Transmastoid-Reparatur der überlegenen halbkreisförmigen Kanaldehiszenz

Die Dehiszenz des Bogengangs ist mit Schallleitungsschwerhörigkeit, Autophonie und druck-/schallinduziertem Schwindel verbunden. Patienten, die symptomatisch sind, können sich für einen chirurgischen Eingriff entscheiden. Der transmastoide Zugang bietet die Möglichkeit, den Kanal um den Defekt herum ambulant freizulegen und zu verstopfen.

Patienten mit einer Dehiszenz des Bogengangs superior (SSCD) können eine Vielzahl von Symptomen aufweisen. Einige Symptome überschneiden sich mit anderen otologischen und vaskulären Syndromen und sollten durch eine detaillierte Anamnese und körperliche Untersuchung von der SSCD unterschieden werden. Seit der ersten Beschreibung der Manifestationen durch ^Minor1 haben sich die diagnostischen Methoden und Behandlungen erheblich weiterentwickelt.

Zu den Symptomen gehören häufig Autophonie, Hördruck, vestibuläre Symptome, die durch Lärm oder Druckänderungen hervorgerufen werden, pulsierender Tinnitus und Hörverlust.

Bei der körperlichen Untersuchung können das Trommelfell und der Mittelohrraum des Patienten normal erscheinen. Bei Induktion von lauten Geräuschen oder Druckänderungen (pneumatische Otoskopie) kann es zu einem vertikalen und torsionalen Nystagmus kommen, der auf den oberen Kanal ausgerichtet ist. ² In Fällen mit Schallleitungsschwerhörigkeit zeigt eine Stimmgabel eine Knochenleitung, die größer ist als die Luftleitung im betroffenen Ohr, und eine Lateralisierung zum betroffenen Ohr bei der Weber-Untersuchung.

Weitere Studien sind für die Diagnose der SSCD von entscheidender Bedeutung. Autophonie ist bei Patienten mit patulöser Eustachischen Röhre vorhanden, und zahlreiche Mittelohrerkrankungen verursachen Schallleitungsschwerhörigkeit. Eine hochauflösende Computertomographie (CT) des Schläfenbeins sollte angefertigt werden, um die Knochenmenge zu bestimmen, die über dem oberen Kanal liegt. Bei der Bestellung dieser Tests ist es wichtig, die Ausrichtung der Rekonstruktionen sowohl in der Kanalebene als auch senkrecht zu dieser Ebene anzugeben. Vestibulär evozierte myogene Potentiale (VEMP) können ebenfalls bei der Diagnose helfen. Die Schwellenwerte für die Auslösung einer Reaktion bei zervikalen VEMP-Tests sind im betroffenen Ohr niedriger als bei einem normalen Ohr.

Ein Audiogramm kann eine Schallleitungsschwerhörigkeit zeigen. Eine wichtige Unterscheidung ist das Vorhandensein von überschwelligen Knochenleitungsleitungen.

Die Diagnose einer SSCD kann ein zufälliger Befund eines CT sein, das zu einem anderen Zweck erstellt wurde. Die Patienten können asymptomatisch sein oder eines der zuvor genannten Symptome in Kombination aufweisen. Bei Patienten, die asymptomatisch sind oder keine Symptome haben, kann eine Beobachtung angebracht sein. Für diejenigen mit lästigeren oder schwächenderen Symptomen gibt es mehrere chirurgische Optionen.

Wenn die primären Symptome druckinduziert sind (Tullio-Phänomen), kann die Platzierung einer Paukenkanüle sinnvoll sein. Bei anderen kann eine Kanalerneuerung über eine Kraniotomie der mittleren Fossa oder eine Verstopfung über den gleichen Zugang oder durch eine Mastoidektomie erforderlich sein.

Die Patientin störte sich in diesem Fall erheblich an ihrer Autophonie, da sie bei der Arbeit häufig sprechen musste. Sie hatte auch Schwindelgefühle, die durch Anstrengung hervorgerufen wurden (Valsalva gegen eine geschlossene Stimmritze). Als die Diagnose gesichert war, wurden Optionen der Beobachtung, der vestibulären Therapie und des chirurgischen Eingriffs diskutiert. Der Ansatz der mittleren Schädelgrube und der transmastoide Zugang wurden mit den jeweiligen Vor- und Nachteilen diskutiert. Angesichts des ambulanten Charakters des transmastoiden Eingriffs und der erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität durch ihre Symptome entschied sich die Patientin, fortzufahren.

Bei älteren Patienten kann eine Kraniotomie der mittleren Schädelgrube mit Retraktion des Temporallappens ein höheres Risiko haben als bei jüngeren Patienten. Darüber hinaus benötigen Patienten, die sich einer Kraniotomie der mittleren Schädelgrube unterziehen, häufig eine lumbale Drainage und eine stationäre Aufnahme. Umgekehrt bietet der transmastoide Zugang die Möglichkeit eines ambulanten Eingriffs. Die Patienten sollten über die spezifischen Risiken des Eingriffs aufgeklärt werden, zu denen eine Verletzung des Gesichtsnervs und ein vorübergehender oder dauerhafter Hörverlust gehören.

Vollnarkose, endotracheale Intubation und Vermeidung von langwirksamen Muskelrelaxanzien aufgrund der Notwendigkeit einer Überwachung des Gesichtsnervs während des gesamten Eingriffs.

Der Patient wird in Rückenlage gelegt, wobei der Kopf von der operativen Seite abgewandt ist. Die Arme sind eingezogen und die Blutdruckmanschette sollte auf dem Arm platziert werden, der der chirurgischen Seite gegenüberliegt. Das Bett wird um 180 Grad von der Narkose weg gedreht.

Es wird eine zweikanalige Überwachung des Gesichtsnervs verwendet.

Es wird ein Standard-Betadine-Peeling und eine Standardlösung verwendet.

Ein postaurikulärer Standardschnitt wird etwa 5–10 mm hinter dem Sulcus postauricularis durchgeführt. Nach der Teilung der Haut und des Unterhautgewebes wird die Temporoparietalfaszie angetroffen. Tief dazu wird eine avaskuläre Ebene oberhalb der Faszie temporalis geöffnet und auf die Höhe des äußeren Gehörgangs getragen. Überlegen wird die Dissektion weiter anterior über der Wurzel des Jochbeins eröffnet. Temporalis fascia kann geerntet, gepresst und zum Trocknen beiseite gelegt werden. Anschließend wird ein periostaler Schnitt entlang der Schläfenlinie gemacht. Entweder wird ein "T-förmiger" oder "7-förmiger" Schnitt durch Halbieren der Mastoidspitze vorgenommen. Die Knochenhaut wird nach oben, nach hinten und dann nach vorne angehoben, um die Henle-Wirbelsäule freizulegen. Als nächstes sollte eine Mastoidektomie durchgeführt werden, die von den Tegmen superior, dem Sinus sigmoideus posterior und dem Gehörgang anterior abgegrenzt wird. Während des Bohrens kann der Chirurg den Knochenstaub auffangen, um ihn später im Eingriff als Pastete für den Verschluss des Kanals zu verwenden. Wenn das Antrum geöffnet wird, sollten der laterale Bogengang und der kurze Fortsatz des Incus identifiziert werden. Als nächstes kann der Nervus facialis distal zum zweiten Genu und entlang des absteigenden Segments freigelegt werden. Es muss nicht dekomprimiert oder dem Foramen stylomastoide ausgesetzt werden. Wenn die Tegmen und der laterale Bogengang freiliegen, befindet sich der obere Kanal an den gemeinsamen Crus. Er wird nach oben und vorne verfolgt, um seinen gesamten Verlauf freizulegen. Es ist wichtig, die Anatomie des oberen Kanals im Vergleich zu den anderen Bogengängen und dem Felsenkamm zu verstehen. Anschließend wird das "Blue-Lining" des Kanals durchgeführt. Die laterale Oberfläche des Kanals wird vorsichtig ausgedünnt, bis das Endost freigelegt ist. Es ist wichtig, diesen Schritt sorgfältig durchzuführen, da eine Verletzung des membranösen Labyrinths zu einem hochgradigen Schallempfindungsschwerhörigkeit führen kann. Einige Chirurgen werden kleine Bereiche anterior (nur proximal zum ampullierten Ende) und posterior (nur distal der gemeinsamen Crus) blau umranden, um sie zu stopfen. Andere legen den gesamten Kanal frei und sorgen so dafür, dass der Verschluss um den Defekt in den Tegmen herum erfolgt. Als nächstes wird die Knochenpastete vor und nach dem Defekt (bei begrenzter Exposition) oder entlang des Kanalverlaufs sorgfältig gepackt. Knochenwachs kann mit einem angefeuchteten Wattoid sanft über diese Bereiche gedrückt werden. Alternativ können zuvor geerntete Faszien abgeschnitten und über die Knochenpastete gestülpt werden. Ein kleines Stück Gelfoam kann dann über den Kanal gelegt werden.

Die Knochenhaut wird mit einer 3-0 Vicryl-Naht unterbrochen verschlossen. Der erste Stich wird in der Regel so gemacht, dass er sich dem Palva-Lappen mit dem posterosuperioren Aspekt des periostalen Schnitts annähert. Nach dem Verschluss der Knochenhaut wird auch die tiefe Hautschicht mit einer 4-0 Monocryl-Naht unterbrochen verschlossen.

Die Wunde wird nach dem Auftragen von Benzoe oder Mastisol mit Steri-Strips verbunden, gefolgt von einem Glasscock-Verband oder einem Mastoid-Druckverband.

Die Patienten werden über Folgendes aufgeklärt

1. Halten Sie das Kopfende des Bettes 48–72 Stunden nach der Operation auf 30 Grad erhöht.
2. Kein Naseputzen.
3. Versuchen Sie nicht, Husten oder Niesen zu unterdrücken, sondern tun Sie dies mit offenem Mund.
4. Duschen Sie 48 Stunden lang nicht. Zu diesem Zeitpunkt kann der Patient duschen, sollte aber nur Wasser und Seife über den Schnitt laufen lassen, ohne zu schrubben. Es sollte durch sanftes Abklopfen getrocknet werden.
5. Die Steri-Strips können sich ablösen und abfallen, aber sie sollten an Ort und Stelle belassen werden, bis sie vom Chirurgen entfernt werden.
6. Postoperative Schmerzen werden mit Ibuprofen behandelt, 600 mg Tabletten alle 6 Stunden nach Bedarf, vorausgesetzt, der Patient hat keine Nebenwirkungen oder Magengeschwüre in der Anamnese.
7. Wenn Betäubungsmittel verabreicht werden, sollten die Patienten einen Stuhlweichmacher einnehmen, um eine Belastung beim Stuhlgang zu vermeiden.
8. Heben Sie 2 Wochen nach der Operation nicht mehr als 10–15 Pfund.

Postoperative Standardanweisungen zu Fieber, Schmerzbehandlung und Warnzeichen werden mit Telefonnummern für die Praxis und das Krankenhaus bereitgestellt, um jederzeit einen Arzt zu erreichen.

Die Nachuntersuchung der Wunde sollte 1–2 Wochen nach der Operation erfolgen.

Ein Audiogramm wird 3 Monate nach der Operation durchgeführt.

1. Mikroskopisch kleine Standard-Ohrablage
2. Bohrsystem mit Schneid- und Diamantfrässtiften
3. Gesichtsnervenüberwachungssystem

Der Autor C. Scott Brown arbeitet auch als Herausgeber der Sektion Hals-Nasen-Ohrenheilkunde des Journal of Medical Insight.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.