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  • 1. Incisión posauricular
  • 2. Mastoidectomía
  • 3. Esqueletizar laberinto
  • 4. Canal semicircular superior aislado
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Reparación transmastoidea de dehiscencia del canal semicircular superior

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C. Scott Brown, MD; David M. Kaylie, MD, MS
Duke University Medical Center, Department of Head and Neck Surgery & Communication Sciences, Durham, NC, USA.

Resumen

La dehiscencia del canal semicircular se asocia con pérdida auditiva conductiva, autofonía y vértigo inducido por presión/sonido. Los pacientes sintomáticos pueden optar por someterse a una intervención quirúrgica. El abordaje transmastoideo brinda la oportunidad de un procedimiento ambulatorio para exponer y tapar el canal alrededor del defecto.

Descripción general del caso

Presentación clínica

Los pacientes con dehiscencia del canal semicircular superior (SSCD) pueden presentar una variedad de síntomas. Varios síntomas se superponen con otros síndromes otológicos y vasculares y deben distinguirse de la SSCD mediante una anamnesis y un examen físico detallados. Desde la primera descripción de sus manifestaciones por Minor 1 , los métodos de diagnóstico y tratamiento han evolucionado significativamente.

Los síntomas a menudo incluyen autofonía, presión auditiva, síntomas vestibulares inducidos por ruido o cambios de presión, tinnitus pulsátil y pérdida de la audición.

Examen físico

En el examen físico, la membrana timpánica y el espacio del oído medio del paciente pueden parecer normales. Tras la inducción de sonidos fuertes o cambios de presión (otoscopia neumática), los pacientes pueden experimentar un nistagmo vertical y torsional alineado con el canal superior. 2 En los casos con pérdida auditiva conductiva, un diapasón demostrará una conducción ósea mayor que la conducción aérea en el oído afectado y una lateralización hacia el oído afectado en el examen de Weber.

Estudios complementarios
Los estudios adicionales son críticos en el diagnóstico de SSCD. La autofonía está presente en pacientes con trompa de Eustaquio patulosa y numerosas afecciones del oído medio causan pérdida auditiva conductiva. Se debe obtener una tomografía computarizada (TC) de alta resolución del hueso temporal para determinar la cantidad de hueso que recubre el canal superior. Al ordenar estas pruebas, es importante especificar la orientación de las reconstrucciones en el plano del canal así como también perpendicular a ese plano. Los potenciales miogénicos evocados vestibulares (VEMP) también pueden ayudar en el diagnóstico. Los umbrales para provocar una respuesta en la prueba de VEMP cervical son más bajos en el oído afectado en comparación con un oído normal.

Un audiograma puede demostrar una pérdida auditiva conductiva. Una distinción importante es la presencia de líneas de conducción ósea por encima del umbral.

Historia natural y opciones de tratamiento

El diagnóstico de SSCD puede ser un hallazgo incidental de una TC obtenida para un propósito no relacionado. Los pacientes pueden estar asintomáticos o tener cualquiera de los síntomas mencionados anteriormente en combinación. Para los pacientes asintomáticos o que no presentan síntomas, la observación puede ser adecuada. Para aquellos con síntomas más molestos o debilitantes, existen varias opciones quirúrgicas.

Si los síntomas primarios son inducidos por la presión (fenómeno de Tullio), puede ser útil la colocación de un tubo de timpanostomía. Para otros, puede ser necesaria la restauración del canal a través de una craneotomía en la fosa media o el taponamiento a través del mismo abordaje o mediante mastoidectomía.

Justificación del tratamiento en este caso

La paciente en este caso estaba significativamente molesta por su autofonía dada la necesidad de hablar con frecuencia en el trabajo. También tenía mareos inducidos por esfuerzo (Valsalva contra glotis cerrada). Cuando se confirmó el diagnóstico, se discutieron las opciones de observación, terapia vestibular e intervención quirúrgica. Se discutieron el abordaje de la fosa craneal media y el abordaje transmastoideo con las ventajas y desventajas de cada uno. Dada la naturaleza ambulatoria del procedimiento transmastoideo y el perjuicio significativo para la calidad de vida de sus síntomas, la paciente decidió continuar.

Consideraciones Especiales

En pacientes mayores, una craneotomía de fosa media con retracción del lóbulo temporal puede tener mayor riesgo que en pacientes más jóvenes. Además, los pacientes que se someten a una craneotomía de la fosa media a menudo requieren un drenaje lumbar y hospitalización. Por el contrario, el abordaje transmastoideo brinda la oportunidad de un procedimiento ambulatorio. Se debe asesorar a los pacientes sobre los riesgos específicos del procedimiento, que incluyen lesión del nervio facial y pérdida auditiva transitoria o permanente.

Técnica paso a paso

Anestesia

Anestesia general, intubación endotraqueal y evitar cualquier relajante muscular de acción prolongada debido a la necesidad de monitorear el nervio facial durante todo el procedimiento

Posicionamiento del paciente

El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza alejada del lado operatorio. Los brazos están metidos y el manguito de presión arterial debe colocarse en el brazo opuesto al lado quirúrgico. La cama se gira 180 grados alejándose de la anestesia.

Monitoreo del nervio facial

Se utiliza monitorización bicanal del nervio facial.

Preparando al paciente

Se utiliza la solución y el exfoliante estándar de betadine.

Detalles del procedimiento

Se realiza una incisión postauricular estándar aproximadamente 5 a 10 mm por detrás del surco postauricular. Después de dividir la piel y el tejido subcutáneo, se encuentra la fascia temporoparietal. Profundo a esto, se abre un plano avascular superficial a la fascia temporal y se lleva al nivel del conducto auditivo externo. Superiormente, la disección se abre más anteriormente sobre la raíz del cigoma. La fascia temporal se puede cosechar, prensar y dejar secar. Luego se hace una incisión perióstica a lo largo de la línea temporal. Se realiza una incisión en “forma de T” o “en forma de 7” dividiendo en dos la punta del mastoideo. El periostio se eleva hacia arriba, hacia atrás y luego hacia delante para exponer la espina de Henle. A continuación, se debe realizar una mastoidectomía, delimitada por el tegmen superior, el seno sigmoideo posterior y el conducto auditivo anterior. Durante la perforación, el cirujano puede recolectar el polvo óseo para usarlo como paté para ocluir el canal más adelante en el procedimiento. Cuando se abre el antro, se debe identificar el canal semicircular lateral y el proceso corto del yunque. A continuación, el nervio facial puede exponerse distal a la segunda rodilla ya lo largo del segmento descendente. No es necesario descomprimirlo ni exponerlo al agujero estilomastoideo. Con el tegmen y el canal semicircular lateral expuestos, se localiza el canal superior en el pilar común. Se traza superior y anteriormente para descubrir todo su trayecto. Es importante comprender la anatomía del canal superior en relación con los otros canales semicirculares y la cresta petrosa. Luego se realiza el “revestimiento azul” del canal. La superficie lateral del canal se adelgaza cuidadosamente hasta que se expone el endostio. Es fundamental realizar este paso con cuidado, ya que la violación del laberinto membranoso puede provocar una pérdida auditiva neurosensorial profunda. Algunos cirujanos trazarán líneas azules en pequeñas áreas anterior (justo proximal al extremo ampulado) y posterior (justo distal al pilar común) para obturar. Otros expondrán todo el canal, asegurando así que la oclusión ocurra alrededor del defecto en el tegmen. A continuación, la placa ósea se empaqueta con cuidado en la parte anterior y posterior del defecto (si la exposición es limitada) o a lo largo del trayecto del canal. La cera para huesos se puede presionar suavemente sobre estas áreas con un algodoncillo humedecido. Como alternativa, se puede cortar la fascia extraída previamente y colocarla sobre la placa ósea. Luego se puede colocar un pequeño trozo de gelfoam sobre el canal.

Cierre

El periostio se cierra de forma discontinua con sutura de Vicryl 3-0. El primer punto se lanza típicamente para aproximar el colgajo de palva con el aspecto más posterosuperior de la incisión perióstica. Después de cerrar el periostio, la capa dérmica profunda también se cierra de forma interrumpida con una sutura de Monocryl 4-0.

Vendaje

La herida se venda con Steri-Strips después de aplicar benjuí o Mastisol, seguido de un vendaje Glasscock o un vendaje de presión mastoideo.

Restricciones Postoperatorias

Se aconseja a los pacientes lo siguiente

  1. Mantenga la cabecera de la cama elevada a 30 grados durante 48 a 72 horas después de la cirugía.
  2. Sin sonarse la nariz.
  3. No intente sofocar la tos o el estornudo, hágalo con la boca abierta.
  4. No te duches durante 48 horas. En este punto, el paciente puede ducharse, pero solo debe dejar correr agua y jabón sobre la incisión, sin frotar. Se debe secar dando palmaditas suaves en el área.
  5. Las Steri-Strips pueden comenzar a despegarse y caerse, pero deben dejarse en su lugar hasta que el cirujano las retire.
  6. El dolor postoperatorio se maneja con ibuprofeno, comprimidos de 600 mg cada 6 horas según necesidad, siempre que el paciente no presente reacciones adversas ni antecedentes de úlcera gástrica.
  7. Si se proporcionan narcóticos, los pacientes deben tomar un ablandador de heces para evitar cualquier esfuerzo durante las deposiciones.
  8. No levante más de 10 a 15 libras durante 2 semanas después de la cirugía.

Las instrucciones postoperatorias estándar con respecto a la fiebre, el control del dolor y las señales de advertencia se proporcionan con los números de teléfono de la oficina y el hospital para comunicarse con un médico en cualquier momento.

El seguimiento para revisar la herida debe realizarse 1 o 2 semanas después de la cirugía.

Se realiza un audiograma 3 meses después de la cirugía.

Equipo

  1. Bandeja auricular microscópica estándar
  2. Sistema de perforación con fresas de corte y diamante
  3. Sistema de monitorización del nervio facial
Divulgación

El autor C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.

Consentir

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

  1. LB menor. Síndrome de dehiscencia del canal superior. Soy J Otol . 2000;21:9.
  2. Cremer PD, Minor LB, Carey JP, et al. Los movimientos oculares en pacientes con síndrome de dehiscencia del canal superior se alinean con el canal anormal. Neurología . 2000;55(12):1833-41. doi:10.1212/wnl.55.12.1833 .

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Article Information
Publication DateN/A
Article ID248
Production ID0248
VolumeN/A
Issue248
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/248