आरवाईजीबी सर्जरी के बाद सीमांत अल्सरेशन के लिए दृष्टिकोण: सीमांत अल्सर और रेट्रोकोलिक, ट्रंकल वैगोटॉमी और हाइटल हर्निया मरम्मत के साथ रॉक्स अंग के रेट्रोगैस्ट्रिक रीरूटिंग का लैप्रोस्कोपिक छांटना

गैस्ट्रोगैस्ट्रिक फिस्टुला एक रूक्स-एन-वाई गैस्ट्रिक बाईपास प्रक्रिया के बाद एक दुर्लभ जटिलता है जिसमें समीपस्थ गैस्ट्रिक पाउच और डिस्टल गैस्ट्रिक अवशेष के बीच एक संचार होता है। मरीजों को आमतौर पर मतली और उल्टी, पेट दर्द, असभ्य सीमांत अल्सर, रक्तस्राव, भाटा, खराब वजन घटाने और वजन फिर से हासिल करने के साथ उपस्थित होते हैं। एटियलजि में पोस्टऑपरेटिव रॉक्स-एन-वाई गैस्ट्रिक बाईपास लीक, अपूर्ण गैस्ट्रिक डिवीजन, सीमांत अल्सर, डिस्टल रुकावट और एक विदेशी शरीर का क्षरण शामिल है। निदान ऊपरी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल कंट्रास्ट रेडियोग्राफी या सीटी स्कैन और एंडोस्कोपी के माध्यम से किया जाता है। बेरियम कंट्रास्ट रेडियोग्राफी विशेष रूप से उपयोगी है और स्टेपल-लाइन स्फुटन का पता लगाने के लिए पसंदीदा प्रारंभिक अध्ययन विधि है, जो एंडोस्कोपी के दौरान छोटी और अनदेखी हो सकती है। एक बार पहचाने जाने के बाद, एक गैस्ट्रोगैस्ट्रिक फिस्टुला को शल्य चिकित्सा द्वारा अवशेष गैस्ट्रेक्टोमी या गैस्ट्रोजेजुनोस्टोमी संशोधन के साथ इलाज किया जा सकता है। यहां, हम एक महिला रोगी की स्थिति के बाद रॉक्स-एन-वाई गैस्ट्रिक बाईपास सर्जरी का मामला प्रस्तुत करते हैं जो पेट दर्द के साथ प्रस्तुत करते हैं। एंडोस्कोपी पर, उसे एक सूजन गैस्ट्रिक थैली और एक गैस्ट्रोगैस्ट्रिक फिस्टुला होने का उल्लेख किया गया था। गैस्ट्रोगैस्ट्रिक फिस्टुला को विभाजित करने और गैस्ट्रिक पाउच को सूजन वाले गैस्ट्रिक पाउच को कम करने और आगे अल्सर गठन को रोकने के लिए गैस्ट्रिक अवशेष से गैस्ट्रिक पाउच को अलग करने के लिए एक लेप्रोस्कोपिक गैस्ट्रिक बाईपास संशोधन किया गया था।

मोटापा संयुक्त राज्य अमेरिका में सबसे तेजी से बढ़ती सार्वजनिक स्वास्थ्य चिंताओं में से एक है। वर्तमान में उपलब्ध प्रबंधन विकल्पों में से, यह स्पष्ट है कि चयापचय और बेरिएट्रिक सर्जरी (एमबीएस) दीर्घकालिक वजन घटाने और मोटापे से संबंधित सह-रुग्णताओं जैसे टाइप 2 मधुमेह, अवरोधक स्लीप एपनिया और गैर-मादक फैटी लीवर रोग के समाधान को प्रेरित करने में सबसे प्रभावी है। रॉक्स-एन-वाई गैस्ट्रिक बाईपास (आरवाईजीबी) सबसे प्रभावी और टिकाऊ चयापचय और बेरिएट्रिक प्रक्रियाओं में से एक है जो लगातार उत्कृष्ट वजन घटाने और चयापचय परिणामों का उत्पादन करता है। ^1,2  हालांकि प्रभावी, एमबीएस अभी भी एक बड़ी सर्जरी है जो विभिन्न जटिलताओं के जोखिम को वहन करती है। सीमांत अल्सर (एमयू) एक अपेक्षाकृत सामान्य जटिलता है जो आरवाईजीबी के बाद होती है। एमयू आमतौर पर समीपस्थ जेजुनम में गैस्ट्रोजेजुनल एनास्टोमोसिस में बनता है। ³ सीमांत अल्सर की रिपोर्ट की गई घटनाएं व्यापक रूप से भिन्न होती हैं, आमतौर पर सभी आरवाईजीबी मामलों के 1-16% के बीच की सीमा में। ^4-6 यह परिवर्तनशीलता कई अध्ययनों की पूर्वव्यापी प्रकृति और एमयू के निदान में विसंगतियों के कारण होने की संभावना है- कुछ में केवल एंडोस्कोपी द्वारा निदान किए गए लोग शामिल हैं, जबकि अन्य में संभवतः नैदानिक इतिहास वाले लोग शामिल हैं। इसके अलावा, क्योंकि एंडोस्कोपी आमतौर पर केवल रोगसूचक रोगियों पर किया जाता है, कुछ अध्ययनों में स्पर्शोन्मुख एमयू मामलों की कमी होती है। ^{सर्जरी} के बाद एक महीने में सभी आरवाईजीबी रोगियों को स्क्रीन करने के लिए एंडोस्कोपी का उपयोग करके एक संभावित अध्ययन में, एमयू 5.6% रोगियों में पाया गया था।  7

सीमांत अल्सर वाले रोगी आमतौर पर अधिजठर दर्द (50-60%) और / या रक्तस्राव (15-25%) के साथ मौजूद होते हैं जो मेलेना या हेमटेमेसिस के रूप में प्रकट हो सकते हैं। ^3,8 लगभग 20% रोगियों को मतली और उल्टी का भी अनुभव होता है। यदि एमयू अन्य जटिलताओं के साथ है, तो इतिहास में अतिरिक्त लक्षण दिखाई दे सकते हैं। गैस्ट्रोगैस्ट्रिक फिस्टुलस, जो आरवाईजीबी से गुजरने वाले लगभग 1.18% रोगियों में होता है, वजन बढ़ने, इंसुलिन प्रतिरोध और दर्द के साथ मौजूद होता है। ⁹ एमयू वेध दर्द और एक तीव्र पेट के साथ उपस्थित हो सकते हैं। ¹⁰ स्टेनोसिस, अनुपचारित सीमांत अल्सर की जटिलता, डिस्पैगिया, ठोस खाद्य असहिष्णुता, और अपचित भोजन की देरी से उल्टी के साथ प्रस्तुत करता है। ^{गंभीर} रूप से, एमयू के 28% तक रोगी स्पर्शोन्मुख हो सकते हैं, और कुछ रोगी केवल दर्द रहित ऊपरी जीआई रक्तस्राव के साथ उपस्थित हो सकते हैं। ⁷

रोगी का इतिहास एमयू विकसित करने के लिए परिवर्तनीय जोखिम कारकों को भी प्रकट कर सकता है। धूम्रपान इतिहास आरवाईजीबी के बाद विकसित होने वाले एमयू के सबसे मजबूत स्वतंत्र भविष्यवाणियों में से एक है, जो धूम्रपान न करने वालों की तुलना में लगभग 5 गुना अधिक जोखिम प्रदान करता है, भले ही वे कितना भी धूम्रपान करते हों या यहां तक कि रोगी ने धूम्रपान छोड़ दिया हो। ^12,13 नियमित पेप्टिक अल्सर के समान, एनएसएआईडी का उपयोग आरवाईजीबी के बाद एमयू की बढ़ती घटनाओं और बिगड़ा हुआ उपचार में भी योगदान देता है, हालांकि कुछ अध्ययन इस पर विवाद करते हैं। ^14-16 दैनिक कम खुराक एस्पिरिन एमयू जोखिम को बढ़ाने के लिए नहीं पाया गया है। ¹⁷ कुछ अध्ययनों में मधुमेह और एमयू घटनाओं के बीच एक महत्वपूर्ण संबंध पाया गया है, जबकि अन्य नहीं ^{हैं.3,18} बीएमआई और शराब का उपयोग एमयू घटना की भविष्यवाणी नहीं करता है। ^19,20 

सीमांत अल्सर का मुख्य रूप से लक्षणों और इमेजिंग द्वारा निदान किया जाता है, लेकिन चिकित्सक प्राथमिक अल्सर के लिए माध्यमिक शारीरिक परीक्षा निष्कर्षों को नोट कर सकते हैं। यदि उन्हें रक्तस्राव अल्सर है, तो रोगी एनीमिक हो सकता है और पीली त्वचा, टैचीकार्डिया और पोस्टुरल हाइपोटेंशन दिखा सकता है। मरीजों को कुपोषित और निर्जलित किया जा सकता है, दर्द, पुरानी उल्टी, या गैस्ट्रिक सख्ती के कारण भोजन से बचने के कारण। निर्जलीकरण किटोसिस, टैचीकार्डिया, धँसी हुई आँखें, और त्वचा के टर्गर में कमी के साथ उपस्थित हो सकता है, और कुपोषण का संदेह सूक्ष्म पोषक तत्वों और सीरम प्रोटीन के लिए रक्त प्रयोगशालाओं को वारंट करता है।

एक सीमांत अल्सर के अनुरूप लक्षणों के साथ प्रस्तुति पर, रोगियों को निश्चित निदान के लिए इमेजिंग से गुजरना चाहिए। एक ऊपरी जीआई श्रृंखला या मौखिक विपरीत के साथ एक सीटी स्कैन गैस्ट्रिक बाईपास के बाद फिस्टुला का पता लगाने के लिए तेजी से और प्रभावी तरीके दोनों हैं, हालांकि वे एमयू का पता लगाने के लिए संवेदनशील नहीं हैं।⁹ हालांकि एक ऊपरी जीआई श्रृंखला छोटे फिस्टुलस का पता लगाने के लिए असंवेदनशील हो सकती है, अधिक सूक्ष्म इमेजिंग निष्कर्ष, जैसे गैस्ट्रिक अवशेष में विपरीत, फिस्टुलस का निदान करने में मदद कर सकते हैं। यदि रोगी रक्तस्राव के संकेतों के साथ प्रस्तुत करता है, तो IV कंट्रास्ट के साथ एक सीटी स्कैन भी रक्तस्राव स्रोत की पहचान करने में मदद कर सकता है। ऊपरी जीआई एंडोस्कोपी एमयू के निदान के लिए स्वर्ण मानक है, जो प्रदाताओं को अल्सर के आकार और किसी भी हटाने योग्य विदेशी निकायों जैसे टांके या स्टेपल की उपस्थिति को नोट करने में सक्षम बनाता है।20 एंडोस्कोपी चिकित्सीय हस्तक्षेप भी प्रदान कर सकती है जैसे रक्तस्राव नियंत्रण, सख्ती का फैलाव, या फिस्टुलस को बंद करना। आरवाईजीबी के बाद ऊपरी जीआई लक्षणों के लिए एंडोस्कोपी प्राप्त करने वाले रोगियों के एक अध्ययन में, 15.8% को सीमांत अल्सरेशन का निदान किया गया था।²¹ एक ही अध्ययन में, जिन रोगियों ने पश्चात की अवधि में तीन महीने या उससे पहले लक्षण विकसित किए थे, उनमें असामान्य एंडोस्कोपी परिणाम होने की अधिक संभावना थी।²¹

सीमांत अल्सर के प्राकृतिक इतिहास को एटियलजि में विभाजित किया जा सकता है जो उन्हें पैदा करते हैं, और संभावित जटिलताएं जो उनका पालन करती हैं।

एटियलजि: एसिड

नियमित पेप्टिक अल्सर के समान, एसिड भी सीमांत अल्सर के रोगजनन से संबंधित है। आरवाईजीबी के लिए वर्तमान सर्जिकल मानक एक छोटी, समीपस्थ थैली बनाता है जो एंट्रम में अधिकांश पार्श्विका कोशिकाओं को बाहर करता है, जिससे एमयू विकसित होने का जोखिम काफी कम हो जाता है। ⁸ पतला पाउच या गैस्ट्रोगैस्ट्रिक फिस्टुलस के मामलों में, थैली या गैस्ट्रिक अवशेष अत्यधिक एसिड का उत्पादन कर सकते हैं जो जेजुनम को पारित किया जाता है, जिसमें ग्रहणी की बफरिंग क्षमता का अभाव होता है। इन रोगियों को सीमांत अल्सर विकसित होने का उच्च जोखिम होता है। हालांकि यह स्पष्ट है कि एसिड अल्सर उपचार को बाधित करता है, यह सभी सीमांत अल्सर के एटियलजि की व्याख्या नहीं कर सकता है क्योंकि रोगी अभी भी अपने वसूली पाठ्यक्रम में अल्सर बनाते हैं जब पाउच अभी तक फैले नहीं होते हैं, और कुछ सीमांत अल्सर उच्च खुराक प्रोटॉन-पंप अवरोधकों (पीपीआई) के साथ भी ठीक नहीं होते हैं। ¹⁵

एटियलजि: इस्केमिया

स्थानीय इस्किमिया से सीमांत अल्सरेशन का खतरा काफी बढ़ जाता है। धूम्रपान, मधुमेह, और कोरोनरी धमनी रोग सभी माइक्रोवैस्कुलर अपर्याप्तता और इस्किमिया का कारण बनते हैं और एमयू के विकास के लिए सभी स्वतंत्र जोखिम कारक हैं। ^3,15 इसके अलावा, मेसेंटरी में रक्त की आपूर्ति अक्सर सर्जरी के दौरान बाधित होती है, और परिणामी शरीर रचना विज्ञान के लिए आवश्यक है कि गैस्ट्रोजेजुनोस्टोमी तक पहुंचने के लिए रक्त को गुरुत्वाकर्षण-विरोधी प्रवाह करना चाहिए। एनास्टोमोसिस, रक्त की आपूर्ति के लिए सबसे अधिक डिस्टल, एक इस्केमिक अल्सर होने की सबसे अधिक संभावना है।  3 इसके अलावा, अल्सर बायोप्सीड और एक्साइज नियमित रूप से इस्केमिक पैथोलॉजी दिखाते हैं।

एटियलजि: विदेशी शरीर

डायग्नोस्टिक एंडोस्कोपी के दौरान, लगभग एक-तिहाई सीमांत अल्सर में टांके या स्टेपल पाए जाते हैं। ¹⁸ विदेशी शरीर जलन और श्लैष्मिक क्षरण का कारण बनता है, जिससे अल्सर का खतरा काफी बढ़ जाता है। इस कारण से, कई सर्जन अब अवशोषक टांके का विकल्प चुनते हैं, जो एमयू और गैस्ट्रोगैस्ट्रिक फिस्टुला विकास के जोखिम को काफी कम करता है। ²²

एटियलजि: एच. पाइलोरी

एमयू के रोगजनन में एच. पाइलोरी की सटीक भूमिका स्पष्ट नहीं है। पाइलोरी से संक्रमित रोगियों में बढ़ी हुई जटिलता दर नहीं मिली है, जबकि अन्य ने गैस्ट्रिक बाईपास के बाद एमयू गठन के एक स्वतंत्र भविष्यवक्ता के रूप में एच पाइलोरी संक्रमण की पहचान की है। ^23,24 सामान्य आबादी में पेप्टिक अल्सर की तुलना में, एच. पाइलोरी सीमांत अल्सर के लिए एक महत्वपूर्ण जोखिम कारक नहीं है, हालांकि कई बेरिएट्रिक केंद्र अभी भी एच. पाइलोरी और प्रीऑपरेटिव एच. पाइलोरी उन्मूलन के लिए स्क्रीन करते हैं। ^25,26 

जटिलता: फिस्टुला

एक अध्ययन में पाया गया कि एमयू के निदान वाले लगभग एक-पांचवें रोगियों में एक सहवर्ती गैस्ट्रोगैस्ट्रिक फिस्टुला (जीजीएफ) भी था। जीजीएफ उन रोगियों में अधिक आम हैं जो लैप्रोस्कोपिक और रोबोटिक सर्जरी में बनाए गए विभाजित गैस्ट्रिक पाउच के बजाय खुली सर्जरी में उपयोग किए जाने वाले गैस्ट्रिक विभाजन से गुजर चुके हैं; हालांकि, एमयू की घटना अलग नहीं है। ²⁷ कुछ मामलों में फिस्टुला एक पूर्व रिसाव या स्टेपल लाइन व्यवधान का परिणाम हो सकता है जो थैली में होता है और सीधे अल्सर से जुड़ा नहीं होता है। अन्य मामलों में, अल्सर गैस्ट्रिक अवशेष या आसन्न अंगों में क्षरण करके फिस्टुला बनाता है। जीजीएफ वाले रोगियों में से, 60% में सीमांत अल्सर का इतिहास है।  9 हालांकि गैस्ट्रोगैस्ट्रिक फिस्टुला सबसे आम हैं, एमयू से संबंधित फिस्टुला में छोटी आंत, बृहदान्त्र, अग्न्याशय, यकृत और प्रमुख रक्त वाहिकाओं को भी शामिल किया जा सकता है, जिसमें एक रिपोर्ट किए गए मामले, महाधमनी भी शामिल हैं। ²⁸

जटिलता: वेध

छिद्रित सीमांत अल्सर संभावित रूप से घातक हैं और सर्जिकल आपात स्थिति हो सकती है। सभी LRYGB रोगियों में से लगभग 1% छिद्रित MU के साथ उपस्थित होते हैं। ¹⁰ महत्वपूर्ण रूप से, जो रोगी छिद्रित होते हैं, वे सर्जरी के बाद कई वर्षों तक लक्षणों के साथ उपस्थित हो सकते हैं जो अधिकांश खोखले अंग छिद्रों के लिए असामान्य हैं। ²⁹ सीरम सूजन मार्कर सामान्य हो सकते हैं, और इमेजिंग पर मुक्त हवा और पेरिटोनिटिस के संकेत मौजूद नहीं हो सकते हैं। हालांकि, छिद्रित एमयू वाले सभी रोगियों में से, 80% में धूम्रपान इतिहास, एनएसएआईडी उपयोग, स्टेरॉयड का उपयोग या पूर्व एमयू का इतिहास जैसे पहचान योग्य जोखिम कारक था। ¹⁰ हालांकि आरवाईजीबी के बाद वेध अपेक्षाकृत दुर्लभ है, वेध का अनुभव करने वाले 25% रोगियों में एमयू की पुनरावृत्ति होती है, इसलिए इस रोगी आबादी का सावधानीपूर्वक पालन किया जाना चाहिए। ³⁰

एमयू के लगभग दो-तिहाई मामले अकेले चिकित्सा उपचार का जवाब देते हैं, लेकिन पुनर्गणना या जटिल अल्सर के मामलों में, सर्जिकल हस्तक्षेप आवश्यक है। ^3,8 रूढ़िवादी चिकित्सा उपचार में धूम्रपान बंद करना, एनएसएआईडी बंद करना, एच. पाइलोरी उन्मूलन, पीपीआई और सुक्रालफेट शामिल हैं। ⁵ पीपीआई थेरेपी के विपरीत, एच₂ विरोधी गैस्ट्रोगैस्ट्रिक फिस्टुला के लिए एमयू माध्यमिक के खिलाफ प्रभावी साबित नहीं हुए हैं। ²² एमयू गठन को रोकने के लिए पीपीआई प्रोफिलैक्सिस का प्रशासन बेरिएट्रिक समुदाय में मानकीकृत नहीं है। हालांकि कुछ अध्ययनों में कोई सुरक्षात्मक प्रभाव नहीं पाया गया है, दूसरों ने दिखाया है कि पीपीआई प्रोफिलैक्सिस एमयू के जोखिम को कम करने में प्रभावी है, खासकर यदि रोगी पहले से ही एनएसएआईडी ले रहा है। ^8,20,31 2830 आरवाईजीबी मामलों के एक अध्ययन में पाया गया कि पोस्टऑपरेटिव पीपीआई ने एमयू जोखिम को आधे से कम कर दिया, और 90-दिवसीय पाठ्यक्रम को 30-दिवसीय पाठ्यक्रम की तुलना में अधिक प्रभावी दिखाया गया है। ^15,32

अनुपचारित अल्सर सख्ती और गैस्ट्रिक आउटलेट रुकावट का कारण बन सकता है, इसलिए उपचार निर्धारित करने के लिए एंडोस्कोपी दोहराएं महत्वपूर्ण हैं। इसके अलावा, एंडोस्कोपी चिकित्सकीय दुर्दम्य सीमांत अल्सर के इलाज के लिए एक कम आक्रामक विकल्प के रूप में उभरा है। अल्सर के ठीक होने के बाद सीमांत अल्सर के कारण सख्ती का गुब्बारा फैलाव अधिक सुरक्षित रूप से किया जाता है। यदि गंभीर स्टेनोसिस है जो फैलाव और/या महत्वपूर्ण अल्सरेशन के 3 प्रयासों में विफल रहता है, तो सख्ती के इलाज के लिए एक ढके हुए स्टेंट का उपयोग किया जा सकता है। ^33,34 ये तकनीकें सरल हस्तक्षेपों से लेकर होती हैं, जैसे कि गैर-चिकित्सा अल्सर की साइट से टांके हटाना, अधिक जटिल प्रक्रियाओं के लिए, जैसे छिद्रित अल्सर के इलाज के लिए टांके और स्टेंट लगाना। ^21,35-38

चिकित्सा उपचार के लिए उत्कृष्ट विकल्पों के बावजूद, लगभग 17% एमयू मामलों में निदान के 8 वर्षों के भीतर सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। ³⁹ छिद्र, पतला थैली, गैस्ट्रोगैस्ट्रिक नालव्रण, या कोई परिवर्तनीय अल्सर जोखिम कारकों वाले मरीजों को संशोधन सर्जरी की आवश्यकता होने की अधिक संभावना है। एमयू रोगियों में से जिन्हें पुनरीक्षण सर्जरी की आवश्यकता होती है, लगभग 72% में जीजी फिस्टुला होता है। ^{सर्जरी} में आमतौर पर अल्सर को उत्तेजित करना और एक नए जीजे एनास्टोमोसिस का पुनर्निर्माण करना शामिल है। सर्जिकल हस्तक्षेप की सफलता केंद्र और रोगी आबादी के आधार पर परिवर्तनशील है। एक अध्ययन में, 87% रोगी पुनरीक्षण सर्जरी के बाद लक्षण-मुक्त रहते हैं, जबकि एक अन्य अध्ययन में 57% रोगियों में संशोधन सर्जरी के 1 साल बाद एमयू पुनरावृत्ति थी। ^15,27

पुनरीक्षण सर्जरी की आवश्यकता वाली जटिलताओं से बचने के लिए, आरवाईजीबी के बाद एमयू के लिए महत्वपूर्ण जोखिम वाले रोगी बेरिएट्रिक सर्जरी के वैकल्पिक रूप पर विचार कर सकते हैं, जैसे लैप्रोस्कोपिक स्लीव गैस्ट्रेक्टोमी (एलएसजी)। इसमें ऐसे रोगी शामिल हैं जो धूम्रपान करते हैं या महत्वपूर्ण दूसरे हाथ के धुएं के संपर्क में आते हैं, स्टेरॉयड पर निर्भर रोगी, या ऐसे रोगी जो प्री-ऑपरेटिव एनएसएआईडी पर भरोसा करते हैं। ¹⁵ एमयू के प्रबंधन में, जिन रोगियों के पास कोई परिवर्तनीय जोखिम कारक नहीं हैं और / या बेरिएट्रिक सेंटर तक तैयार पहुंच के बिना दूरदराज के क्षेत्रों में रहते हैं, वे एमयू के लिए पहली पंक्ति निश्चित उपचार के रूप में संशोधन सर्जरी पर विचार कर सकते हैं। यह एक अनुपचारित अल्सर के जोखिम को सीमित करता है जिससे सर्जिकल आपातकाल होता है, जैसे कि वेध या बड़े पैमाने पर रक्तस्राव।

यह मामला गैस्ट्रोगैस्ट्रिक फिस्टुला के साथ एक सीमांत अल्सर के विकास के बाद गैस्ट्रिक बाईपास के लैप्रोस्कोपिक सर्जिकल संशोधन का वर्णन करता है। इसमें आंशिक गैस्ट्रेक्टॉमी और गैस्ट्रोजेजुनोस्टोमी का संशोधन शामिल है ताकि अल्सर, वैगोटॉमी और रॉक्स अंग को रेट्रोकोलिक, रेट्रोगैस्ट्रिक स्थान पर फिर से रूट किया जा सके।

आरवाईजीबी के बाद एमयू का विकास और उसके बाद का प्रबंधन कई तकनीकी विचारों का गुण रखता है। सबसे पहले, गैस्ट्रिक पाउच का आकार और अवशेष से अलग एमयू जोखिम को प्रभावित करता है। बड़े, अधिक डिस्टल पाउच (जैसे कि बिलियोपैनक्रिएटिक डायवर्सन में) में एमयू का खतरा अधिक होता है, जबकि एक छोटी थैली (5-6 सेमी) एमयू के जोखिम को काफी कम कर देती है। ^8,40,41 कुछ आरवाईजीबी मामलों में, थैली और गैस्ट्रिक अवशेष को एक स्टेपल लाइन द्वारा विभाजित किया जाता है, लेकिन ट्रांसेक्ट और अलग नहीं किया जाता है। पूर्ण ट्रांसेक्शन, या यहां तक कि गैस्ट्रिक अवशेष को हटाने, जीजीएफ और बाद के एमयू के जोखिम को काफी कम करता है। ^7,22

दूसरा, स्थायी टांके के कारण म्यूकोसल क्षरण को रोकने के लिए जीजे एनास्टोमोसिस के लिए अवशोषक टांके का उपयोग किया जाना चाहिए। एंडोस्कोपी पर, विदेशी सामग्री जैसे टांके या स्टेपल एक तिहाई सीमांत अल्सर में पाए जाते हैं। ⁸ एक अध्ययन में, गैस्ट्रोगैस्ट्रिक फिस्टुला की घटना 5.1% से 0% तक कम हो गई जब एनास्टोमोसिस स्टेपल के बजाय अवशोषित टांके के साथ बनाया गया था। ²²

तीसरा, ट्रंकल वैगोटॉमी अक्सर पार्श्विका कोशिकाओं पर एसिटाइलकोलाइन उत्तेजना को समाप्त करके एसिड उत्पादन को कम करने के लिए किया जाता है। ऐतिहासिक रूप से पेप्टिक अल्सर रोग का इलाज करने के लिए उपयोग किया जाता है, ट्रंकल वैगोटॉमी गैस्ट्रिन और हिस्टामाइन के लिए पार्श्विका कोशिका संवेदनशीलता को भी कम कर सकता है, और एंट्रम से गैस्ट्रिन उत्पादन को कम कर सकता है। ^{रोबोट} या न्यूनतम इनवेसिव थोरैकोस्कोपिक वागोटॉमी में हालिया प्रगति पुनर्गणना सीमांत अल्सर के इलाज के लिए उपयोगी हो सकती है। ^43,44 ट्रंकल वैगोटॉमी से पोस्ट-वैगोटॉमी सिंड्रोम का विकास हो सकता है, जिसमें दस्त और गैस्ट्रोपेरिसिस शामिल हैं। जबकि गैस्ट्रिक बाईपास वाले रोगियों में पोस्ट-वैगोटॉमी गैस्ट्रोपेरिसिस कार्यात्मक रूप से महत्वपूर्ण नहीं है, पोस्ट-वैगोटॉमी दस्त को अभी भी एक संभावित जटिलता माना जाना चाहिए। ^45-47 जिन रोगियों को वैगोटॉमी से गुजरना पड़ता है, उन्हें सर्जरी के बाद कम से कम तीन महीने तक पीपीआई पर रहना चाहिए ताकि पार्श्विका कोशिकाओं को वापस आने का समय मिल सके।

अंत में, कुछ सर्जन मेसेंटरी पर तनाव कम करने और एनास्टोमोटिक इस्किमिया से बचने के लिए रॉक्स अंग को रेट्रोकोलिक स्थिति में रखना पसंद करते हैं। यह सुझाव देने के लिए कोई डेटा नहीं है कि रॉक्स अंग की स्थिति एमयू जोखिम को प्रभावित करती है, इसलिए एंटीकोलिक या रेट्रोकोलिक प्लेसमेंट का उपयोग करने का निर्णय व्यक्तिगत सर्जन पर निर्भर करता है।

एमयू शुरुआत का समय अंतर्निहित एटियलजि की पहचान करने में एक महत्वपूर्ण विचार है। प्रारंभिक (<30 दिन के बाद) अल्सर दुर्लभ हैं, जो आरवाईजीबी रोगियों के 1% से कम में होते हैं। ⁴⁸ क्योंकि ये अल्सर तब भी विकसित होते हैं जब अवशोषक टांके का उपयोग किया जाता है, और क्योंकि वे थैली फैलाव से पहले विकसित होते हैं, पार्श्विका कोशिकाओं की संख्या में वृद्धि हो सकती है, यह संभावना नहीं है कि विदेशी शरीर या एसिड उत्पादन का कारण है। ⁷ एक अधिक प्रशंसनीय स्पष्टीकरण यह है कि सर्जरी के बाद एक महीने से भी कम समय में होने वाली एमयू संभवतः सूजन, इस्किमिया, इलेक्ट्रोकॉटरी और सर्जरी से जुड़े सामान्य ऊतक क्षति का परिणाम है। सर्जरी से पहले एंटीकोआग्यूलेशन थेरेपी से गुजरने वाले ^7,48 मरीजों को भी शुरुआती एमयू के साथ निदान होने की अधिक संभावना थी। ⁴⁸ एमयू का अधिकांश हिस्सा बाद में होता है, गैस्ट्रोगैस्ट्रिक फिस्टुला, थैली फैलाव और विदेशी निकायों के कारण। थैली फैलाव के कारण अल्सर आमतौर पर अधिक आक्रामक होते हैं और वेध या गंभीर रक्तस्राव के साथ उपस्थित हो सकते हैं। ⁷ बाद में एमयू भी परिवर्तनीय जोखिम कारकों, जैसे धूम्रपान या एनएसएआईडी उपयोग से संबंधित होने की अधिक संभावना है। ^12,49

सर्जिकल तकनीकों और कम-आक्रामक प्रबंधन में सुधार भविष्य में एमयू परिणामों में काफी सुधार करेगा। प्रारंभिक गैस्ट्रिक बाईपास के दौरान, रॉक्स अंग में पर्याप्त रक्त प्रवाह का निर्धारण इस्किमिया को रोकने के लिए महत्वपूर्ण है - सीमांत अल्सर का एक प्रमुख कारण। प्रतिदीप्ति आधारित इंट्राऑपरेटिव एंजियोग्राफी में प्रगति रॉक्स अंग छिड़काव पर वास्तविक समय की जानकारी प्रदान कर सकती है, जिससे सर्जन शरीर रचना विज्ञान की बेहतर कल्पना कर सकते हैं और अपने ऑपरेटिव पाठ्यक्रम की योजना बना सकते हैं। ^50,51 फ्लोरोसेंट अणु इंडोसायनिन ग्रीन (आईसीजी) एक उपयोगी उपकरण है, क्योंकि यह प्लाज्मा लिपोप्रोटीन से बांधता है और पहले-पास प्रभाव में यकृत द्वारा साफ किया जाता है। ⁵² इसका उपयोग एलएसजी में किया गया है, और हाल ही में एक केस रिपोर्ट आरवाईजीबी के बाद एमयू के लिए संशोधन सर्जरी में इसके उपयोग को प्रदर्शित करती है। ^51,53

वन-एनास्टोमोसिस गैस्ट्रिक बाईपास (OAGB) हाल ही में विकसित बेरिएट्रिक सर्जरी है जो एक लंबी थैली बनाती है और मेसेंटरी को बेहतर ढंग से संरक्षित करती है, जिससे बेहतर रॉक्स अंग छिड़काव की अनुमति मिलती है। ⁵⁴ OAGB उत्कृष्ट वजन घटाने के परिणाम पैदा करता है, और अल्सर की दर मानक RYGB की तुलना में कम प्रतीत होती है, सबसे अधिक संभावना है कि गैस्ट्रोजेजुनल एनास्टोमोसिस में अग्नाशयी द्रव की उपस्थिति के कारण एसिड को बड़े थैली के आकार से बफर किया जाता है। ^55,56 डबल लूप तकनीक का उपयोग करने वाले रोबोटिक आरवाईजीबी भी मेसेंटरी को संरक्षित करता है और इसलिए सीमांत अल्सर के जोखिम को कम कर सकता है। ⁵⁷ जबकि अल्सरेशन के जोखिम में कमी दिखाने वाला कोई बड़ा अध्ययन नहीं है, वर्तमान अध्ययन केवल कुछ ही पोस्टऑपरेटिव अल्सर दिखाते हैं। ⁵⁸

अंत में, एंडोस्कोपी एमयू के प्रबंधन में अधिक व्यापक रूप से उपयोग किया जा रहा है, न कि केवल निदान में। बुनियादी हस्तक्षेपों से, जैसे विदेशी निकायों के एंडोस्कोपिक हटाने, अधिक उन्नत प्रक्रियाओं के लिए, एंडोस्कोपी अल्सर के इलाज के लिए एक कम आक्रामक तरीका हो सकता है। एक अध्ययन एक गैर-चिकित्सा एमयू के उपचार के लिए एंडोस्कोपिक रूप से एक म्यूकोसल उन्नति फ्लैप की टांके की रिपोर्ट करता है। ^59,60

RYGB के बाद GGF को एंडोस्कोपिक रूप से भी प्रबंधित किया जा सकता है। एंडोस्कोपिक स्व-विस्तार स्टेंट, क्लिप और फाइब्रिन गोंद के उपयोग ने बेरिएट्रिक सर्जरी के बाद लीक और फिस्टुला के प्रबंधन में आशाजनक परिणाम दिखाए हैं, जिसमें सफलता दर 70-93% के बीच बताई गई है। यह न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण प्रभावी रूप से लक्षणों को कम करता है और फिस्टुला के उपचार को बढ़ावा देता है, ठीक से चयनित रोगियों में सर्जरी के बाद जटिलताओं का सामना करने वाले रोगियों के लिए एक व्यवहार्य विकल्प प्रदान करता है। ⁶¹

इस ऑपरेशन के लिए किसी विशेष उपकरण का उपयोग नहीं किया गया था। 

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।