Reparación transmastoidea de la dehiscencia del canal semicircular superior

La dehiscencia del canal semicircular se asocia con pérdida auditiva conductiva, autofonía y vértigo inducido por presión/sonido. Los pacientes que son sintomáticos pueden optar por someterse a una intervención quirúrgica. El enfoque transmastoides brinda la oportunidad de un procedimiento ambulatorio para exponer y tapar el canal alrededor del defecto.

Los pacientes con dehiscencia del canal semicircular superior (SSCD) pueden presentar una variedad de síntomas. Varios síntomas se superponen con otros síndromes otológicos y vasculares, y deben distinguirse de SSCD por una historia detallada y un examen físico. Desde la primera descripción de sus manifestaciones por parte de ^Minor,1 los métodos diagnósticos y tratamientos han evolucionado significativamente.

Los síntomas a menudo incluyen autofonía, presión auditiva, síntomas vestibulares inducidos por ruido o cambios de presión, tinnitus pulsátil y pérdida de audición.

En el examen físico, la membrana timpánica del paciente y el espacio del oído medio pueden parecer normales. Tras la inducción de sonidos fuertes o cambios de presión (otoscopia neumática), los pacientes pueden experimentar un nistagmo vertical y torsional alineado con el canal superior. ² En casos con pérdida auditiva conductiva, un diapasón demostrará una conducción ósea mayor que la conducción aérea en el oído afectado y la lateralización al oído afectado en el examen de Weber.

Los estudios adicionales son críticos en el diagnóstico de SSCD. La autofonía está presente en pacientes con trompa de Eustaquio patulosa, y numerosas afecciones del oído medio causan pérdida auditiva conductiva. Se debe obtener una tomografía computarizada (TC) de alta resolución del hueso temporal para determinar la cantidad de hueso que recubre el canal superior. Al ordenar estas pruebas, es importante especificar la orientación de las reconstrucciones en el plano del canal, así como perpendicular a ese plano. Los potenciales miogénicos evocados vestibulares (VEMP) también pueden ayudar en el diagnóstico. Los umbrales para provocar una respuesta en la prueba de VEMP cervical son más bajos en el oído afectado en comparación con un oído normal.

Un audiograma puede demostrar una pérdida auditiva conductiva. Una distinción importante es la presencia de líneas de conducción ósea supraumbral.

El diagnóstico de SSCD puede ser un hallazgo incidental de una TC obtenida para un propósito no relacionado. Los pacientes pueden ser asintomáticos o tener cualquiera de los síntomas mencionados anteriormente en combinación. Para los pacientes que son asintomáticos o no les molestan los síntomas, la observación puede ser apropiada. Para aquellos con síntomas más molestos o debilitantes, existen varias opciones quirúrgicas.

Si los síntomas primarios son inducidos por la presión (fenómeno de Tullio), la colocación de un tubo de timpanostomía puede ser útil. Para otros, puede ser necesario el rejuvenecimiento del canal a través de una craneotomía de fosa media o el taponamiento mediante el mismo enfoque o mediante mastoidectomía.

La paciente en este caso estaba significativamente molesta por su autofonía dada la necesidad de que hablara con frecuencia en el trabajo. También tenía mareos inducidos por el esfuerzo (Valsalva contra una glotis cerrada). Cuando se confirmó el diagnóstico, se discutieron las opciones de observación, terapia vestibular e intervención quirúrgica. Se discutieron el abordaje de la fosa craneal media y el abordaje transmastoideo con las ventajas y desventajas de cada uno. Dada la naturaleza ambulatoria del procedimiento transmastoideo, y el detrimento significativo para la calidad de vida por sus síntomas, la paciente eligió proceder.

En pacientes mayores, una craneotomía de fosa media con retracción del lóbulo temporal puede tener un mayor riesgo que en pacientes más jóvenes. Además, los pacientes sometidos a craneotomía de fosa media a menudo requieren un drenaje lumbar y hospitalización. Por el contrario, el enfoque transmastoides ofrece la oportunidad de un procedimiento ambulatorio. Los pacientes deben ser asesorados con respecto a los riesgos específicos del procedimiento, que incluyen lesión del nervio facial y pérdida auditiva transitoria o permanente.

Anestesia general, intubación endotraqueal y evitación de cualquier relajante muscular de acción prolongada debido a la necesidad de monitoreo del nervio facial durante todo el procedimiento.

El paciente se coloca en posición supina con la cabeza apartada del lado operatorio. Los brazos están metidos y el manguito de presión arterial debe colocarse en el brazo opuesto al lado quirúrgico. La cama se gira 180 grados lejos de la anestesia.

Se utiliza la monitorización bicanal del nervio facial.

Se utiliza exfoliante y solución estándar de Betadine.

Una incisión postauricular estándar se realiza aproximadamente 5-10 mm posterior al surco postauricular. Después de dividir la piel y el tejido subcutáneo, se encuentra la fascia temporoparietal. En lo profundo de esto, un plano avascular superficial a la fascia temporal se abre y se lleva al nivel del canal auditivo externo. Superiormente, la disección se abre más anteriormente sobre la raíz del cigoma. La fascia temporal se puede cosechar, prensar y dejar de lado para que se seque. Luego se realiza una incisión perióstica a lo largo de la línea temporal. Se realiza una incisión en "forma de T" o "en forma de 7" seccionando la punta mastoides. El periostio se eleva superiormente, posteriormente y luego anteriormente para exponer la columna vertebral de Henle. A continuación, se debe realizar una mastoidectomía, delineada por el tegmen superiormente, el seno sigmoide posteriormente y el canal auditivo anterior. Durante la perforación, el cirujano puede recoger el polvo óseo para usarlo como paté para ocluir el canal más adelante en el procedimiento. Cuando se abre el antro, se debe identificar el canal semicircular lateral y el proceso corto del inco. A continuación, el nervio facial puede exponerse distal al segundo genu y a lo largo del segmento descendente. No necesita ser descomprimido o expuesto al foramen estilomatoideo. Con el tegmen y el canal semicircular lateral expuestos, se localiza el canal superior en el crus común. Se traza superior y anteriormente para descubrir todo su curso. Es importante entender la anatomía del canal superior en relación con los otros canales semicirculares y la cresta petrosa. Luego se realiza el "revestimiento azul" del canal. La superficie lateral del canal se adelgaza cuidadosamente hasta que el endostio queda expuesto. Es fundamental realizar este paso con cuidado, ya que la violación del laberinto membranoso puede provocar una pérdida auditiva neurosensorial profunda. Algunos cirujanos alinearán áreas pequeñas en línea azul anteriormente (solo proximal al extremo ampullado) y posteriormente (solo distal al crus común) para taponar. Otros expondrán todo el canal, asegurando así que la oclusión ocurra alrededor del defecto en el tegmen. A continuación, el paté óseo se empaqueta cuidadosamente anterior y posterior al defecto (si la exposición es limitada) o a lo largo del curso del canal. La cera ósea se puede presionar suavemente sobre estas áreas usando un algodónide humedecido. Alternativamente, la fascia previamente cosechada se puede cortar y meter sobre el paté óseo. Luego se puede colocar un pequeño trozo de Gelfoam sobre el canal.

El periostio se cierra de forma interrumpida utilizando la sutura 3-0 Vicryl. La primera puntada generalmente se lanza para aproximarse al colgajo Palva con el aspecto más posterosuperior de la incisión perióstica. Después de cerrar el periostio, la capa dérmica profunda también se cierra de manera interrumpida utilizando una sutura 4-0 Monocryl.

La herida se cura con Steri-Strips después de aplicar benjuí o Mastisol, seguido de un apósito Glasscock o un vendaje de presión mastoideo.

Se informa a los pacientes de lo siguiente

1. Mantenga la cabecera de la cama elevada a 30 grados durante 48-72 horas después de la cirugía.
2. No sonarse la nariz.
3. No intente sofocar la tos o los estornudos, hágalo con la boca abierta.
4. No se duche durante 48 horas. En este punto, el paciente puede ducharse, pero solo debe dejar correr agua y jabón sobre la incisión, sin frotar. Debe secarse dando palmaditas suaves en el área.
5. Las tiras Steri-Strips pueden comenzar a pelarse y caerse, pero deben dejarse en su lugar hasta que el cirujano las retire.
6. El dolor postoperatorio se maneja con ibuprofeno, comprimidos de 600 mg cada 6 horas según sea necesario, siempre que el paciente no tenga ninguna reacción adversa o antecedentes de úlcera gástrica.
7. Si se proporcionan narcóticos, los pacientes deben tomar un ablandador de heces para evitar cualquier esfuerzo durante las deposiciones.
8. No levante más de 10 a 15 libras durante 2 semanas después de la cirugía.

Las instrucciones postoperatorias estándar con respecto a la fiebre, el manejo del dolor y las señales de advertencia se proporcionan con números de teléfono a la oficina y al hospital para comunicarse con un médico en cualquier momento.

El seguimiento para un chequeo de la herida debe ocurrir 1-2 semanas después de la cirugía.

Se realiza un audiograma 3 meses después de la cirugía.

1. Bandeja para los oídos microscópica estándar
2. Sistema de perforación con corte y rebabas de diamante
3. Sistema de monitorización del nervio facial

El autor C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.