우수한 반고리관 열개의 유양 돌기 수리
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반고리관 열개는 전음성 난청, 자가음성 및 압력/소리 유발 현기증과 관련이 있습니다. 증상이 있는 환자는 외과적 개입을 선택할 수 있습니다. 유양돌기 접근법은 외래 환자 시술이 결함 주변의 운하를 노출시키고 막을 수 있는 기회를 제공합니다.
상반고리관 열개(SSCD) 환자는 다양한 증상을 나타낼 수 있습니다. 여러 증상은 다른 이과 및 혈관 증후군과 겹치며 자세한 병력 및 신체 검사로 SSCD와 구별해야 합니다. Minor에 의한 증상에 대한 첫 번째 설명 이후,1 진단 방법과 치료법이 크게 발전했습니다.
증상으로는 종종 자가발성, 귀압, 소음 또는 압력 변화로 인한 전정 증상, 박동성 이명 및 청력 상실이 있습니다.
신체 검사에서 환자의 고막과 중이 공간이 정상으로 보일 수 있습니다. 큰 소리 또는 압력 변화(공압 이경 검사)의 유도 시 환자는 상관과 정렬된 수직 및 비틀림 안진을 경험할 수 있습니다. 2 전음성 난청이 있는 경우 소리굽쇠는 영향을 받은 귀의 공기 전도보다 더 큰 골전도를 보여주고 Weber 검사에서 영향을 받은 귀의 측면화를 보여줍니다.
추가 연구는 SSCD의 진단에 중요합니다. 자가포니는 개방성 유스타키오관 환자에게 나타나며 수많은 중이 질환으로 인해 전음성 난청이 발생합니다. 측두골의 고해상도 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캔을 통해 상관을 덮고 있는 뼈의 양을 결정해야 합니다. 이러한 테스트를 주문할 때 운하 평면의 재구성 방향과 해당 평면에 수직인 방향을 지정하는 것이 중요합니다. 전정 유발 근 전위(VEMP)도 진단에 도움이 될 수 있습니다. 자궁 경부 VEMP 검사에서 반응을 이끌어 내기 위한 역치는 정상 귀에 비해 영향을 받은 귀에서 더 낮습니다.
청력도는 전음성 난청을 나타낼 수 있습니다. 중요한 차이점은 역치 골전도 라인의 존재입니다.
SSCD의 진단은 관련 없는 목적으로 얻은 CT의 우연한 소견일 수 있습니다. 환자는 무증상이거나 앞서 언급한 증상 중 하나가 조합되어 있을 수 있습니다. 무증상이거나 증상에 시달리지 않는 환자의 경우 관찰이 적절할 수 있습니다. 더 번거롭거나 쇠약해지는 증상이 있는 사람들에게는 몇 가지 수술 옵션이 있습니다.
주요 증상이 압력 유발 (Tullio 현상) 인 경우 고막 절개관을 배치하는 것이 유용 할 수 있습니다. 다른 사람들에게는 중간 포사 개두술을 통한 근관 재포장 또는 동일한 접근 방식 또는 유양 돌기 절제술을 통한 막힘이 필요할 수 있습니다.
이 경우 환자는 직장에서 자주 이야기해야 할 필요성을 감안할 때 그녀의 autophony에 크게 신경을 썼습니다. 그녀는 또한 긴장에 의해 유발 된 현기증을 앓고있었습니다 (닫힌 성문에 대한 Valsalva). 진단이 확인되면 관찰, 전정 치료 및 외과 적 개입 옵션이 논의되었습니다. 중간 두개골 포사 접근법과 유양돌기 접근법은 각각의 장점과 단점에 대해 논의되었습니다. 유양돌기 시술의 외래 환자 특성과 증상으로 인한 삶의 질에 심각한 손상을 감안할 때 환자는 진행하기로 결정했습니다.
고령 환자의 경우 측두엽 후퇴가 있는 중간 포사 개두술이 젊은 환자보다 더 큰 위험을 가질 수 있습니다. 또한 중간 두와 개두술을 받는 환자는 종종 요추 배액과 입원 환자 입원이 필요합니다. 반대로, 유양돌기 접근법은 외래 환자 시술의 기회를 제공합니다. 환자는 안면 신경 손상 및 일시적 또는 영구적인 청력 상실을 포함하는 절차의 특정 위험에 대해 상담을 받아야 합니다.
전신 마취, 기관내 삽관, 시술 전반에 걸친 안면 신경 모니터링의 필요성으로 인한 지속성 근육 이완제 기피.
환자는 머리를 수술 쪽에서 멀어지게 한 상태로 앙와위에 놓습니다. 팔을 접고 혈압 커프를 수술 쪽의 반대쪽 팔에 놓아야 합니다. 침대는 마취에서 180도 회전합니다.
이중 채널 안면 신경 모니터링이 활용됩니다.
표준 Betadine 스크럽 및 용액이 사용됩니다.
표준 귀 후 절개는 귀 후 고랑 뒤쪽에서 약 5-10mm 후에 수행됩니다. 피부와 피하 조직을 나눈 후, 측두정엽 근막이 발생합니다. 이것에 깊숙이 측두근막에 표면적인 무혈면이 열리고 외이도의 수준까지 운반됩니다. 우월하게, 해부는 접합체의 뿌리 위로 더 앞쪽으로 열립니다. 측두근막은 채취, 압착 및 건조를 위해 따로 보관할 수 있습니다. 그런 다음 측두선을 따라 골막 절개가 이루어집니다. "T자형" 또는 "7자형" 절개는 유양돌기 끝을 이등분하여 이루어집니다. 골막은 Henle의 척추를 노출시키기 위해 상부, 후방, 그리고 전방으로 상승합니다. 다음으로, 유양 돌기 절제술을 수행해야하며, tegmen은 상부에, S 자 동은 후방에, 외이도는 전방으로 묘사됩니다. 드릴링하는 동안 외과의는 나중에 절차에서 운하를 막기 위한 파테로 사용할 뼈 가루를 수집할 수 있습니다. antrum이 열리면 측면 반원형 운하와 incus의 짧은 과정을 확인해야합니다. 다음으로, 안면 신경은 두 번째 속의 원위와 하강 세그먼트를 따라 노출 될 수 있습니다. 감압하거나 stylomastoid 구멍에 노출시킬 필요가 없습니다. 테그멘과 측면 반원형 운하가 노출된 상태에서 커먼 크루스의 상부 운하가 위치합니다. 그것은 전체 코스를 밝히기 위해 우월하고 앞쪽을 추적합니다. 다른 반원형 운하와 소용돌이 능선에 비해 상부 운하의 해부학을 이해하는 것이 중요합니다. 그런 다음 운하의 "블루 라이닝"이 수행됩니다. 운하의 측면은 내막이 노출 될 때까지 조심스럽게 얇아집니다. 막 미로를 침범하면 심도 감각신경성 난청이 발생할 수 있으므로 이 단계를 신중하게 수행하는 것이 중요합니다. 일부 외과의는 막기를 위해 전방(증폭된 끝 부분의 근위부)과 후방(총괄 원위부)의 작은 영역을 파란색 선으로 표시합니다. 다른 것들은 전체 운하를 노출시켜 tegmen의 결함 주변에서 폐색이 발생하도록 합니다. 다음으로, 뼈 파테는 결함의 앞뒤 (노출이 제한된 경우) 또는 운하를 따라 조심스럽게 포장됩니다. 뼈 왁스는 축축한 면포를 사용하여 이 부위를 부드럽게 누를 수 있습니다. 또는 이전에 수확한 근막을 잘라내어 뼈 파테 위에 집어넣을 수 있습니다. 그런 다음 작은 Gelfoam 조각을 운하 위에 놓을 수 있습니다.
골막은 3-0 Vicryl 봉합사를 사용하여 중단 된 방식으로 닫힙니다. 첫 번째 스티치는 일반적으로 골막 절개의 가장 뒤쪽 측면으로 Palva 플랩을 근사화하기 위해 던져집니다. 골막을 닫은 후, 깊은 진피층은 4-0 Monocryl 봉합사를 사용하여 중단 된 방식으로 닫힙니다.
상처는 벤조인이나 마스티솔을 바른 후 스테리 스트립으로 옷을 입힌 다음 글래스콕 드레싱 또는 유양돌기 압력 드레싱을 합니다.
환자는 다음 사항에 대해 조언합니다.
- 수술 후 48-72 시간 동안 침대 머리를 30도까지 올리십시오.
- 코를 불지 않습니다.
- 기침이나 재채기를 억누르지 말고 입을 벌리고 하십시오.
- 48 시간 동안 샤워하지 마십시오. 이 시점에서 환자는 샤워를 할 수 있지만 문지르지 않고 비누와 물만 절개 부위에 흐르게 해야 합니다. 해당 부위를 가볍게 두드려 말려야 합니다.
- Steri-Strips는 벗겨지기 시작할 수 있지만 외과의가 제거할 때까지 제자리에 두어야 합니다.
- 수술 후 통증은 환자에게 부작용이나 위궤양 병력이 없는 경우 필요에 따라 6시간마다 이부프로펜, 600mg 정제로 관리합니다.
- 마약이 제공되는 경우 환자는 배변 중 긴장을 피하기 위해 대변 연화제를 복용해야 합니다.
- 수술 후 2 주 동안 10-15 파운드 이상을 들어 올리지 마십시오.
발열, 통증 관리 및 경고 신호에 관한 표준 수술 후 지침이 사무실 및 병원 전화 번호와 함께 제공되어 언제든지 의사에게 연락 할 수 있습니다.
상처 검사에 대한 후속 조치는 수술 후 1-2주 후에 이루어져야 합니다.
청력도는 수술 후 3개월에 시행됩니다.
- 표준 현미경 이어 트레이
- 절단 및 다이아몬드 버가 있는 드릴 시스템
- 안면 신경 모니터링 시스템
저자 C. Scott Brown은 Journal of Medical Insight의 이비인후과 섹션 편집자로도 일하고 있습니다.
이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대한 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.
Citations
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Cite this article
브라운 CS, Kaylie DM. 우수한 반원형 운하 열개의 유양 돌기 수리. J 메드 인사이트. 2023;2023(248). doi:10.24296/jomi/248입니다.
Procedure Outline
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- 후방 사지
- 전방 사지
Transcription
챕터 1
좋아, 이 환자 - 우리는 왼쪽을 하고 있다 우수한 - transmastoid superior canal dehiscence repair, and 그는 이것에 대해 확인된 상부 운하 열개를 가지고 있습니다 autophony의 증상이있는 측면, 실제로 그의 주요 불만 인 귀 충만감과 현기증. 이것이 우리가 그것을 수리하는 방법입니다. 그래서, 15 블레이드. 그리고 우리는 측두정 근막의 층 그 아래 - 그것을 통해 느슨한 유륜 조직으로, 그것은 우리에게 다음 무혈 비행기를 제공합니다. 근막을 통과하십시오. 거기 우리가 간다 - 팝이 열립니다. 좋아, 외이도에 더 가까워지고있어. 여기서 조금 더 들어 올리세요. 외이도에 가까워질수록 혈관이 흐르기 시작합니다 바로 앞에 외이도. 그것은 당신이 필요한 만큼 가까이 있다는 것을 알려줍니다. 그리고 바로 여기에 있습니다. 그래서 그것은 우리가 거기에 도달하는 데 필요한 만큼 가깝습니다. 그리고 지금 우리는 그것을 드러냈습니다. 귀를 잡아 주시겠습니까? 양극성 장애가 있습니까? 조금 말리십시오. 그리고이 모든 것을 얻으십시오 케이스 중에 피가 나지 않도록 건조하십시오. 그래. 침대를 조금만 내게 가져다 줄 수 있을까요? 내가 귀를 기울일게. 좋아, 보비를 가져갈게. 자, 이제 우리는 T-절개를 합니다. 그리고 그것은 거기에 가까이 올라갑니다. 귀를 잡아주세요 - 그리고 나는 양극성을 취할 것입니다 - 깊은 측두동맥으로. 그리고 우리는 흡입이 있습니까? 그리고 양극성 소작술은 일반적으로 단극보다 여기에서 더 잘 작동합니다. 정말 티슈를 잡을 수 있습니다 동맥의 양쪽 끝을 얻으십시오. 좋습니다 그리고 나는 Bovie를 다시 데려 갈 것이다. 내가 귀를 기울일게. 좋아, 귀를 잡아, 그리고 나는 Lempert를 가져갈 것이다. 골막 보비. 가져가. 그래. 외이도까지, 바로 저기. 이것은 우리가 얻어야 할 만큼 가깝고, 나는 Weity를 가져갈 것입니다. 그래서 이것은 우리에게 - 까지 - 흡입 - 광대뼈 뿌리까지, 그래서 우리는 정말로 앞서갈 수 있습니다. 그래서 우리는 충분한 공간이 있습니다. 좋아, 보비. 그리고 이 첨부 파일을 제거하겠습니다 흉쇄유돌근의 - 유양돌기 끝에서 벗어납니다. Lempert 엘리베이터에서는 쉽게 벗겨지지 않습니다. 그들은 꽤 신중하기 때문에 나는 항상 이것을 보비합니다 끄기 - 전체를 얻으십시오 유양 돌기가 노출되었습니다. 이제 외이도, tegmen, 유양 돌기 팁이 있습니다. 모든 것이 노출되었습니다. 이제 현미경으로 전환할 수 있습니다.
챕터 2
자, 커터 5개부터 시작하겠습니다. 그래서 이것에 대해 알아야 할 것은 tegmen이 종종 매우 얇고 여러 개 - 여러 열개, 그래서 정말 조심해야 합니다 경막을 다치게 하지 않도록 드릴링할 때. 좋아, 물 켜. 우리는 시작할 것입니다 linea - linea temporalis, 중간 fossa가 어디에 있는지에 대한 좋은 근사치입니다. 입니다. 거기에 공기 세포가 있는지 확인하십시오. 드릴이 어떻게 작은 구멍에 끼어 건너뛸 수 있는지 확인하십시오. 그래서 당신은 항상 원합니다 - 당신은 결코 뛰어 들고 싶지 않습니다. 그리고 구멍이 있으면 항상 그들을 부드럽게하십시오. 좋아, 이제 외이도를 따라 가자. 그런 다음 피질을 제거하십시오. 그래서 그것은 거의 피질 유양 돌기 절제술입니다. 그리고 내가 관개를 하게 해줘. 뼈 먼지를 제거하는 것이 정말 중요합니다 밭을 정말 깨끗하게 유지하세요. 칼날을 무디게 할 수 있고, 버를 무디게 할 수 있으며, 또한 시야를 가립니다. 그렇게... 좋아, 머리카락에 물만 적어. 위로. 너무 적은 것과 너무 많은 것의 아주 작은 차이. 좋습니다 이제 우리가하는 일은 우리가 따르는 것입니다 테그멘 그리고 공간을 만들고, 이 모든 공기 세포가 가야합니다. 그래서 우리는 그것을 봅니다 Tegmen의 첫 번째 엿보기, 바로 거기를 통해. 당신은 여기서 잡습니다. 눈 속임. 그래서 우리는 공기 세포를 잃을 때 이것은 매우 얇은 뼈입니다. 그리고 그것은 - 우리는 경막. 집중력이 조금 더 좋아집니다. 우리는 이것을 통해 바로 여기 모든 경막외 혈관을 보고 있습니다 여기 아주 얇은 뼈. 그것이 당신이 정말로 조심해야 할 것입니다. 훈련. 그래서 아이디어는 당신이 tegmen을 찾은 다음 따라 잡는 것입니다 열등하고 후방으로. 그래서 나는 여기서 더 깊이 들어가서 그것을 엽니 다 이 모든 공기 세포를 우수하게 제거하십시오. 당신은 모든 작은 것을 볼 수 있습니다 - 잘 통기된 유양돌기에서 이 작은 뼈 조각은 매우 부서집니다. 꽤 쉽게. 좋아, 그럼 다시 관개하게 해줘. 좋아, 드릴. 그래서 저는 그것을 후방과 열등하게 넓게 열고 있습니다. 그것이 멋지고 접시에 담겨 있는지 확인하십시오. 그리고 접시에 담겨 있다는 것은 끝이 가장 넓습니다 - 바깥쪽이 바깥쪽입니다. 양극성. 따라서 돌출된 선반이 없습니다. 훈련. 좋다. 거기에 외이도를 접시 붙이기 - 외이도로 돌아가서, 그리고 우리는 antrum에 들어가기 시작했습니다. 그리고 지금 우리는 개미를 드러내고 있습니다. 당신은 거기에 측면 운하를 꽤 멋지게 볼 수 있습니다. 내 각도를 바꿀거야. 그래서 나는 들여다 볼 수 있습니다 - 이 방향은 더 많이, 그리고 우리는 Incus를 보기 시작할 것입니다. 외이도를 고정하면 이제 할 수 있습니다. antrum에 더 가까이 가십시오. 우리는 거기에서 많은 것을 할 필요가 없습니다. 그래서 우리는 antrum에 완전히 들어갈 필요가 있습니다. 따라서 가능한 한 큰 드릴 비트를 사용하는 것이 좋습니다. 4 커터 - 4 다이아몬드를 갖게하십시오. 물을 끕니다. 그리고 속임수. 그래서 저는 여기서 인커스를 보기 시작했습니다. 인커스가 있습니다. 그리고 이것은 측면 반원형 운하입니다. 그래서 이것은 내가 어떻게 할 수 있는지에 대한 나의 랜드 마크를 제공합니다 를 찾습니다. 다른 운하. 그래서 여기에 우리가 있습니다 - 이것은 실제로 DURA의 노출 된 영역이 아닙니다. 거기 뼈에는 자연적인 열개가 있습니다. 일어날 수 있는 일, 그래서 당신은 그곳의 경막을 정말 조심하고 싶을 뿐입니다. 하고 싶지 않아 상처를 입힌다. 그래서 나는 이것을 연마 할 것입니다. 약간의 물에. 출혈을 좀 덜어주세요. 다이아몬드는 아주 좋습니다 연마 뼈. 경막을 찢지 않습니다. 물을 끕니다. 여기에 노출 된 또 다른 영역이 있습니다. 바로 거기에 자연 열개. 양극성을 보자. 그래서 이것들은 당신이 매우 조심해야 하는 것들입니다. 이 사람들은 아주 얇은 tegmen, 그리고 그들이 얇은 테그멘을 가지고 있지 않았다면, 그들은 가지지 않았을 것입니다 우수한 운하 열개. 그래서 그냥 영토와 함께 간다. Freer 뒷면에 뼈 왁스를 바르면 되나요? 생각 나게하는 것, 나는 원한다. 모으다... 지금 내가 하고 싶은 것은 뼈 파테를 얻는 것입니다. 넣을 수 있습니까? 4 커터가 켜져 있습니까? 뼈 파테를 사용하여 - 측면 운하에 만들 구멍을 막는 데 도움이 됩니다. 4 커터. 그래서 저는 이 피질의 일부를 가져갈 것입니다. 그래서 저는 여기에 물을 많이 사용하지 않고 건조하게 유지하십시오. 좋아, 이제 나는 프리어를 가져갈 것이다. 그래서 나는 이 모든 것을 모을 것이다. 페트리 접시를 드셔도 될까요? 마른. 그리고 나는 이것을 수집 할 것입니다. 그리고 나는 이것을 뼈 먼지와 섞을 것입니다. 이 뼈 먼지는 약간의 페이스트를 만들기 위한 약간의 뼈 왁스 연결하기에 정말 좋습니다 내가 만들 작은 구멍들. 그리고 그것은 있어야합니다 많은. 좋아, 내가 관개 할 수있게 해줘. 좋습니다.
챕터 3
그렇게 이제 내가해야 할 일은 미로를 조금 더 골격화하는 것입니다 그래서 나는 얻을 수 있습니다 - 내 우수한 운하를 찾기 시작합니다. 그리고 나는 내 측면 운하가 바로 여기, 그래서 상부 운하가 그 위로 올 것입니다 - 그리고 후관은 여기에서 90도 회전할 것입니다. 물을 켜십시오. 그리고 그것은 내가 후관을 알고 있다는 것을 말해줍니다 그리고 상부 운하가 함께 합쳐져 형성될 것입니다. 커먼 크뤼. 여기에 조금 더 많은 작업 공간이 있습니다. 좋아요, 커터 3개를 가질 수 있나요? 그래서 저는 이 뼈를 통해 여기에서 보기 시작했습니다. 특수 효과를 갖도록 하겠습니다. 다시 말하지만, 측면 운하 - 그래서 후관은 직각으로 90도 달리고, 그래서 바로 여기에 Common Crus가 있을 것입니다. 슈페리어 운하는 이렇게 달릴 것입니다. 그래서 이 공기 세포를 제거할 때, 나는 볼거야 - 후관의 팔다리 그리고 우수한 운하가 함께 모입니다. 물을 켜십시오. 좋아, 다이아몬드 3개를 갖자. 물을 끕니다. 우리는 약간의 dura에 가까워지고 있습니다. 그걸 엉망으로 만들고 싶지 않아. 물을 켜십시오. 좋아, 물 떨어져. 프리어를 보자. 우리가 여기에 잘 집중하고 있는지 확인하십시오. 좋아, 2 다이아몬드를 올려 않겠습니까? 그래서 제가 찾고 있는 것은 많은 것입니다. 그래서 바로 여기 - 이것은 후방 CRU가 될 것이고, 이것은 갈 것입니다 - 이것은 갈 것입니다 우수한 운하가 될 것이고 이것은 후방 운하가 될 것입니다. 이것은 그들이 공통 crus를 형성 할 곳입니다. 그래서 우수한 운하는 이렇게 될 것입니다. 그래서 내가하고 싶은 것 이다 앞다리에 구멍을 뚫고 뒤쪽 팔다리에 구멍을 뚫다 여기에 뼈 왁스로 플러그를 꽂아 물을 차단하십시오. 양극성. 그래서 그 일을 시작하기 전에 ABR을 확인하십시오. 우리가 그것에 대해 잘 하고 있는지 확인하십시오. 그래서 - 그리고 ABR은 여전히 정말 좋습니다. 내가 할 일은 뼈 왁스 파테를 만드는 것입니다. 그러니 저가-그걸 보자-그 물건. 여기에 우리의 뼈 파테. 왁스 공을 갖게하십시오. 그냥 큰 공. 좀 부드럽게. 그런 다음 여기에서 모든 것을 하나로 혼합합니다 것. 당신은 단지 - 우리는 지금 그것을 그대로 둘 것입니다.
챕터 4
그래서 우리는 다음과 같이 시작할 것입니다. 상부 운하 - 상부 사지 - 또는 가장 앞쪽 사지. 다이아몬드 1개를 달게 해줘. 글쎄, 나는 2로 시작할 것이고, 나는 여기 뒤쪽으로 갈 것이다. 그래.
그렇게 팔다리가 이렇게 모일 것입니다. 그래서 이것은 후관이 될 것이고, 이것은 우수한 운하가 될 것입니다. 그래서 저는 바로 여기를 살펴보기 시작할 것입니다. 조심해서 진짜로 가십시오. 물을 켜십시오. 파란색 선이 보이기 시작할 때까지 조심스럽게 앞뒤로 움직입니다. 조금만 더 확대하십시오. 침대를 치워도 될까요? 좋습니다. 그래서 시작했던 것 같아요 바로 여기에서 감각을 얻으십시오. 좋아, 다이아몬드 1개를 갖자. 조심스럽게 뚫다 - 한 번에 한 레이어씩. 그리고... 됐어요. 물을 끕니다. 바로 거기에 내가 보는 곳이 있습니다. 너희들 - 그게 나타날까? 예. 좋아, 그래서 나는 그것을 조금 더 크게 만들 것이다. 물을 켜십시오. 알았어, 좋아. 물을 끕니다. 특수 효과를 갖도록 하겠습니다. 그래서 그것은 st- 그게 다야. 자, ABR을 다시 확인하겠습니다. 그리고 ABR이 실행 중입니다. 신경 패티가 있습니까? 홀리는 어떻게 지내고 있니? ABR이 좋습니다. ABR은 좋습니다. 그렇게 한 번 더 드릴을 받겠습니다. 나는 이것을 조금 더 조심스럽게 얇은 달걀 껍질로 만들 것입니다. 물을 켜십시오. 좋아, 물 떨어져. 좋다. 이제 내가 - 파란색 흡입 - 파란색 흡입 팁을 켭니다. 그리고 거기에- 그리고 로젠을 갖게해줘. 그래서 우리는 여기에 있습니다 작은 구멍. 좋아, 내가 가질 수 있게 해줘 - 해부학을 해보자. 또는 특수 효과. 특수 효과가 작동합니다. 그리고 페이스트를 보자. 좋아, 이제 내가 갈거야 이것을 넣어 구멍 위에. 그리고 양극성 장애와 신경 패티를 갖게하십시오. 그리고 그것을 사용하여 그것을 포장하십시오. 그렇게 젖지 않았습니다. 청소할 수 있습니까? 그래서 우리는 열린 구멍에 흡입을 피하려고 노력합니다. 그러나 우리는 그것을 멋지고 꽂았습니다. 다른 신경 패티를 가질 수 있습니까? 이것은 물방울이 없어야합니다 - 예, 우리는 간다. 그리고 우리는 단지 - 그것을 으깨십시오. 좋습니다 그래서 - 속임수. 그래서 바로 거기에 구멍이 있었고 지금은 연결. 그래서 모든 것을 거기에 넣습니다. 그리고 우리는 ABR을 확인할 것입니다 또 한 번. ABR이 좋습니다.
좋아, 자, 이제 dura - 얼마나 가까운지 알 수 있습니다. 좋아, 왜 더 작은 흡입 세척기를 착용하지 않습니까? 따라서 핵심은 구멍을 뚫을 때 흡입하지 않는 것입니다. 운하로, 청각 장애를 유발할 수 있기 때문입니다. 좋아, 물을 켜자. 좋아, 아래로. 아래로, 아래로, 아래로 - 계속하십시오. 위로 - 조금 위로. 좋아, 다이아몬드 1개를 가져갈게. 그리고 바로 거기에 파란색 선이 있습니다. 물을 끕니다. 괜찮습니까? 좋아, 파란색 흡입과 특수 효과를 갖게해줘 - 내 말은, 로젠. 좋습니다. 좋아 - 죄송합니다 - 여기서 또 다른 작은 조각을 잡아라. 좋다. 좋아, 내가 양극성을 갖게해줘. 및 뉴로패티. 그리고 거기에 밀어 넣으십시오. ABR을 확인해보자. ABR은 여전히 좋습니다. 훌륭한. 좋아, 그래서 청력은 여전히 좋다. 그리고 아주 조금만 있을 것 같습니다. CSF가 나오므로 Freer를 보자. 그리고 5 흡입을 해줘. 뼈 파테의 나머지 부분을 보자. 이걸 여기에 챙겨 볼게요. 그리고... 그걸 좋다고 부르세요. 그리고 그것이 당신이- 이것이 당신이 유양돌기, 두 개의 구멍이 있는 접근 방식을 수행하는 방법입니다. 상부 운하 열개를 격리합니다.
챕터 5
[대화가 없습니다.]