Superior Semisirküler Kanal Ayrışmasının Transmastoid Onarımı

Yarım daire kanal ayrışması, iletim tipi işitme kaybı, otofoni ve basınca/sese bağlı vertigo ile ilişkilidir. Semptomatik olan hastalar cerrahi müdahale geçirmeyi seçebilirler. Transmastoid yaklaşım, ayakta tedavi prosedürü için defektin etrafındaki kanalı ortaya çıkarmak ve tıkamak için fırsat sağlar.

Süperior semisirküler kanal ayrışması (SSCD) olan hastalar çeşitli semptomlarla ortaya çıkabilir. Bazı semptomlar diğer otolojik ve vasküler sendromlarla örtüşür ve ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene ile SSCD'den ayırt edilmelidir. Minor1 ^tarafından tezahürlerinin ilk tanımlanmasından bu yana, tanı yöntemleri ve tedavileri önemli ölçüde gelişmiştir.

Semptomlar genellikle otofoni, işitsel basınç, gürültü veya basınç değişikliklerinin neden olduğu vestibüler semptomlar, pulsatil kulak çınlaması ve işitme kaybını içerir.

Fizik muayenede hastanın kulak zarı ve orta kulak boşluğu normal görünebilir. Yüksek seslerin veya basınç değişikliklerinin indüksiyonu (pnömatik otoskopi) üzerine, hastalar üst kanal ile hizalanmış dikey ve torsiyonel bir nistagmus yaşayabilir. ² İletim tipi işitme kaybı olan vakalarda, bir diyapazon etkilenen kulakta hava iletiminden daha fazla kemik iletimi ve Weber muayenesinde etkilenen kulağa lateralizasyon gösterecektir.

SSCD tanısında ek çalışmalar kritik öneme sahiptir. Patülöz östaki borusu olan hastalarda otofoni mevcuttur ve çok sayıda orta kulak rahatsızlığı iletim tipi işitme kaybına neden olur. Üst kanalın üzerindeki kemik miktarını belirlemek için temporal kemiğin yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (BT) taraması yapılmalıdır. Bu testleri sipariş ederken, rekonstrüksiyonların kanal düzlemindeki oryantasyonunun yanı sıra bu düzleme dik olarak belirtilmesi önemlidir. Vestibüler uyarılmış miyojenik potansiyeller (VEMP) de tanıda yardımcı olabilir. Servikal VEMP testinde bir yanıt ortaya çıkarmak için eşikler, etkilenen kulakta normal bir kulağa kıyasla daha düşüktür.

Bir odyogram, iletim tipi bir işitme kaybı gösterebilir. Önemli bir ayrım, eşik üstü kemik iletim hatlarının varlığıdır.

SSCD tanısı, ilgisiz bir amaç için elde edilen bir BT'nin tesadüfi bir bulgusu olabilir. Hastalar asemptomatik olabilir veya daha önce bahsedilen semptomlardan herhangi birine kombinasyon halinde sahip olabilir. Asemptomatik olan veya semptomlardan rahatsız olmayan hastalar için gözlem uygun olabilir. Daha zahmetli veya zayıflatıcı semptomları olanlar için çeşitli cerrahi seçenekler mevcuttur.

Birincil semptomlar basınca bağlı ise (Tullio fenomeni), bir timpanostomi tüpünün yerleştirilmesi yararlı olabilir. Diğerleri için, orta fossa kraniotomi ile kanal yenileme veya aynı yaklaşımla veya mastoidektomi ile tıkaç gerekebilir.

Bu vakadaki hasta, iş yerinde sık sık konuşma zorunluluğu göz önüne alındığında, otofonisinden önemli ölçüde rahatsız olmuştur. Ayrıca ıkınmanın neden olduğu baş dönmesi vardı (kapalı bir glottise karşı Valsalva). Tanı doğrulandığında gözlem, vestibüler tedavi ve cerrahi müdahale seçenekleri tartışıldı. Orta kraniyal fossa yaklaşımı ve transmastoid yaklaşım her birinin avantaj ve dezavantajları ile tartışıldı. Transmastoid prosedürün ayakta tedavi doğası ve semptomlarının yaşam kalitesine önemli ölçüde zarar vermesi göz önüne alındığında, hasta devam etmeyi seçti.

Yaşlı hastalarda, temporal lobun geri çekilmesi ile orta fossa kraniotomisi genç hastalara göre daha büyük risk taşıyabilir. Ek olarak, orta fossa kraniotomi geçiren hastalar sıklıkla lomber dren ve yatan hasta kabulü gerektirir. Tersine, transmastoid yaklaşım ayakta tedavi prosedürü için fırsat sağlar. Hastalara, fasiyal sinir yaralanması ve geçici veya kalıcı işitme kaybı dahil olmak üzere prosedürün spesifik riskleri konusunda danışmanlık yapılmalıdır.

Genel anestezi, endotrakeal entübasyon ve işlem boyunca fasiyal sinir monitörizasyonu ihtiyacı nedeniyle uzun etkili kas gevşetici ilaçlardan kaçınılması.

Hasta, başı ameliyat tarafından uzağa dönük olarak sırtüstü yatırılır. Kollar sıkıştırılır ve tansiyon manşonu cerrahi tarafın karşısındaki kola yerleştirilmelidir. Yatak anesteziden 180 derece uzağa döndürülür.

İki kanallı fasiyal sinir monitörizasyonu kullanılır.

Standart Betadine ovma ve solüsyonu kullanılır.

Standart bir postauriküler insizyon, postauriküler sulkusun yaklaşık 5-10 mm posteriorunda gerçekleştirilir. Cilt ve cilt altı dokusu ayrıldıktan sonra temporoparietal fasya ile karşılaşılır. Bunun derinliklerinde, temporalis fasyasına yüzeysel bir avasküler düzlem açılır ve dış kulak yolu seviyesine taşınır. Üstün olarak, diseksiyon zigoma kökü üzerinde daha öne doğru açılır. Temporalis fasya hasat edilebilir, preslenebilir ve kuruması için bir kenara bırakılabilir. Daha sonra temporal çizgi boyunca periosteal bir kesi yapılır. Mastoid ucun ikiye bölünmesiyle "T şeklinde" veya "7 şekilli" bir kesi yapılır. Periosteum, Henle'nin omurgasını ortaya çıkarmak için üstüne, arkaya ve daha sonra öne doğru yükseltilir. Daha sonra, tegmen üstünde, sigmoid sinüs posteriorda ve kulak kanalı anterior olarak tanımlanan bir mastoidektomi yapılmalıdır. Delme sırasında cerrah, prosedürün ilerleyen aşamalarında kanalı tıkamak için pate olarak kullanmak üzere kemik tozunu toplayabilir. Antrum açıldığında, lateral yarım daire kanalı ve inkusun kısa süreci tanımlanmalıdır. Daha sonra, fasiyal sinir ikinci genusun distalinde ve inen segment boyunca açığa çıkabilir. Dekompresyona veya stilomastoid foramenlere maruz bırakılmasına gerek yoktur. Teğmen ve yanal yarım daire kanalının açıkta kaldığı pozisyonda, ortak crus'taki superior kanal yer alır. Tüm seyrini ortaya çıkarmak için üstten ve arkadan izlenir. Üst kanalın anatomisini diğer yarım daire kanallarına ve petröz sırta göre anlamak önemlidir. Daha sonra kanalın "mavi astarı" yapılır. Kanalın yan yüzeyi, endosteum açığa çıkana kadar dikkatlice inceltilir. Membranöz labirentin ihlali derin sensörinöral işitme kaybına neden olabileceğinden, bu adımı dikkatli bir şekilde gerçekleştirmek çok önemlidir. Bazı cerrahlar, tıkama için küçük alanları anterior (ampulllenmiş ucun hemen proksimal) ve posteriorda (ortak krusun hemen distalinde) mavi çizgi ile çizer. Diğerleri tüm kanalı açığa çıkaracak ve böylece tıkanıklığın tegmendeki defekt etrafında oluşmasını sağlayacaktır. Daha sonra, kemik pate, defektin önünde ve arkasında (sınırlı maruziyet varsa) veya kanal boyunca dikkatlice paketlenir. Kemik mumu, nemli bir pamukoid kullanılarak bu alanların üzerine hafifçe bastırılabilir. Alternatif olarak, daha önce hasat edilmiş fasya kesilebilir ve kemik pate'nin üzerine sıkıştırılabilir. Daha sonra kanalın üzerine küçük bir parça Jelköpük serilebilir.

Periost 3-0 Vicryl sütür kullanılarak kesikli bir şekilde kapatılır. İlk dikiş tipik olarak periosteal insizyonun en posterosuperior yönü ile Palva flebine yaklaşmak için atılır. Periosteum kapatıldıktan sonra, derin dermal tabaka da 4-0 Monocryl sütür kullanılarak kesintili bir şekilde kapatılır.

Yara, benzoin veya Mastisol uygulandıktan sonra Steri-Strips ile pansuman yapılır, ardından bir Glasscock pansuman veya bir mastoid basınç pansumanı yapılır.

Hastalara aşağıdakiler tavsiye edilir

1. Ameliyattan sonra 48-72 saat boyunca yatağın başını 30 dereceye kadar yüksekte tutun.
2. Burun sümkürme yok.
3. Öksürmeyi veya hapşırmayı bastırmaya çalışmayın, bunu ağzınız açıkken yapın.
4. 48 saat duş almayın. Bu noktada hasta duş alabilir, ancak kesi üzerinden ovalamadan sadece sabun ve su akmasına izin vermelidir. Bölgeye hafifçe vurularak kurulanmalıdır.
5. Steri-Stripler soyulmaya ve düşmeye başlayabilir, ancak cerrah tarafından çıkarılana kadar yerinde bırakılmalıdır.
6. Ameliyat sonrası ağrı, hastanın herhangi bir advers reaksiyonu veya mide ülseri öyküsü olmaması koşuluyla, gerektiğinde 6 saatte bir 600 mg tablet olan ibuprofen ile yönetilir.
7. Narkotik sağlanmışsa, hastalar bağırsak hareketleri sırasında herhangi bir ıkınmayı önlemek için dışkı yumuşatıcı almalıdır.
8. Ameliyattan sonra 2 hafta boyunca 10-15 pounddan fazla kaldırmayın.

Ateş, ağrı yönetimi ve uyarı işaretleri ile ilgili standart ameliyat sonrası talimatlar, herhangi bir zamanda bir doktora ulaşmak için ofis ve hastaneye telefon numaraları ile sağlanır.

Yara kontrolü için takip, ameliyattan 1-2 hafta sonra yapılmalıdır.

Ameliyattan 3 ay sonra bir odyogram yapılır.

1. Standart mikroskobik kulak tepsisi
2. Kesme ve elmas frezeli matkap sistemi
3. Fasiyal sinir izleme sistemi

Yazar C. Scott Brown aynı zamanda Journal of Medical Insight'ın Kulak Burun Boğaz bölümünün editörü olarak çalışmaktadır.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.