Reparo Transmastóideo de Deiscência de Canal Semicircular Superior

A deiscência do canal semicircular está associada à perda auditiva condutiva, autofonia e vertigem induzida por pressão/som. Os pacientes sintomáticos podem optar por se submeter à intervenção cirúrgica. A abordagem transmastóidea oferece a oportunidade de um procedimento ambulatorial para expor e tampar o canal ao redor do defeito.

Pacientes com deiscência do canal semicircular superior (DCSS) podem apresentar uma variedade de sintomas. Vários sintomas se sobrepõem a outras síndromes otológicas e vasculares e devem ser diferenciados da DCSP por uma história detalhada e exame físico. Desde a primeira descrição de suas manifestações por ^Minor,1 os métodos diagnósticos e tratamentos evoluíram significativamente.

Os sintomas geralmente incluem autofonia, pressão aural, sintomas vestibulares induzidos por ruído ou alterações de pressão, zumbido pulsátil e perda auditiva.

No exame físico, a membrana timpânica e o espaço do ouvido médio do paciente podem parecer normais. Após a indução de sons altos ou alterações de pressão (otoscopia pneumática), os pacientes podem apresentar um nistagmo vertical e torcional alinhado com o canal superior. ² Nos casos de perda auditiva condutiva, um diapasão demonstrará condução óssea maior que a via aérea na orelha afetada e lateralização para a orelha afetada no exame de Weber.

Estudos adicionais são críticos no diagnóstico de DCSP. A autofonia está presente em pacientes com trompa de Eustáquio patulosa, e várias condições da orelha média causam perda auditiva condutiva. Uma tomografia computadorizada (TC) de alta resolução do osso temporal deve ser obtida para determinar a quantidade de osso que recobre o canal superior. Ao solicitar esses testes, é importante especificar a orientação das reconstruções no plano do canal, bem como perpendicular a esse plano. Os potenciais evocados miogênicos vestibulares (VEMP) também podem auxiliar no diagnóstico. Os limiares para provocar uma resposta no teste de VEMP cervical são mais baixos na orelha afetada em comparação com uma orelha normal.

Um audiograma pode demonstrar uma perda auditiva condutiva. Uma distinção importante é a presença de linhas de condução óssea supralimiares.

O diagnóstico de DCSS pode ser um achado incidental de uma TC obtida para um propósito não relacionado. Os pacientes podem ser assintomáticos ou apresentar qualquer um dos sintomas mencionados anteriormente em combinação. Para pacientes assintomáticos ou que não se incomodam com os sintomas, a observação pode ser apropriada. Para aqueles com sintomas mais problemáticos ou debilitantes, existem várias opções cirúrgicas.

Se os sintomas primários forem induzidos por pressão (fenômeno de Tullio), a colocação de um tubo de timpanostomia pode ser útil. Para outros, pode ser necessário recapeamento do canal por meio de uma craniotomia da fossa média ou tamponamento pela mesma abordagem ou por mastoidectomia.

A paciente, neste caso, ficou significativamente incomodada com sua autofonia, dada a necessidade de falar com frequência no trabalho. Ela também tinha tontura induzida por esforço (Valsalva contra uma glote fechada). Quando o diagnóstico foi confirmado, foram discutidas opções de observação, terapia vestibular e intervenção cirúrgica. A abordagem da fossa craniana média e a abordagem transmastóidea foram discutidas com as vantagens e desvantagens de cada uma. Dada a natureza ambulatorial do procedimento transmastóideo e o prejuízo significativo à qualidade de vida por seus sintomas, a paciente optou por prosseguir.

Em pacientes mais velhos, uma craniotomia da fossa média com retração do lobo temporal pode ter maior risco do que em pacientes mais jovens. Além disso, os pacientes submetidos à craniotomia da fossa média geralmente requerem dreno lombar e internação. Por outro lado, a abordagem transmastóidea oferece a oportunidade de um procedimento ambulatorial. Os pacientes devem ser aconselhados sobre os riscos específicos do procedimento, que incluem lesão do nervo facial e perda auditiva transitória ou permanente.

Anestesia geral, intubação endotraqueal e evitar relaxantes musculares de ação prolongada devido à necessidade de monitoramento do nervo facial durante todo o procedimento.

O paciente é colocado em decúbito dorsal com a cabeça virada para longe do lado operatório. Os braços são dobrados e o manguito de pressão arterial deve ser colocado no braço oposto ao lado cirúrgico. A cama é girada 180 graus para longe da anestesia.

O monitoramento do nervo facial bicanal é utilizado.

Utiliza-se a esfoliação e solução padrão de Betadine.

Uma incisão pós-auricular padrão é realizada aproximadamente 5 a 10 mm posterior ao sulco pós-auricular. Depois de dividir a pele e o tecido subcutâneo, a fáscia temporoparietal é encontrada. Profundamente a isso, um plano avascular superficial à fáscia temporal é aberto e levado ao nível do canal auditivo externo. Superiormente, a dissecção é aberta mais anteriormente sobre a raiz do zigoma. A fáscia temporal pode ser colhida, prensada e deixada para secar. Uma incisão periosteal é então feita ao longo da linha temporal. Uma incisão em "forma de T" ou "em forma de 7" é feita dividindo a ponta da mastóide. O periósteo é elevado superiormente, posteriormente e depois anteriormente para expor a coluna vertebral de Henle. Em seguida, uma mastoidectomia deve ser realizada, delineada pelo tegmen superiormente, o seio sigmóide posteriormente e o meato acústico externo anteriormente. Durante a perfuração, o cirurgião pode coletar o pó ósseo para usar como patê para ocluir o canal posteriormente no procedimento. Quando o antro é aberto, o canal semicircular lateral e o processo curto da bigorna devem ser identificados. Em seguida, o nervo facial pode ser exposto distalmente ao segundo geno e ao longo do segmento descendente. Não precisa ser descomprimido ou exposto ao forame estilomastóideo. Com o tegmen e o canal semicircular lateral expostos, o canal superior na cruz comum está localizado. É traçado superior e anteriormente para descobrir todo o seu curso. É importante entender a anatomia do canal superior em relação aos outros canais semicirculares e à crista petrosa. O "forro azul" do canal é então realizado. A superfície lateral do canal é cuidadosamente afinada até que o endósteo seja exposto. É fundamental realizar esta etapa com cuidado, pois a violação do labirinto membranoso pode resultar em perda auditiva neurossensorial profunda. Alguns cirurgiões alinham pequenas áreas anteriormente (apenas proximal à extremidade ampulada) e posteriormente (apenas distal à cruz comum) para tamponamento. Outros irão expor todo o canal, garantindo assim que a oclusão ocorra ao redor do defeito no tegmen. Em seguida, o patê ósseo é cuidadosamente compactado anterior e posterior ao defeito (se exposição limitada) ou ao longo do curso do canal. A cera óssea pode ser pressionada suavemente sobre essas áreas usando um algodão umedecido. Alternativamente, a fáscia previamente colhida pode ser cortada e dobrada sobre o patê ósseo. Um pequeno pedaço de Gelfoam pode então ser colocado sobre o canal.

O periósteo é fechado de forma interrompida com sutura de Vicryl 3-0. O primeiro ponto é tipicamente lançado para aproximar o retalho de Palva com o aspecto mais póstero-superior da incisão periosteal. Após o fechamento do periósteo, a camada dérmica profunda também é fechada de forma interrompida usando uma sutura Monocryl 4-0.

A ferida é tratada com Steri-Strips após a aplicação de benjoim ou Mastisol, seguida por um curativo Glasscock ou um curativo de pressão mastóide.

Os pacientes são avisados do seguinte

1. Mantenha a cabeceira da cama elevada a 30 graus por 48 a 72 horas após a cirurgia.
2. Sem assoar o nariz.
3. Não tente abafar a tosse ou o espirro, faça-o com a boca aberta.
4. Não tome banho por 48 horas. Nesse ponto, o paciente pode tomar banho, mas deve deixar apenas água e sabão escorrerem sobre a incisão, sem esfregar. Deve ser seco batendo suavemente na área.
5. As tiras de esterilização podem começar a descascar e cair, mas devem ser deixadas no lugar até serem removidas pelo cirurgião.
6. A dor pós-operatória é tratada com ibuprofeno, comprimidos de 600 mg a cada 6 horas, conforme necessário, desde que o paciente não apresente reações adversas ou histórico de úlcera gástrica.
7. Se forem fornecidos narcóticos, os pacientes devem tomar um amaciante de fezes para evitar qualquer esforço durante os movimentos intestinais.
8. Não levante mais de 10 a 15 libras por 2 semanas após a cirurgia.

As instruções pós-operatórias padrão sobre febre, controle da dor e sinais de alerta são fornecidas com números de telefone para o consultório e o hospital para entrar em contato com um médico a qualquer momento.

O acompanhamento para uma verificação da ferida deve ocorrer 1 a 2 semanas após a cirurgia.

Um audiograma é realizado 3 meses após a cirurgia.

1. Bandeja de ouvido microscópica padrão
2. Sistema de perfuração com rebarbas de corte e diamante
3. Sistema de monitoramento do nervo facial

O autor C. Scott Brown também trabalha como editor da seção de Otorrinolaringologia do Journal of Medical Insight.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.