上半規管裂開の乳様突起修復術

半規管裂開は、伝導性難聴、オートフォーニー、圧迫感や音響誘発性めまいと関連しています。症状のある患者は外科的介入を選択することがあります。乳様突起法は、外来手術で欠損部の周囲の管を露出させて塞ぐ機会を提供します。

上半規管裂開(SSCD)の患者は、さまざまな症状を示すことがあります。いくつかの症状は他の耳科および血管症候群と重複しており、SSCDとは詳細な病歴と身体検査で区別されるべきです。Minorによる最初の症状の記述^{以来、診断} 方法や治療法は大きく進化してきました。

症状には、オートフォニー、聴圧、騒音や圧力変化による前庭症状、脈動性耳鳴り、難聴などが含まれることが多いです。

身体検査では、鼓膜や中耳の空間は正常に見えることがあります。大きな音や圧力変化(空気圧耳鏡検査)を誘発すると、患者は上管に沿って垂直かつねじれ性眼振を経験することがあります。² 伝導性難聴の場合、音叉は影響を受けた耳で空気伝導よりも骨伝導が強くなり、ウェーバー検査では影響を受けた耳への側方化が示されます。

SSCDの診断には追加の研究が不可欠です。自律音は、蓋子状耳管を持つ患者に存在し、多くの中耳疾患が伝導性難聴を引き起こします。側頭骨の高解像度CT(CT)スキャンを行い、上管に覆われている骨の量を測定する必要があります。これらの検査を注文する際は、再構成の向きを管の面上およびその面に垂直に位置することを明確にすることが重要です。前庭誘発性筋原電位(VEMP)も診断に役立ちます。頸部VEMP検査で反応を誘導する閾値は、正常な耳に比べて影響を受けた耳の方が低いです。

聴覚検査では伝導性難聴が示されることがあります。重要な違いは、骨伝導線が閾値以上にあることです。

SSCDの診断は、無関係な目的で取得されたCTの偶発的な所見である場合もあります。患者は無症状であったり、前述の症状のいずれかが併発されている場合もあります。無症状または症状に悩まされない患者には、観察が適切かもしれません。より厄介または衰弱させる症状がある人には、いくつかの手術的選択肢があります。

主な症状が圧力誘発性(トゥリオ現象)であれば、鼓膜造りチューブの挿入が有益かもしれません。他の患者では、中窩開頭切開術による管の再表出手術や、同じ方法でのプラグ、または乳様突起切除術が必要になることがあります。

この場合、患者は仕事中に頻繁に話す必要があったため、自発音に大きな不満を感じていました。また、閉じた声門に対してバルサルバを動かすことでめまいが起きました。診断が確定した後、観察、前庭療法、外科的介入の選択肢が議論されました。中頭蓋窩アプローチと乳様突起アプローチについて、それぞれの利点と欠点について議論しました。経乳様突起手術が外来であることと、症状による生活の質への大きな悪影響を考慮し、患者は手術を進めることを選びました。

高齢患者では、側頭葉を後退させる中窩開頭術のリスクが若年患者よりも高くなることがあります。さらに、中窩開頭術を受ける患者は腰椎ドレーンや入院が必要になることが多いです。逆に、乳様突起法は外来手術の機会を提供します。患者には、顔面神経損傷や一時的または永久的な難聴など、手術の具体的なリスクについてカウンセリングを受けるべきです。

全身麻酔、気管挿管、そして手術中は顔面神経のモニタリングが必要なため、長時間作用型筋弛緩剤の使用を避けること。

患者は仰向けで、手術側から頭を背けます。腕は折りたたまれ、血圧計は手術側とは反対側の腕に置くべきです。ベッドは麻酔から180度回転しています。

二チャンネル顔面神経モニタリングが利用されています。

標準的なベタジンのスクラブと溶液が使用されます。

標準的な耳後切開は、後耳溝の約5〜10mm後方に行われます。皮膚と皮下組織を分割した後、側頭頭頂筋膜に出会います。その奥深くで、側頭筋膜の浅い無血管面が開かれ、外耳管のレベルまで運ばれます。上方では、剥離は頬骨の根のより前方に開きます。側頭筋膜は収穫し、圧搾して乾燥させることができます。その後、側頭線に沿って骨膜切開を行います。乳様突起の先端を二分にして「T字型」または「7字型」の切開が行われます。骨膜は上方、後方、そして前方に持ち上がり、ヘンレの棘が露出します。次に、乳腺突起切除術を行い、上側にテグメン、後方にS型洞、前方に耳道を位置付けます。ドリル中、外科医は骨粉を集めて、手術後に管を塞ぐためのパテとして使うことがあります。開口部を開くと、側半規管と小腸の短い突起が特定されます。次に、顔面神経は第2関節の遠位部および下降節に沿って露出させることができます。茎突孔に減圧や露出させる必要はありません。テグメンと側半規管が露出すると、共通のクルスにある上管が位置します。その全ての経路を明らかにするために、上部および前方を辿ります。上管の解剖学的特徴を他の半規管や石質隆起と比較的に理解することが重要です。その後、運河の「ブルーライニング」が行われます。管の側面は慎重に薄くし、エンドステウムが露出します。この工程は慎重に行うことが非常に重要です。膜迷路を破ると重度の感音神経性難聴を引き起こす可能性があります。一部の外科医は、前方(引き抜いた端のすぐ近位)や後方(共通のクルスに少し遠く)に小さな部位をブルーラインで設置してプラグを施すこともあります。また、全管を露出させてテーグメンの欠損部の周囲で閉塞を確実にするものもあります。次に、骨パテは欠損部の前後(露出が限られている場合)または管の経路に沿って慎重に詰められます。湿らせたコットノイドを使って、これらの部分に骨ワックスを優しく押し当てることができます。あるいは、以前に採取した筋膜を切り取り、骨のパテの上に貼り付けることも可能です。その後、小さなジェルフォームのかけらを運河の上に敷くことができます。

骨膜は3-0ビクリル縫合糸で断続的に閉じられます。最初の縫合は通常、骨膜切開の最も後上方のパルバフラップに近づくために縫合されます。骨膜を閉じた後、深層真皮層も4-0モノクリル縫合糸で断続的に閉じられます。

ベンゾインまたはマスティソルを塗布した後、ステリストリップで傷口を包紮し、その後グラスコックドレッシングまたは乳様突起圧圧ドレッシングを施します。

患者には以下の事項が推奨されます

1. 手術後48〜72時間、ベッドの頭を30度に高く保ちましょう。
2. 鼻を鳴らすな。
3. 咳やくしゃみを押し殺そうとせず、口を開けて行ってください。
4. 48時間シャワーを浴びないでください。この時点で患者はシャワーを浴びることができますが、切開部に石鹸と水だけを流し、こすり洗いはしません。優しく叩いて乾燥させるべきです。
5. ステリストリップは剥がれ落ち始めることがありますが、外科医が取り出すまでそのままにしておきましょう。
6. 術後の痛みは、患者に副作用や胃潰瘍の既往がなければ、必要に応じて600mgの錠剤を6時間ごとに服用して管理します。
7. 麻薬が投与されている場合は、排便中の負担を避けるために便軟化剤を服用してください。
8. 手術後2週間は10〜15ポンド以上の重量を持ち上げないでください。

発熱、痛みの管理、警告サインに関する標準的な術後指示が提供され、いつでも医師に連絡できるよう診療所や病院への電話番号が提供されます。

創傷のフォローアップは手術後1〜2週間後に行うべきです。

オージオグラムは手術後3か月後に行われます。

1. 標準的な顕微鏡耳トレイ
2. 切削バリとダイヤモンドバリを備えたドリルシステム
3. 顔面神経モニタリングシステム

著者のC・スコット・ブラウンは、Journal of Medical Insightの耳鼻咽喉科セクションの編集者も務めています。

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