacer una esofagoyeyunostomía o un esófago gaseano, una esofagogastrostomía, pero básicamente, ya no tienes una bolsa. Al menos no uno con un suministro de sangre, que suele ser un criterio para la curación, la última vez que lo comprobé, exactamente. Por decir lo menos. Aquí vamos. De acuerdo. Está bien, eso es bueno. Está bien, así que déjalo ir. Así que lo siguiente que vamos a hacer es cruzar el estómago porque eso nos va a dar una gran visión de dónde estamos, ya sabes, de todas estas cosas y hacia dónde tenemos que ir, ¿de acuerdo? Así que vas a sostener esto así. Y solo quiero asegurarme de que tengo suficiente espacio para pasar por aquí, y puedo subirme al mismo avión. Parece un avión bastante limpio. No tener una gran vista de él. Pero hay, sí, hay una pared estomacal, así que estoy bastante seguro de que es un avión seguro para atravesar. Esto está un poco, todavía un poco atascado aquí, pero creo que si me lo quito, terminará en el estómago, lo cual está bien como dije antes, pero está un poco atascado allí. Está justo donde está la úlcera, por lo que tenemos que bajar un poco, pero tenemos una carga negra, que es la carga de tejido grueso. Voy a reticularlo dos escalones aquí, deslízalo a lo largo de mi agarre. De esa manera estoy seguro de subirme al mismo avión. Está bien, voy a intentar... Y vamos a tomar esto aquí, agradable y lento. Se llama trigrapa, lo que significa que tiene tres tamaños diferentes de grapa. Así que es más ancho. Asegúrate de que no estamos grapando algo. Eso se ve bastante bien. Recorta, por favor. Excepto este rincón, que te dije que iba a sangrar. Y lo es. Pero no está tan mal, en realidad. Mucho mejor de lo que pensaba. Bien, está bien. Bien. ¿Lo estás sosteniendo? No lo veo. Oh, ahí vamos. Gracias. Voy a agarrar esta línea básica aquí. Tira de esto hacia mí. Y una carga negra más. Derecha. Un poco de reticulación. Aquí vamos. Muy bien, ahí está nuestro bazo, y hay algunas adherencias más. Sigamos haciéndolo. Por favor. Está bien, esto, creo, es nuestra bolsa, ¿de acuerdo? Es la pared trasera de la bolsa, lo cual es bueno porque significa que estamos tan arriba como necesitamos ir allí. Todavía tenemos que sacar el remanente. Levántalo hacia el techo. Ahí lo tienes, bueno. Acércate a la cámara. El remanente fuera del camino, sí. Si no divides esas cosas, es solo que hace que esto sea diez veces más difícil. Puedes hacerlo, puedes levantarlo y meterte debajo de él, pero es simplemente brutal. No tiene sentido, y esto funciona bien. De acuerdo, es difícil saber dónde está el avión. Bien, creo que vamos a tener que adelantarnos ahora. Bien, vayamos por delante. Así que esta es nuestra bolsa. Así que nuestro remanente también va a morir ahora, lo que nos dará otro indicador. Así que agárralo y sácalo a un lado. Aquí vamos. Siempre es bueno cuando hay grasa en el medio porque eso facilita la disección. Pero en general, la regla en esta disección es que está bien entrar en el remanente, pero no lastimes la bolsa. Así que eso es todo lo que hago. Simplemente, yo, me concentro en, ya sabes, bajarlo y no lastimar la bolsa. Así que toda tu disección aquí se concentra en, si vas a cortar algo, corta en el remanente. Tan atascado. Veo la línea de grapas, sí. No tiene una bolsa particularmente grande. No sé de quién es la línea básica. No tiene una bolsa particularmente grande, por lo que debes tener cuidado al graparla porque podrías hacerla demasiado pequeña. No quieres que sea demasiado pequeño. Sin embargo, lo quieres pequeño para las revisiones de úlceras. En general, la bolsa debe ser pequeña porque no quieres que produzca mucho ácido. Entonces, aunque tenga la vagotomía, todavía vamos a optar por una bolsa de tamaño más pequeño si revisa la bolsa, lo que probablemente haremos. Pero no puedes grapar esto, porque está demasiado marcado, ¿sabes? Lo haría, por lo que estarías grapando a través de múltiples capas de no sabes qué. Así que es, en realidad, tienes que entender esto de cualquier manera. Incluso si vamos a grapar el borde de la bolsa y hacerlo más pequeño, todavía tenemos que pasar por este plano. Todavía no he visto realmente la línea de grapas de la bolsa que pueda decir. No lo sueltas. Lo dejas ir. Volver a agarrar. Así que estoy tratando de que tires hacia abajo de esta manera. Aquí tienes. Bien. Excelente. También es posible que parte de la fístula sea en realidad una fuga. ¿Recuerdas que dijimos eso? Podría haber sido una fuga, o podría haber sido otra cosa, una úlcera, sí, lo que significa que si fue una fuga, es posible que terminemos encontrando un agujero en la bolsa a medida que atravesamos este material, a medida que subimos aquí. Así que lo sabremos muy pronto. Esta es la línea de grapas del remanente pegado a la bolsa. Son los remanentes de las grapas. Y ves cómo el cambio de color te ayuda mucho en la disección. Así que la bolsa está toda extendida aquí. Algunas personas abrirán la bolsa cada vez y la revisarán, simplemente la volverán a engrapar. Así que algunas personas abogan por eso. El Dr. Higa hace eso con cada revisión. Tradicionalmente no lo he hecho. Básicamente, he vuelto a engrapar si lo necesitaba y he completado esta disección, pero ya sabes, todo el mundo hace las cosas de forma diferente. No hay nada de malo en hacerlo de esa manera. Es simplemente, me parece difícil. Esto no está mal. Esto es factible. Bien, vamos a hacer esto ahora. Vamos a cruzar aquí, y nos meteremos en nuestra bolsa. Entonces tendremos la bolsa abierta, y entonces podremos descifrar mejor qué es qué. Entonces podemos saltar, soltar nuestro, o podríamos dejar caer nuestra mira. A veces eso también ayuda. Pero creo que si superamos esto, probablemente seremos más felices. También podríamos, si quisiéramos, entrar en el remanente encontrándonos con el gastro, ya sabes, probablemente terminaremos en ambos de todos modos, así que lo que sea. ¿Puedes agarrar esto? ¿Y sostenerlo? Excelente, solo espera eso por un segundo. Permítanme resumir esto un poco. Aquí vamos. Ahora estamos en algo. Eventualmente nos meteríamos en algo. Muy bien. Bien, acabamos de entrar en el remanente de la bolsa / extremidad de Roux, que están todos conectados aquí como una sola familia, una familia feliz. Y lo que vamos a hacer es tomar el, así que ese es el interior del remanente, voy a succionarlo un poco para que no derramemos demasiado. Y luego... Así que ahí está el remanente. Chupa eso. Ahí está tu bolsa aquí arriba, y luego esta es tu extremidad de Roux, esta cosa azul de aquí. Sí. Así que tienes el ángulo en esto. ¿Puede tomar este dispositivo y... Quiero que te deslices allí. Y divida entre las cosas saludables y las cosas no saludables, así que aquí mismo en todo el espacio. Sí, tienes que girarlo, girarlo así. Está bien, deslízate hacia la derecha. Muéstraselo a ti mismo. Cerrar. Sí, y aprieta fuerte, sí. Y luego, aprietas esto, disparas aquello para cortar. Aquí tienes. Bien, excelente. Bien, solo un segundo. Te traigo otro bocado. Ahora... Otro bocado allí mismo. Sí, eso es perfecto. Muy bien. De acuerdo. Ahora, queremos dejar un poco menos de intestino delgado porque realmente no queremos ese intestino delgado, no quiero, sí, así que empuje un poco más hacia el estómago. Sí, no hasta ahora con las puntas, solo la base. Sí, ahí lo tienes. Eso se ve bien. Sí, toma eso. Muéstraselo a ti mismo aquí: no lo estás mirando mientras lo haces, así que ahora se desprendió. Bien, inténtalo de nuevo. Empuja un poco más hacia arriba, hacia arriba, ahora, empuja hacia arriba. Sí. Bien. Debería estar bien. Lo siento, eso es mi culpa, te lo quité de encima. Bien. Ahora retira un poco la cámara. Gracias. Deslízalo justo allí. Deslízalo un poco hacia la cabeza. Sí. Bien. Ahora manténgalo empujado hacia adentro. Aquí tienes. Ahora lo haces tú. Aguanta, aguanta. Vean lo que tenemos, vean cómo vamos. Bien, ahora vuelvo a mi ángulo. Excelente trabajo. Tenemos que sacar esto de aquí. Está bien, está funcionando a pesar de todos estos elementos básicos aquí. Eso es bastante bueno. Y pensé que era una anastomosis grapada. Tal vez me equivoque. Está bien, eso es interesante. Vamos a recortar eso primero. Va a sangrar, por supuesto. Está bien, no podré superar eso de esa manera. Tengo que usar un dispositivo diferente. Okie dokie. Se ve bien. ¿Puedes poner tu irrigador de succión allí y ayudarme un poco con eso? ¡Cuidado con el consejo! Bien, entonces succiona aquí, succiona y acércate un poco más con la cámara. Aquí vamos. Tijeras, por favor. Muchos elementos básicos en esto. Está bien, creo que podría ser capaz de entrar en esto ahora. Sería mucho menos sangriento si lo hiciéramos. No, definitivamente no. Succión, riego allí. Tijeras de nuevo, por favor. Por lo tanto, introduzca su irrigador de succión en el estómago y lo use como retractor, perfecto, gracias. ¡Ni siquiera puedo atravesarlo con tijeras! ¿Necesitas uno nuevo? Es posible que después de esto suceda, pero... Doloroso. Estoy bastante seguro de que estoy cortando en remanentes, pero solo lo intento, ahí vamos. Ahora estamos hablando. Hay remanentes. Sí. ¿Tenemos los nuevos, podemos intentarlo o no? Sí, sí, sí, absolutamente. Oh, ¿tenemos los nuevos? No sabía que había uno nuevo. Ya sabes el que han estado anunciando en la recepción. ¿Se nos permite probar el nuevo? Hay una bolsa grande para el nuevo que me gustaría usar si la tienen, si podemos conseguirla. Fuera los malos, adentro los buenos, sí, los grandes. Bien. Y luego simplemente lo meto, y luego es demasiado grande para que lo abra con una mano, eso apesta. Está hecho para manos masculinas. Esto, esto no se puede, no se puede abrir con una mano, ¿sabes? Ya veo, ¿ahora solo tijo? Sí, simplemente tira de él hacia atrás, todo el camino hacia atrás hasta que se detenga. Y entonces vemos el cordón. Conecte el cordón de inmediato, simplemente sáquelo. Genial, eso es bueno, ¿eh? De acuerdo. Así que en realidad voy a dejarlo ahí, y voy a ponerlo todo el camino y dejarlo allí. Si puedo volver a ponerlo allí. ¿Puedo volver a introducirlo? Sí, está bien. Realmente pon a prueba tu bolsa aquí.

CAPÍTULO 7

Ahora, veamos primero este remanente y veamos si necesita algo parecido a una puntada. Sí, eso sería bueno. Sí, está bien, vamos a coser este remanente en caso de que se dilate porque a veces eso sucede después de la operación en estos pacientes, y realmente no quiero perforar. También, creo, disminuye el riesgo de que se forme una nueva fístula porque la línea de grapas está un poco protegida. Tenemos que llegar hasta el final, y refuerza la línea de grapas que atraviesa un tejido muy, muy grueso, por lo que me siento mejor si hay una puntada de refuerzo en caso de que las grapas no se sostengan. Muy bien, ahora, vamos a voltear los dos puntos. Agarrador de intestinos, por favor. Aquí está nuestra rama de Roux. Necesito medir eso. Entonces, eso es 5, 10. Probablemente sean más de 10. Probablemente sean 10, 20, 30, 40 - retrocede un poco con la cámara, gracias - 50 - ¿estoy contando bien? 60, 70, 80, 90, 100. Oh, bueno, eso es suficiente. Eso es encantador. Bien. Así que tenemos que quitar estas cosas, para que ustedes se mantengan en esto. Llevaré una pinza, por favor. Todo esto es epiplón simplemente pegado, pero crea hernias internas porque, como ves, las cosas podrían atascarse, podrían pasar por allí, podrían atascarse de otra manera. Es una buena longitud. Está en una buena ubicación, así que debería estar, eso debería estar bien. Probablemente no tengamos que revisar el JJ, lo cual es bueno porque agrega una gran cantidad de trabajo a esta operación. Muy bien, entonces debería haber un cierre. Eso es colon, está bien. La anastomosis de JJ debe ser... Muy interesante. Bien, entonces esto se cae, y lo que quieres hacer es seguirlo, y quieres decir, está bien, ¿dónde está el mesenterio? Así que... Esto parece ser donde se cerró el defecto, ¿lo ves? Ese es el defecto entre las dos partes del intestino delgado. Bien, cerraron el saco herniario. Eso es bueno, para que no tenga una hernia interna allí. Eso es muy bueno. Y esto parece que esta es la pieza extra de mesenterio, pero este es el mesenterio normal. Y esto va: un pequeño pliegue en la bolsa, pero se ve bien. Esto viene aquí abajo y va aquí abajo, así que este va a ser tu canal común, ¿de acuerdo? Así que esta es tu extremidad de BP. Eso debería subir aquí abajo. Sí. Así que ese es el ligamento de Treitz, ¿de acuerdo? Y, agarrador intestinal, ejecutaremos el canal común para asegurarnos de que no haya adherencias. No quieres dejar a alguien con una obstrucción intestinal después de un caso como este porque entonces reventarán el remanente y su anastomosis JJ, por lo que siempre debes verificar que no haya hernias internas o externas ni nada. Y luego vamos a redirigir el intestino delgado, y recuerden, les dije que el camino de menor tensión es retrocólico, retrogástrico. Así que ahí es donde iremos. El intestino está retorcido. Interesante. Desenredar, desenredar. Mira un poco hacia abajo. Ahora solo estamos mirando aquí para asegurarnos de que no haya adherencias importantes. No creo que haya ninguno, pero... y que ella tiene suficiente intestino largo, corto, suficiente intestino para servirle, lo que claramente hace. Está bien, lo suficientemente bueno. Tiene mucho intestino. No veo ninguna adherencia. Bien, entonces vamos a volver aquí, y tomar nuestra extremidad de Roux, que está aquí arriba, y desconectarla del mesenterio del mesocolon transverso. Bien, vamos a identificar el ligamento de Treitz, así que necesito que lo agarres aquí mismo. Ahí está tu LOTE, ¿verdad? Vamos a entrar justo antes del LOTE. Ahora hay un gran vaso justo delante en su caso. Por lo general, no lo hay, pero en su caso, por alguna razón, sí lo hay. Así que tal vez deberíamos ir un poco a un lado o al otro de esa gran embarcación. Tal vez nos quedemos de tu lado. Parecía ser un buen lugar. Está bien, mira hacia arriba. Así que, en primer lugar, quitemos esto de en medio. Vamos a pasar por aquí. Haz un agujero en el mesocolon transversal. Suéltalo y agarra esto. Entonces, necesito que lo sueltes y simplemente agarres esta parte delantera. Sí, así es, exactamente. Vamos a ver si tenemos algo cerca de un agujero, eso se ve bastante cerca. Vamos a por ese sangrador. Aquí vamos. Espacio. Bien, ahí es donde vamos a pasar la rama de Roux. Hacia allá nos dirigimos. Se ve bastante bien. De hecho, me quedo con el más gracioso. Muéstrame la extremidad de Roux. Manténgalo con el lado derecho hacia arriba. ¿Ves dónde está o no? ¿Es eso todo? Sí, eso es todo. Está bien, pasa por este agujero. Ahí vamos, está bien. Está bien, suéltalo y vayamos más allá ahora. Y ahí está la rama de Roux. Está muy bien ahí arriba. Bastante bien metido. Sí, sentado justo al lado de nuestro estómago, por lo que podemos coser fácilmente nuestra anastomosis allí mismo. ¡Qué gran suministro de sangre! Solo cose ese derecho a eso y deberíamos estar listos.

CAPÍTULO 8

Creo que ahí es donde está la línea básica, al menos eso es lo que se siente. Creo que la pregunta es si queremos quitar más de la extremidad de Roux porque se ve muy inflamada, pero creo que estuvo bien. Tal vez solo estaba inflamado porque tenía esa bilis remanente, como, ya sabes, bañándolo a diario, ¿sabes? Ahora bien, estas anastomosis en las revisiones tienen una tasa de fuga del 10%, y en su mayoría se filtran tarde, lo que significa que no se trata de una fuga por un problema técnico. ¿De qué están goteando cuando gotean 5 o 7 días después de la operación? De la isquemia, y... Así es. De isquemia. No, la línea de grapas se deshará en las primeras 24 horas si se va a deshacer. Ellos mueren y se fugan de la isquemia, así que es solo que, ya sabes, tienes un poco, tienes una operación de rehacer, vas a tener un suministro de sangre limitado, y es de alto riesgo primero para la isquemia. Y por eso creo que la tasa de fuga es tan alta en estos pacientes es debido a la isquemia. Es una de las razones por las que podría tener sentido hacer esto robóticamente, porque el robot tiene una fluorescencia y determinar si hay un buen suministro de sangre, sí. Entonces, ya sea robóticamente o con una cámara fluorescente, ya sabes. También puedes comprarlos por separado, pero... Y supongo que si tú, entonces... ¿qué parte de la bolsa crees que es la más propensa a volverse isquémica? ¿Qué parte de la bolsa? ¿En qué esquina? Tiene cuatro esquinas: esta, esta, esa y esta. Corta estos. Así que pensarías que sí, excepto que porque estás cosiendo a esta esquina, esta es tu esquina de mayor riesgo. Entonces, cuando gotea, generalmente gotea allí. En las mangas, siempre gotea en el ápice, pero las mangas gotean probablemente un poco por la isquemia, pero mucho por la presión, más cortas en esas, gracias. Muy bien, vamos a verlo venir aquí en un segundo. Aquí vamos. Baja a nuestra bolsa. Estoy buscando la luz a través de él, aunque realmente no se puede ver en este caso Debería ver la luz. Ahí está. Bien. Y voy a empujar por el agujero. Bien, mira hacia abajo en el intestino delgado. Creo que estoy dentro. Sí. Bien, y luego vamos a analizar eso un poco. Sí, está bien. Muy bien, ahora la última capa es la capa anterior. Toma eso, ese Vicryl - Endo Stitch. Vamos a empezar con uno que es realmente, más o menos, es la puntada, yo la llamo la puntada protectora o la puntada que quita toda la tensión. Realmente es este tipo de: toma tus líneas básicas y las juntas. Es como si pusieras la punta del yeyuno en la línea de grapas porque esa es la esquina isquémica, ¿verdad? Excelente, ¿puedes meter las tijeras allí? Corta a estos tipos, sí, solo a estos tres. Dejaremos la otra cola para que la manipulen si hay una fuga o algo así. Muy bien. Así que esto es como una sutura de Lembert corriendo. Podrías hacer Lemberts interrumpidos, y mucha gente lo hace. Con el Endo Stitch, ya sabes, simplemente no tiene sentido. Es más fácil simplemente ejecutarlo. Solíamos pasar esto con una sutura permanente, y descubrimos que las suturas permanentes tendían a terminar intraluminalmente, y debido a que estaban corriendo, tendrías este nudo colgando en el bucle y la comida se engancharía en él. Así que teníamos que ir y retirar endoscópicamente estas suturas, y de hecho tuve un caso en el que tuvimos una paciente a la que le salió un bezoar en el extremo que estaba atado a su anastomosis. Así que, tenías que cortarlo, y entonces el bezoar era así, una cosa del tamaño de una pelota de golf que afortunadamente logró pasar por el trasero, pero era muy extraño. Ahora vemos bezoares ocasionales en la bolsa, pero, he tenido algunos a lo largo de los años, pero cuando están unidos a la puntada, se convierte en un gran problema, así que... Amarre a ahí. Vas a subir y mirar ahora. Bien. Córtalos. Mantente alto. Ponlo de mi lado. Sí. Bien.

CAPÍTULO 9

Está bien, muéstrame la anastomosis y luego regresa al cruce de GE, y muéstrame la bolsa completa. Eso es mucha insuflación, no me insufla más. Así que volvamos al cruce de GE, esa es nuestra anastomosis. Ya no sangra, lo cual es bueno, se ve muy bien. Y ahí está el cruce de GE. Céntralo, céntralo, oh, céntralo. Ahí es donde arreglamos la hernia de hiato, ¿verdad? Está bien, y vuelve a entrar en segundo lugar. Muéstranos la anastomosis una vez más solo porque nos hace felices. Mire hacia arriba a la derecha, ahí lo tiene, mire hacia arriba y a la derecha. Bien, ahora en el centro. Eso es hermoso. Bien, de hecho, casi hemos terminado con el caso.

CAPÍTULO 10

Agarradera intestinal a mi pareja. Agarre suave para mí. Otro, aquí. Así que tengo que empujar esto hacia arriba. Mira, mira dónde estoy trabajando, por favor. Ponemos el epiplón sobre todo, lo hará mucho más fácil. Vas a agarrar justo ahí, en la parte superior de ese defecto. Bien. Aquí tienes. Ahora bien, este es el defecto de Peterson aquí. Por lo tanto, el defecto de Peterson, la extremidad biliopancreática, es lo que pasará a través de la de Peterson, si es que algo lo atraviesa, en esta configuración. Así que cerramos eso: ¿tienes una seda, por favor? Entonces este es el defecto del mesocolon transverso, que cerraremos con suturas interrumpidas porque por esa misma razón, no me gusta poner suturas permanentes corridas, pero quiero usar suturas permanentes cuando estoy cerrando un defecto. Así que hago interrupciones en esta parte. Entonces, en los casos abiertos, solo colocamos dos de estos porque obtienen muchas adherencias, pero en los casos laparoscópicos, no obtienen ninguna adherencia, por lo que no hay razón para que esto se pegue. Así que realmente tienes que poner muchas suturas. También es cierto que los pacientes de bypass tienden a obtener menos adherencias en general, como un bypass gástrico laparoscópico, y creo que es solo por la pérdida de peso y la especie de desnutrición postoperatoria, ¿sabes? Pero no sé... Porque, al igual que ella, quiero decir, vinimos aquí. Ella realmente, casi no tiene adherencias, ¿sabes? Bien, entonces esos están cerrados. Solo voy a volver a verificar el JJ.

CAPÍTULO 11

Así que vamos a seguirlo, miren esto, hasta el final. Esa es nuestra extremidad Roux: agradable y saludable, sin problemas. Ahí está nuestro JJ, se ve bien. No hay signos de obstrucción allí. No hace falta que lo revises en absoluto. Me vendría bien una puntada aquí mismo. ¿Me pueden dar una puntada, por favor? Entonces, ¿te queda algo allí? Esto tiene que conectarse con esto. Es solo que esto es, esto es una puntada anti-torcedura porque quiere volver a doblarse aquí, así que si ponemos una puntada entre aquí y allá, evitará que se retuerza. Muy bien, ya casi terminamos. Está bien, entonces mira en la esquina.

CAPÍTULO 12

Más abajo. Tiende a atascarse, ¿eh? Y luego lo sacas hacia arriba y hacia abajo. Muécelo hacia arriba y hacia abajo, lentamente, lentamente. Sí, exactamente. Es como un parto con fórceps, ¿de acuerdo? Así que es solo una presión lenta y constante que hará que salga. Está bien, cuando empiece a ir, haré esto. Sí. Bien. A veces hay que sacarlos poco a poco. Sí, eso es parte de eso. Ah, y esa es la otra parte. Este es un espécimen. Se puede etiquetar como fondo de ojo gástrico y fístula gastroyeyunal y parte de la extremidad de Roux. Bien, ahora, pon esto aquí. ¿Cuánto tiempo creen que necesitan desde ahora para cerrar? Vamos a cerrar el puerto. Va a tardar unos 2 minutos. ¿Y ya está? Sí. Bien. Dispositivo de cierre fascial, por favor.

CAPÍTULO 13

¿Y la cama está nivelada? ¿Podemos nivelar la cama, por favor? Tenemos que hacer una varita, pero eso nos va a llevar unos 2 segundos. Ahora, dale la vuelta a esto. Mira este puerto. Sí, por favor. Y luego conseguir el agarre. Empuja el colon hacia abajo por debajo de mí para que no estorbe, así que simplemente toma el agarrador y deslízalo. Fíjate en el colon. Fíjate en el colon. Está bien, y simplemente empuja eso, empuja eso, empuja eso hacia los pies. Muéstrate a ti mismo lo que estás haciendo. Tome el colon. Empújalo hacia los pies. El epiplón. Simplemente arrastra todo eso hacia los pies. Simplemente no quieres golpearlo. Aquí tienes. Bien, un poco más. Bien. Simplemente agarra el epiplón y gíralo hacia abajo. El epiplón no se encuentra sobre el colon, donde pertenece. Está sentado sobre la cosa donde lo puse antes para cerrar el defecto de la hernia. Está bien, bien. Ahora tengo epiplón en mi camino en lugar de colon, es mucho más seguro, especialmente porque estoy entrando detrás del falciforme, o tal vez simplemente lo atravesaré. Aquí vamos. Agarra eso, por favor. Cerrando nuestro sitio portuario ahora. Solo necesitamos cerrar el puerto de 15 milímetros, y algunas personas ni siquiera hacen eso, pero soy un poco paranoico, así que me gusta cerrarlo. Bien. Da la vuelta al otro lado del puerto. Sí. Lo tienes. Bien. Muéstrate todo a ti mismo, sí, ahí lo tienes. Entiendo. Bien. Con suerte, eso debería dejar de sangrar. Sí, eso detendrá el sangrado. Bien. Mira cómo sale este. Sin sangrado. Mira cómo sale este. Puedes apagar el gas. Muy bien, puedes ver cómo sale este si quieres. Breve. Se trata de una revisión laparoscópica de bypass gástrico con gastrectomía parcial, revisión de gastroyeyunostomía, reparación de hernia de hiato, vagotomía y recortede la extremidad de Roux a la localización retrogástrica retrocólica.