Hipoglossal Sinir Stimülatörü

Obstrüktif uyku apnesi (OSA), hava yolu tıkanıklığını gidermeye odaklanan çeşitli etkili tedavi stratejileri olan yaygın bir durumdur. OSA tedavisi için altın standart sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) olmaya devam etmektedir, ancak başka seçenekler de mevcuttur. Son on yıl içinde geliştirilen yeni bir tedavi, cerrahi olarak implante edilmiş bir cihaz aracılığıyla hipoglossal sinir stimülasyonunu (HGNS) kullanır. Hasta ilham verdikçe, cihaz kalp piline benzer bir elektriksel uyarı gönderir. İmpuls, hipoglossal sinirin hedeflenen dallarını aktive ederek, dili dışarı çıkaran ve hava yolunu arkaya doğru açan kasların uyarılmasına yol açar. Bu mekanizmanın inspirasyon sırasında bu kasları aktive ederek hava yolu tıkanıklığını azalttığı gösterilmiştir. Olayların kronolojik sırasını detaylandırmanın yanı sıra, bu vaka, hipoglossal sinir stimülatörünü güvenli ve etkili bir şekilde implante etmek için tanımlanan çeşitli karmaşık anatomik yapıları özetlemektedir. O zamandan beri bir güncelleme cihazı ve cerrahi prosedür geliştirildiğini ve bu özel video makalesinin orijinal cihazı ve cerrahi tekniği ele aldığını lütfen unutmayın. Güncellenen prosedür, cihazın 2 kesiden implante edildiği bu 3 kesi tekniğine FDA onaylı bir alternatiftir.

Obstrüktif uyku apnesi (OSA), uyku sırasında ortaya çıkan üst solunum yolu kollapsına sekonder tekrarlayan hipopne veya apne nöbetleri ile karakterizedir. Obstrüktif solunum olaylarının atakları sadece uyku düzenini bozmakla kalmaz, aynı zamanda aşırı aktif sempatik sinir sistemine, endotel disfonksiyonuna ve vücutta oksidatif strese yol açan kronik hipoksemiye neden olabilir. ¹ Bu patolojik etkiler nedeniyle OSA, obezite, hipertansiyon, kalp yetmezliği, atriyal fibrilasyon, inme ve tip II diyabet dahil olmak üzere sayısız kronik sağlık durumu ile ilişkilidir. ^2,3 Prevalansın şu anda dünya genelinde yaklaşık bir milyar insan olduğu tahmin edilmektedir ve Amerika Birleşik Devletleri en yüksek hastalık oranlarından birine sahiptir. ⁴ OSA'dan etkilenen çok sayıda birey göz önüne alındığında, çok sayıda tedavi seçeneğinin rolü vardır.

Çok faktörlü bir katkıya rağmen, birçok OSA vakasında birincil bileşenlerden biri, uyku sırasında ortaya çıkan faringeal kas tonusundaki azalmadır. ⁵ Tedaviler, bu engelleyici sürece karşı koymak için farklı yöntemlere odaklanmıştır. OSA için belirlenmiş altın standart tedavi sürekli pozitif hava yolu basıncıdır (CPAP). ⁶ CPAP, OSA'yı etkili bir şekilde hafifletir; Bununla birlikte, bağlılık oranları genellikle düşüktür ve uzun süreli bağlılık yaklaşık %30-60 arasında tahmin edilmektedir. ⁶ CPAP'a nispeten düşük uyum ve yüksek hastalık prevalansı nedeniyle, CPAP'a alternatifler geliştirmek için sürekli çabalar sarf edilmiştir. Bunlar burun, ağız ve orofaringeal ameliyatları veya birden fazla bölgenin kombinasyonlarını içerir. Bu prosedürler için başarı oranları, çok seviyeli bir ortamda bile, standart tedavi olarak CPAP'ın yerini almamıştır. Hipoglossal sinir stimülasyonu (HGNS), CPAP tedavisi başarısız olan orta ve şiddetli OSA'lı hastalarda kullanılan nispeten yeni bir alternatiftir. ⁷ 

Hipoglossal stimülasyon kriterlerini karşılamak için CPAP tedavisinin başarısız olması gerektiği göz önüne alındığında, hasta muhtemelen OSA tanısı ile bir uyku uzmanından sevk edilecektir. Bununla birlikte, semptomları tanımak önemlidir, çünkü belirlenmiş bir temel operasyonu takiben tedavinin etkinliğini belirlerken yardımcı olabilir. OSA'lı bireyler gündüz ve gece ortaya çıkan semptomlarla başvurabilirler. Yaygın gece semptomları arasında horlama, gece nefes nefese kalma/boğulma veya uykuda zorluk yer alır. Gündüz semptomları en belirgin olarak uyku hali veya yorgunluk, baş ağrısı, hafıza bozukluğu veya konsantrasyon güçlüğünü içerir. ⁵ Bununla birlikte, hastalar uyurken yüksek sesle horlama veya nefes nefese kalma dönemleri fark eden önemli bir kişi tarafından kliniğe yönlendirildikleri için hiçbir şikayette bulunmayabilirler.

Kapsamlı bir fizik muayene, hastanın semptomlarına katkıda bulunabilecek diğer anormallikleri ekarte etmeye yardımcı olabilir. Hipertansiyon ve OUA arasında bir ilişki olduğu için hastalar yüksek kan basıncı ile başvurabilirler. ⁸ Vücut habitusu, muayene sırasında dikkat edilmesi gereken bir şeydir. Obezite sadece OUA için bir risk faktörü olmayıp, ameliyat öncesi endoskopi sırasında teşhis edilen anormal anatomi nedeniyle hastanın bu ameliyata aday olmasını engelleyebilir. ⁹ Yumuşak damağın değerlendirilmesi ve hava yolu anatomisinin işleme uygun olup olmadığının belirlenmesi amacıyla ilaca bağlı uyku endoskopisi (DISE) yapılır. Bu, Özel Hususlar altında daha ayrıntılı olarak ele alınmıştır.

Şu anda, HGNS yalnızca yetişkin bireyler için onaylanmıştır. Bununla birlikte, OSA'nın her yaşta ortaya çıkabileceğini unutmamak önemlidir. OSA için temel pediatrik risk faktörleri arasında obezite, adenotonsiller hipertrofi, kraniyofasiyal anormallikler ve nöromüsküler hastalık yer alır. ¹⁰ Yetişkinlerde yapılan uzunlamasına kohort çalışmaları, kilodaki son artışın OSA geliştirme şansının daha yüksek olduğunu göstermiştir. ¹¹ 

CPAP, OSA'lı bireylerde birinci basamak tedavidir. ¹² CPAP'ı tolere edemeyen hafif ila orta şiddette OSA'lı bireylerde, gece giyilen oral bir cihazı denemek için bir seçenek vardır. Oral apareyler genellikle hava yolunu açmak amacıyla mandibulayı öne doğru yeniden konumlandırır. ⁸ Hipoglossal stimülasyon dışında, cerrahi seçenekler arasında uvulopalatofaringoplasti (UPPP), tonsillektomi ve adenoidektomi (genellikle çocuklarda), dil kökü prosedürleri ve maksillomandibular ilerleme bulunur. ^8,9 Hastalar egzersiz ve kilo kaybı gibi yaşam tarzı değişiklikleri ile iyileşme yaşayabilirler. ¹² 

HGNS, CPAP tedavisini tolere edemeyen veya iyileştiremeyen seçilmiş OSA hastaları için alternatif bir seçenektir. ⁷ Bu tedavinin amacı ya hastalığın çözülmesi ya da Apne-Hipopne İndeksi (AHI) ile ölçülen hastalık şiddetinde azalmadır.

Hipoglossal stimülasyon, CPAP tedavisine başarısız olan veya tolere edemeyen 18 yaş ve üstü hastalar için FDA onaylıdır. ¹³ Hastaların cihaz/ameliyat kapsamı için onaylanması için başka kriterler de karşılaması gerekir. Bunlar arasında 15-65 AHI ile belirlenen şiddetli OSA, AHİ'nin %25'< merkezi apne indeksi, 32 ≤ BMI ve tam konsantrik kollaps kanıtı olmayan ilaca bağlı uyku endoskopisi (DISE) bulunur. ⁷ Hastanın ayrıca işleme uygun anatomiye sahip olması gerekir. Hipoglossal stimülasyonun hedefinin genioglossus kasının hareketi yoluyla dil çıkıntısı olduğu göz önüne alındığında, hava yolu kollapsının tipi çok önemlidir. Ameliyat öncesi dönemde anatomiyi incelemek ve hava yolu çökme tipini belirlemek için bir DISE yapılır. Retropalatal veya anterior-posterior hava yolu kollapsı tercih edilir, çünkü bunun hipoglossal stimülasyona iyi yanıt verdiği gösterilmiştir. Velofarenks veya yumuşak damak seviyesinde tam konsantrik kollapsı olan hastalar, kollapsın derecesi ve doğası hipoglossal stimülasyon ile üstesinden gelinemeyecek kadar şiddetli olduğu için prosedür için aday değildir. ¹⁴ Diğer kontrendikasyonlar arasında toplam AHI'nin %25'inde görülen merkezi veya mikst apne, önceki cerrahi veya nörolojik durum nedeniyle üst solunum yolu kontrolünün olmaması, ekipmanı çalıştıramayan hastalar, hamilelik ve belirli MRG türlerine ihtiyaç duyan hastalar yer alır. ^7,13 Monopolar koter cihaza zarar verebileceğinden, cihaz sahaya her getirildiğinde bipolar koter kullanıldığına dikkat etmek önemlidir. ⁷

Bu durum, elektrotların lateral dile ve inferior olarak genioglossus kasına yerleştirilmesiyle başlar. Elektrotlar, hipoglossal sinirin doğru dallarının cihazla uyarılmasını sağlar ve nihai hedef, genioglossus kasılması ile elde edilen dilin çıkıntısıdır. ¹⁴ Elektrot yerleştirildikten sonra, insizyonun üç bölgesini haritalamak için dış anatomi tanımlanır ve işaretlenir. Dış juguler venin tanımlanması için özen gösterilmelidir, çünkü bu tünel açma işlemi sırasında risk altında olabilir. Prosedür, stimülasyon kablosunun yerleştirilmesi için hipoglossal sinirin tanımlanmasıyla başlar. Marjinal mandibular sinir riskini azaltmak için mandibula gövdesinin iki parmak genişliğinin altında, submandibular bez eksizyonu için olana benzer bir kesi haritalanır. Hipoglossal sinir izole edildikten sonra, inklüzyon dallarının bağlanması, genioglossus kasında yukarıda belirtilen elektrotlarla nörostimülasyon kullanılarak yapılır. İnklüzyon dalları içeren kurşun daha sonra yerine sabitlenir. Stimülasyon kablosu yerleştirildikten sonra, jeneratör için ön göğüs duvarında bir cep yapılır ve iç ve dış interkostal kaslar arasına inferior olarak bir solunum algılama kablosu yerleştirilir. Üç bileşen de yerine oturduktan sonra, kablolar tünellenir ve jeneratöre bağlanır. Son olarak, cihaz kapanmadan önce kapsamlı bir şekilde test edilir.

NIM elektrodunu yerleştirirken, Wharton kanalından kaçınmak için özen gösterilmelidir. C1 sinirinin stimülasyon manşetine dahil edilmesinden kaçınılmasına ve Ranine veninin korunmasına dikkat edilmelidir.

Hasta iyileşirken ilk iyileşme döneminde cihaz kapatılır. Ameliyattan yaklaşık bir hafta sonra dikişler alınır ve hasta ilk bir ay yorucu üst ekstremite hareketlerinde kısıtlamalar ile günlük yaşam aktivitelerine dönebilecek şekilde temizlenir. ⁷ Operasyonu takip eden bir aydan üç aya kadar hastanın cihazı açılır ve polisomnografi kullanılarak doğru ayarlara titre edilir. ¹⁴ Hasta, cihazın uygun şekilde çalıştığından emin olmak için her 5-12 ayda bir takip eder. ⁷ 

Bu durumda HGNS (Inspire, Minnesota, ABD), önceki yıllarda Amerika Birleşik Devletleri dışında kullanılmış olan 2014 yılında FDA onayı aldı. ¹⁵ O zamandan beri, çalışmalar bu tedavinin güvenliğini ve etkinliğini inceledi. 2016'dan 2018'e kadar, ADHERE sicili, sırasıyla Epworth Uykululuk Ölçeği (ESS) ve AHI'yi kullandıkları OSA'nın öznel ve nesnel ölçümleri hakkında 508 kişiden veri topladı. Bir yıl içinde, ESS medyan 5 puan iyileşti ve AHI, bir titrasyon çalışmasıyla elde edilen değerlere göre saatte 34 medyandan 7 olaya düştü. ¹⁶ Dikkat çekici bir şekilde, 508 kişiden, prosedürle ilgili %2'lik bir advers olay oranı vardı. Bu, basınç, seroma, geçici dizartri ve geçici dil zayıflığı ile kontrol edilen intraoperatif kanamayı içeriyordu. ¹⁶ 

Bir başka dikkate değer çalışma olan STAR denemesi, 2018'de 97 kişiden oluşan bir kohorttan beş yıllık veri yayınladı. STAR denemesi, hem hastalık şiddetinde hem de yaşam kalitesinde benzer bir iyileşme ile sonuçlandı. ¹⁵ Yakın zamanda yapılan bir çalışma, refrakter OSA için hipoglossal sinir stimülasyonu ile tedavi edilen Down sendromlu 20 ergen bireyi (medyan yaş 16) izledi. Ameliyattan iki ay sonra, bu kişilerde AHİ'de medyan% 85'lik bir azalma oldu. ¹⁷ Bu sonuçların bir parçası olarak, FDA yakın zamanda bu tedavi için onaylanan yaşı 22 yaşından 18 yaşına düşürdü. ¹³ Özetle, OSA tedavisinde bu cerrahi müdahaleye destek veren kanıtların artmaya devam ettiği görülmektedir.

Bu videonun çekilmesinden bu yana güncellenmiş bir cihaz ve cerrahi prosedür geliştirilmiştir. Orijinal cihaz ve cerrahi teknik burada tasvir edilmiştir. Güncellenen prosedür, cihazın burada görülen 3 yerine 2 kesi ile implante edildiği FDA onaylı bir alternatiftir.

Inspire Üst Solunum Yolu Stimülasyon Sistemi.

C. Scott Brown ayrıca Journal of Medical Insight'ın Kulak Burun Boğaz bölümünün editörü olarak çalışmaktadır.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.