RYGB手術後の辺縁潰瘍へのアプローチ:縁潰瘍の腹腔鏡切除および後腹痛によるルー四肢の後腹側迂回、トランク迷走術および食道裂孔ヘルニア修復

胃胃瘻は、ルー・アン・Y胃バイパス手術後に起こるまれな合併症で、近位胃袋と遠位胃残存物の間に連絡が取られます。患者は通常、吐き気や嘔吐、腹痛、難治性辺縁潰瘍、出血、逆流、体重減少不良、体重再増加を伴います。病因には、術後のルー・アン・Y胃バイパス漏出、不完全な胃分裂、辺縁潰瘍、遠位閉塞、異物の侵食が含まれます。診断は上部消化管造影X線撮影、CTスキャンおよび内視鏡検査で行われます。バリウム造影X線撮影は特に有用であり、内視鏡検査中に見落とされがちなステープルライン裂開を検出するための初期研究法として推奨されます。特定された胃胃瘻孔は、残存胃切除術または胃空腸吻合術修正術で外科的に治療されることがあります。ここでは、Roux-en-Y胃バイパス手術後に腹痛を訴えた女性患者の症例を紹介します。内視鏡検査では、胃嚢の炎症と胃胃瘻孔が認められました。腹腔鏡下の胃バイパス修正術が行われ、胃胃瘻を分割し、胃袋を胃残存物から分離して炎症を緩和し、さらなる潰瘍形成を防ぐために行われました。

肥満はアメリカ合衆国で最も急速に増加している公衆衛生の問題の一つです。現在利用可能な管理選択肢の中で、代謝・肥満手術(MBS)は、2型糖尿病、閉塞性睡眠時無呼吸症候群、非アルコール性脂肪肝疾患などの肥満関連併存疾患の長期的な減量と解決に最も効果的な方法の一つであることは明らかです。ルー・アン・イ胃バイパス術(RYGB)は、最も効果的で持続力のある代謝および肥満手術の一つであり、常に優れた減量と代謝効果をもたらします。^1,2  効果的であるものの、MBSは依然として様々な合併症のリスクを伴う大規模な手術です。縁縁潰瘍(MU)は、RYGB後に比較的よく起こる合併症です。MUは通常、近位空腸の胃空腸吻合部で形成されます。³ 辺縁潰瘍の報告される発生率は大きく異なり、通常はRYGB症例の1〜16%の範囲です。^4-6 このばらつきは、多くの研究が後ろ向きであることや、MUの診断に一貫性がないことに起因すると考えられます。中には内視鏡で診断された者のみを含むものもあれば、臨床歴のある者を含むものもあります。さらに、内視鏡は通常症状のある患者のみに実施されるため、無症状の多様性疾患症例を見逃す研究もあります。⁷ 内視鏡を用いた前向き研究で、手術後1か月の全RYGB患者をスクリーニングしたところ、MUは5.6%の患者に認められました。⁷  

辺縁潰瘍の患者は、上腹部痛(50–60%)および/または出血(15–25%)を伴い、メレーナや止血として現れることがあります。^3.8 約20%の患者が吐き気や嘔吐も経験します。MUに他の合併症を伴う場合、病歴に追加の症状が現れることがあります。胃胃裂孔はRYGB患者の約1.18%に発生し、体重増加、インスリン抵抗性、痛みを伴う。⁹ MU穿孔は痛みと急性腹部を伴うことがあります。¹⁰ 狭窄症は未治療の辺縁潰瘍の合併症で、嚥下障害、固形物不耐症、消化されていない食物の遅延嘔吐を伴います。¹¹ 重症なことに、MU患者の最大28%が無症状であり、一部の患者は無痛な上部消化管出血のみで来院することもあります。⁷

患者の既往歴からも、MU発症の修正可能なリスク要因が明らかになることがあります。喫煙歴はRYGB後にMUが発症する最も強力な独立予測因子の一つであり、喫煙量や禁煙の有無にかかわらず、非喫煙者と比べてほぼ5倍のリスクを付与します。^12,13 通常の消化性潰瘍と同様に、NSAIDの使用もRYGB後のMUの発生率増加と治癒障害に寄与しますが、一部の研究ではこれに異議を唱えています。^14-16 1日低用量アスピリンはMUリスクを高めることは見られていません。¹⁷ 一部の研究では糖尿病と多数性発生率の有意な関連が認められていますが、他ではそうではありません。^3,18 BMIやアルコール使用は多重性発生を予測しないようです。^19,20 

辺境潰瘍は主に症状や画像診断で行われますが、医師は原発性潰瘍の二次的な身体検査結果を指摘することがあります。出血性潰瘍がある場合、貧血で肌色が白く頻脈、姿勢性低血圧を示すことがあります。患者は痛み、慢性嘔吐、胃狭窄による食事回避が原因で栄養失調や脱水状態になることがあります。脱水症状はケトーシス、頻脈、くぼみ、皮膚の張力低下を伴うことがあり、栄養失調の疑いがある場合は微量栄養素や血清タンパク質の血液検査を受けることがあります。

辺縁潰瘍に一致する症状が現れた場合、確定診断のために画像検査を受けるべきです。上部消化管検査や経口造影剤を用いたCTスキャンは、胃バイパス後の瘻孔を迅速かつ効果的に検出する方法ですが、MUの検出には敏感ではありません。⁹ 上部消化管検査では小さな瘻孔の検出には鈍感な場合がありますが、胃残存物の造影などのより微妙な画像診断は瘻孔の診断に役立ちます。患者に出血の兆候がある場合は、静脈内造影剤を用いたCTスキャンも出血源を特定するのに役立ちます。上消化管内視鏡検査はMUの診断におけるゴールドスタンダードであり、潰瘍の大きさや縫合糸やホチキスなどの除去可能な異物の有無を医療提供者が記録できるようにします。内 視鏡検査は出血抑制、狭窄の拡張、瘻孔の閉鎖などの治療的介入も提供できます。RYGB後に上部消化管症状で内視鏡検査を受けた患者を対象としたある研究では、15.8%が辺縁性潰瘍と診断されました。²¹ 同じ研究では、術後3か月以内に症状が出た患者は、異常な内視鏡検査結果が出る可能性が高いと見られました。²¹

辺縁潰瘍の自然経過は、それを引き起こす原因とそれに伴う合併症に分けることができます。

病因:酸

通常の消化性潰瘍と同様に、酸も縁縁潰瘍の病因に関連しています。現在のRYGBの外科的標準では、小巧で近位的な袋が設けられ、鼻蘚の頭頂細胞の大部分を排除することで、MUの発症リスクを大幅に低減しています。⁸ 拡張した袋や胃胃裂孔の場合、袋や胃の残留物が過剰な酸を生み出し、それが空腸に伝わりますが、空腸は十二指腸のような緩衝能力を欠いています。これらの患者は辺縁性潰瘍を発症するリスクが高いです。酸が潰瘍の治癒を妨げることは明らかですが、すべての辺縁潰瘍の病因を説明することはできません。なぜなら、患者は回復初期にポーチがまだ開いていない段階で潰瘍を形成し、高用量プロトンポンプ阻害剤(PPI)を使っても治癒しない場合もあるからです。¹⁵

病因:虚血

局所虚血は辺境潰瘍のリスクを大幅に増加させます。⁸ 喫煙、糖尿病、冠動脈疾患はいずれも微小血管不全や虚血を引き起こし、いずれもMM発症の独立したリスク要因です。^3,15 さらに、手術中に腸間膜内の血流がしばしば妨げられ、その結果の解剖学的構造上、胃空腸吻合に到達するために血液は反重力で流れなければなりません。吻合部は血流に最も遠位部にあり、最も一般的に虚血性潰瘍が含まれています。³ さらに、生検や切除された潰瘍は、通常、虚血病理を示します。

病因:異物

診断内視鏡検査では、縁辺潰瘍の約3分の1に縫合糸やホチキスが見られます。¹⁸ 異物は刺激や粘膜の侵食を引き起こし、潰瘍のリスクを大幅に増加させます。このため、多くの外科医は吸収性縫合を選び、MUや胃胃瘻の発生リスクを大幅に減らしています。²²

病因: ピロリ菌

H . pylori がMUの病因に果たす正確な役割は不明です。一部の研究ではH . pylori感染患者に合併症率の増加が見られませんでしたが、他の研究ではH . pylori 感染が胃バイパス後のMU形成の独立予測因子として特定されています。^23,24 一般集団の消化性潰瘍と比較して、 H. pylori は限界性潰瘍の重要なリスク因子ではありませんが、多くの肥満センターでは依然としてH . pylori のスクリーニングが行われており、術前のH . pylori 根絶が広く行われています。^25、26 

合併症:瘻孔

ある研究では、MUと診断された患者の約5分の1が同時に胃瘻(GGF)も併発していることがわかりました。GGFは、腹腔鏡手術やロボット手術で作られた分割胃袋の代わりに、開胸手術で使われる胃分割手術を受けた患者ではるかに多く見られます。しかし、多重性(MU)の発生率も例外ではありません。²⁷ 場合によっては、瘻孔はポーチ内で起こった以前の漏れやホチキスラインの破裂の結果であり、潰瘍とは直接関係しないことがあります。他の場合、潰瘍が胃の残存物や隣接する臓器に侵食されて瘻孔を作ります。GGF患者の60%が辺縁潰瘍の既往歴があります。⁹  胃胃瘻が最も一般的ですが、MUに関連する瘻孔は小腸、大腸、膵臓、肝臓、主要な血管(報告例では大動脈を含む)にも及びます。²⁸

合併症:穿孔

穿孔性縁縁潰瘍は致命的であり、外科的緊急事態となることもあります。全LRYGB患者の約1%が穿孔性MUを呈しています。¹⁰ 重要なのは、穿孔した患者は手術後数年経っても、ほとんどの中空臓器穿孔では典型的でない症状を呈することがあるということです。²⁹ の血清炎症マーカーは正常であり、画像検査では自由空気や腹膜炎の兆候が見られないことがあります。しかし、穿孔性MUの全患者のうち80%が喫煙歴、NSAID使用、ステロイド使用、または過去のMU既往など、特定可能なリスク因子を持っていました。¹⁰ RYGB後の穿孔は比較的まれですが、穿孔を経験した患者の25%が再発するため、この患者群は注意深く追跡する必要があります。³⁰

MU症例の約3分の2は医療治療だけで反応しますが、頑固または複雑な潰瘍の場合は外科的介入が必要です。^3,8 保守的医療には禁煙、NSAIDの中止、 ピロリ 菌の根絶、PPI、スクラルフェートが含まれます。⁵ PPI療法とは異なり、_H2 受容拮抗薬は胃胃瘻に起因する多発性尿布に対して効果が証明されていません。²² 多重症形成防止のためのPPI予防投与は、肥満症コミュニティにおいて標準化されていません。一部の研究では保護効果が見られませんでしたが、他の研究ではPPI予防療法がMUリスクを低減する効果があることが示されており、特に患者がすでにNSAIDsを服用している場合に顕著です。^8,20,31 2830件のRYGB症例を対象とした研究では、術後のPPIがMUリスクを半分に減少させ、90日間のコースが30日間のコースよりも効果的であることが示されています。^15、32

治療しない潰瘍は狭窄や胃出口閉塞を引き起こす可能性があるため、治癒を確認するために繰り返しの内視鏡検査が非常に重要です。さらに、内視鏡は医学的に難治性の辺縁潰瘍治療においてより侵襲の少ない選択肢として浮上しています。辺縁潰瘍による狭窄のバルーン拡張は、潰瘍が治癒した後により安全に行われます。3回の拡張失敗や重大な潰瘍が認められる重度の狭窄症の場合は、カバーステントで狭窄を治療することが可能です。^33,34 これらの技術は、治癒しない潰瘍の部位から縫合糸を抜くような単純な介入から、穿孔潰瘍の治療のために縫合やステントを挿入するなど、より複雑な処置まで多岐にわたります。^21、35-38

優れた医療的選択肢があるにもかかわらず、約17%のMU症例は診断から8年以内に外科的介入を必要としています。穿孔、拡張ポーチ、胃胃瘻、または修正可能な潰瘍リスク因子がない患者は、再手術を必要とする可能性が高い³⁹ 名です。再手術が必要な多数乳房患者のうち、約72%がGG瘻孔を持っています。^手術 は通常、潰瘍を切除し、新たな大腸吻合を再構築します。外科的介入の成功は、センターや患者集団によって異なります。ある研究では、再手術後87%の患者が症状を保持し、別の研究では57%の患者が再発しました。^15、27

再手術を必要とする合併症を避けるために、RYGB後にMUのリスクが高い患者は、腹腔鏡下スリーブ胃切除術(LSG)などの代替手術を検討することができます。これには喫煙者や重度の受動喫煙者、ステロイド依存者、術前NSAIDsに依存する患者が含まれます。¹⁵ MUの管理において、修正可能なリスク因子が存在せず、または肥満センターへのアクセスが容易でない遠隔地に住んでいる患者は、修正手術をMUの第一選択の決定的治療法として検討することがあります。これにより、未治療の潰瘍が穿孔や大量出血などの外科的緊急事態を引き起こすリスクを抑えます。

この症例は、胃胃瘻を伴い、周辺潰瘍が発生した後の胃バイパス手術の腹腔鏡手術再修正を説明しています。部分的な胃切除術と胃空腸吻合の再手術による潰瘍切除、迷走切開術、ルー肢の後腸・後胃部への迂回手術が含まれます。

RYGB以降のMUの開発とその後の管理には、いくつかの技術的考慮が必要です。まず、胃袋の大きさと残存物からの分離がMUリスクに影響を与えます。より大きく遠位的なパウチ(例えば胆膵転回術)はMUのリスクが高く、より小さいパウチ(5〜6cm)はMUのリスクを大幅に低減します。^8,40,41 一部のRYGB症例では、袋と胃残存物はステープルラインで分割されますが、横断や分離はされていません。胃の残存物を完全に切除、あるいは切除することで、GGFおよびその後のMUのリスクを大幅に減少させます。^7,22

次に、永久縫合による粘膜侵食を防ぐために、GJ吻合には吸収性縫合糸を使用するべきです。内視鏡検査では、周辺潰瘍の3分の1に縫合糸やホチキスなどの異物が見られます。⁸ ある研究では、吻合を吸収性縫合糸で作った場合、胃胃瘻の発生率は5.1%から0%に減少しました。²²

第三に、幹位迷走切開術は、頭頂細胞へのアセチルコリン刺激を排除することで酸の産生を減らすために行われることが多いです。歴史的に消化性潰瘍の治療に用いられてきたトランカル迷走切開術は、頭頂細胞のガストリンやヒスタミンに対する感受性を低下させ、肛門からのガストリン産生を減少させる可能性があります。^ロボット 型または低侵襲胸部鏡迷走術の最近の進展は、難治性の辺縁潰瘍の治療に役立つ可能性があります。^43,44 トランク迷走切開は、下痢や胃無力症を含む迷走切開後症候群の発症につながる可能性があります。迷走術後の胃無力症は胃バイパス患者において機能的に有意ではありませんが、迷走術後の下痢は依然として合併症の可能性として考慮されるべきです。^45〜47 迷走神経切開術を受ける患者は、頭頂細胞が退行するまでの時間を確保するために、術後少なくとも3か月間PPIを継続し続ける必要があります。

最後に、一部の外科医はルー肢を腸間膜の緊張を軽減し、吻合性虚血を避けるために後結腸位置に置くことを好みます。ルー肢の位置がMUリスクに影響を与えるというデータはなく、前置きか後結腸置きかの判断は個々の外科医によります。

MU発症時期は、根本的な病因を特定する上で重要な考慮点です。術後<30日以内の早期潰瘍は稀で、RYGB患者の1%未満に発生します。⁴⁸ これらの潰瘍は吸収性縫合糸を使用しても発症し、また袋拡張によって頭頂細胞の数が増加する前に形成されるため、異物や酸の産生が原因である可能性は低いです。^より 妥当な説明としては、手術後1か月未満で多変が起こるのは、炎症、虚血、電気焼灼、手術に伴う組織損傷が原因である可能性が高いです。手術前に抗凝固療法を受けた^7.48 人の患者も早期MMと診断される可能性が大幅に高かった。⁴⁸ MUの大部分は胃胃瘻孔、袋拡張、異物などにより後に発生します。袋拡張による潰瘍は通常より攻撃的で、穿孔や重度の出血を伴うことがあります。⁷ 後のMUは、喫煙やNSAIDs使用などの修正可能なリスク要因に関連している可能性が高いです。^12,49

手術技術の改善と非侵襲的な管理は、将来的にMUの成果を大きく改善するでしょう。初期の胃バイパス手術中は、ルー四肢への十分な血流を確保することが、辺縁潰瘍の主な原因である虚血を防ぐために極めて重要です。蛍光を用いた術中血管造影の進歩により、ルー四肢灌流のリアルタイム情報が得られ、外科医は解剖学をより正確に把握し、手術経過を計画できるようになります。^50,51 蛍光分子のインドシアニングリーン(ICG)は有用なツールであり、血漿リポタンパク質に結合し、肝臓によってファーストパス効果で除去されます。⁵² LSGで使用されており、最近の症例報告ではRYGB後のMUの再手術での使用が示されています。^51、53

ワンナストモシス胃バイパス術(OAGB)は、最近開発された肥満手術で、より長いポーチを作り、腸間膜をよりよく保存することで、ルーの四肢灌流を改善します。⁵⁴ OAGBは優れた減量効果を示し、潰瘍発生率は標準的なRYGBよりも低いと考えられます。これは、胃空腸吻合部に膵液が存在し、大きな袋の酸を緩衝しているためと考えられます。^55,56 ダブルループ技術を用いたロボットRYGBは腸間膜も保存し、縁際潰瘍のリスクを減らす可能性があります。^潰瘍 リスクの減少を示す大規模な研究はありませんが、現在の研究では術後潰瘍の数はごくわずかです。⁵⁸

最後に、内視鏡は診断だけでなく、MU(多重乳房)の管理においてより広く利用されるようになっています。異物の内視鏡除去のような基本的な介入から、より高度な処置まで、内視鏡はより侵襲性の低い潰瘍治療法である可能性があります。ある研究では、治癒しないMUの治療のために粘膜前出弁を内視鏡的に縫合する方法が報告されています。^59、60

RYGB後のGGFは内視鏡で管理することも可能です。内視鏡的自己膨張ステント、クリップ、フィブリン接着剤の使用は、肥満手術後の漏れや瘻孔の管理において有望な効果を示しており、成功率は70〜93%と報告されています。この低侵襲アプローチは症状を効果的に軽減し、瘻孔の治癒を促進し、術後に合併症を経験する患者に適切な選択肢を提供します。⁶¹

この作戦には特別な装備は使用されませんでした。 

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。