Ansatz bei marginalen Ulzerationen nach RYGB-Operation: laparoskopische Exzision des marginalen Geschwürs und retrokolikische, retrogastrische Umleitung der Roux-Extremität mit Truncatomie und Hiatushernienreparatur

KAPITEL 1

Das ist also ihre Speiseröhre. Es sieht ziemlich normal aus - ein bisschen patulös - aber sonst normal. Hier ist also der Beutel. Er ist irgendwie entzündet, aber er sieht besser aus als beim letzten Mal, als ich ihn angeschaut habe. Und das ist ihre GJ-Anastomose genau hier - dort, wo das Geschwür war. Dies ist der Magenrest. Okay, wir sollten uns das nicht ansehen. Das bedeutet, dass sie ein Loch hat, wo sie nicht hingehört. Das erklärt also, dass sie eine Magen-Darm-Fistel hat. Das ist ihr p - das ist ihr Pylorus. Okay, wenn wir zurückkommen, werdet ihr das sehen... Das sollte also kein Magenrest sein? Nun, der Überrest sollte da sein, aber wir sollten ihn nicht betrachten, weil er umgangen werden sollte, und er wird derzeit nicht umgangen. Das Problem ist also, dass sie ein Loch zwischen ihrem Überrest und was auch immer das ist. Ich glaube, das ist der Dünndarm, aber ich kann es nicht wirklich sagen. Da ist aber ein Loch. Das ist ihr Beutel hier, der immer noch irgendwie entzündet ist, weil er mit dem Überrest verbunden wurde. Und ich bin mir nicht wirklich sicher - das ist also das ungewöhnliche Loch da oben? Das war's auch schon. Ich bin mir nicht sicher, wo ihr Dünndarm ist. Ich denke, es könnte direkt neben diesem sein, ihrem Roux-Glied. Ich denke, es ist genau hier, halten Sie durch. Da ist es. Okay, da ist sie - das ist ihr Dünndarm. Und das ist ihr Roux-Glied, und es ist auch irgendwie entzündet - sieht irgendwie eklig aus. Er ist sehr rot. Diese roten Streifen sind nicht normal. Und es sieht so aus, und ich glaube, ich habe es vorher gesehen, dass entweder da ein Geschwür war, das in den Überrest erodierte, und das war die Basis des Geschwürs und es erodierte einfach in den Überrest, oder es war ein - oder es war ein Anastomosenleck, das austrat und sich dann mit dem Überrest verband. Also das eine oder das andere. Es ist eine ziemlich große Verbindung, ja, also ist es ein gutes Bild. Aber auf jeden Fall ist das ein Roux-Glied, und das ist ein Rest einer Fistel. In Ordnung. Genau, und hier ist der - hier ist der Beutel jetzt. Sie bekommen einen besseren Blick darauf, wenn wir herauskommen. In Ordnung. Gut. Also die Messungen - beginnen Sie mit dem Xiphoid. Du wirst kommen - miss 15 Zentimeter vom Xiphoid nach unten, und dann noch einen - noch drei weitere. Also insgesamt 18. Und dann komme ich meistens hier rüber für meinen - dazwischen - etwa 5 Zentimeter - für meinen Kameraanschluss, also das ist mein üblicher Kameraanschluss. Ich komme auf 9 Zentimeter für den 12-mm-Anschluss - oder in diesem Fall werden es 15 sein. Keiner dieser vorherigen 15-mm-Anschlüsse ist also auch nur annähernd dort, wo ich meinen herstellen würde. Jetzt besteht die Möglichkeit, dass wir offen sind, also werde ich den Port auf diese Weise betreiben. Okay. So können wir bei Bedarf leicht umwandeln. Und dann setze ich den nächsten 9 Zentimeter darüber auf, und wir werden ihn auch so laufen lassen, damit wir umwandeln können, wenn wir umwandeln müssen. Okay? Ekliges Chaos da drunter. Okay, das ist also ihr Roux-Glied dort. Und das wäre höchstwahrscheinlich ihre JJ-Anastomose. Okay. Sie hat immer noch ihre Gallenblase - das ist - das ist selten bei einer Bypass-Patientin, aber sie hat eigentlich nur eine größere Operation hinter sich. Okay, setzen Sie hier einen 5-Millimeter-Winkel ein, und wir werden ihn ein wenig nach oben verschieben - also platzieren Sie ihn genau hier. Ja - das wird uns eine bessere Sicht geben. 5 - Das ist gut. Ich werde dir zusehen, wie du hereinkommst. Ja. Bitte schön. Okay, das ist gut - jetzt geh direkt hinein. Ausgezeichnet. Perfekt. Setzen wir hier eine 5. Und in diesem gehen wir hinein, und Sie werden auf den linken unteren Quadranten abzielen, sobald Sie drin sind. Sobald du also durch die Faszie hindurch bist, drehst du dich um und zielst auf den linken unteren Quadranten. Das bringt Sie dorthin, wo Sie sein wollen, in Bezug auf die falciforme und die Leber. Oh - naja, du hast einen Winkel - du willst nicht abgewinkelt durch die Faszie gehen - geh direkt durch die Faszie, senkrecht zur Bauchdecke, was richtig ist - so - okay. In Ordnung, zielen Sie nun auf den linken unteren Quadranten. Ja. Kommen Sie durch den Rest. Gut. Ausgezeichnet. Okay, und dann werden Sie endlich einen Leberretraktor einsetzen wollen, denn wir werden hier definitiv einen brauchen. Und... Das sieht genau richtig aus. Ja. Und das wirst du auf die Milz richten, wenn du hineingehst. Lassen Sie es nicht an der Bauchdecke nach oben rutschen - und was in - hinein - passiert, wenn Sie seitlich hineingehen, ist, dass es nach oben rutscht und hier weit oben landet. Sie möchten, dass es genau dort reinkommt. Bitte schön. Perfekt. Ausgezeichnet - okay, gute Arbeit. Können wir bitte das Licht ausmachen? Und wir nehmen den Leberretraktor.

KAPITEL 2

Okay, das ist eine schöne Aussicht. Nett. Okay, Leber-Retraktor. Nun, das - das steckst du hier durch. Ausgezeichnet. Nun, das wird noch nicht sehr gut steigen, weil wir all diese Adhäsionen haben, aber es ist nicht allzu schlimm. Also, warum reparieren Sie es nicht dort? Schlimm ist es eigentlich gar nicht. Kommen Sie näher. ja. Bitte schön. Vielen Dank. Dies sind also Adhäsionen, die mit dem Beutel und der Leber verbunden sind, die sehr häufig sind, aber eigentlich nicht - sie sind nicht besonders dicht. Das ist irgendwie typisch. Das ist tatsächlich - das ist tatsächlich viel weniger als üblich, okay? Das ist nichts im Vergleich zu dem, was wir normalerweise sehen, und wir sind noch nicht zum Schlimmsten von ihnen gekommen - aber diese sind - diese sind wirklich hübsch - ziemlich harmlos. Okay, wir werden dieses Baby anpassen. Ich werde nur unsere Leberretraktion anpassen, denn jetzt haben wir alle Adhäsionen aus der Leber. Richtig, also machen wir - wir machen zuerst die Leberdissektion, weil das uns ermöglicht - sobald wir alles von der Leber entfernt haben - es ist auch - es ist eine einfache Ebene, aber es ermöglicht Ihnen auch zu sehen - den Leberretraktor einzusetzen, damit Sie besser sehen können, um den Stillstand zu beheben oder was auch immer Sie als nächstes tun werden. Es ermöglicht Ihnen aber auch, den Leberretraktor besser einzusetzen, so dass Sie eine bessere Sicht haben. Manchmal haben diese Patienten so viele Adhäsionen auf der Oberseite der Leber, dass man eigentlich keinen Leberretraktor braucht, und sehr oft verwende ich bei den Revisionspatienten tatsächlich weniger - ich verwende weniger Ports als bei den anderen Patienten - bei den regulären Patienten. Schnapp dir also das Fett und hebe es zu dir hinüber. Na los - das ist schön. Wir werden sehen - los geht's. Da ist das Flugzeug dort. Also suchen wir hier nach dem Flugzeug in den Crus. Man sollte vorsichtig sein, denn offensichtlich befinden sich die Speiseröhre und die Aorta und viele wichtige Dinge hier drin. Gehe näher heran, damit ich sehen kann, was ich hier sehe. Okay. Jetzt sezieren Sie also die Crus, ist das richtig? Ich versuche, die Crus zu zerlegen, obwohl es schwer ist, genau zu sagen, wo sie sich befinden. Ich habe noch nicht genau das Flugzeug gefunden, das ich suche. Der Zweck davon ist, an den Vagus zu gelangen. Wegen ihrer Geschwüre sollten Sie eine Vagotomie durchführen, um die Säureproduktion und das Risiko eines erneuten Auftretens zu verringern. Na bitte. Sie hat auch einen Hiatushernien, den wir beheben wollen. Ich glaube nicht, dass sie viel von einem Crus hat. Das sieht aus wie eine Speiseröhre, aber ich kann es nicht mit Sicherheit sagen. Also ich denke - wenn man sich anschaut, wenn ich das mache, also das ist, sollte es hier Crus geben - dieses Zeug hier, aber ich kann nicht - ich sehe einfach noch keine Ebene zwischen den Crus und der Speiseröhre. Okay, also lass das los. Gehen wir auf die andere Seite. Vielleicht wird es offensichtlicher. Holen Sie sich das Zeug runter. Ist das typisch für Redos, wo man - es schwer hat - es kann schwierig sein, das Flugzeug dort zu identifizieren? Ja, das ist sehr typisch. Es ist äußerst häufig. Was wir immer tun können, ist, dass wir zurück zum Kopf gehen und - und sie wieder ins Visier nehmen - das Zielfernrohr einsetzen, und das wird uns helfen, herauszufinden, was was ist und wo wir sind, aber wir können die Sektion auch einfach fortsetzen, bis wir es bekommen - wissen Sie, bis es klar wird, denn normalerweise wird es mit der Zeit und der Sektion klar. Es ist all das Zeug hier. Denn das Zeug sieht irgendwie immer noch aus wie ein Magen - irgendwie verklebt hier. Obwohl, hier müsste es irgendwo Crus geben. Sehen Sie, diese Fasern gehen quer - das sind eher Crus - Cruralfasern, aber ich sehe einfach nicht - ich sehe keine Ebene zwischen ihnen. Das könnte es genau hier sein. Das wird das Flugzeug sein. Und kann es typi sein - kann es typisch sein, dass die Cru - dass sich die Crura auch in dieser Situation ansammeln, oder? Ein bisschen, also das ist crura hier. Jetzt fangen Sie an, es zu sehen. Das ist crura hier, und... Das ist die Speiseröhre da hinten. Ich denke, das ist schon einmal seziert worden. Ich denke, das ist im Grunde der Kern der Sache. Ich glaube, sie hatte bei ihrer ersten Operation eine Drüsenreparatur. Denn das - das sieht aus wie eine Wiederholung. Das sieht nicht nach einer - das ist sozusagen keine jungfräuliche Pause aus. Ich glaube, sie hat ihre Auszeit bereits seziert, weshalb sie so feststeckt. Ja, also ihr könnt es hier irgendwie sehen und anfangen, das Flugzeug zu sehen, und das Flugzeug sollte sich öffnen. Es sollte eine Art Blasen darin bekommen, damit Sie den Blasen folgen können. Und das ist - das ist sozusagen der Schlüssel zu dieser Art der laparoskopischen Sektion - dass das - das CO2 macht die - macht die Sektion für Sie bis zu einem gewissen Grad. Lassen Sie uns das loswerden. Das ist also nur ein weiterer Teil des kleineren Omentums, das hier irgendwie feststeckt. Okay - wir sind auf dem Weg dorthin. Okay, in Ordnung. Ziehen Sie sich also für eine Sekunde zurück. Nehmen wir einen größeren Blick ein. Da ist mir also - immer noch nicht ganz klar, wo unsere Speiseröhre ist. Das sieht nicht aus wie der Vagus. Also sezieren wir wieder nur die Spitze dieses Magenrests. Oder es zu versuchen. Okay, wir sind auf dem Weg dorthin. Er fing an, wie etwas auszusehen, das nicht so sehr berührt wurde. Okay, in Ordnung. Ziehen wir uns also für eine Sekunde zurück, nehmen wir einen größeren Blick ein. Da ist also das... Mir ist immer noch nicht ganz klar, wo unsere Speiseröhre ist. Das sieht nicht aus wie der Vagus. Um den Vagus zu finden, zieht man die Speiseröhre und den Magen nach unten, reibt ihn ein wenig und schaut, wo er sich verfängt. Und normalerweise gibt es eine Art - einen Haken, und er ist normalerweise genau hier oben, aber - ich denke, er ist genau da drin - wäre meine Vermutung. Kommen Sie näher. Schauen Sie, ob wir eine nervenaufreibende Struktur finden können. Ich denke, es könnte genau da drin sein. Das sieht auf dieser Seite nach Crus aus. Interessant. Vielleicht ist dies das Flugzeug, nach dem wir gesucht haben. Ich denke, es ist das Flugzeug, nach dem wir gesucht haben. Schau dir das an! In Ordnung. Wir haben das Flugzeug gefunden. Wir haben den Vagus nicht gefunden, aber wir haben das Flugzeug gefunden, also ist das in Ordnung - das ist ein guter Anfang. Das ist das Flugzeug genau hier. Seht ihr, wie schön das wegfällt, wenn man im richtigen Flugzeug sitzt? Es ist einfach so schön. Wir waren einfach am Boden. Ihr habt die Crura im Zelt aufgestellt, oder? Ja, die Crura - die Crus ist hier drüben, und die Speiseröhre ist hier, und wir waren vorher hier unten. Wir waren also irgendwie ein bisschen niedergeschlagen. Die Crus waren irgendwie - sie wurden irgendwie hochgezogen. Es war ein wenig vernarbt über der Speiseröhre und dem Magen, deshalb sah es seltsam aus. Also - jetzt, wo wir in den Crus sind, können wir dem nachgehen, und wir haben ein gutes Flugzeug. Und wir werden sehen, dass wir tatsächlich ein großartiges Flugzeug haben, und wir werden sehen, dass all dieses Zeug eigentlich nur Narbengewebe ist und die Speiseröhre tatsächlich dort hinten ist. Siehst du das? Es hätte also eine Weile gedauert, bis wir die... Der Vagus durch das. Der Vagus durch all das. Ja, aber das ist alles nur Narbengewebe. Sie können sehen, dass es durchsichtig ist, also ist es sicher zu nehmen. Na bitte. Wir werden den Vagus jetzt leicht finden, weil Sie sehen werden, dass er genau dort sein wird. Seht ihr das - dieses weiße Ding, das herunterkommt? Nun, Sie werden es gleich sehen. Ich zeige es dir gleich. Man kann es noch nicht sehr gut sehen. Okay, und was Sie auch sehen, ist, dass es - es gibt definitiv - schauen Sie hier rüber, ja. Es gibt definitiv Sachen über den Crus, die dort nicht hingehören. Da gibt es eine Hiatushernie, wissen Sie, also ist es gut, dass wir hier sind. Jetzt gibt es da hinten ein großes - ein großes Ding, das - pulsiert. Was denkst du, was das ist? Die Aorta. Richtig, richtig. Die Aorta sitzt also direkt dahinter, und sehen Sie diese Blasen? Das ist es, wonach ich vorher gesucht habe. Das ist wirklich der Schlüssel zu dieser Dissektion, Sie haben diese schönen Blasen, bei denen der - der - der Druck im Bauchraum, der 15 Millimeter beträgt, - im Grunde genommen bis in das Mediastinum hinein dissektioniert, und es gibt Ihnen eine großartige Dissektion. Und ich muss nichts tun, außer sie einfach wegzuwischen. Warum bringst du nicht die Hand mit, und du kannst mir helfen? Sie werden das hineinstecken und ein wenig an der Speiseröhre festhalten. Du wirst einfach so durchhalten. Du wirst nicht wirklich halten - greif nach irgendetwas. Du wirst einfach so sanft drücken. Okay, gut. Bitte schön. Und dann - dann können wir jetzt ein bisschen besser sehen, siehst du? Und was wir sehen, ist, dass da ein Flugzeug ist - es sieht so aus, als wäre es genau hier unter diesem. Siehst du das Flugzeug dort? Ja, das ist das Flugzeug. Und das sind wir - also das weiße Zeug ist eigentlich das Bauchfell, das auf den Crus liegt, aber wir sind nur wegen der Art dieser Dissektion darunter. Und es ist einfach - es ist einfach so, wie es in diesem speziellen Fall ist, weil es eine Wiederholung ist und weil es da oben eine Menge Adhäsionen gibt. Ich werde mir darüber aber keine Sorgen machen. Es spielt eigentlich keine so große Rolle. Wieder mehr Blasen, weißt du. Es ist ein allgemein sicheres Gebiet. Folgen Sie den Blasen. Ja, Sie können hier reinkommen. Also, dieses Fett, das zwischen dir und mir war, dieses Fett war - also hier sind wir, siehst du? Wir sind durch. Okay, jetzt bekommst du den lustigen Hingucker - nimm das raus - ich besorge mir den lustigen Hingucker und zeige dir, wie du ihn benutzt. Dr. Pratt, können Sie uns sagen, was die Obergrenze Ihrer Sektion hier ist? Du willst einfach nur - du im Grunde nur - alles was du tun willst, ist, so viel zu befreien, dass es - in das die Speiseröhre nicht mehr hineingezogen wird - über dem Zwerchfell ist. Sie möchten die Speiseröhre etwa 3 bis 4 Zentimeter unter das Zwerchfell bringen. Jetzt gibt es die Aorta. Denk daran - ich habe es dir gesagt. Ich habe dir versprochen, dass es wieder hier ist. Das - das Ding da drüben - das weiße Ding - das ist deine Aorta. Okay, dieses Gerät nennen wir einen lustigen Hingucker. Du wirst es reinstecken und du wirst - halt - nichts treffen wollen. Okay, Sie werden es zusammendrücken, und dann wird es verbogen, und dann drehen wir es so um, dass es gebogen bleibt. Okay, jetzt bleibt es also gebogen, und Sie werden es direkt in diesen Raum stecken - stellen Sie nur sicher, dass Sie sich an nichts verfangen - ja, direkt in diesen Raum, und Sie werden die Speiseröhre einfach so für uns hochhalten, und dann kann ich die Dissektion beenden.

KAPITEL 3

Es gibt also keine absolute Höhe, die wir erreichen müssen. Schauen Sie sich das an - was ist das genau dort? Ja, das ist dein hinterer Vagus - schöne Aussicht, oder? Das ist also ziemlich schön. Da wir dabei sind, es zu identifizieren, werde ich einfach weitermachen und es sezieren und nehmen, da es offensichtlich genau dort ist. Sieht fast so aus, als wären es zwei davon, nicht wahr? Das ist sehr interessant. Zwei hintere Vagi, oder sie kommen genau hier zusammen - vielleicht zu einer genau hier. Wir werden diese Babys nehmen. Also muss ich einfach durch, und wir nehmen eine Probe des Vagus und schicken sie an den Pathologen, nur um zu bestätigen, dass wir sie bekommen haben, ja. In Ordnung, ich nehme es gleich dorthin. Ich nehme ein bisschen von diesem Zeug. Und dann bringe ich es auf die andere Seite, also ziehe ich mein kleines Stück ab. Und das können Sie mit einem Harmonic tun. Sie können - Sie können es mit einem Kauter machen. Man kann es wirklich zu allem mitnehmen. Du willst einfach nichts anderes verletzen. Ups, ich habe es fallen lassen. Werden wir diesen Vagus bezeichnen? Dies ist der hintere Vagus. Hinterer Vagus. Ja. Okay, mal sehen, ob wir den vorderen Vagus finden können, also behalten - ja, genau. Ziehe dich dort zu den Füßen hinunter, und ich denke, es ist genau hier - irgendwie hat es alle Markierungen. Ja. Du kaufst das ab? Das ist sicherlich unter der größten - der größten Spannung. Ein anderer Zweig davon - den nehme ich vorsichtshalber auch mit. Ich denke, es ist nur die Arterie, die damit reist, oder die Vene oder was auch immer. Es befindet sich weg von der Speiseröhre. Okay, das ist der vordere Vagus. Okay, los geht's. Wir haben also beide Vagi. Das Einzige, was wir jetzt nicht haben, ist, dass das hier drüben nicht vollständig seziert ist, also - ups, lasst einfach die Kamera drauf. Die Seite hier - sie braucht ein bisschen mehr Sezierung. Das sind nur alle Verwachsungen. Ich gehe jetzt nach hinten, also hebe mich an. Bitte schön.

KAPITEL 4

Okie Dokie. Also versuche ich nur sicherzustellen, dass wir hier drüben von den Crus weg sind und dass wir genug Länge haben, damit es in den ... Wir glauben also, dass die GE Junction genau dort sein könnte, wie sie aussieht. Also sehen Sie sich den Unterschied an - sehen Sie, das sieht aus wie Magen. Wir haben also nur etwa einen Zentimeter Tiefe, also werden wir noch ein bisschen mehr sezieren. Okay, in Ordnung. Ich finde das gut - das ist gut. Okay, komm raus und steck es auf diese Weise wieder ein. Los geht's, und ich nehme gleich den Endo-Stich hier. Holen Sie sich das Zeug zuerst. Wir geben die Crus jetzt nur so weit frei, dass wir dort hineinkommen können. Okay, los geht's. In Ordnung, bitte sticken. Wir verwenden hier eine Nullseide, und was ich mache, ist, dass ich meine linke Hand auf die Aorta lege, und das drückt das - das drückt - du siehst, wie das drückt - du hast gesehen, wie das vor den Crus - wenn ich versucht hätte, das durchzumachen, würde ich die Aorta treffen. Also lege ich meine linke Hand hierher, um die Aorta zu schützen und die Crus zu einem zu machen - etwas, das ich umgehen kann, und auf diese Weise kann ich die Crus umgehen - und ich weiß, dass ich sicher bin - genau. Kommen Sie direkt auf diese Seite, und dann binden wir das fest. Ja. Insbesondere, wenn man zum - sozusagen zum Grundteil kommt, denn diese Anatomie kann sehr schwer zu verstehen sein... ja. Wenn - wenn Sie das auch so explizit wie möglich sagen können, das ist - das ist gut. Ich denke, das wird wirklich helfen. Das wird wirklich hilfreich sein und irgendwie - nochmal, wie - aber du warst großartig. Du warst - ich meine... In Ordnung, Schere, bitte. Ja, ich erkläre es einfach, während ich gehe. Ich habe einen - ich habe einen Junior-Bewohner, der es sowieso erklären muss, also funktioniert es perfekt. Okay, und je weiter man nach oben kommt, desto weiter entfernt ist man von der Speiseröhre, also ist es weniger ein Problem, aber... Manchmal sind es zwei Stiche; Manchmal sind es drei - es hängt davon ab, wie es aussieht - Sie wissen schon, wie viele es braucht, um das zu schließen. Das sieht ziemlich gut aus, ist aber nicht besonders eng. Es würde wahrscheinlich wieder vorkommen, wenn wir es dabei belassen würden, also werden wir wahrscheinlich noch einen Stich einlegen. Wenn man es einfach so näht, dass man nichts von der Speiseröhre sehen kann - ich meine, nichts vom Retroperitoneum - wenn ich also die Brust nicht sehen kann, dann ist es normalerweise die richtige Enge. Aber eben so eng - wenn man es zu eng macht... Dann bekommen sie Ärger? Ja, dann bekommen sie Dysphagie, und sie fühlen sich unwohl, und es dauert lange, bis sie sich öffnet. Im Allgemeinen möchte man in der Lage sein, dies zu tun - man kann eine Bougie einsetzen, um dies zu tun, oder das - oder wir hätten - das Ösophagus-Zielfernrohr drin lassen und es damit machen können - macht es nur ein wenig schwieriger, es zu tun. Ich finde, es ist einfacher, darauf zu verzichten. Und dann nehmen wir sie in ein paar Minuten ins Visier, und wenn wir sie ins Visier nehmen, wenn wir es nicht durchbekommen, nehmen wir natürlich einfach den Stich heraus... Und der obere ist - wieder ist er ein bisschen kleiner, also... Das sollte es tun. Und ich finde, wenn ich den Stich 25 Zentimeter lang mache - 25 Zentimeter lang - ist das die richtige Menge für - für drei Maschen. Ich könnte sogar einen vierten machen, wenn ich müsste, aber ich denke, da sind wir genau richtig. Also, wenn ich das mache - schau, ob es drin ist, ja, also denke ich das - das ist im Allgemeinen die richtige Größe. In Ordnung, du kannst jetzt rauskommen. Schön, okay.

KAPITEL 5

Das ist also der Punkt, an dem der Überrest am Beutel haftet, und er klebt, weil dort eine Klammerlinie ist - und Klammerlinien neigen dazu, immer zu kleben. Schauen Sie also näher hinauf - ja, und das Flugzeug wird genau hier drin sein - genau in diesem Bereich, aber es wird sehr schwer zu sehen sein. Was wir also tun werden, ist, dass wir kommen - die Kamera zurückziehen - wir werden tatsächlich auf den Roux-Ast stoßen. Komm - komm zurück. Hier ist also unser Roux-Glied. Es ist ein Anti-Kolik- und Magen-Roux-Glied. Wir müssen also die Verwachsungen des Roux-Gliedes am Magenrest entfernen. Obwohl, denken Sie daran - da ist irgendwo eine Fistel. Rechts. Wie wir gesehen haben. Wenn wir also darauf stoßen, können wir entweder in den Überrest oder in den Magen geraten - beides. Aber wir werden früh auf den Roux-Ast stoßen, denn wenn wir ihn finden, haben wir einen großen Vorteil, da der Roux-Ast dann nekrotisch wird und seine Farbe ändert, und dann können wir herausfinden, wo wir uns befinden. Und wir können - wir können zwischen Roux-Gliedmaßen und anderen Strukturen unterscheiden. Es ist also eigentlich eine sehr schöne Sache, dies zu Beginn dieser Sektion zu tun. Sieht so aus, als hätten sie wahrscheinlich das Omentum an der Seite damit verbunden, um einen inneren Leistenbruch zu verhindern. Hier unten - oh, da ist eine nette Band. Okay. Wir haben also den Patienten immer noch in umgekehrter Trendelenburg, und das hilft uns, weil es all dieses Zeug auf Spannung setzt - wissen Sie, also brauchen Sie niemanden, der es hält. Du kannst es einfach machen, weißt du? Was ich versuche, ist, das, was Omentum ist, hier drüben von dem zu trennen, das das Mesenterium des Roux-Gliedes ist. Irgendwo hier drin ist ein Flugzeug. Der Grund, warum sich das immer wieder so anhört - Sie hören, dass die LigaSure mit mir unzufrieden ist. Der nächste Schritt besteht also darin, darauf zu stoßen. Mal sehen, brauchen wir noch mehr von diesem Zeug runter? Es ist ziemlich rückläufig. Hier steckt es fest. Okay, schauen Sie weiter nach unten. Schauen Sie hier runter. Stellen Sie sicher, dass dies hier gelöst ist. Lösen Sie dies von dem - los geht's. Es ist die andere Seite des Mesenteriums, von der wir uns lösen müssen. Wir haben Omentum auf dieser Seite. In Ordnung, ich werde versuchen, das klarzustellen. Okay, da ist also das Mesenterium am Ende, oder? Und das ist geradewegs. Lass los, was du hältst, und zeige mir das ganze Roux-Glied - wo du gehalten hast und alles. Okay. In Ordnung, das sollte es also kapieren. Ich nehme es gleich dorthin. Es ist ein bisschen eng, aber das ist in Ordnung. Eine Schere, bitte. In Ordnung. Also, das ist gut. Wir sind auf den Wurfarm von Roux gestoßen.

KAPITEL 6

Wir werden das sterben lassen, und während das stirbt, werden wir an unserem - unserem Magenüberrest arbeiten. Ziehen Sie also die Kamera zurück. Schauen wir uns unseren Rest an - wie groß er ist und alles. Ziehen Sie die Kamera zurück. Schauen Sie hierher. Das ist der Pylorus. Okay, wir gehen dem nach. Das ist unser Antrum. Wir fangen hier mit dem Körper an, und wir werden ihn irgendwie hier hinüberbringen müssen - wahrscheinlich genau dort. Einmal - wir müssen in einer Sekunde untergehen. Damit könnten wir jetzt anfangen, nur dass es wirklich klemmt. Es ist einfacher, es von unten zu machen, also werden wir es in einer Minute rüberbringen. Im Idealfall kommen wir also mit dem Tacker so rüber, und wir lassen das alles stehen. Bei einer Geschwürpatientin sollte man immer genug übrig lassen, um sie rückgängig zu machen - besonders bei einer Raucherin wie ihr, weil man nicht weiß, dass sie für immer mit dem Rauchen aufhören wird, und wenn sie wieder anfängt zu rauchen und mehr Geschwüre bekommt, empfehle ich eine Umkehrung. Also versuche ich, genug Bauch zu lassen, damit ich sie bei Bedarf in Zukunft rückgängig machen kann. Jetzt reden wir. Hier stecken ein paar Heftklammern fest, so dass es nicht besonders gut brennt. Na bitte. Okay, kommen wir zurück hierher. Und wir werden jetzt versuchen, hinter den Bauch zu schauen, hier drüben ein bisschen. Schau, ob wir einen Raum schaffen können, damit wir den Magen abschneiden können. Jetzt haben wir das Roux-Glied abgenommen, der nächste Schritt besteht darin, den Magen zu durchtrennen, und das wird uns Zugang zum Beutel verschaffen. Und dann werden wir unsere Sezierung des Beutels abschließen. Wenn wir nun auf offen umwandeln, ist dies normalerweise die Phase, in der wir am Ende konvertieren, da diese Zerlegung sehr schwierig ist. Sie befinden sich direkt auf der Bauchspeicheldrüse, die Milzarterie ist genau darunter - ich hatte die Milzarterie tatsächlich oben und war an einigen dieser Geschwüre beteiligt, und wissen Sie, Sie haben einfach - Sie wissen schon, Sie haben eine erosive Krankheit, und sie erodiert in Dinge - und sie kann in die Milzarterie erodieren. Wir hatten tatsächlich ein paar Patienten, die wir gerettet haben und die mit Milzarterienerosionen zu uns kamen. Diese wurden nicht laparoskopisch durchgeführt. Und diese wurden mit Doktor Watkins im Raum gemacht. Ich meine, wir reden hier - wissen Sie, schreckliche, schreckliche Fälle, in denen Patienten im Grunde vor Ihren Augen verbluten. Und du gehst hinein, und da ist ein riesiges Loch in der Milzarterie - weißt du, es schaut dich direkt an. Es ist nicht schön - das kann ich Ihnen sagen. Ich glaube tatsächlich, dass sich diese Klammerlinie auf dem Beutel befinden könnte. Oh ja, das könnte helfen - verschieben Sie das ein wenig nach oben. Arbeiten im Oberbauch - hebe ihn also genau dort an. Bewegen Sie die Kamera näher heran. Heftklammer. In Ordnung. Okay, wir gehen jetzt wieder um die Front herum, denke ich. Kommen wir zu dieser Seite. Sie können also sehen, dass unser Roux - unser - unser Roux-Glied jetzt tot ist, also wissen wir - wir können sehen, wo der Beutel beginnt und wo die Anastomose ist, die genau hier ist - Sie wissen schon, was immer schön zu sehen ist, denn so weiß man, wohin man geht - macht das Leben ein bisschen einfacher, ja. Also müssen wir jetzt auf den Rest stoßen. Wir müssen also von hier drüben in den kleinen Sack steigen, um unseren Hefter zu platzieren, und wir müssen unsere Dissektion hier nach hinten fortsetzen, wenn es möglich ist. Ein bisschen mehr von dem Zeug hier. Als ich hierher kam, war ich sehr vorsichtig, um mir den linken Magen anzusehen, der genau hier ist. Sie möchten sicherstellen, dass Sie sich immer unterhalb des linken Magens befinden. Bevor ich also mit dieser Dissektion begann, achtete ich sorgfältig auf die linke Magenarterie, die wiederum die linke Magenvene ist. Die Arterie verläuft direkt daneben. Also, danach sollten Sie immer suchen. Das ist eine Blutversorgung für Ihren Beutel - wenn Sie diesen durchtrennen, ist Ihre Operation vorbei. Dann muss man eine Ösophagojejunostomie oder ein Ösophago-Gas - eine Ösophagogastrostomie - machen, aber im Grunde hat man keinen Beutel mehr. Zumindest keinen mit einer Blutversorgung, was normalerweise ein Kriterium für die Heilung ist - zuletzt habe ich überprüft - genau. Um es gelinde auszudrücken. Los geht es. In Ordnung. Okay, das ist gut. Okay, also lass los. Das nächste, was wir tun werden, ist, über den Bauch zu kommen, denn das wird uns einen großartigen Überblick darüber geben, wo wir - weißt du, auf all dieses Zeug und wo wir hingehen müssen, okay? Also wirst du das so hochhalten. Und ich möchte nur sicherstellen, dass ich genug Platz habe, um hier durchzukommen, und dass ich in das gleiche Flugzeug steigen kann. Scheint ein ziemlich sauberes Flugzeug zu sein. Keine gute Sicht darauf. Aber es gibt - ja, es gibt eine Magenwand, also bin ich mir ziemlich sicher, dass es ein sicheres Flugzeug ist, durch das man kommt. Das ist ein bisschen - immer noch ein bisschen klemmt hier, aber ich denke, wenn ich es abnehme, landet es im Magen, was in Ordnung ist, wie ich schon sagte - aber es steckt dort ein wenig fest. Es ist genau dort, wo das Geschwür ist, also müssen wir ein wenig runterkommen - aber wir haben eine schwarze Ladung, das ist die dicke Gewebeladung. Ich werde es hier zwei Kerben nach unten netzen - schieben Sie es entlang meines Greifers hinein. Auf diese Weise bin ich sicher, dass ich in das gleiche Flugzeug steige. Okay, ich werde versuchen... Und wir werden das hier nehmen, schön langsam. Es wird Tristaple genannt, was bedeutet, dass es drei verschiedene Klammergrößen gibt. Es ist also breiter. Stellen Sie sicher, dass wir nicht über etwas heften. Das sieht ziemlich gut aus. Clip, bitte. Außer dieser Ecke, von der ich dir gesagt habe, dass sie bluten würde. Und das ist es auch. Aber eigentlich nicht so schlecht. Viel besser als ich dachte. Gut, okay. Okay. Halten Sie das aufrecht? Ich sehe es nicht. Oh, los geht's. Vielen Dank. Ich werde mir diese Grundnahrungsmittellinie hier oben schnappen. Zieh es zurück zu mir. Und noch eine schwarze Ladung. Rechts. Ein bisschen wie ein Netz. Na bitte. Okay, da ist unsere Milz, und da sind noch ein paar Verwachsungen. Machen wir weiter. Bitte. Okay, ich glaube, das ist unser Beutel, okay? Es ist die Rückwand des Beutels dort, was gut ist, weil es bedeutet, dass wir so weit oben sind, wie wir müssen, um dorthin zu gelangen. Wir müssen den Rest noch entfernen. Hebe es zur Decke. Los geht's - gut. Kommen Sie mit der Kamera näher. Der Rest ist aus dem Weg, ja. Wenn man das Zeug nicht aufteilt, ist es nur - es macht es nur zehnmal schwieriger. Du kannst es schaffen - du kannst es anheben und unter es kommen, aber es ist einfach brutal. Es hat keinen Sinn, und das funktioniert gut. Okay, es ist schwer zu sagen, wo das Flugzeug ist. Okay, ich denke, wir müssen jetzt nach vorne kommen. Okay, kommen wir nach vorne. Das ist also unsere Tasche. Unser Überrest wird also auch jetzt sterben, was uns einen weiteren Indikator geben wird. Also schnapp dir das und zieh es zur Seite raus. Na bitte. Es ist immer schön, wenn dazwischen Fett ist, denn das erleichtert das Sezieren. Aber im Allgemeinen gilt bei dieser Sektion die Regel, dass es in Ordnung ist, in den Rest zu gelangen - nur den Beutel nicht verletzen. Das ist also alles, was ich tue. Ich konzentriere mich nur darauf, wissen Sie, es hinunter zu bekommen und den Beutel nicht zu verletzen. Deine gesamte Sektion hier konzentriert sich also darauf - wenn du willst - wenn du in etwas schneidest, schneide in den Rest. Also stecken wir fest. Ich sehe die Klammerlinie, ja. Sie hat keinen besonders großen Beutel. Ich weiß nicht, wer das ist. Sie hat keinen besonders großen Beutel, also muss man vorsichtig sein, wenn man ihn heftet, weil man ihn sonst zu klein machen könnte. Sie möchten nicht, dass es zu klein ist. Sie sollten es jedoch klein für Ulkusrevisionen haben. Im Allgemeinen solltest du den Beutel klein haben, weil du nicht willst, dass er viel Säure produziert. Auch wenn Sie die Vagotomie haben, werden wir uns immer noch für einen kleineren Beutel entscheiden, wenn Sie den Beutel überarbeiten, was wir wahrscheinlich tun werden. Aber man kann das nicht heften, weil es einfach zu vernarbt ist, weißt du? Es würde - Sie würden also durch mehrere Schichten heften, von denen Sie nicht wissen, was. Es ist also - es ist eigentlich so, dass man das so oder so hinbekommen muss. Selbst wenn wir den Rand des Beutels festheften und verkleinern müssen, müssen wir immer noch durch dieses Flugzeug kommen. Ich habe die Klammerlinie des Beutels immer noch nicht wirklich gesehen, die ich erkennen kann. Du lässt es nicht mehr los. Du lässt es los. Wieder greifen. Also versuche ich, dich dazu zu bringen, auf diese Weise nach unten zu ziehen. Bitte schön. Okay. Ausgezeichnet. Es ist auch möglich, dass ein Teil der Fistel tatsächlich ein Leck war. Erinnern Sie sich, das haben wir gesagt? Es könnte ein Leck gewesen sein, oder es könnte etwas anderes gewesen sein - ein Geschwür, ja, was bedeutet, dass, wenn es ein Leck war, wir tatsächlich ein Loch im Beutel finden könnten, wenn wir durch dieses Zeug kommen - wenn wir hier hochkommen. Wir werden es also früh genug herausfinden. Dies ist die Klammerlinie des Restes, der auf dem Beutel klebt. Das sind Restposten von Grundnahrungsmitteln. Und du siehst, wie dir der Farbwechsel beim Sezieren wirklich hilft. Der Beutel ist hier also ganz gespreizt. Manche Leute werden den Beutel tatsächlich jedes Mal öffnen und überarbeiten - heften Sie ihn einfach neu zu. Einige Leute befürworten das. Das tut Dr. Higa mit jeder einzelnen Revision. Das habe ich traditionell nicht getan. Ich habe im Grunde genommen nur neu getackert, wenn es nötig war, und diese Sektion abgeschlossen, aber wissen Sie, jeder macht Dinge anders. Es ist nichts Falsches daran, es so zu machen. Es ist nur - scheint mir schwer. Das ist nicht schlecht. Das ist machbar. Okay, also machen wir das jetzt. Lass uns hier rüberkommen, und wir werden in unsere Tasche kommen. Dann haben wir den offenen Beutel, und dann können wir besser entschlüsseln, was was ist. Dann springen wir vielleicht - lassen unser - oder wir lassen unser Zielfernrohr fallen. Manchmal hilft das auch. Aber ich denke, wenn wir das durchstehen, werden wir wahrscheinlich am glücklichsten sein. Wir könnten auch, wenn wir wollten, in den Rest kommen, indem wir auf die Gastro stoßen - Sie wissen schon, wir werden wahrscheinlich sowieso in beiden landen, also was soll's. Kannst du das greifen? Und es hochhalten? Ausgezeichnet, halten Sie das einfach eine Sekunde hoch. Lassen Sie mich das ein wenig ausholen. Na bitte. Jetzt stecken wir in etwas. Irgendwann gerieten wir in irgendetwas. Nett. Okay, wir haben gerade die Beutelreste/Roux-Gliedmaßen eingegeben, die hier alle als eine glückliche Familie verbunden sind. Und was wir tun werden, ist, dass wir das - das ist das Innere des Überrests - ich werde das ein wenig aussaugen, damit wir nicht zu viel verschütten. Und dann werden wir... Da ist also der Rest. Saug das aus. Da ist dein Beutel hier oben, und dann ist das dein Roux-Glied - dieses blaue Ding genau hier. ja. Sie haben also den Blickwinkel darauf. Können Sie bitte dieses Gerät nehmen und... Ich möchte, dass du da hineinrutschst. Und teilen Sie genau zwischen den gesunden und den ungesunden Dingen, also genau hier im Raum. Ja, man muss es drehen - drehen Sie es so. Okay, schieben Sie genau dorthin. Zeigen Sie es sich selbst. Schließen. Ja, und fest drücken, ja. Und dann drückst du dies zusammen - du feuerst jenes ab, um zu schneiden. Bitte schön. Gut, ausgezeichnet. Okay, nur eine Sekunde. Holen Sie sich noch einen Bissen. Jetzt... noch ein Bissen. Ja, das ist perfekt. Nett. In Ordnung. Nun, wir wollen etwas weniger Dünndarm lassen, weil wir diesen Dünndarm nicht wirklich wollen - ich will nicht - ja, also schieben Sie sich ein bisschen mehr in Richtung Magen. Ja, nicht so weit mit den Spitzen - nur die Basis. Ja, da haben Sie es. Das sieht gut aus. Ja, nimm das. Zeige es dir hier selbst - du schaust es dir nicht an, während du es tust, also ist es jetzt abgegangen. Okay, versuchen Sie es noch einmal. Schiebe noch ein bisschen nach oben, nach oben - jetzt, nach oben. Ja. Okay. Sollte in Ordnung sein. Sorry, das ist mein Übel - ich habe es wieder von dir weggeschoben. Okay. Ziehen Sie nun die Kamera etwas zurück. Vielen Dank. Schieben Sie es direkt dort hinein. Schiebe es ein wenig in Richtung Kopf. Ja. Okay. Lassen Sie es nun eingeschoben. Bitte schön. Jetzt legst du los. Halten Sie fest - halten Sie durch. Sehen Sie, was wir haben - sehen Sie, wie wir kommen. Okay, jetzt geht es wieder zu meinem Blickwinkel. Ausgezeichnete Arbeit. Wir müssen das hier loswerden. Okay, es funktioniert trotz all dieser Klammern hier drin. Das ist ziemlich gut. Und ich dachte, es sei eine geheftete Anastomose. Vielleicht irre ich mich. Okay, das ist interessant. Lassen Sie uns das zuerst noch einmal kürzen. Es wird natürlich bluten. Okay, so komme ich da nicht durch. Ich muss ein anderes Gerät verwenden. Okie Dokie. Sieht gut aus. Können Sie Ihren Saugbewässerer dort hineinholen und mir ein wenig dabei helfen. Achten Sie auf den Tipp! Okay, also saugen Sie hier rein - saugen Sie es aus und bewegen Sie sich mit der Kamera etwas näher. Na bitte. Eine Schere, bitte. Eine Menge Grundnahrungsmittel darin. Okay, ich denke, ich kann jetzt damit einsteigen. Es wäre viel weniger blutig, wenn wir es täten. Nein - definitiv nicht. Absaugen, dort hineinspülen. Wieder eine Schere, bitte. Stecken Sie also Ihre Saugdusche in den Magen und verwenden Sie diese als Retraktor - perfekt, danke. Ich komme nicht einmal mit einer Schere durch! Brauchen Sie einen neuen? Wir mögen danach kommen, aber... schmerzhaft. Ich bin mir ziemlich sicher, dass ich in den Rest schneide, aber ich versuche es einfach - los geht's. Jetzt reden wir. Es gibt einen Rest. Ja tue ich. Haben wir die neuen - können wir es versuchen oder nicht? Ja, ja, ja, absolut. Oh, wir haben die neuen? Ich wusste nicht, dass es einen neuen gibt. Sie kennen das, für das sie an der Rezeption geworben haben. Dürfen wir das Neue ausprobieren? Es gibt eine große Tasche für die Neue, die ich gerne benutzen würde, wenn sie sie haben - wenn wir sie bekommen können. Raus mit dem Bösen, rein mit dem Guten – ja, den Großen. Okay. Und dann stecke ich es einfach rein, und dann ist es zu groß für mich, um es mit einer Hand zu öffnen - das ist irgendwie. Es ist für männliche Hände gemacht. Das - das kannst du nicht - du kannst es nicht mit einer Hand öffnen, weißt du? Ich verstehe, jetzt ziehe ich einfach? Ja, ziehen Sie es einfach gerade zurück - ganz nach hinten, bis es anhält. Und dann sehen wir die Schnur. Schnur direkt abziehen - einfach sofort abziehen. Cool, das ist schön, oder? In Ordnung. Also lasse ich es tatsächlich drin, und ich werde es ganz hineinstecken und dort lassen. Wenn ich es wieder reinbekomme. Kann ich es wieder reinbekommen? Ja, okay. Testen Sie hier wirklich Ihre Tasche.

KAPITEL 7

Schauen wir uns nun zuerst diesen Rest an und sehen, ob er so etwas wie einen Stich benötigt. Ja, das wäre gut. Ja, in Ordnung, wir werden diesen Rest übernähen, nur für den Fall, dass er erweitert wird, denn das passiert manchmal nach der Operation bei diesen Patienten, und ich möchte wirklich nicht perforieren. Ich denke auch, dass es das Risiko verringert, dass es eine neue Fistel bildet, weil die Klammerlinie ein wenig geschützt ist. Wir müssen bis zum Ende kommen - und es verstärkt die Klammerlinie, die durch sehr, sehr dickes Gewebe geht, so dass ich mich besser fühle, wenn ein Verstärkungsstich dran ist, nur für den Fall, dass die Klammern nicht halten. Okay, jetzt klappen wir den Doppelpunkt hoch. Darmgreifer, bitte. Hier ist unser Roux-Glied. Das muss gemessen werden. Das sind also 5, 10. Es sind wahrscheinlich mehr als 10. Das ist wahrscheinlich 10, 20, 30, 40 - mit der Kamera ein wenig zurückziehen, danke - 50 - zähle ich richtig? 60, 70, 80, 90, 100. Oh gut, das ist lang genug. Das ist schön. Okay. Also müssen wir das Zeug abbauen, damit ihr das Zeug durchhaltet. Ich nehme einen Greifer, bitte. Das ist alles Omentum, das einfach feststeckt, aber es erzeugt innere Hernien, weil das Zeug stecken bleiben könnte - dort durchgehen könnte - sonst stecken bleiben könnte. Es - es ist eine schöne Länge. Es ist in einer schönen Lage, also sollte es auch sein - das sollte in Ordnung sein. Wir müssen das JJ wahrscheinlich nicht überarbeiten, was schön ist, denn das fügt dieser Operation eine enorme Menge an Arbeit hinzu. In Ordnung, also sollte es einen Abschluss geben. Das ist Doppelpunkt - das ist in Ordnung. Die JJ-Anastomose sollte sein... Also, interessant. Okay, das kommt also herunter, und was du tun willst, ist, dass du ihm folgst, und du willst sagen: Okay, wo ist das - wohin geht das Mesenterium? Also... Das sieht so aus, als ob der - der Defekt geschlossen wurde, sehen Sie das? Das ist also der Defekt zwischen den beiden Dünndarmstücken. Okay, sie haben den Bruchsack geschlossen. Das ist schön, damit sie dort keinen inneren Leistenbruch hat. Das ist sehr gut. Und das sieht so aus: Das ist das zusätzliche Stück Mesenterium, aber das ist das reguläre Mesenterium. Und das geht - ein kleiner Knick im Beutel, aber es sieht gut aus. Das kommt hier runter und geht hier runter, also wird das dein gemeinsamer Kanal sein, okay? Das hier ist also dein BP-Glied. Das sollte hier rup-under gehen. Ja. Das ist also das Band von Treitz, okay? Und - Darmgreifer - wir lassen den gemeinsamen Kanal laufen, um sicherzustellen, dass es keine Verwachsungen gibt. Sie möchten niemanden nach einem solchen Fall mit einem Darmverschluss zurücklassen, denn dann bläst er den Überrest und seine JJ-Anastomose aus, also sollten Sie immer überprüfen, ob es keine inneren Hernien oder äußeren Hernien oder ähnliches gibt. Und dann werden wir den Dünndarm umleiten, und denken Sie daran, ich habe Ihnen am wenigsten gesagt - der Weg der geringsten Spannung ist retrokolisch, retrogastrisch. Das ist also die Richtung, in die wir gehen werden. Der Darm ist verdreht. Interessant. Aufdrehen, aufdrehen. Schauen Sie ein wenig nach unten. Jetzt schauen wir hier nur noch, um sicherzustellen, dass es keine größeren Verwachsungen gibt. Ich glaube nicht, dass es welche gibt, aber - und dass sie genug Langdarm hat - kurz - genug Darm, um ihr zu dienen, was sie eindeutig tut. Okay, gut genug. Sie hat viel Darm. Ich sehe keine Verwachsungen. Okay, wir kommen also wieder hierher und nehmen unser Roux-Glied, das hier oben ist, und trennen es vom Mesenterium des transversalen Mesokolons. Okay, wir werden also das Band von Treitz identifizieren, also brauche ich Sie, um hier zu greifen. Da ist dein LOT, oder? Wir werden direkt vor dem LOT kommen. Jetzt gibt es in ihrem Fall ein großes Gefäß direkt davor. Normalerweise gibt es das nicht, aber in ihrem Fall gibt es aus irgendeinem Grund eines. Vielleicht sollten wir also ein wenig auf die eine oder andere Seite dieses großen Schiffes gehen. Vielleicht bleiben wir ja einfach an Ihrer Seite. Es schien ein guter Platz zu sein. Okay, schauen Sie nach oben. Lassen Sie uns das zunächst einmal aus dem Weg räumen. Wir werden hier durchkommen. Mache ein Loch in das transversale Mesokolon. Lass los und schnapp dir das einfach. Also - ich brauche dich, um loszulassen und einfach dieses Vorderteil zu greifen. Ja, das stimmt - genau. Mal sehen, ob wir etwas in der Nähe eines Lochs haben - das sieht verdammt nah aus. Holen wir uns den Bluter. Na bitte. Raum. Okay, das ist also der Punkt, an dem wir den Roux-Ast weitergeben werden. Das ist die Richtung, in die wir gehen. Sieht ziemlich gut aus. Eigentlich nehme ich den lustigen Hingucker. Zeigen Sie mir das Roux-Glied. Halten Sie diese mit der rechten Seite nach oben. Sehen Sie, wo es ist oder nicht? Ist das alles? Ja, das ist es. Okay, geh durch dieses Loch. Los geht's, okay. In Ordnung, lass los, und lass uns jetzt nach oben gehen. Und dann ist da noch das Roux-Glied. Es ist ziemlich schön da oben. Ziemlich schön verstaut. Ja, wir sitzen direkt neben unserem Bauch, so dass wir unsere Anastomose einfach genau dort nähen können. Was für eine tolle Blutversorgung. Nähen Sie einfach das Richtige daran und wir sollten fertig sein.

KAPITEL 8

Ich denke, das ist der Punkt, an dem die Hauptlinie liegt - so fühlt es sich zumindest an. Ich denke, die Frage ist, ob wir mehr von den Roux-Gliedmaßen entfernen wollen, weil sie so entzündet aussehen, aber ich denke, es war in Ordnung. Vielleicht war es nur entzündet, weil es diesen Rest von Galle hatte, wie du es täglich badest, weißt du? Nun haben diese Anastomosen in den Revisionen eine Leckrate von 10 %, und meistens lecken sie spät, was bedeutet, dass sie nicht aufgrund eines technischen Problems undicht werden. Woher treten sie aus, wenn sie 5, 7 Tage nach der Operation auslaufen? Von der Ischämie und... Das ist genau richtig. Von Ischämie. Nein, die Klammerlinie löst sich in den ersten 24 Stunden, wenn sie sich lösen soll. Sie - sie sterben - sie - sie lecken aus der Ischämie, also ist es nur so, dass Sie ein wenig - Sie haben, wissen Sie, eine Wiederholungsoperation, Sie werden eine begrenzte Blutversorgung haben, und es ist ein hohes Risiko für Ischämie. Der Grund, warum ich denke, dass die Leckrate bei diesen Patienten so hoch ist, ist die Ischämie. Das ist ein Grund, warum es tatsächlich sinnvoll sein könnte, diese robotergestützt durchzuführen, denn der Roboter hat eine - man kann eine Fluoreszenz verwenden und feststellen, ob es eine gute Blutversorgung gibt, ja. Also, entweder mit einem Roboter oder mit einer fluoreszierenden Kamera, wissen Sie. Sie können sie auch separat kaufen, aber... Und ich nehme an, wenn Sie, also - welcher Teil des Beutels ist Ihrer Meinung nach am wahrscheinlichsten, dass er ischämisch wird? Welcher Teil des Beutels? Welche Ecke? Es hat vier Ecken: diese, diese, jene und diese. Schneiden Sie diese ab. Man könnte meinen, dass es sich um eine Ecke mit dem höchsten Risiko handelt, nur dass die Ecke, die man am meisten riskiert, weil man an dieser Ecke näht. Wenn es also undicht ist, leckt es normalerweise dort. Bei Sleeves leckt es immer an der Spitze, aber Sleeves lecken wahrscheinlich ein wenig durch Ischämie, aber viel durch Druck - kürzer bei diesen, danke. Okay, wir werden sehen, wie es hier gleich durchkommt. Na bitte. Kommen Sie runter in unseren Beutel. Ich suche das Licht durch es hindurch, obwohl man es in diesem Fall nicht wirklich sehen kann. Da ist es. Okay. Und ich werde durch das Loch hineindrücken. Okay, schauen Sie hinunter auf den Dünndarm. Ich glaube, ich bin dabei. Ja. Okay, und dann gehen wir das einfach ein bisschen weiter unten. Ja, okay. Okay, jetzt ist die letzte Schicht die vordere Schicht. Nimm das - diesen Vicryl - Endo Stitch. Wir beginnen mit einem, der wirklich - irgendwie - der Stich ist - ich nenne ihn den Schutzstich oder den - der Stich, der die ganze Spannung nimmt. Es ist wirklich so etwas - man nehme seine Heftklammern und füge sie zusammen. Legen Sie die Spitze des Jejunums nach oben auf Ihre Klammerlinie, denn das ist Ihre ischämische Ecke, richtig? Ausgezeichnet, kannst du die Schere da reinbekommen? Schneide diese Jungs - ja, nur diese drei. Den anderen Schwanz lassen wir zur Manipulation, wenn es ein Leck oder etwas anderes gibt. Nett. Das ist also eine Art laufende Lemmt-Naht. Man könnte unterbrochene Lemberts machen, und viele Leute tun das. Mit dem Endo-Stich macht es einfach keinen Sinn. Es ist einfacher, es einfach auszuführen. Früher haben wir das mit einer permanenten Naht gemacht, und wir haben festgestellt, dass die permanenten Nähte dazu neigten, intraluminal zu enden, und weil sie liefen, hing dieser Knoten in der Schlaufe herunter und Lebensmittel blieben daran hängen. Wir mussten also hingehen und diese Nähte endoskopisch entfernen, und ich hatte tatsächlich einen Fall, in dem wir eine Patientin hatten, die am Ende einen Bezoar bekam, der an ihrer Anastomose befestigt war. Also - also musstest du es - du hast es abgeschnitten, und dann war der Bezoar so - dieses golfballgroße Ding, das sie glücklicherweise aus ihrem Hintern passieren konnte - aber es war sehr seltsam. Jetzt sehen wir gelegentlich Bezoare im Beutel, aber - ich hatte im Laufe der Jahre ein paar - aber wenn sie an der Naht befestigt sind, ist das ein großes Problem, also... Knüpfen Sie dort an. Sie werden jetzt nach oben gehen und den Umfang festlegen. Okay. Schneiden Sie diese ab. Bleib high. Holen Sie es auf meine Seite. Ja. Okay.

KAPITEL 9

Okay, zeigen Sie mir die Anastomose und ziehen Sie dann zurück zur GE-Verbindung und zeigen Sie mir den ganzen Beutel. Das ist eine Menge Insufflation - ich würde nicht mehr insufflieren. Kommen Sie also zurück zum GE-Übergang, das ist unsere Anastomose. Es blutet nicht mehr, was schön ist - sieht sehr schön aus. Und dann ist da noch die GE-Kreuzung. Zentrieren Sie es - zentrieren Sie es - oh, zentrieren Sie es. Dort haben wir die Hiatushernie behoben, oder? Okay, und gehen Sie zurück für den zweiten. Zeige uns die Anastomose noch einmal, einfach weil sie uns glücklich macht. Schauen Sie nach rechts nach oben - los geht's - schauen Sie nach oben und nach rechts. Okay, jetzt zentrieren. Das ist schön. Okay, eigentlich sind wir fast fertig mit dem Fall.

KAPITEL 10

Darmgreifer für meinen Partner. Sanfter Griff für mich. Noch einer, hier. Also muss ich das nach oben schieben. Schauen Sie - schauen Sie, wo ich arbeite, bitte. Wir legen das Omentum über alles - das wird es viel einfacher machen. Sie werden genau dort greifen, an der Spitze dieses Defekts. Okay. Bitte schön. Das ist Petersons Defekt hier. Der Peterson-Defekt - was - das biliopankreatische Glied ist das, was durch Petersons Defekt kommen wird, wenn irgendetwas durch es kommt - in dieser Konfiguration. Also schließen wir das ab - Sie haben bitte eine Seide? Das ist also der transversale Mesocolon-Defekt, den wir mit unterbrochenen Nähten schließen werden, weil ich aus dem gleichen Grund nicht gerne laufende dauerhafte Nähte lege, aber ich möchte dauerhafte Nähte verwenden, wenn ich einen Defekt verschließe. Also mache ich in diesem Teil Unterbrechungen. In den offenen Fällen setzen wir nur zwei davon ein, weil sie viele Adhäsionen haben, aber in den laparoskopischen Fällen bekommen sie keine Adhäsionen, also gibt es keinen Grund dafür, dass das kleben bleibt. Man muss also wirklich sehr viele Nähte einnähen. Es stimmt auch, dass die Bypass-Patienten im Allgemeinen weniger Adhäsionen bekommen, wie bei einem laparoskopischen Magenbypass, und ich denke, es liegt einfach an dem Gewichtsverlust und der Art von Mangelernährung nach der Operation, wissen Sie? Aber ich weiß es nicht... Denn wie sie - ich meine, wir sind hier reingekommen. Sie hat wirklich - sie hat fast keine Verwachsungen, weißt du? Okay, die sind also geschlossen. Ich werde den JJ nur noch einmal überprüfen.

KAPITEL 11

Also werden wir ihm folgen - schauen Sie sich das an - den ganzen Weg nach unten. Das ist unser Roux-Glied - schön und gesund, keine Probleme. Da ist unser JJ - sieht gut aus. Dort gibt es keine Anzeichen von Behinderung. Das muss man überhaupt nicht überarbeiten. Könnte hier einen Stich gebrauchen. Kann ich bitte einen Stich haben? Also - Sie haben da noch etwas übrig? Dies muss damit verbunden sein. Es ist nur das - das ist ein Anti-Knick-Stich, weil er hier wieder knicken will, also wenn wir einen Stich zwischen hier und dort setzen, wird er - wird - er wird verhindern, dass er knickt. Okay, wir sind fast fertig. Okay, schaut mal rüber in die Ecke.

KAPITEL 12

Weiter unten. Neigt dazu, stecken zu bleiben, oder? Und dann ziehst du es auf und ab heraus. Schaukeln Sie es auf und ab, langsam, langsam. Ja, genau. Es ist wie eine Zangenlieferung, okay? Es ist also nur langsam, stetiger Druck wird es dazu bringen, herauszukommen. Okay, wenn es anfängt zu gehen, werde ich das tun. Ja. Okay. Manchmal muss man sie Stück für Stück herausnehmen. Ja, das gehört dazu. Oh, und das ist der andere Teil. Dies ist ein Muster. Sie können es als Magenfundus und - und - gastro-gastrische - gastrojejunale Fistel und einen Teil der Roux-Gliedmaße bezeichnen. Okay, jetzt füge das hier ein. Was glaubst du, wie lange ihr von jetzt an braucht, um das Spiel abzuschließen? Wir schließen den Port. Es wird etwa 2 Minuten dauern. Und dann bist du fertig? Ja. Okay. Faszienverschluss, bitte.

KAPITEL 13

Und ist das Bett eben? Können wir bitte das Bett nivellieren? Wir müssen zwar einen Zauberstab machen, aber das dauert etwa 2 Sekunden. Drehen Sie dies nun auf den Kopf. Schauen Sie sich diesen Port an. Ja bitte. Und dann fassen Sie zu. Schiebe den Dickdarm unter mir aus dem Weg, also nimm einfach den Greifer und schiebe ihn. Schauen Sie sich den Doppelpunkt an. Schauen Sie sich den Doppelpunkt an. Okay, und schieb das einfach - schieb das - schieb das runter in Richtung der Füße. Zeige dir selbst, was du tust. Nehmen Sie den Doppelpunkt. Schieben Sie es in Richtung der Füße. Das Omentum. Ziehe das alles einfach in Richtung der Füße. Du willst es einfach nicht treffen. Bitte schön. Okay, ein bisschen mehr. Okay. Greifen Sie einfach das Omentum und klappen Sie es nach unten. Das Omentum befindet sich nicht unten über dem Dickdarm, wo es hingehört. Er sitzt über dem Ding, wo ich ihn vorher hingelegt habe, um den Herniendefekt zu schließen. Okay, gut. Jetzt habe ich Omentum im Weg statt Dickdarm - das ist viel sicherer - vor allem, da ich hinter dem Falciformen reinkomme - oder vielleicht komme ich einfach direkt hindurch. Na bitte. Schnappen Sie sich das, bitte. Wir schließen jetzt unseren Hafenstandort. Wir müssen nur den 15-Millimeter-Port schließen, und manche Leute machen das nicht einmal - aber ich bin ein bisschen paranoid, also schließe ich ihn gerne. Okay. Gehen Sie um die andere Seite des Anschlusses herum. Ja. Du hast es. Okay. Zeig dir das Ganze - ja, los geht's. Ich hab es. Okay. Das sollte hoffentlich aufhören zu bluten. Ja, das wird aufhören zu bluten. Okay. Schauen Sie sich das an, wenn dieser Film herauskommt. Keine Blutungen. Schauen Sie sich das an, wenn dieser Film herauskommt. Sie können das Gas ausschalten. Okay, Sie können sich das hier ansehen, wenn Sie wollen. Kurz. Es handelte sich um eine laparoskopische Revision des Magenbypasses mit partieller Gastrektomie, Revision der Gastrojejunostomie, Reparatur der Hiatushernien, Vagotomie und ReroutGliedmaßen von Roux an die retrokolische retrogastrische Lokalisation.