Abordagem da Ulceração Marginal Após Cirurgia RYGB: Excisão Laparoscópica da Úlcera Marginal e Redirecionamento Retrocólico e Retrogástrico do Membro de Roux com Vagotomia Truncal e Reparo de Hérnia Hiatal

A fístula gastrogástrica é uma complicação rara após um procedimento de bypass gástrico em Y de Roux, no qual há uma comunicação entre a bolsa gástrica proximal e o remanescente gástrico distal. Os pacientes geralmente apresentam náuseas e vômitos, dor abdominal, úlcera marginal intratável, sangramento, refluxo, perda de peso fraca e reganho de peso. As etiologias incluem vazamentos pós-operatórios de bypass gástrico em Y de Roux, divisão gástrica incompleta, úlceras marginais, obstrução distal e erosão de corpo estranho. O diagnóstico é feito por meio de radiografia de contraste gastrointestinal superior ou tomografia computadorizada e endoscopia. A radiografia com contraste de bário é particularmente útil e é o método de estudo inicial preferido para a detecção de deiscência de linha de grampo Uma vez identificada, uma fístula gastrogástrica pode ser tratada cirurgicamente com gastrectomia remanescente ou revisão de gastrojejunostomia. Aqui, apresentamos um caso de uma paciente do sexo feminino após cirurgia de bypass gástrico em Y de Roux que apresentou dor abdominal. Após a endoscopia, notou-se que ela tinha uma bolsa gástrica inflamada e uma fístula gástrica. Uma revisão laparoscópica do bypass gástrico foi feita para dividir a fístula gastrogástrica e separar a bolsa gástrica do remanescente gástrico, a fim de aliviar a bolsa gástrica inflamada e evitar a formação de úlceras.

A obesidade é uma das preocupações de saúde pública que mais cresce nos Estados Unidos. Das opções de tratamento atualmente disponíveis, é evidente que a cirurgia metabólica e bariátrica (MBS) está entre as mais eficazes na indução de perda de peso a longo prazo e na resolução de comorbidades relacionadas à obesidade, como diabetes tipo 2, apneia obstrutiva do sono e doença hepática gordurosa não alcoólica. O bypass gástrico em Y de Roux (BGYR) continua sendo um dos procedimentos metabólicos e bariátricos mais eficazes e duráveis, produzindo perda de peso e resultados metabólicos consistentemente excelentes. ^1,2  Embora eficaz, a MBS ainda é uma cirurgia de grande porte que acarreta o risco de várias complicações. As úlceras marginais (MU) são uma complicação relativamente comum que ocorre após o BGYR. A MU geralmente se forma na anastomose gastrojejunal no jejuno proximal. ³ A incidência relatada de úlceras marginais varia amplamente, geralmente em uma faixa entre 1 e 16% de todos os casos de BGYR. ^4-6 Essa variabilidade provavelmente se deve à natureza retrospectiva de muitos estudos e às inconsistências no diagnóstico de MU, alguns incluem apenas aqueles diagnosticados por endoscopia, enquanto outros incluem aqueles com história clínica provável. Além disso, como a endoscopia é normalmente realizada apenas em pacientes sintomáticos, alguns estudos não detectam casos assintomáticos de UM. ⁷ Em um estudo prospectivo usando endoscopia para rastrear todos os pacientes com BGYR um mês após a cirurgia, a MU foi encontrada em 5,6% dos pacientes.  7

Pacientes com úlceras marginais apresentam mais comumente dor epigástrica (50–60%) e/ou sangramento (15–25%), que pode se manifestar como melena ou hematêmese. ^3,8 Cerca de 20% dos pacientes também apresentam náuseas e vômitos. Se a UM for acompanhada por outras complicações, sintomas adicionais podem aparecer na história. As fístulas gastrogástricas, que ocorrem em aproximadamente 1,18% dos pacientes submetidos ao BGYR, apresentam reganho de peso, resistência à insulina e dor. ⁹ As perfurações do MU podem se manifestar com dor e abdome agudo. ¹⁰ A estenose, uma complicação das úlceras marginais não tratadas, apresenta-se com disfagia, intolerância a alimentos sólidos e vômitos tardios de alimentos não digeridos. ¹¹ Criticamente, até 28% dos pacientes com MU podem ser assintomáticos, e alguns pacientes podem apresentar apenas sangramento gastrointestinal superior indolor. ⁷

A história do paciente também pode revelar fatores de risco modificáveis para o desenvolvimento de UM. A história de tabagismo é um dos mais fortes preditores independentes do desenvolvimento de MU após BGYR, conferindo um risco quase 5 vezes maior em comparação com não fumantes, independentemente de quão fumam ou mesmo se o paciente parou de fumar. ^12,13 Semelhante às úlceras pépticas comuns, o uso de AINEs também contribui para o aumento da incidência e cicatrização prejudicada da EM após BGYR, embora alguns estudos contestem isso. ^14-16 Não foi encontrado aspirina em baixas doses diárias para aumentar o risco de MU. ¹⁷ Alguns estudos encontraram uma associação significativa entre diabetes e incidência de EM, enquanto outros ^não.3,18 O IMC e o uso de álcool não parecem predizer a ocorrência de EM. ^19,20 

As úlceras marginais são diagnosticadas principalmente por sintomas e exames de imagem, mas os médicos podem observar achados de exame físico secundários à úlcera primária. Se tiver uma úlcera hemorrágica, o paciente pode estar anêmico e apresentar pele pálida, taquicardia e hipotensão postural. Os pacientes podem estar desnutridos e desidratados, causados pela evitação de alimentos devido à dor, vômitos crônicos ou estenose gástrica. A desidratação pode se manifestar com cetose, taquicardia, olhos fundos e turgor cutâneo diminuído, e a suspeita de desnutrição justifica exames laboratoriais de sangue para micronutrientes e proteínas séricas.

Após a apresentação com sintomas consistentes com uma úlcera marginal, os pacientes devem ser submetidos a exames de imagem para diagnóstico definitivo. Uma série do trato gastrointestinal superior ou uma tomografia computadorizada com contraste oral são métodos rápidos e eficazes para detectar fístulas após o bypass gástrico, mas não são sensíveis para detectar UM.⁹ Embora uma série do trato gastrointestinal superior possa ser insensível à detecção de pequenas fístulas, achados de imagem mais sutis, como contraste no remanescente gástrico, podem ajudar a diagnosticar fístulas. Se o paciente apresentar sinais de sangramento, uma tomografia computadorizada com contraste intravenoso também pode ajudar a identificar a fonte do sangramento. A endoscopia digestiva alta é o padrão-ouro para o diagnóstico de UM, permitindo que os profissionais observem o tamanho da úlcera e a presença de quaisquer corpos estranhos removíveis, como suturas ou grampos.20 A endoscopia também pode oferecer intervenção terapêutica, como controle de sangramento, dilatação de estenoses ou fechamento de fístulas. Em um estudo com pacientes que receberam endoscopia para sintomas do trato gastrointestinal superior após BGYR, 15.8% foram diagnosticados com ulceração marginal.²¹ No mesmo estudo, os pacientes que desenvolveram sintomas três meses ou antes no pós-operatório tiveram maior chance de ter um resultado endoscópico anormal.²¹

A história natural das úlceras marginais pode ser dividida nas etiologias que as causam e nas possíveis complicações que as seguem.

Etiologia: Ácido

Semelhante às úlceras pépticas regulares, o ácido também está relacionado à patogênese das úlceras marginais. Os padrões cirúrgicos atuais para BGYR criam uma pequena bolsa proximal que exclui a maioria das células parietais no antro, reduzindo significativamente o risco de desenvolver MU. ⁸ Nos casos de bolsas dilatadas ou fístulas gastrogástricas, a bolsa ou o remanescente gástrico podem produzir ácido excessivo que é passado para o jejuno, que não tem a capacidade tampão do duodeno. Esses pacientes apresentam alto risco de desenvolver úlceras marginais. Embora esteja claro que o ácido prejudica a cicatrização da úlcera, ele não pode explicar a etiologia de todas as úlceras marginais porque os pacientes ainda formam úlceras no início de seu curso de recuperação quando as bolsas ainda não estão dilatadas, e algumas úlceras marginais não cicatrizam mesmo com altas doses de inibidores da bomba de prótons (IBP). ¹⁵

Etiologia: Isquemia

A isquemia local aumenta significativamente o risco de ulceração marginal. ⁸ Tabagismo, diabetes e doença arterial coronariana causam insuficiência microvascular e isquemia e são fatores de risco independentes para o desenvolvimento de MU. ^3,15 Além disso, o suprimento sanguíneo no mesentério é frequentemente interrompido durante a cirurgia, e a anatomia resultante requer que o sangue flua antigravidade para chegar à gastrojejunostomia. A anastomose, mais distal ao suprimento sanguíneo, tem maior probabilidade de conter uma úlcera isquêmica.  3 Além disso, úlceras biopsiadas e excisadas rotineiramente mostram patologia isquêmica.

Etiologia: Corpo estranho

Durante a endoscopia diagnóstica, suturas ou grampos são encontrados em aproximadamente um terço das úlceras marginais. ¹⁸ O corpo estranho causa irritação e erosão da mucosa, aumentando significativamente o risco de úlcera. Por esse motivo, muitos cirurgiões agora optam por suturas absorvíveis, o que reduz significativamente o risco de desenvolvimento de MU e fístula gastrogástrica. ²²

Etiologia: H. Pylori

O papel exato do H. pylori na patogênese da MU não é claro. Alguns estudos não encontraram um aumento da taxa de complicações em pacientes infectados com H. pylori, enquanto outros identificaram a infecção por H. pylori como um preditor independente da formação de MU após o bypass gástrico. ^23,24 Em comparação com as úlceras pépticas na população em geral, o H. pylori não é um fator de risco importante para úlceras marginais, embora muitos centros bariátricos ainda rastreiem o H. pylori e a erradicação pré-operatória do H. pylori seja amplamente praticada. ^25,26 

Complicação: Fístula

Um estudo constatou que quase um quinto dos pacientes diagnosticados com UM, também apresentava fístula gastrogástrica (GGF) concomitante. Os GGFs são muito mais comuns em pacientes submetidos à partição gástrica usada em cirurgia aberta em vez da bolsa gástrica dividida criada em cirurgias laparoscópicas e robóticas; no entanto, a incidência de MU não é diferente. ²⁷ Em alguns casos, a fístula pode ser resultado de um vazamento anterior ou ruptura da linha de grampo que ocorre na bolsa e não está diretamente associada à úlcera. Em outros casos, a úlcera cria a fístula erodindo no remanescente gástrico ou órgãos adjacentes. Dos pacientes com FGG, 60% têm história de úlceras marginais.  9 Embora as fístulas gastrogástricas sejam mais comuns, as fístulas relacionadas à MU também podem envolver o intestino delgado, cólon, pâncreas, fígado e vasos sanguíneos importantes, incluindo em um caso relatado, a aorta. ²⁸

Complicação: Perfuração

As úlceras marginais perfuradas são potencialmente letais e podem ser emergências cirúrgicas. Cerca de 1% de todos os pacientes com LRYGB apresentam ARM perfurada. ¹⁰ É importante ressaltar que os pacientes que perfuram podem apresentar vários anos após a cirurgia com sintomas atípicos para a maioria das perfurações de órgãos ocos. ²⁹ Os marcadores de inflamação sérica podem estar normais e os sinais de ar livre e peritonite podem não estar presentes nos exames de imagem. No entanto, de todos os pacientes com UM perfurada, 80% tinham um fator de risco identificável, como história de tabagismo, uso de AINEs, uso de esteróides ou história de UM prévia. ¹⁰ Embora a perfuração seja relativamente rara após BGYR, 25% dos pacientes que apresentam perfuração apresentam recorrência de UM, portanto, essa população de pacientes deve ser acompanhada cuidadosamente. ³⁰

Cerca de dois terços dos casos de MU respondem apenas ao tratamento médico, mas em casos de úlceras recalcitrantes ou complicadas, a intervenção cirúrgica é necessária. ^3,8 O tratamento médico conservador envolve cessação do tabagismo, descontinuação dos AINEs, erradicação do H. pylori , IBPs e sucralfato. ⁵ Ao contrário da terapia com IBP, os antagonistas H₂ não provaram ser eficazes contra a MU secundária à fístula gastrogástrica. ²² A administração de profilaxia IBP para prevenir a formação de MU não é padronizada na comunidade bariátrica. Embora alguns estudos não tenham encontrado efeito protetor, outros mostraram que a profilaxia com IBP é eficaz na redução do risco de UM, principalmente se o paciente já estiver tomando AINEs. ^8,20,31 Um estudo de 2830 casos de BGYR constatou que o IBP pós-operatório reduziu o risco de MU pela metade, e um curso de 90 dias demonstrou ser mais eficaz do que um curso de 30 dias. ^15,32

Úlceras não tratadas podem levar a estenoses e obstrução da saída gástrica, portanto, endoscopias repetidas para determinar a cicatrização são críticas. Além disso, a endoscopia surgiu como uma opção menos invasiva para tratar úlceras marginais refratárias a medicamentos. A dilatação por balão das estenoses causadas por úlceras marginais é realizada com mais segurança após a cicatrização das úlceras. Se houver estenose grave que falhe em 3 tentativas de dilatação e/ou ulceração significativa, um stent coberto pode ser usado para tratar a estenose. ^33,34 Essas técnicas vão desde intervenções simples, como a remoção de suturas do local de uma úlcera que não cicatriza, até procedimentos mais complexos, como a colocação de suturas e stents para tratamento de úlceras perfuradas. ^21,35-38

Apesar das excelentes opções de tratamento médico, cerca de 17% dos casos de ARM requerem intervenção cirúrgica dentro de 8 anos após o diagnóstico. ³⁹ Pacientes com perfurações, bolsa dilatada, fístula gastrogástrica ou nenhum fator de risco de úlcera modificável têm maior probabilidade de necessitar de cirurgia revisional. Dos pacientes com MU que necessitam de cirurgia revisional, cerca de 72% têm uma fístula GG. ²⁷ A cirurgia geralmente envolve a excisão da úlcera e a reconstrução de uma nova anastomose GJ. O sucesso das intervenções cirúrgicas é variável dependendo do centro e da população de pacientes. Em um estudo, 87% dos pacientes permanecem livres de sintomas após a cirurgia revisional, enquanto em outro estudo 57% dos pacientes tiveram recorrência da MU 1 ano após a cirurgia revisional. ^15,27

Para evitar complicações que requerem cirurgia revisional, os pacientes com risco significativo de MU após BGYR podem considerar uma forma alternativa de cirurgia bariátrica, como a gastrectomia vertical laparoscópica (LSG). Isso inclui pacientes que fumam ou são expostos a fumo passivo significativo, pacientes dependentes de esteróides ou pacientes que dependem de AINEs pré-operatórios. ¹⁵ No manejo da UM, pacientes que não apresentam fatores de risco modificáveis e/ou vivem em áreas remotas sem acesso imediato a um centro bariátrico podem considerar a cirurgia de revisão como tratamento definitivo de primeira linha para UM. Isso limita o risco de uma úlcera não tratada causar uma emergência cirúrgica, como perfuração ou hemorragia maciça.

Este caso descreve uma revisão cirúrgica laparoscópica de um bypass gástrico após o desenvolvimento de uma úlcera marginal com fístula gastrogástrica. Inclui uma gastrectomia parcial e revisão da gastrojejunostomia para excisão da úlcera, vagotomia e redirecionamento do membro de roux para o local retrocólico e retrogástrico.

O desenvolvimento e o gerenciamento subsequente do MU após o RYGB merecem várias considerações técnicas. Primeiro, o tamanho da bolsa gástrica e a separação do remanescente afetam o risco de MU. Bolsas maiores e mais distais (como em desvios biliopancreáticos) têm um risco maior de UM, enquanto uma bolsa menor (5–6 cm) reduz significativamente o risco de UM. ^8,40,41 Em alguns casos de BGYR, a bolsa e o remanescente gástrico são separados por uma linha de grampos, mas não seccionados e separados. A transecção completa, ou mesmo a remoção do remanescente gástrico, reduz significativamente o risco de FGG e subsequente UM. ^7,22

Em segundo lugar, suturas absorvíveis devem ser usadas para a anastomose GJ para evitar a erosão da mucosa causada por suturas permanentes. Na endoscopia, materiais estranhos, como suturas ou grampos, são encontrados em um terço das úlceras marginais. ⁸ Em um estudo, a incidência de fístulas gastrogástricas diminuiu de 5,1% para 0% quando a anastomose foi criada com suturas absorvíveis em vez de grampos. ²²

Em terceiro lugar, a vagotomia troncular é frequentemente realizada para reduzir a produção de ácido, eliminando a estimulação da acetilcolina nas células parietais. Historicamente usada para tratar a úlcera péptica, a vagotomia troncular também pode diminuir a sensibilidade das células parietais à gastrina e à histamina e reduzir a produção de gastrina do antro. ⁴² Avanços recentes na vagotomia toracoscópica robótica ou minimamente invasiva podem ser úteis para tratar úlceras marginais recalcitrantes. ^43,44 A vagotomia troncular pode levar ao desenvolvimento de síndrome pós-vagotomia, incluindo diarréia e gastroparesia. Embora a gastroparesia pós-vagotomia não seja funcionalmente significativa em pacientes com bypass gástrico, a diarreia pós-vagotomia ainda deve ser considerada uma possível complicação. ^45-47 Os pacientes submetidos à vagotomia devem permanecer em IBP por pelo menos três meses após a cirurgia para dar tempo para as células parietais regredirem.

Finalmente, alguns cirurgiões preferem colocar o membro de Roux em posição retrocólica para reduzir a tensão no mesentério e evitar isquemia anastomótica. Não há dados que sugiram que o posicionamento do membro de Roux afete o risco de UM, portanto, a decisão de usar a colocação antecólica ou retrocólica depende de cada cirurgião.

O tempo de início da MU é uma consideração importante na identificação da etiologia subjacente. As úlceras precoces (<30 dias pós-operatórias) são raras, ocorrendo em menos de 1% dos pacientes com BGYR. ⁴⁸ Como essas úlceras se desenvolvem mesmo quando suturas absorvíveis são usadas, e como elas se desenvolvem antes que a dilatação da bolsa possa aumentar o número de células parietais, é improvável que corpos estranhos ou produção de ácido sejam a causa. ⁷ Uma explicação mais plausível é que a ARM ocorrendo menos de um mês após a cirurgia é provavelmente o resultado de inflamação, isquemia, eletrocautério e dano tecidual geral associado à cirurgia. ^7,48 Os pacientes submetidos à terapia anticoagulante antes da cirurgia também tiveram muito mais chances de serem diagnosticados com uma ARM precoce. ⁴⁸ A maioria das EM ocorre mais tarde, devido a fístulas gastrogástricas, dilatação da bolsa e corpos estranhos. As úlceras causadas pela dilatação da bolsa são tipicamente mais agressivas e podem se apresentar com perfuração ou sangramento grave. ⁷ A OM posterior também tem maior probabilidade de estar relacionada a fatores de risco modificáveis, como tabagismo ou uso de AINEs. ^12,49

Melhorias nas técnicas cirúrgicas e manejo menos invasivo melhorarão muito os resultados da MU no futuro. Durante o bypass gástrico inicial, determinar o fluxo sanguíneo adequado para o membro de Roux é fundamental para prevenir a isquemia – uma das principais causas de úlceras marginais. Os avanços na angiografia intraoperatória baseada em fluorescência podem fornecer informações em tempo real sobre a perfusão do membro de Roux, permitindo que os cirurgiões visualizem melhor a anatomia e planejem seu curso operatório. ^50,51 A molécula fluorescente indocianina verde (ICG) é uma ferramenta útil, pois se liga às lipoproteínas plasmáticas e é eliminada pelo fígado em um efeito de primeira passagem. ⁵² Tem sido usado em LSG, e um relato de caso recente demonstra seu uso em cirurgia revisional para MU após BGYR. ^51,53

O bypass gástrico de uma anastomose (OAGB) é uma cirurgia bariátrica recentemente desenvolvida que cria uma bolsa mais longa e preserva melhor o mesentério, permitindo uma melhor perfusão do membro de Roux. ⁵⁴ OAGB produz excelentes resultados de perda de peso, e a taxa de úlcera parece ser menor do que com BGYR padrão, provavelmente devido à presença de líquido pancreático na anastomose gastrojejunal tamponando o ácido do tamanho maior da bolsa. ^55,56 O BGYR robótico usando a técnica de alça dupla também preserva o mesentério e, portanto, pode diminuir o risco de úlceras marginais. ⁵⁷ Embora não haja um grande estudo mostrando diminuição do risco de ulceração, os estudos atuais mostram apenas um pequeno número de úlceras pós-operatórias. ⁵⁸

Finalmente, a endoscopia está se tornando mais amplamente utilizada no tratamento da UM, não apenas no diagnóstico. Desde intervenções básicas, como remoção endoscópica de corpos estranhos, até procedimentos mais avançados, a endoscopia pode ser um método menos invasivo para tratar úlceras. Um estudo relata a sutura endoscópica de um retalho de avanço da mucosa para o tratamento de uma OM que não cicatriza. ^59,60

O FGG após BGYR também pode ser tratado por via endoscópica. O uso de stents endoscópicos autoexpansíveis, clipes e cola de fibrina mostrou resultados promissores no manejo de vazamentos e fístulas após cirurgia bariátrica, com taxas de sucesso relatadas entre 70 e 93%. Essa abordagem minimamente invasiva reduz efetivamente os sintomas e promove a cicatrização da fístula, oferecendo uma opção viável para pacientes com complicações pós-cirúrgicas em pacientes adequadamente selecionados. ⁶¹

Nenhum equipamento especial foi usado para esta operação. 

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.