舌下神经刺激器

阻塞性睡眠呼吸暂停 （OSA） 是一种常见病，有几种有效的治疗策略以缓解气道阻塞为中心。OSA 治疗的金标准仍然是持续气道正压通气 （CPAP），但也有其他选择。过去十年中开发的一种最新疗法通过手术植入装置利用舌下神经刺激 （HGNS）。当患者吸气时，该设备会发送类似于心脏起搏器的电脉冲。冲动激活舌下神经的目标分支，导致刺激伸出舌头并向后打开气道的肌肉。这种机制已被证明可以通过在吸气时激活这些肌肉来减少气道阻塞。除了详细说明事件的时间顺序外，本案还概述了为了安全有效地植入舌下神经刺激器而确定的各种复杂解剖结构。请注意，此后已经开发了更新设备和手术程序，并且此特定视频文章介绍了原始设备和手术技术。更新后的程序是 FDA 批准的这种 3 切口技术的替代方案，其中设备通过 2 个切口植入。

阻塞性睡眠呼吸暂停 （OSA） 的特征是在睡眠期间发生继发于上气道塌陷的反复低通气或呼吸暂停。阻塞性呼吸事件的发作不仅会扰乱睡眠模式，还可能导致慢性低氧血症，导致交感神经系统过度活跃、内皮功能障碍和全身氧化应激。¹ 由于这些病理影响，OSA 与多种慢性健康状况有关，包括肥胖、高血压、心力衰竭、心房颤动、中风和 II 型糖尿病。^2,3 目前估计全球患病率接近 10 亿人，其中美国是发病率最高的国家之一。⁴ 鉴于受 OSA 影响的个体数量众多，多种治疗方案都发挥着作用。

尽管存在多因素影响，但许多 OSA 病例的一个主要组成部分是睡眠期间咽肌张力的降低。⁵ 治疗的重点是抵消这种阻塞过程的不同方法。OSA 的既定金标准治疗方法是持续气道正压通气 （CPAP）。⁶ CPAP 确实有效缓解了 OSA;然而，依从率通常很差，长期依从性估计约为 30-60%。⁶ 由于 CPAP 的依从性相对较低且疾病患病率高，因此一直在努力开发 CPAP 的替代品。这些手术包括鼻腔、口腔和口咽手术，或多个部位的组合。即使在多节级环境中，这些手术的成功率也没有取代 CPAP 作为标准疗法。舌下神经刺激 （HGNS） 是一种相对较新的替代方案，用于 CPAP 治疗失败的中度至重度 OSA 患者。⁷ 

鉴于 CPAP 治疗失败是满足舌下刺激标准所必需的，患者可能由诊断为 OSA 的睡眠专家转诊。尽管如此，识别症状很重要，因为既定的基线可能有助于确定手术后治疗的有效性。患有 OSA 的人可能会出现在白天和夜间出现的症状。常见的夜间症状包括打鼾、夜间喘息/窒息或难以入睡。白天症状最显着包括嗜睡或疲劳、头痛、记忆障碍或注意力不集中。⁵ 然而，患者可能根本没有抱怨，因为他们是由重要的另一半转介到诊所的，该另一半注意到大声打鼾或在睡眠时喘气。

彻底的身体检查可能有助于排除可能导致患者症状的其他异常。患者可能表现为血压升高，因为高血压与 OSA 之间存在关联。⁸ 体型是考试时要注意的事情。肥胖不仅是 OSA 的危险因素，而且由于术前内窥镜检查期间诊断出的解剖结构异常，它可能会阻止患者成为该手术的候选人。⁹ 进行药物诱导睡眠内窥镜检查 （DISE） 是为了评估软腭并确定气道解剖结构是否适合该手术。这在 特殊注意事项 中将有更详细的讨论。

目前，HGNS 仅被批准用于成人。但是，重要的是要注意 OSA 可以发生在任何年龄。OSA 的主要儿科危险因素包括肥胖、腺样体扁桃体肥大、颅面异常和神经肌肉疾病。¹⁰ 成人纵向队列研究表明，近期体重增加与患 OSA 的几率较高相关。¹¹ 

CPAP 是 OSA 患者的一线治疗。¹² 对于不能耐受 CPAP 的轻度至中度 OSA 患者，可以选择尝试在夜间佩戴口腔矫治器。口腔矫治器通常将下颌骨向前重新定位，以试图打开气道。⁸ 除舌下刺激外，手术选择包括悬雍垂腭咽成形术 （UPPP）、扁桃体切除术和腺样体切除术（常见于儿童）、舌根手术和上下颌前移术。^8,9 患者可能会随着生活方式的改变（如运动和减肥）而有所改善。¹² 

HGNS 是不能耐受 CPAP 治疗或未能改善的特定 OSA 患者的替代选择。⁷ 这种治疗的目标是通过呼吸暂停低通气指数 （AHI） 测量疾病消退或降低疾病严重程度。

舌下刺激已获得 FDA 批准，用于 18 岁及以上 CPAP 治疗失败或无法耐受的患者。¹³ 患者还必须满足其他几项标准才能获得设备/手术保险的批准。这些包括由 AHI 确定的严重 OSA 为 15-65，中枢呼吸暂停指数< AHI 的 25%，BMI ≤ 32，以及药物诱导睡眠内窥镜检查 （DISE），没有完全向心虚脱的证据。⁷ 患者还必须具有适合手术的解剖结构。鉴于舌下刺激的目标是通过颏舌肌的作用突出舌头，因此气道塌陷的类型至关重要。DISE 在术前期间进行，以检查解剖结构并确定气道塌陷的类型。腭后或前后气道塌陷是首选，因为已证明这对舌下刺激反应良好。在腭部或软腭水平完全向心塌陷的患者不适合该手术，因为塌陷的程度和性质太严重，无法通过舌下刺激来克服。¹⁴ 其他禁忌症包括总 AHI 的 25% 发现中枢性或混合性呼吸暂停、由于既往手术或神经系统疾病而缺乏上气道控制、患者无法作设备、怀孕以及需要某些类型 MRI 的患者。^7,13 需要注意的是，每当将设备带到现场时，都会使用双极烧灼术，因为单极烧灼可能会损坏设备。⁷

这种情况始于将电极放置在舌外侧，然后向下放置到颏舌肌中。电极确保该装置刺激舌下神经的正确分支，最终目标是通过颏舌收缩实现舌头的突出。¹⁴ 放置电极后，确定并标记外部解剖结构，以便绘制出切口的三个部位。应注意识别颈外静脉，因为在隧道掘进过程中可能存在风险。该程序从确定用于放置刺激导线的舌下神经开始。绘制一个切口类似于下颌下腺切除术，在下颌骨体下方两指宽，以降低对下颌边缘神经的风险。一旦舌下神经被分离，使用神经刺激与颏舌肌中的上述电极耦合包涵体分支。随后将包含包含分支的引线固定到位。刺激导线就位后，在前胸壁为发生器制作一个口袋，并在内肋间肌和外肋间肌之间下方放置呼吸传感导线。一旦所有三个组件都就位，引线就会被隧道化并连接到发电机。最后，该设备在关闭前进行了广泛的测试。

放置 NIM 电极时，应注意避开沃顿氏导管。应注意避免将 C1 神经纳入刺激袖带并保留 Ranine 静脉。

在患者康复的初始恢复期间，该设备会关闭。手术后约 1 周，拆线，患者获准恢复日常生活活动，并在第一个月限制剧烈的上肢运动。⁷ 手术后一个月到三个月，打开患者的设备并使用多导睡眠图滴定至正确的设置。¹⁴ 患者每 5-12 个月随访一次，以确保设备正常工作。⁷ 

本案中的 HGNS（Inspire，美国明尼苏达州）于 2014 年获得 FDA 批准，此前几年已在美国境外使用。¹⁵ 从那时起，研究一直在关注这种疗法的安全性和有效性。从 2016 年到 2018 年，ADHERE 登记处收集了 508 名个体关于 OSA 主观和客观测量的数据，他们分别使用了 Epworth 嗜睡量表 （ESS） 和 AHI。根据通过滴定研究获得的值，在一年内，ESS 改善了 5 个百分点，AHI 从每小时 34 个事件的中位数下降到每小时 7 个事件。¹⁶ 值得注意的是，在 508 人中，该手术的不良事件发生率为 2%。这包括通过压力、血清肿、短暂性构音障碍和短暂性舌无力控制的术中出血。¹⁶ 

另一项著名的研究 STAR 试验于 2018 年发布了 97 人队列的五年数据。STAR 试验在疾病严重程度和生活质量方面都产生了类似的改善。¹⁵ 最近的一项研究跟踪了 20 名患有唐氏综合症的青少年（中位年龄 16 岁），他们接受了难治性 OSA 的舌下神经刺激治疗。手术后两个月，这些个体的 AHI 中位下降 85%。¹⁷ 部分由于这些结果，FDA 最近将这种疗法的批准年龄从 22 岁降低到 18 岁。¹³ 总之，似乎证据继续支持这种手术干预治疗 OSA。

自拍摄此视频以来，已经开发了更新的设备和手术程序。这里描绘了原始设备和手术技术。更新后的程序是 FDA 批准的替代方案，其中设备通过 2 个切口植入，而不是此处看到的 3 个切口。

Inspire 上气道刺激系统。

C. Scott Brown 还担任 Journal of Medical Insight 耳鼻喉科部分的编辑。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。