Abordaje de la ulceración marginal después de la cirugía RYGB: escisión laparoscópica de la úlcera marginal y retracólico, redireccionamiento retrogástrico de la extremidad de Roux con vagotomía truncal y reparación de hernia de hiato

La fístula gastrogástrica es una complicación poco frecuente después de un procedimiento de bypass gástrico en Y de Roux, en el que hay una comunicación entre la bolsa gástrica proximal y el remanente gástrico distal. Los pacientes suelen presentar náuseas y vómitos, dolor abdominal, úlcera marginal intratable, sangrado, reflujo, pérdida de peso deficiente y recuperación de peso. Las etiologías incluyen fugas postoperatorias de bypass gástrico en Y de Roux, división gástrica incompleta, úlceras marginales, obstrucción distal y erosión de un cuerpo extraño. El diagnóstico se realiza a través de una radiografía con contraste gastrointestinal superior o una tomografía computarizada y una endoscopia. La radiografía con contraste de bario es particularmente útil y es el método de estudio inicial preferido para la detección de la dehiscencia de la línea de grapas, que puede ser pequeña y pasar desapercibida durante la endoscopia. Una vez identificada, una fístula gastrogástrica puede tratarse quirúrgicamente con gastrectomía remanente o revisión de gastroyeyunostomía. Presentamos el caso de una paciente femenina después de una cirugía de bypass gástrico en Y de Roux que presentó dolor abdominal. Tras la endoscopia, se observó que tenía una bolsa gástrica inflamada y una fístula gastogástrica. Se realizó una revisión laparoscópica del bypass gástrico para dividir la fístula gastrogástrica y separar la bolsa gástrica del remanente gástrico con el fin de aliviar la bolsa gástrica inflamada y prevenir la formación de úlceras.

La obesidad es uno de los problemas de salud pública de más rápido crecimiento en los Estados Unidos. De las opciones de tratamiento disponibles actualmente, es evidente que la cirugía metabólica y bariátrica (MBS) se encuentra entre las más efectivas para inducir la pérdida de peso a largo plazo y la resolución de las comorbilidades relacionadas con la obesidad, como la diabetes tipo 2, la apnea obstructiva del sueño y la enfermedad del hígado graso no alcohólico. El bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) sigue siendo uno de los procedimientos metabólicos y bariátricos más efectivos y duraderos, produciendo consistentemente excelentes resultados metabólicos y de pérdida de peso. ^1,2  Aunque eficaz, la MBS sigue siendo una cirugía mayor que conlleva el riesgo de diversas complicaciones. Las úlceras marginales (UM) son una complicación relativamente frecuente que se produce después de la RYGB. Por lo general, se forman MU en la anastomosis gastroyeyunal en el yeyuno proximal. ³ La incidencia reportada de úlceras marginales varía ampliamente, típicamente en un rango entre el 1 y el 16% de todos los casos de RYGB. ^4-6 Es probable que esta variabilidad se deba a la naturaleza retrospectiva de muchos estudios y a las inconsistencias en el diagnóstico de la MU: algunos solo incluyen a los diagnosticados por endoscopia, mientras que otros incluyen a aquellos con una probable historia clínica. Además, debido a que la endoscopia generalmente se realiza solo en pacientes sintomáticos, algunos estudios pasan por alto los casos de MU asintomáticos. ⁷ En un estudio prospectivo en el que se utilizó la endoscopia para examinar a todos los pacientes con RYGB un mes después de la cirugía, se encontró MU en el 5,6% de los pacientes.  7

Los pacientes con úlceras marginales presentan con mayor frecuencia dolor epigástrico (50-60%) y/o sangrado (15-25%) que puede manifestarse como melena o hematemesis. ^3,8 Alrededor del 20% de los pacientes también experimentan náuseas y vómitos. Si la UM se acompaña de otras complicaciones, pueden aparecer síntomas adicionales en la anamnesis. Las fístulas gastrogástricas, que se presentan en aproximadamente el 1,18% de los pacientes sometidos a RYGB, se presentan con recuperación de peso, resistencia a la insulina y dolor. ⁹ Las perforaciones de MU pueden presentarse con dolor y abdomen agudo. ¹⁰ La estenosis, una complicación de las úlceras marginales no tratadas, se presenta con disfagia, intolerancia a los alimentos sólidos y vómito tardío de alimentos no digeridos. ¹¹ De manera crítica, hasta el 28% de los pacientes con MU pueden ser asintomáticos, y algunos pacientes pueden presentar solo sangrado indoloro del tracto gastrointestinal superior. ⁷

La historia clínica del paciente también puede revelar factores de riesgo modificables para desarrollar MU. Los antecedentes de tabaquismo son uno de los predictores independientes más fuertes del desarrollo de MU después de la RYGB, lo que confiere un riesgo casi 5 veces mayor en comparación con los no fumadores, independientemente de cuánto fumen o incluso si el paciente ha dejado de fumar. ^12,13 Al igual que las úlceras pépticas regulares, el uso de AINE también contribuye a aumentar la incidencia y al deterioro de la cicatrización de la MU después de la RYGB, aunque algunos estudios lo niegan. ^14-16 No se ha encontrado que la aspirina diaria en dosis bajas aumente el riesgo de MU. ¹⁷ Algunos estudios han encontrado una asociación significativa entre la diabetes y la incidencia de MU, mientras que otros no lo han ^hecho.3,18 El IMC y el consumo de alcohol no parecen predecir la aparición de MU. ^19,20 

Las úlceras marginales se diagnostican principalmente por los síntomas y las imágenes, pero los médicos pueden notar los hallazgos del examen físico secundarios a la úlcera primaria. Si tienen una úlcera sangrante, el paciente puede estar anémico y mostrar piel pálida, taquicardia e hipotensión postural. Los pacientes pueden estar desnutridos y deshidratados, causados por evitar alimentos debido al dolor, vómitos crónicos o estenosis gástrica. La deshidratación puede presentarse con cetosis, taquicardia, ojos hundidos y disminución de la turgencia de la piel, y la sospecha de desnutrición justifica la realización de análisis de sangre para micronutrientes y proteínas séricas.

Tras la presentación de síntomas compatibles con una úlcera marginal, los pacientes deben someterse a pruebas de imagen para un diagnóstico definitivo. Una serie GI superior o una tomografía computarizada con contraste oral son métodos rápidos y eficaces para detectar fístulas después de un bypass gástrico, sin embargo, no son sensibles para detectar MU.⁹ Aunque una serie GI superior puede ser insensible a la detección de fístulas pequeñas, los hallazgos más sutiles en las imágenes, como el contraste en el remanente gástrico, pueden ayudar a diagnosticar las fístulas. Si el paciente presenta signos de sangrado, una tomografía computarizada con contraste intravenoso también puede ayudar a identificar la fuente del sangrado. La endoscopia del tracto gastrointestinal superior es el estándar de oro para el diagnóstico de la MU, ya que permite a los proveedores observar el tamaño de la úlcera y la presencia de cualquier cuerpo extraño removible, como suturas o grapas.20 La endoscopia también puede ofrecer intervenciones terapéuticas como el control de hemorragias, la dilatación de estenosis o el cierre de fístulas. En un estudio de pacientes que recibieron una endoscopia por síntomas del tracto gastrointestinal superior después de la RYGB, el 15,8 % fueron diagnosticados con ulceración marginal.²¹ En el mismo estudio, los pacientes que desarrollaron síntomas tres meses o antes en el período postoperatorio tenían más probabilidades de tener un resultado endoscópico anormal.²¹

La historia natural de las úlceras marginales se puede dividir en las etiologías que las causan y las posibles complicaciones que las siguen.

Etiología: Ácido

Al igual que las úlceras pépticas regulares, el ácido también está relacionado con la patogénesis de las úlceras marginales. Los estándares quirúrgicos actuales para la RYGB crean una pequeña bolsa proximal que excluye la mayoría de las células parietales del antro, lo que reduce significativamente el riesgo de desarrollar MU. ⁸ En los casos de bolsas dilatadas o fístulas gastrogástricas, la bolsa o el remanente gástrico pueden producir un exceso de ácido que pasa al yeyuno, que carece de la capacidad amortiguadora del duodeno. Estos pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar úlceras marginales. Aunque está claro que el ácido perjudica la cicatrización de las úlceras, no puede explicar la etiología de todas las úlceras marginales porque los pacientes todavía forman úlceras al principio de su curso de recuperación cuando las bolsas aún no están dilatadas, y algunas úlceras marginales no se curan incluso con dosis altas de inhibidores de la bomba de protones (IBP). ¹⁵

Etiología: Isquemia

La isquemia local aumenta significativamente el riesgo de ulceración marginal. ⁸ El tabaquismo, la diabetes y la enfermedad de las arterias coronarias causan insuficiencia microvascular e isquemia, y son factores de riesgo independientes para desarrollar MU. ^3,15 Además, el suministro de sangre en el mesenterio a menudo se interrumpe durante la cirugía, y la anatomía resultante requiere que la sangre fluya en contra de la gravedad para llegar a la gastroyeyunostomía. La anastomosis, más distal al suministro de sangre, es más probable que contenga una úlcera isquémica.  3 Además, las úlceras biopsiadas y extirpadas de forma rutinaria muestran patología isquémica.

Etiología: Cuerpo extraño

Durante la endoscopia diagnóstica, se encuentran suturas o grapas en aproximadamente un tercio de las úlceras marginales. ¹⁸ El cuerpo extraño causa irritación y erosión de la mucosa, lo que aumenta significativamente el riesgo de úlcera. Por esta razón, muchos cirujanos ahora optan por suturas reabsorbibles, lo que reduce significativamente el riesgo de desarrollo de MU y fístula gastrogástrica. ²²

Etiología: H. pylori

El papel exacto de H. pylori en la patogénesis de la MU no está claro. Algunos estudios no han encontrado un aumento de la tasa de complicaciones en pacientes infectados con H. pylori, mientras que otros han identificado la infección por H. pylori como un predictor independiente de la formación de MU después de la derivación gástrica. ^23,24 En comparación con las úlceras pépticas en la población general, H. pylori no es un factor de riesgo importante para las úlceras marginales, aunque muchos centros bariátricos todavía realizan pruebas de detección de H. pylori y la erradicación preoperatoria de H. pylori se practica ampliamente. ^25,26 

Complicación: Fístula

Un estudio encontró que casi una quinta parte de los pacientes diagnosticados con MU también tenían una fístula gastrogástrica concomitante (GGF). Los GGF son mucho más comunes en pacientes que se han sometido a una partición gástrica utilizada en cirugía abierta en lugar de la bolsa gástrica dividida que se crea en las cirugías laparoscópicas y robóticas; sin embargo, la incidencia de MU no es diferente. ²⁷ En algunos casos, la fístula puede ser el resultado de una fuga previa o una ruptura de la línea de grapas que ocurre en la bolsa y no está directamente asociada con la úlcera. En otros casos, la úlcera crea la fístula al erosionarse en el remanente gástrico o en los órganos adyacentes. El 60% de los pacientes con GGF tienen antecedentes de úlceras marginales.  9 Aunque las fístulas gastrogástricas son las más comunes, las fístulas relacionadas con la UM también pueden afectar el intestino delgado, el colon, el páncreas, el hígado y los vasos sanguíneos principales, incluyendo en un caso reportado, la aorta. ²⁸

Complicación: Perforación

Las úlceras marginales perforadas son potencialmente letales y pueden ser urgencias quirúrgicas. Alrededor del 1% de todos los pacientes con LRYGB presentan mu perforada. ¹⁰ Es importante destacar que los pacientes que perforan pueden presentar varios años después de la cirugía con síntomas que son atípicos para la mayoría de las perforaciones de órganos huecos. ²⁹ Los marcadores de inflamación sérica pueden ser normales, y los signos de aire libre y peritonitis pueden no estar presentes en las imágenes. Sin embargo, de todos los pacientes con MU perforada, el 80% tenía un factor de riesgo identificable, como antecedentes de tabaquismo, uso de AINE, uso de esteroides o antecedentes de MU previa. ¹⁰ Aunque la perforación es relativamente rara después de la RYGB, el 25% de los pacientes que experimentan perforación tienen una recurrencia de MU, por lo que esta población de pacientes debe ser seguida cuidadosamente. ³⁰

Alrededor de dos tercios de los casos de UM responden solo al tratamiento médico, pero en los casos de úlceras recalcitrantes o complicadas, es necesaria la intervención quirúrgica. ^3,8 El tratamiento médico conservador implica el abandono del hábito de fumar, la interrupción de los AINE, la erradicación de H. pylori , los IBP y el sucralfato. ⁵ A diferencia de la terapia con IBP, los antagonistas de_H2 no han demostrado ser efectivos contra la MU secundaria a la fístula gastrogástrica. ²² La administración de profilaxis con IBP para prevenir la formación de MU no está estandarizada en la comunidad bariátrica. Aunque algunos estudios no han encontrado ningún efecto protector, otros han demostrado que la profilaxis con IBP es eficaz para reducir el riesgo de MU, especialmente si el paciente ya está tomando AINE. ^8,20,31 Un estudio de 2830 casos de RYGB encontró que el IBP postoperatorio redujo el riesgo de MU a la mitad, y se ha demostrado que un curso de 90 días es más efectivo que un curso de 30 días. ^15,32

Las úlceras no tratadas pueden provocar estenosis y obstrucción de la salida gástrica, por lo que es fundamental repetir las endoscopias para determinar la curación. Además, la endoscopia se ha convertido en una opción menos invasiva para tratar las úlceras marginales refractarias a la medicina. La dilatación con balón de las estenosis causadas por úlceras marginales se realiza de manera más segura después de que las úlceras se han curado. Si hay una estenosis grave que falla 3 intentos de dilatación y/o ulceración significativa, se puede usar un stent cubierto para tratar la estenosis. ^33,34 Estas técnicas van desde intervenciones simples, como la extracción de suturas del sitio de una úlcera que no cicatriza, hasta procedimientos más complejos, como la colocación de suturas y stents para tratar las úlceras perforadas. ^21,35-38

A pesar de las excelentes opciones de tratamiento médico, alrededor del 17% de los casos de MU requieren intervención quirúrgica dentro de los 8 años posteriores al diagnóstico. ³⁹ Los pacientes con perforaciones, bolsa dilatada, fístula gastrogástrica o sin factores de riesgo de úlcera modificable tienen más probabilidades de requerir cirugía de revisión. De los pacientes con MU que requieren cirugía de revisión, alrededor del 72% tiene una fístula GG. ²⁷ La cirugía suele consistir en la extirpación de la úlcera y la reconstrucción de una nueva anastomosis de la GJ. El éxito de las intervenciones quirúrgicas es variable en función del centro y de la población de pacientes. En un estudio, el 87% de los pacientes permanecen asintomáticos después de la cirugía de revisión, mientras que en otro estudio, el 57% de los pacientes presentaron recurrencia de la MU 1 año después de la cirugía de revisión. ^15,27

Para evitar complicaciones que requieran cirugía de revisión, los pacientes con un riesgo significativo de MU después de la RYGB pueden considerar una forma alternativa de cirugía bariátrica, como la gastrectomía laparoscópica en manga (LSG). Esto incluye a los pacientes que fuman o están expuestos a una cantidad significativa de humo de segunda mano, los pacientes que dependen de los esteroides o los pacientes que dependen de los AINE preoperatorios. ¹⁵ En el manejo de la UM, los pacientes que no tienen factores de riesgo modificables y/o viven en áreas remotas sin fácil acceso a un centro bariátrico pueden considerar la cirugía de revisión como un tratamiento definitivo de primera línea para la MU. Esto limita el riesgo de que una úlcera no tratada cause una emergencia quirúrgica, como una perforación o una hemorragia masiva.

Este caso describe una revisión quirúrgica laparoscópica de un bypass gástrico tras el desarrollo de una úlcera marginal con fístula gastrogástrica. Incluye una gastrectomía parcial y una revisión de la gastroyeyunostomía para extirpar la úlcera, la vagotomía y el desvío de la extremidad roux a la localización retrocólica y retrogástrica.

El desarrollo y la posterior gestión de MU después de RYGB merece varias consideraciones técnicas. En primer lugar, el tamaño de la bolsa gástrica y la separación del remanente afectan el riesgo de MU. Las bolsas más grandes y distales (como en las derivaciones biliopancreáticas) tienen un mayor riesgo de MU, mientras que una bolsa más pequeña (5-6 cm) reduce significativamente el riesgo de MU. ^8,40,41 En algunos casos de RYGB, la bolsa y el remanente gástrico están divididos por una línea de grapas, pero no seccionados ni separados. La transección completa, o incluso la extirpación del remanente gástrico, reduce significativamente el riesgo de GGF y MU posterior. ^7,22

En segundo lugar, se deben utilizar suturas reabsorbibles para la anastomosis GJ para prevenir la erosión de la mucosa causada por las suturas permanentes. En la endoscopia, se encuentran materiales extraños, como suturas o grapas, en un tercio de las úlceras marginales. ⁸ En un estudio, la incidencia de fístulas gastrogástricas disminuyó de 5.1% a 0% cuando la anastomosis se creó con suturas absorbibles en lugar de grapas. ²²

En tercer lugar, la vagotomía troncal a menudo se realiza para reducir la producción de ácido al eliminar la estimulación con acetilcolina en las células parietales. Históricamente utilizada para tratar la úlcera péptica, la vagotomía troncal también puede disminuir la sensibilidad de las células parietales a la gastrina y la histamina, y reducir la producción de gastrina del antro. ⁴² Los avances recientes en la vagotomía robótica o toracoscópica mínimamente invasiva pueden ser útiles para tratar las úlceras marginales recalcitrantes. ^43,44 La vagotomía troncal puede conducir al desarrollo del síndrome post-vagotomía, incluyendo diarrea y gastroparesia. Si bien la gastroparesia post-vagotomía no es funcionalmente significativa en pacientes con bypass gástrico, la diarrea post-vagotomía aún debe considerarse una posible complicación. ^45-47 Los pacientes que se someten a vagotomía deben permanecer en tratamiento con IBP durante al menos tres meses después de la cirugía para dar tiempo a que las células parietales retrocedan.

Por último, algunos cirujanos prefieren colocar la extremidad de Roux en posición retrocólica para reducir la tensión en el mesenterio y evitar la isquemia anastomótica. No hay datos que sugieran que la posición de la extremidad de Roux afecte el riesgo de MU, por lo que la decisión de utilizar la colocación antecólica o retrocólica depende de cada cirujano.

El momento de inicio de la UM es una consideración importante para identificar la etiología subyacente. Las úlceras tempranas (<30 días después de la operación) son raras y ocurren en menos del 1% de los pacientes con RYGB. ⁴⁸ Debido a que estas úlceras se desarrollan incluso cuando se utilizan suturas reabsorbibles, y debido a que se desarrollan antes de que la dilatación de la bolsa pueda aumentar el número de células parietales, es poco probable que los cuerpos extraños o la producción de ácido sean la causa. ⁷ Una explicación más plausible es que la MU que ocurre menos de un mes después de la cirugía es probablemente el resultado de inflamación, isquemia, electrocauterización y daño tisular general asociado con la cirugía. ^7,48 Los pacientes que se sometieron a terapia anticoagulante antes de la cirugía también tenían muchas más probabilidades de ser diagnosticados con una UM temprana. ⁴⁸ La mayoría de las UM ocurren más tarde, debido a fístulas gastrogástricas, dilatación de la bolsa y cuerpos extraños. Las úlceras causadas por la dilatación de la bolsa suelen ser más agresivas y pueden presentarse con perforación o sangrado intenso. ⁷ Las MU posteriores también tienen más probabilidades de estar relacionadas con factores de riesgo modificables, como el tabaquismo o el uso de AINE. ^12,49

Las mejoras en las técnicas quirúrgicas y el tratamiento menos invasivo mejorarán en gran medida los resultados de la MU en el futuro. Durante el bypass gástrico inicial, determinar el flujo sanguíneo adecuado a la extremidad de Roux es fundamental para prevenir la isquemia, una de las principales causas de las úlceras marginales. Los avances en la angiografía intraoperatoria basada en fluorescencia pueden proporcionar información en tiempo real sobre la perfusión de la extremidad de Roux, lo que permite a los cirujanos visualizar mejor la anatomía y planificar su curso operatorio. ^50,51 La molécula fluorescente verde de indocianina (ICG) es una herramienta útil, ya que se une a las lipoproteínas plasmáticas y es eliminada por el hígado en un efecto de primer paso. ⁵² Se ha utilizado en la LSG, y un informe de caso reciente demuestra su uso en la cirugía de revisión de la MU después de la RYGB. ^51,53

El bypass gástrico con una anastomosis (OAGB) es una cirugía bariátrica desarrollada recientemente que crea una bolsa más larga y conserva mejor el mesenterio, lo que permite una mejor perfusión de la extremidad de Roux. ⁵⁴ El OAGB produce excelentes resultados en la pérdida de peso, y la tasa de úlceras parece ser menor que con el RYGB estándar, muy probablemente debido a la presencia de líquido pancreático en la anastomosis gastroyeyunal que amortigua el ácido del tamaño más grande de la bolsa. ^55,56 La RYGB robótica mediante la técnica de doble bucle también preserva el mesenterio y, por lo tanto, puede disminuir el riesgo de úlceras marginales. ⁵⁷ Si bien no hay un estudio grande que muestre una disminución del riesgo de ulceración, los estudios actuales muestran solo un pequeño número de úlceras postoperatorias. ⁵⁸

Por último, la endoscopia se está utilizando cada vez más en el tratamiento de la MU, no solo en el diagnóstico. Desde intervenciones básicas, como la extirpación endoscópica de cuerpos extraños, hasta procedimientos más avanzados, la endoscopia puede ser un método menos invasivo para tratar las úlceras. Un estudio informa de la sutura endoscópica de un colgajo de avance de la mucosa para el tratamiento de una UM que no cicatriza. ^59,60

La GGF después de la RYGB también se puede tratar por vía endoscópica. El uso de stents endoscópicos autoexpandibles, clips y pegamento de fibrina ha mostrado resultados prometedores en el tratamiento de fugas y fístulas después de la cirugía bariátrica, con tasas de éxito reportadas entre el 70 y el 93%. Este enfoque mínimamente invasivo reduce eficazmente los síntomas y promueve la curación de la fístula, ofreciendo una opción viable para los pacientes que experimentan complicaciones después de la cirugía en pacientes debidamente seleccionados. ⁶¹

No se utilizó ningún equipo especial para esta operación. 

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.