Estimulador do Nervo Hipoglosso

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é uma condição comum com várias estratégias de tratamento eficazes centradas no alívio da obstrução das vias aéreas. O padrão-ouro para o tratamento da AOS continua sendo a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), mas existem outras opções. Uma terapia recente desenvolvida na última década utiliza a estimulação do nervo hipoglosso (HGNS) por meio de um dispositivo implantado cirurgicamente. À medida que o paciente inspira, o dispositivo envia um impulso elétrico semelhante a um marcapasso cardíaco. O impulso ativa ramos específicos do nervo hipoglosso, levando à estimulação dos músculos que projetam a língua e abrem as vias aéreas posteriormente. Foi demonstrado que esse mecanismo reduz a obstrução das vias aéreas, ativando esses músculos durante a inspiração. Além de detalhar a ordem cronológica dos eventos, este caso descreve várias estruturas anatômicas complexas que são identificadas para implantar com segurança e eficácia o estimulador do nervo hipoglosso. Observe que um dispositivo de atualização e um procedimento cirúrgico foram desenvolvidos e que este artigo em vídeo específico aborda o dispositivo original e a técnica cirúrgica. O procedimento atualizado é uma alternativa aprovada pela FDA para esta técnica de 3 incisões, onde o dispositivo é implantado através de 2 incisões.

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é caracterizada por episódios repetidos de hipopneia ou apneia secundária ao colapso das vias aéreas superiores que ocorre durante o sono. Episódios de eventos respiratórios obstrutivos não apenas interrompem os padrões de sono, mas também podem resultar em hipoxemia crônica, levando a um sistema nervoso simpático hiperativo, disfunção endotelial e estresse oxidativo em todo o corpo. ¹ Devido a esses efeitos patológicos, a AOS está associada a uma miríade de condições crônicas de saúde, incluindo obesidade, hipertensão, insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, acidente vascular cerebral e diabetes tipo II. ^2,3 A prevalência é atualmente estimada em quase um bilhão de pessoas em todo o mundo, com os Estados Unidos tendo uma das maiores taxas de doenças. ⁴ Há um papel para uma infinidade de opções de tratamento, dado o grande número de indivíduos afetados pela AOS.

Apesar de uma contribuição multifatorial, um componente primário em muitos casos de AOS é a diminuição do tônus muscular faríngeo que ocorre durante o sono. ⁵ Os tratamentos são focados nos diferentes métodos para neutralizar esse processo obstrutivo. O tratamento padrão-ouro estabelecido para a AOS é a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). ⁶ O CPAP alivia efetivamente a AOS; no entanto, as taxas de adesão são frequentemente baixas, com adesão a longo prazo estimada entre aproximadamente 30-60%. ⁶ Devido à adesão relativamente baixa ao CPAP e à alta prevalência da doença, tem havido esforços persistentes para desenvolver alternativas ao CPAP. Isso inclui cirurgias nasais, orais e orofaríngeas, ou combinações de vários locais. As taxas de sucesso para esses procedimentos, mesmo em um ambiente multinível, não substituíram o CPAP como terapia padrão. A estimulação do nervo hipoglosso (HGNS) é uma alternativa relativamente nova usada em pacientes com AOS moderada a grave que falham na terapia com CPAP. ⁷ 

Dado que a falha da terapia com CPAP é necessária para atender aos critérios de estimulação do hipoglosso, o paciente provavelmente será encaminhado por um especialista em sono com diagnóstico de AOS. No entanto, é importante reconhecer os sintomas, pois uma linha de base estabelecida pode ajudar a determinar a eficácia do tratamento após a operação. Indivíduos com AOS podem apresentar sintomas que ocorrem durante o dia e a noite. Os sintomas noturnos comuns incluem ronco, respiração ofegante / asfixia noturna ou dificuldade em permanecer dormindo. Os sintomas diurnos incluem mais notavelmente sonolência ou fadiga, dores de cabeça, comprometimento da memória ou dificuldade de concentração. ⁵ No entanto, os pacientes podem não apresentar queixas porque foram encaminhados à clínica por um outro significativo que notou ronco alto ou períodos de falta de ar durante o sono.

Um exame físico completo pode ajudar a descartar outras anormalidades que possam estar contribuindo para os sintomas do paciente. Os pacientes podem apresentar pressão arterial elevada, pois há associação entre hipertensão e AOS. ⁸ O habitus corporal é algo a ser observado durante o exame. A obesidade não é apenas um fator de risco para AOS, mas pode impedir que o paciente seja candidato a essa cirurgia devido à anatomia anormal diagnosticada durante a endoscopia pré-operatória. ⁹ A endoscopia do sono induzida por drogas (DISE) é realizada para avaliar o palato mole e determinar se a anatomia das vias aéreas é adequada para o procedimento. Isso é discutido com mais detalhes em Considerações Especiais.

Atualmente, o HGNS é aprovado apenas para indivíduos adultos. No entanto, é importante ressaltar que a AOS pode ocorrer em qualquer idade. Os principais fatores de risco pediátricos para AOS incluem obesidade, hipertrofia adenotonsilar, anormalidades craniofaciais e doença neuromuscular. ¹⁰ Estudos de coorte longitudinais em adultos mostraram que um aumento recente de peso se correlaciona com uma maior chance de desenvolver AOS. ¹¹ 

A CPAP é a terapia de primeira linha em indivíduos com AOS. ¹² Em indivíduos com AOS leve a moderada que não toleram CPAP, existe a opção de experimentar um aparelho oral usado à noite. Os aparelhos orais geralmente reposicionam a mandíbula anteriormente na tentativa de abrir as vias aéreas. ⁸ Além da estimulação do hipoglosso, as opções cirúrgicas incluem uvulopalatofaringoplastia (UPPP), amigdalectomia e adenoidectomia (comumente em crianças), procedimentos da base da língua e avanço maxilomandibular. ^8,9 Os pacientes podem apresentar melhora com mudanças no estilo de vida, como exercícios e perda de peso. ¹² 

O HGNS é uma opção alternativa para pacientes selecionados com AOS que não toleram ou não melhoram a terapia com CPAP. ⁷ O objetivo deste tratamento é a resolução da doença ou a redução da gravidade da doença medida pelo Índice de Apneia-Hipopneia (IAH).

A estimulação do hipoglosso é aprovada pela FDA para pacientes com 18 anos ou mais que falharam ou são incapazes de tolerar a terapia com CPAP. ¹³ Os pacientes também devem atender a vários outros critérios para serem aprovados para cobertura de dispositivo/cirurgia. Isso inclui AOS grave determinada por IAH de 15 a 65, índice de apneia central < 25% do IAH, IMC ≤ 32 e endoscopia do sono induzida por drogas (DISE) sem evidência de colapso concêntrico completo. ⁷ O paciente também deve ter anatomia adequada para o procedimento. Dado que o alvo da estimulação do hipoglosso é a protrusão da língua por ação do músculo genioglosso, o tipo de colapso das vias aéreas é crucial. Uma DISE é feita durante o período pré-operatório para examinar a anatomia e determinar o tipo de colapso das vias aéreas. O colapso retropalatal ou ântero-posterior das vias aéreas é preferível, pois demonstrou responder bem à estimulação do hipoglosso. Pacientes com colapso concêntrico completo ao nível da velofaringe, ou palato mole, não são candidatos ao procedimento porque o grau e a natureza do colapso são muito graves para serem superados pela estimulação do hipoglosso. ¹⁴ Outras contraindicações incluem apneia central ou mista observada em 25% do IAH total, falta de controle das vias aéreas superiores devido a cirurgia prévia ou condição neurológica, pacientes incapazes de operar o equipamento, gravidez e pacientes que precisam de certos tipos de ressonância magnética. ^7,13 É importante ressaltar que o cautério bipolar é utilizado sempre que o dispositivo é levado ao campo, pois o cautério monopolar pode danificar o dispositivo. ⁷

Este caso começa com a colocação de eletrodos na língua lateral e inferiormente no músculo genioglosso. Os eletrodos garantem que os ramos corretos do nervo hipoglosso sejam estimulados com o dispositivo, com o objetivo final de protrusão da língua alcançada pela contração do genioglosso. ¹⁴ Após a colocação do eletrodo, a anatomia externa é identificada e marcada para mapear os três locais da incisão. Deve-se tomar cuidado para identificar a veia jugular externa, pois ela pode estar em risco durante o processo de tunelização. O procedimento começa com a identificação do nervo hipoglosso para a colocação do eletrodo de estimulação. Uma incisão é mapeada de forma semelhante à de uma excisão da glândula submandibular, dois dedos abaixo do corpo da mandíbula para reduzir o risco para o nervo mandibular marginal. Uma vez isolado o nervo hipoglosso, o acoplamento dos ramos de inclusão é feito por meio de neuroestimulação com os eletrodos acima mencionados no músculo genioglosso. O lead, contendo ramificações de inclusão, é posteriormente fixado no lugar. Depois que o eletrodo de estimulação está no lugar, uma bolsa é feita na parede torácica anterior para o gerador, e um eletrodo sensor respiratório é colocado inferiormente entre os músculos intercostais internos e externos. Uma vez que todos os três componentes estejam no lugar, os cabos são então tunelados e conectados ao gerador. Finalmente, o dispositivo é testado extensivamente antes do fechamento.

Ao colocar o eletrodo NIM, deve-se tomar cuidado para evitar o duto de Wharton. Deve-se ter atenção para evitar a inclusão do nervo C1 no manguito de estimulação e para a preservação da veia de Ranine.

O dispositivo é desligado durante o período inicial de recuperação enquanto o paciente se recupera. Aproximadamente uma semana após a operação, as suturas são removidas e o paciente é liberado para retornar às atividades da vida diária com restrições aos movimentos extenuantes dos membros superiores durante o primeiro mês. ⁷ De um mês a três meses após a operação, o dispositivo do paciente é ligado e ajustado para as configurações corretas usando polissonografia. ¹⁴ O paciente faz o acompanhamento a cada 5 a 12 meses para garantir que o dispositivo esteja funcionando adequadamente. ⁷ 

O HGNS neste caso (Inspire, Minnesota, EUA) recebeu a aprovação da FDA em 2014, tendo sido usado fora dos Estados Unidos nos anos anteriores. ¹⁵ Desde então, estudos analisaram a segurança e eficácia dessa terapia. De 2016 a 2018, o registro ADHERE coletou dados de 508 indivíduos referentes a medidas subjetivas e objetivas de AOS, para os quais utilizaram a Escala de Sonolência de Epworth (ESE) e IAH, respectivamente. Em um ano, a ESS melhorou em uma mediana de 5 pontos e o IAH caiu de uma mediana de 34 para 7 eventos por hora, de acordo com os valores obtidos por meio de um estudo de titulação. ¹⁶ Digno de nota, dos 508 indivíduos, houve uma taxa de 2% de eventos adversos com o procedimento. Isso incluiu sangramento intraoperatório controlado com pressão, seroma, disartria transitória e fraqueza transitória da língua. ¹⁶ 

Outro estudo notável, o estudo STAR, divulgou cinco anos de dados em 2018 de uma coorte de 97 indivíduos. O estudo STAR resultou em melhora semelhante na gravidade da doença e na qualidade de vida. ¹⁵ Um estudo recente acompanhou 20 adolescentes (idade média de 16 anos) com síndrome de Down que foram tratados com estimulação do nervo hipoglosso para AOS refratária. Dois meses após a operação, houve uma diminuição mediana do IAH de 85% nesses indivíduos. ¹⁷ Em parte devido a esses resultados, o FDA recentemente reduziu a idade aprovada para essa terapia de 22 para 18 anos. ¹³ Em resumo, parece que as evidências continuam a aumentar o suporte para essa intervenção cirúrgica no tratamento da AOS.

Um dispositivo atualizado e procedimento cirúrgico foram desenvolvidos desde a filmagem deste vídeo. O dispositivo original e a técnica cirúrgica são retratados aqui. O procedimento atualizado é uma alternativa aprovada pela FDA, onde o dispositivo é implantado através de 2 incisões em vez das 3 vistas aqui.

Sistema de estimulação das vias aéreas superiores Inspire.

C. Scott Brown também trabalha como editor da seção de Otorrinolaringologia do Journal of Medical Insight.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.