Approche de l’ulcération marginale après chirurgie RYGB : excision laparoscopique de l’ulcère marginal et rétrocolique, réacheminement rétrogastrique du membre roux avec vagotomie tronculaire et réparation d’une hernie hiatale

La fistule gastrogastrique est une complication rare suite à une procédure de pontage gastrique Roux-en-Y dans laquelle il y a une communication entre la poche gastrique proximale et le reste gastrique distal. Les patients présentent généralement des nausées et des vomissements, des douleurs abdominales, un ulcère marginal réfractaire, des saignements, des reflux, une faible perte de poids et une reprise de poids. Les étiologies comprennent des fuites de pontage gastrique Roux-en-Y postopératoires, une division gastrique incomplète, des ulcères marginaux, une obstruction distale et l’érosion d’un corps étranger. Le diagnostic est posé par radiographie de contraste gastro-intestinal supérieur ou tomodensitométrie et endoscopie. La radiographie de contraste au baryum est particulièrement utile et constitue la méthode d’étude initiale privilégiée pour la détection de la déhiscence des agrafes, qui peut être faible et négligée lors de l’endoscopie. Une fois identifiée, une fistule gastrogastrique peut être traitée chirurgicalement avec une gastrectomie résiduelle ou une révision de la gastrojéjunostomie. Ici, nous présentons le cas d’une patiente ayant subi un pontage gastrique Roux-en-Y qui présentait des douleurs abdominales. Lors de l’endoscopie, on a noté qu’elle avait une poche gastrique enflammée et une fistule gastogastrique. Une révision laparoscopique du pontage gastrique a été effectuée pour diviser la fistule gastrogastrique et séparer la poche gastrique du reste gastrique afin de soulager la poche gastrique enflammée et d’empêcher la formation d’autres ulcères.

L’obésité est l’un des problèmes de santé publique qui connaît la croissance la plus rapide aux États-Unis. Parmi les options de prise en charge actuellement disponibles, il est évident que la chirurgie métabolique et bariatrique (MBS) est parmi les plus efficaces pour induire une perte de poids à long terme et la résolution des comorbidités liées à l’obésité telles que le diabète de type 2, l’apnée obstructive du sommeil et la stéatose hépatique non alcoolique. Le pontage gastrique Roux-en-Y (RYGB) reste l’une des procédures métaboliques et bariatriques les plus efficaces et les plus durables, produisant constamment d’excellents résultats en matière de perte de poids et de métabolisme. ^1,2  Bien qu’efficace, le MBS reste une chirurgie majeure qui comporte un risque de complications diverses. Les ulcères marginaux (UM) sont une complication relativement courante qui survient après un RYGB. L’UM se forme généralement au niveau de l’anastomose gastrojéjunale dans le jéjunum proximal. ³ L’incidence signalée des ulcères marginaux varie considérablement, généralement dans une fourchette comprise entre 1 et 16 % de tous les cas de RYGB. ^4-6 Cette variabilité est probablement due à la nature rétrospective de nombreuses études et aux incohérences dans le diagnostic de l’UM – certaines n’incluent que celles diagnostiquées par endoscopie, tandis que d’autres incluent celles ayant probablement des antécédents cliniques. De plus, comme l’endoscopie n’est généralement pratiquée que sur des patients symptomatiques, certaines études passent à côté de cas d’UM asymptomatiques. ⁷ Dans une étude prospective utilisant l’endoscopie pour dépister tous les patients RYGB un mois après la chirurgie, l’UM a été trouvée chez 5,6 % des patients.  7

Les patients atteints d’ulcères marginaux présentent le plus souvent des douleurs épigastriques (50 à 60 %) et/ou des saignements (15 à 25 %) qui peuvent se manifester par un méléna ou une hématémèse. ^3,8 Environ 20 % des patients souffrent également de nausées et de vomissements. Si l’UM s’accompagne d’autres complications, des symptômes supplémentaires peuvent apparaître dans l’anamnèse. Les fistules gastrogastriques, qui surviennent chez environ 1,18 % des patients subissant un RYGB, se manifestent par une reprise de poids, une résistance à l’insuline et des douleurs. Les perforations ^{de 9} MU peuvent présenter une douleur et un abdomen aigu. ¹⁰ La sténose, une complication des ulcères marginaux non traités, se manifeste par une dysphagie, une intolérance aux aliments solides et des vomissements retardés d’aliments non digérés. ¹¹ De manière critique, jusqu’à 28 % des patients atteints d’UM peuvent être asymptomatiques, et certains patients peuvent ne présenter que des saignements gastro-intestinaux supérieurs indolores. ⁷

Les antécédents du patient peuvent également révéler des facteurs de risque modifiables de développer une MU. Les antécédents de tabagisme sont l’un des prédicteurs indépendants les plus forts du développement de l’UM après le RYGB, conférant un risque près de 5 fois plus élevé par rapport aux non-fumeurs, quelle que soit l’intensité de leur tabagisme ou même si le patient a arrêté de fumer. ^12,13 Semblable aux ulcères gastroduodénaux réguliers, l’utilisation d’AINS contribue également à l’augmentation de l’incidence et à l’altération de la guérison de l’UM après RYGB, bien que certaines études le contestent. ^14-16 Il n’a pas été constaté que l’aspirine à faible dose quotidienne augmentait le risque d’UM. ^Certaines études ont trouvé une association significative entre le diabète et l’incidence de l’IM, tandis que d’autres ne l’ont pas ^fait.3,18 L’IMC et la consommation d’alcool ne semblent pas prédire l’apparition de l’IM. ^19,20 

Les ulcères marginaux sont principalement diagnostiqués par les symptômes et l’imagerie, mais les médecins peuvent noter les résultats de l’examen physique secondaires à l’ulcère primaire. S’ils ont un ulcère hémorragique, le patient peut être anémique et présenter une peau pâle, une tachycardie et une hypotension posturale. Les patients peuvent être mal nourris et déshydratés, en raison de l’évitement de la nourriture en raison de la douleur, de vomissements chroniques ou d’une sténose gastrique. La déshydratation peut se manifester par une cétose, une tachycardie, des yeux enfoncés et une diminution de la turgescence cutanée, et la suspicion de malnutrition justifie que les laboratoires sanguins recherchent des micronutriments et des protéines sériques.

En cas de présentation de symptômes compatibles avec un ulcère marginal, les patients doivent subir une imagerie pour un diagnostic définitif. Une série gastro-intestinale supérieure ou une tomodensitométrie avec contraste oral sont des méthodes rapides et efficaces pour détecter les fistules après un pontage gastrique, mais elles ne sont pas sensibles pour détecter l’UM.⁹ Bien qu’une série gastro-intestinale supérieure puisse être insensible à la détection de petites fistules, des résultats d’imagerie plus subtils, tels que le contraste dans le reste gastrique, peuvent aider à diagnostiquer les fistules. Si le patient présente des signes de saignement, une tomodensitométrie avec contraste IV peut également aider à identifier la source du saignement. L’endoscopie digestive haute est l’étalon-or pour diagnostiquer l’UM, permettant aux prestataires de noter la taille de l’ulcère et la présence de tout corps étranger amovible tel que des sutures ou des agrafes.20 L’endoscopie peut également offrir une intervention thérapeutique telle que le contrôle des saignements, la dilatation des sténoses ou la fermeture des fistules. Dans une étude portant sur des patients ayant reçu une endoscopie pour des symptômes gastro-intestinaux supérieurs après un RYGB, 15,8 % ont reçu un diagnostic d’ulcération marginale.^Dans la même étude, les patients qui ont développé des symptômes trois mois ou plus tôt dans la période postopératoire étaient plus susceptibles d’avoir un résultat endoscopique anormal.²¹

L’histoire naturelle des ulcères marginaux peut être divisée en étiologies qui les causent et en complications potentielles qui les suivent.

Étiologie : Acide

Semblable aux ulcères gastroduodénaux réguliers, l’acide est également lié à la pathogenèse des ulcères marginaux. Les normes chirurgicales actuelles pour le RYGB créent une petite poche proximale qui exclut la plupart des cellules pariétales de l’antre, réduisant ainsi considérablement le risque de développer une MU. ⁸ En cas de poches dilatées ou de fistules gastrogastriques, la poche ou le reste gastrique peut produire un excès d’acide qui est transmis au jéjunum, qui n’a pas la capacité tampon du duodénum. Ces patients présentent un risque élevé de développer des ulcères marginaux. Bien qu’il soit clair que l’acide altère la cicatrisation des ulcères, cela ne peut pas expliquer l’étiologie de tous les ulcères marginaux, car les patients forment encore des ulcères au début de leur rétablissement lorsque les poches ne sont pas encore dilatées, et certains ulcères marginaux ne guérissent pas même avec des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) à forte dose. ¹⁵

Étiologie : Ischémie

L’ischémie locale augmente considérablement le risque d’ulcération marginale. ⁸ Le tabagisme, le diabète et les maladies coronariennes sont tous à l’origine d’une insuffisance microvasculaire et d’une ischémie et sont tous des facteurs de risque indépendants de développer une MU. ^3,15 De plus, l’approvisionnement en sang dans le mésentère est souvent perturbé pendant la chirurgie, et l’anatomie qui en résulte exige que le sang circule anti-gravité pour atteindre la gastrojéjunostomie. L’anastomose, la plus distale par rapport à l’approvisionnement sanguin, est la plus susceptible de contenir un ulcère ischémique.  3 De plus, les ulcères biopsiés et excisés présentent régulièrement une pathologie ischémique.

Étiologie : Corps étranger

Lors de l’endoscopie diagnostique, des sutures ou des agrafes sont trouvées dans environ un tiers des ulcères marginaux. ¹⁸ Le corps étranger provoque une irritation et une érosion des muqueuses, ce qui augmente considérablement le risque d’ulcère. Pour cette raison, de nombreux chirurgiens optent désormais pour des sutures résorbables, ce qui réduit considérablement le risque de développement d’une MU et d’une fistule gastrogastrique. ²²

Étiologie : H. pylori

Le rôle exact de H. pylori dans la pathogenèse de l’UM n’est pas clair. Certaines études n’ont pas trouvé d’augmentation du taux de complications chez les patients infectés par H. pylori, tandis que d’autres ont identifié l’infection à H. pylori comme un prédicteur indépendant de la formation d’UM après un pontage gastrique. ^23,24 Par rapport aux ulcères gastroduodénaux dans la population générale, H. pylori n’est pas un facteur de risque important d’ulcères marginaux, bien que de nombreux centres bariatriques dépistent encore H. pylori et que l’éradication préopératoire de H. pylori soit largement pratiquée. ^25,26 

Complication : Fistule

Une étude a révélé que près d’un cinquième des patients diagnostiqués avec une MU présentaient également une fistule gastrogastrique concomitante (GGF). Les GGF sont beaucoup plus fréquents chez les patients qui ont subi une partition gastrique utilisée en chirurgie ouverte au lieu de la poche gastrique divisée créée dans les chirurgies laparoscopique et robotiques ; cependant, l’incidence de l’UM n’est pas différente. ²⁷ Dans certains cas, la fistule peut être le résultat d’une fuite antérieure ou d’une rupture de la ligne d’agrafes qui se produit dans la poche et qui n’est pas directement associée à l’ulcère. Dans d’autres cas, l’ulcère crée la fistule en s’érodant dans le reste gastrique ou les organes adjacents. Parmi les patients atteints de GGF, 60 % ont des antécédents d’ulcères marginaux.  Bien que les fistules gastrogastriques soient les plus courantes, les fistules liées à l’UM peuvent également impliquer l’intestin grêle, le côlon, le pancréas, le foie et les principaux vaisseaux sanguins, y compris, dans un cas signalé, l’aorte. ²⁸

Complication : Perforation

Les ulcères marginaux perforés sont potentiellement mortels et peuvent être des urgences chirurgicales. Environ 1 % de tous les patients atteints de LRYGB présentent une MU perforée. ¹⁰ Il est important de noter que les patients qui perforent peuvent présenter plusieurs années après la chirurgie des symptômes atypiques pour la plupart des perforations d’organes creux. ²⁹ Les marqueurs d’inflammation sérique peuvent être normaux, et les signes d’air libre et de péritonite peuvent ne pas être présents à l’imagerie. Cependant, de tous les patients atteints d’UM perforée, 80 % présentaient un facteur de risque identifiable tel que des antécédents de tabagisme, d’utilisation d’AINS, d’utilisation de stéroïdes ou des antécédents d’UM. ¹⁰ Bien que la perforation soit relativement rare après une RYGB, 25 % des patients qui présentent une perforation ont une récidive de MU, de sorte que cette population de patients doit être suivie attentivement. ³⁰

Environ deux tiers des cas d’MU répondent à un traitement médical seul, mais en cas d’ulcères récalcitrants ou compliqués, une intervention chirurgicale est nécessaire. ^3,8 Le traitement médical conservateur comprend l’arrêt du tabac, l’arrêt des AINS, l’éradication de H. pylori , les IPP et le sucralfate. ⁵ Contrairement au traitement par IPP, les antagonistes H₂ ne se sont pas avérés efficaces contre l’UM secondaire à la fistule gastrogastrique. ²² L’administration d’une prophylaxie par IPP pour prévenir la formation d’une MU n’est pas normalisée dans la communauté bariatrique. Bien que certaines études n’aient trouvé aucun effet protecteur, d’autres ont montré que la prophylaxie des IPP est efficace pour réduire le risque d’IM, en particulier si le patient prend déjà des AINS. ^8,20,31 Une étude portant sur 2830 cas de RYGB a révélé que l’IPP postopératoire réduisait de moitié le risque d’IM, et un traitement de 90 jours s’est avéré plus efficace qu’un traitement de 30 jours. ^15,32

Les ulcères non traités peuvent entraîner des sténoses et une obstruction de la sortie gastrique, de sorte que des endoscopies répétées pour déterminer la guérison sont essentielles. De plus, l’endoscopie est apparue comme une option moins invasive pour traiter les ulcères marginaux médicalement réfractaires. La dilatation par ballonnet des sténoses causées par des ulcères marginaux est plus sûre après la guérison des ulcères. S’il y a une sténose sévère qui échoue à 3 tentatives de dilatation et/ou d’ulcération importante, un stent couvert peut être utilisé pour traiter le rétrécissement. ^33,34 Ces techniques vont d’interventions simples, telles que le retrait de sutures du site d’un ulcère non cicatrisant, à des procédures plus complexes, telles que la pose de sutures et d’endoprothèses pour traiter les ulcères perforés. ^21,35-38

Malgré les excellentes options de traitement médical, environ 17 % des cas d’UM nécessitent une intervention chirurgicale dans les 8 ans suivant le diagnostic. ³⁹ Les patients présentant des perforations, une poche dilatée, une fistule gastrogastrique ou aucun facteur de risque d’ulcère modifiable sont plus susceptibles de nécessiter une chirurgie de révision. Parmi les patients MU qui nécessitent une chirurgie de révision, environ 72 % ont une fistule GG. ²⁷ La chirurgie consiste généralement à exciser l’ulcère et à reconstruire une nouvelle anastomose GJ. Le succès des interventions chirurgicales est variable en fonction du centre et de la population de patients. Dans une étude, 87 % des patients ne présentent aucun symptôme après une chirurgie de révision, tandis que dans une autre étude, 57 % des patients ont présenté une récidive de l’UM 1 an après la chirurgie de révision. ^15,27

Pour éviter les complications nécessitant une chirurgie de révision, les patients présentant un risque important d’UM après un RYGB peuvent envisager une autre forme de chirurgie bariatrique, telle que la gastrectomie laparoscopique (LSG). Cela comprend les patients qui fument ou qui sont exposés à une fumée secondaire importante, les patients dépendants aux stéroïdes ou les patients qui dépendent des AINS préopératoires. ¹⁵ Dans la prise en charge de l’UM, les patients qui ne présentent pas de facteurs de risque modifiables et/ou qui vivent dans des zones éloignées sans accès facile à un centre bariatrique peuvent envisager la chirurgie de révision comme traitement définitif de première intention pour l’UM. Cela limite le risque qu’un ulcère non traité provoque une urgence chirurgicale, telle qu’une perforation ou une hémorragie massive.

Ce cas décrit une révision chirurgicale laparoscopique d’un pontage gastrique suite au développement d’un ulcère marginal avec fistule gastro-gastrique. Il comprend une gastrectomie partielle et une révision de la gastrojéjunostomie pour exciser l’ulcère, une vagotomie et un réacheminement du membre roux vers l’emplacement rétrocolique et rétrogastrique.

Le développement et la gestion ultérieure de MU après RYGB méritent plusieurs considérations techniques. Tout d’abord, la taille de la poche gastrique et la séparation du reste affectent le risque d’UM. Les poches plus grandes et plus distales (comme dans les dérivations biliopancréatiques) présentent un risque plus élevé d’IM, tandis qu’une poche plus petite (5 à 6 cm) réduit considérablement le risque d’IM. ^8,40,41 Dans certains cas de RYGB, la poche et le reste gastrique sont séparés par une ligne d’agrafe, mais ne sont pas coupés et séparés. La transection complète, voire l’ablation du résidu gastrique, réduit considérablement le risque de GGF et d’UM ultérieure. ^7,22

Deuxièmement, des sutures résorbables doivent être utilisées pour l’anastomose GJ afin de prévenir l’érosion de la muqueuse causée par les sutures permanentes. En endoscopie, des corps étrangers tels que des sutures ou des agrafes sont trouvés dans un tiers des ulcères marginaux. ⁸ Dans une étude, l’incidence des fistules gastrogastriques a diminué de 5,1 % à 0 % lorsque l’anastomose a été créée avec des sutures résorbables plutôt qu’avec des agrafes. ²²

Troisièmement, la vagotomie tronculaire est souvent pratiquée pour réduire la production d’acide en éliminant la stimulation à l’acétylcholine sur les cellules pariétales. Historiquement utilisée pour traiter l’ulcère gastroduodénal, la vagotomie tronculaire peut également diminuer la sensibilité des cellules pariétales à la gastrine et à l’histamine, et réduire la production de gastrine de l’antre. ⁴² Les progrès récents de la vagotomie thoracoscopique robotique ou mini-invasive peuvent être utiles pour traiter les ulcères marginaux récalcitrants. ^43,44 La vagotomie tronculaire peut entraîner le développement d’un syndrome post-vagotomie, y compris la diarrhée et la gastroparésie. Bien que la gastroparésie post-vagotomie ne soit pas fonctionnellement significative chez les patients ayant subi un pontage gastrique, la diarrhée post-vagotomie doit toujours être considérée comme une complication possible. ^45-47 Les patients qui subissent une vagotomie doivent rester sous IPP pendant au moins trois mois après la chirurgie pour laisser le temps aux cellules pariétales de régresser.

Enfin, certains chirurgiens préfèrent placer le membre Roux en position rétrocolique pour réduire les tensions sur le mésentère et éviter l’ischémie anastomotique. Il n’y a pas de données suggérant que le positionnement du membre de Roux affecte le risque d’UM, de sorte que la décision d’utiliser le placement antérique ou rétrocolique dépend de chaque chirurgien.

Le moment de l’apparition de l’MU est un facteur important dans l’identification de l’étiologie sous-jacente. Les ulcères précoces (<30 jours postopératoires) sont rares, survenant chez moins de 1 % des patients RYGB. ⁴⁸ Parce que ces ulcères se développent même lorsque des sutures résorbables sont utilisées, et parce qu’ils se développent avant que la dilatation de la poche puisse augmenter le nombre de cellules pariétales, il est peu probable que des corps étrangers ou la production d’acide en soient la cause. ⁷ Une explication plus plausible est que l’UM survenant moins d’un mois après la chirurgie est probablement le résultat d’une inflammation, d’une ischémie, d’une électrocautérisation et de lésions tissulaires générales associées à la chirurgie. ^7,48 Les patients qui ont subi un traitement anticoagulant avant la chirurgie étaient également beaucoup plus susceptibles d’être diagnostiqués avec une MU précoce. ⁴⁸ La majorité des MU surviennent plus tard, en raison de fistules gastrogastriques, de la dilatation de la poche et de corps étrangers. Les ulcères causés par la dilatation de la poche sont généralement plus agressifs et peuvent se présenter avec une perforation ou des saignements graves. ⁷ Les MU ultérieures sont également plus susceptibles d’être liées à des facteurs de risque modifiables, tels que le tabagisme ou l’utilisation d’AINS. ^12,49

L’amélioration des techniques chirurgicales et la prise en charge moins invasive amélioreront considérablement les résultats de l’UM à l’avenir. Au cours du pontage gastrique initial, il est essentiel de déterminer un flux sanguin adéquat vers le membre Roux pour prévenir l’ischémie – une cause majeure d’ulcères marginaux. Les progrès de l’angiographie peropératoire basée sur la fluorescence peuvent fournir des informations en temps réel sur la perfusion des membres de Roux, permettant aux chirurgiens de mieux visualiser l’anatomie et de planifier leur parcours opératoire. ^50,51 La molécule fluorescente vert d’indocyanine (ICG) est un outil utile, car elle se lie aux lipoprotéines plasmatiques et est éliminée par le foie dans un effet de premier passage. ⁵² Il a été utilisé dans la LSG, et un rapport de cas récent démontre son utilisation dans la chirurgie de révision de l’MU après RYGB. ^51,53

Le bypass gastrique à une anastomose (OAGB) est une chirurgie bariatrique récemment développée qui crée une poche plus longue et préserve mieux le mésentère, permettant une meilleure perfusion des membres de Roux. ⁵⁴ OAGB produit d’excellents résultats de perte de poids, et le taux d’ulcère semble être inférieur à celui du RYGB standard, très probablement en raison de la présence de liquide pancréatique au niveau de l’anastomose gastrojéjunale tamponnant l’acide de la plus grande taille de la poche. ^55,56 Le RYGB robotique utilisant la technique de la double boucle préserve également le mésentère et peut donc réduire le risque d’ulcères marginaux.  Bien qu’il n’y ait pas d’étude à grande échelle montrant une diminution du risque d’ulcération, les études actuelles ne montrent qu’un petit nombre d’ulcères postopératoires. ⁵⁸

Enfin, l’endoscopie est de plus en plus utilisée dans la prise en charge de l’UM, et pas seulement dans le diagnostic. Qu’il s’agisse d’interventions de base, comme l’ablation endoscopique de corps étrangers, ou de procédures plus avancées, l’endoscopie peut être une méthode moins invasive pour traiter les ulcères. Une étude rapporte la suture endoscopique d’un lambeau d’avancement de la muqueuse pour le traitement d’une MU non cicatrisante. ^59,60

Le GGF après RYGB peut également être pris en charge par endoscopie. L’utilisation de stents endoscopiques auto-expansibles, de clips et de colle de fibrine a montré des résultats prometteurs dans la gestion des fuites et des fistules après une chirurgie bariatrique, avec des taux de réussite rapportés entre 70 et 93 %. Cette approche peu invasive réduit efficacement les symptômes et favorise la guérison de la fistule, offrant une option viable pour les patients présentant des complications post-opératoires chez des patients correctement sélectionnés. ⁶¹

Aucun équipement spécial n’a été utilisé pour cette opération. 

Rien à divulguer.

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