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  • 1. परिचय
  • 2. बाहरी शरीर रचना विज्ञान
  • 3. Hypoglossal तंत्रिका की पहचान
  • 4. Hypoglossal तंत्रिका शाखा पहचान
  • 5. समावेशन तंत्रिका शाखा के युग्मन
  • 6. जनरेटर पॉकेट
  • 7. साँस लेने सेंसर लीड
  • 8. जनरेटर से साँस सेंसर लीड के लिए सुरंग
  • 9. जनरेटर से सुरंग उत्तेजना लीड करने के लिए
  • 10. कनेक्ट जेनरेटर के लिए लीड
  • 11. टेस्ट सिस्टम
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हाइपोग्लोसल तंत्रिका उत्तेजक

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Russel Kahmke, MD1, Adam Honeybrook, MBBS1, Clayton Wyland2, C. Scott Brown, MD1

1 Department of Head and Neck Surgery & Communication Sciences, Duke University Medical Center
2 Lake Erie College of Osteopathic Medicine

Main Text

ऑब्सट्रक्टिव स्लीप एपनिया (ओएसए) वायुमार्ग की बाधा से राहत देने के आसपास केंद्रित कई प्रभावी उपचार रणनीतियों के साथ एक आम स्थिति है। ओएसए उपचार के लिए सोने का मानक निरंतर सकारात्मक वायुमार्ग दबाव (सीपीएपी) बना हुआ है, लेकिन अन्य विकल्प मौजूद हैं। पिछले दशक के भीतर विकसित एक हालिया चिकित्सा एक शल्य चिकित्सा प्रत्यारोपित डिवाइस के माध्यम से हाइपोग्लोसल तंत्रिका उत्तेजना (एचजीएनएस) का उपयोग करती है। जैसा कि रोगी प्रेरित करता है, डिवाइस कार्डियक पेसमेकर के समान एक विद्युत आवेग भेजता है। आवेग हाइपोग्लोसल तंत्रिका की लक्षित शाखाओं को सक्रिय करता है, जिससे मांसपेशियों की उत्तेजना होती है जो जीभ को बाहर निकालती है और वायुमार्ग को पीछे से खोलती है। इस तंत्र को प्रेरणा के दौरान इन मांसपेशियों को सक्रिय करके वायुमार्ग की बाधा को कम करने के लिए दिखाया गया है। घटनाओं के कालानुक्रमिक क्रम का विवरण देने के साथ-साथ, यह मामला विभिन्न जटिल शारीरिक संरचनाओं को रेखांकित करता है जिन्हें हाइपोग्लोसल तंत्रिका उत्तेजक को सुरक्षित रूप से और प्रभावी ढंग से प्रत्यारोपित करने के लिए पहचाना जाता है। कृपया ध्यान दें कि एक अद्यतन डिवाइस और सर्जिकल प्रक्रिया तब से विकसित की गई है, और यह विशिष्ट वीडियो मूल डिवाइस और सर्जिकल तकनीक को संबोधित करता है।

ऑब्सट्रक्टिव स्लीप एपनिया (ओएसए) को नींद के दौरान होने वाले ऊपरी वायुमार्ग के पतन के लिए माध्यमिक एपनिया के दोहराए गए मुकाबलों की विशेषता है। एपनिया के एपिसोड न केवल नींद के पैटर्न को बाधित करते हैं, बल्कि क्रोनिक हाइपोक्सिमिया के परिणामस्वरूप पूरे शरीर में एक अतिसक्रिय सहानुभूति तंत्रिका तंत्र, एंडोथेलियल डिसफंक्शन और ऑक्सीडेटिव तनाव हो सकता है। 1 इन पैथोलॉजिकल प्रभावों के कारण, ओएसए मोटापे, उच्च रक्तचाप, दिल की विफलता, एट्रियल फिब्रिलेशन, स्ट्रोक और टाइप II मधुमेह सहित पुरानी स्वास्थ्य स्थितियों के असंख्य के साथ जुड़ा हुआ है। 2,3 प्रसार वर्तमान में दुनिया भर में लगभग एक अरब लोगों के होने का अनुमान है, संयुक्त राज्य अमेरिका में बीमारी की उच्चतम दरों में से एक है। 4 ओएसए से प्रभावित व्यक्तियों की बड़ी संख्या को देखते हुए उपचार विकल्पों की एक भीड़ के लिए एक भूमिका है।

एक multifactorial योगदान के बावजूद, ओएसए के कई मामलों में एक प्राथमिक घटक ग्रसनी मांसपेशी टोन में कमी है जो नींद के दौरान होती है। 5 उपचार इस अवरोधक प्रक्रिया का मुकाबला करने के लिए विभिन्न तरीकों पर केंद्रित हैं। ओएसए के लिए स्थापित स्वर्ण मानक उपचार निरंतर सकारात्मक वायुमार्ग दबाव (सीपीएपी) है। 6 CPAP प्रभावी रूप से OSA को कम करता है; हालांकि, अनुपालन दर अक्सर खराब होती है, जिसमें लगभग 30-60% के बीच दीर्घकालिक पालन का अनुमान लगाया जाता है। 6 सीपीएपी के अपेक्षाकृत कम पालन और उच्च रोग प्रसार के कारण, सीपीएपी के विकल्प विकसित करने के लिए लगातार प्रयास किए गए हैं। इनमें नाक, मौखिक और ऑरोफरीन्जियल सर्जरी, या कई साइटों के संयोजन शामिल हैं। इन प्रक्रियाओं के लिए सफलता दर, यहां तक कि एक बहुस्तरीय सेटिंग में भी, CPAP को मानक चिकित्सा के रूप में प्रतिस्थापित नहीं किया गया है। Hypoglossal तंत्रिका उत्तेजना (HGNS) एक अपेक्षाकृत नया विकल्प है जो मध्यम से गंभीर OSA वाले रोगियों में उपयोग किया जाता है जो CPAP चिकित्सा में विफल हो जाते हैं। 7

यह देखते हुए कि हाइपोग्लोसल उत्तेजना के मानदंडों को पूरा करने के लिए सीपीएपी थेरेपी की विफलता की आवश्यकता होती है, रोगी को ओएसए के निदान के साथ नींद विशेषज्ञ से संदर्भित किया जाएगा। फिर भी, लक्षणों को पहचानना महत्वपूर्ण है, क्योंकि ऑपरेशन के बाद उपचार की प्रभावशीलता का निर्धारण करते समय एक स्थापित आधार रेखा मदद कर सकती है। ओएसए वाले व्यक्ति दिन और रात के दौरान होने वाले लक्षणों के साथ उपस्थित हो सकते हैं। सामान्य निशाचर लक्षणों में खर्राटे, निशाचर हांफना / घुटना, या सोते रहने में कठिनाई शामिल है। दिन के लक्षणों में सबसे विशेष रूप से नींद या थकान, सिरदर्द, स्मृति हानि, या ध्यान केंद्रित करने में कठिनाई शामिल है। 5 हालांकि, रोगियों को कोई शिकायत नहीं हो सकती है क्योंकि उन्हें एक महत्वपूर्ण अन्य व्यक्ति द्वारा क्लिनिक में भेजा गया था, जिन्होंने सोते समय जोर से खर्राटों या हवा के लिए हांफने की अवधि देखी थी।

एक पूरी तरह से शारीरिक परीक्षा अन्य असामान्यताओं को खारिज करने में सहायता कर सकती है जो रोगी के लक्षणों में योगदान दे सकती है। रोगी उच्च रक्तचाप के साथ उपस्थित हो सकते हैं, क्योंकि उच्च रक्तचाप और ओएसए के बीच एक संबंध है। 8 शरीर की आदत परीक्षा के दौरान ध्यान देने योग्य है। मोटापा न केवल ओएसए के लिए एक जोखिम कारक है, यह रोगी को प्रीऑपरेटिव एंडोस्कोपी के दौरान निदान की गई असामान्य शारीरिक रचना के कारण इस सर्जरी के लिए एक उम्मीदवार होने से रोक सकता है। 9 दवा-प्रेरित नींद एंडोस्कोपी (डीआईएसई) नरम तालु का मूल्यांकन करने और यह निर्धारित करने के लिए किया जाता है कि क्या वायुमार्ग शरीर रचना विज्ञान प्रक्रिया के लिए उपयुक्त है। इस पर विशेष विचारों के अंतर्गत और विस्तार से चर्चा की गई है।

वर्तमान में, एचजीएनएस केवल वयस्क व्यक्तियों के लिए अनुमोदित है। हालांकि, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि ओएसए किसी भी उम्र में हो सकता है। ओएसए के लिए प्रमुख बाल चिकित्सा जोखिम कारकों में मोटापा, एडेनोटोनसिलर हाइपरट्रॉफी, क्रैनियोफेशियल असामान्यताएं और न्यूरोमस्कुलर रोग शामिल हैं। वयस्कों में 10 अनुदैर्ध्य कोहोर्ट अध्ययनों से पता चला है कि वजन में हाल ही में वृद्धि ओएसए के विकास की उच्च संभावना के साथ संबंधित है। 11 

सीपीएपी ओएसए वाले व्यक्तियों में पहली पंक्ति की चिकित्सा है। 12 हल्के से मध्यम ओएसए वाले व्यक्तियों में जो सीपीएपी को सहन नहीं कर सकते हैं, रात में पहने जाने वाले मौखिक उपकरण की कोशिश करने का विकल्प है। मौखिक उपकरण आमतौर पर वायुमार्ग को खोलने के प्रयास में मैंडिबल को पूर्वकाल में पुनर्स्थापित करते हैं। 8 हाइपोग्लोसल उत्तेजना के अलावा, सर्जिकल विकल्पों में यूवुलोपैलाटोफैरिन्गोप्लास्टी (यूपीपीपी), टॉन्सिलेक्टोमी और एडेनोइडेक्टोमी (आमतौर पर बच्चों में), और मैक्सिलोमैंडिबुलर उन्नति शामिल हैं। 8,9 रोगियों को व्यायाम और वजन घटाने जैसे जीवन शैली में बदलाव के साथ सुधार का अनुभव हो सकता है। 12

एचजीएनएस चुनिंदा ओएसए रोगियों के लिए एक वैकल्पिक विकल्प है जो या तो सीपीएपी थेरेपी पर सुधार करने के लिए सहन नहीं कर सकते हैं या विफल हो सकते हैं। 7 इस उपचार का लक्ष्य या तो बीमारी का एक संकल्प है या एपनिया-हाइपोप्निया इंडेक्स (एएचआई) द्वारा मापा गया रोग की गंभीरता में कमी है।

Hypoglossal उत्तेजना एफडीए 18 वर्ष और उससे अधिक उम्र के रोगियों के लिए अनुमोदित है जो विफल रहे हैं या सीपीएपी थेरेपी को सहन करने में असमर्थ हैं। 13 रोगियों को डिवाइस / सर्जरी कवरेज के लिए अनुमोदित किए जाने के लिए कई अन्य मानदंडों को भी पूरा करना होगा। इनमें 15-65 के एएचआई द्वारा निर्धारित गंभीर ओएसए, एएचआई का 25% < एक केंद्रीय एपनिया सूचकांक, बीएमआई ≤32, और पूर्ण संकेंद्रित पतन के सबूत के बिना एक दवा-प्रेरित नींद एंडोस्कोपी (डीआईएसई) शामिल हैं। 7 रोगी के पास शरीर रचना विज्ञान भी होना चाहिए जो प्रक्रिया के लिए उपयुक्त हो। यह देखते हुए कि हाइपोग्लोसल उत्तेजना का लक्ष्य जीनियोग्लोसस मांसपेशी की कार्रवाई के माध्यम से जीभ फलाव है, वायुमार्ग के पतन का प्रकार महत्वपूर्ण है। शरीर रचना विज्ञान की जांच करने और वायुमार्ग के पतन के प्रकार को निर्धारित करने के लिए प्रीऑपरेटिव अवधि के दौरान एक डीआईएसई किया जाता है। या तो रेट्रोपैलाटल या पूर्वकाल-पीछे के वायुमार्ग के पतन को प्राथमिकता दी जाती है, क्योंकि यह हाइपोग्लोसल उत्तेजना के लिए अच्छी तरह से प्रतिक्रिया करने के लिए दिखाया गया है। वायुमार्ग के संकेंद्रित पतन वाले रोगी प्रक्रिया के लिए उम्मीदवार नहीं हैं क्योंकि पतन की डिग्री और प्रकृति हाइपोग्लोसल उत्तेजना से दूर करने के लिए बहुत गंभीर है। 14 अन्य contraindications में केंद्रीय या मिश्रित एपनिया शामिल हैं जो कुल एएचआई के 25% पर नोट किए गए हैं, पूर्व सर्जरी या न्यूरोलॉजिकल स्थिति के कारण ऊपरी वायुमार्ग नियंत्रण की कमी, उपकरण, गर्भावस्था और उन रोगियों को संचालित करने में असमर्थ रोगियों को शामिल किया गया है जिन्हें कुछ प्रकार के एमआरआई की आवश्यकता होती है। 7,13 यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि जब भी डिवाइस को क्षेत्र में लाया जाता है तो द्विध्रुवी कैटरी का उपयोग किया जाता है, क्योंकि मोनोपोलर कैटरी डिवाइस को नुकसान पहुंचा सकती है। 7

यह मामला पार्श्व जीभ में इलेक्ट्रोड के प्लेसमेंट के साथ शुरू होता है और जीनियोग्लोसस मांसपेशी में अवर रूप से होता है। इलेक्ट्रोड यह सुनिश्चित करते हैं कि हाइपोग्लोसल तंत्रिका की सही शाखाओं को डिवाइस के साथ उत्तेजित किया जाता है, अंतिम लक्ष्य जीनियोग्लोसस संकुचन द्वारा प्राप्त जीभ का फलाव होता है। 14 इलेक्ट्रोड प्लेसमेंट के बाद, चीरा के तीन स्थलों को मैप करने के लिए बाहरी शरीर रचना विज्ञान की पहचान की जाती है और चिह्नित किया जाता है। बाहरी जुगुलर नस की पहचान करने के लिए देखभाल की जानी चाहिए क्योंकि यह सुरंग प्रक्रिया के दौरान जोखिम में हो सकता है। प्रक्रिया उत्तेजना लीड के प्लेसमेंट के लिए हाइपोग्लोसल तंत्रिका की पहचान करने के साथ शुरू होती है। एक चीरा को एक सबमैंडिबुलर ग्रंथि उच्छेदन के लिए समान रूप से मैप किया जाता है, सीमांत मैंडिबुलर तंत्रिका के जोखिम को कम करने के लिए मैंडिबल के शरीर के नीचे दो फिंगरब्रेड्थ। एक बार hypoglossal तंत्रिका अलग हो जाने के बाद, शामिल शाखाओं के युग्मन genioglossus मांसपेशी में उपर्युक्त इलेक्ट्रोड के साथ neurostimulation का उपयोग कर किया जाता है। लीड, जिसमें समावेशन शाखाएं होती हैं, को बाद में जगह में सुरक्षित किया जाता है। उत्तेजना सीसा जगह में होने के बाद, जनरेटर के लिए पूर्वकाल छाती की दीवार में एक जेब बनाई जाती है, और एक श्वसन संवेदन लीड को आंतरिक और बाहरी इंटरकोस्टल मांसपेशियों के बीच अवर रूप से रखा जाता है। एक बार जब सभी तीन घटक जगह में होते हैं, तो लीड को सुरंग और जनरेटर से जोड़ा जाता है। अंत में, डिवाइस को बंद करने से पहले बड़े पैमाने पर परीक्षण किया जाता है।

डिवाइस प्रारंभिक वसूली अवधि के दौरान बंद कर दिया जाता है क्योंकि रोगी ठीक हो जाता है। ऑपरेशन के लगभग एक सप्ताह बाद, टांके हटा दिए जाते हैं, और रोगी को पहले महीने के लिए ज़ोरदार ऊपरी छोर आंदोलनों पर प्रतिबंधों के साथ दैनिक जीवन की गतिविधियों पर लौटने के लिए मंजूरी दे दी जाती है। ऑपरेशन के बाद एक महीने से तीन महीने तक, रोगी के डिवाइस को चालू किया जाता है और पॉलीसोमनोग्राफी का उपयोग करके सही सेटिंग्स में टिटरेट किया जाता है। 14 रोगी यह सुनिश्चित करने के लिए हर 5-12 महीनों का पालन करता है कि डिवाइस उचित रूप से काम कर रहा है। 7

इस मामले में एचजीएनएस (इंस्पायर, मिनेसोटा, यूएसए) को 2014 में एफडीए-अनुमोदन प्राप्त हुआ, जिसका उपयोग पहले के वर्षों में संयुक्त राज्य अमेरिका के बाहर किया गया था। 15 तब से, अध्ययनों ने इस चिकित्सा की सुरक्षा और प्रभावकारिता को देखा है। 2016 से 2018 तक, पालन रजिस्ट्री ने ओएसए के व्यक्तिपरक और उद्देश्य उपायों के बारे में 508 व्यक्तियों से डेटा एकत्र किया, जिसके लिए उन्होंने क्रमशः एपवर्थ स्लीपनेस स्केल (ईएसएस) और एएचआई का उपयोग किया। एक वर्ष के भीतर, ईएसएस में 5 अंकों की औसत से सुधार हुआ और एएचआई प्रति घंटे 34 से 7 घटनाओं के औसत से गिर गया। ध्यान दें, 508 व्यक्तियों में से, प्रक्रिया के साथ प्रतिकूल घटनाओं की 2% दर थी। इसमें इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव शामिल था जिसे दबाव, सेरोमा, क्षणिक डिस्आर्थ्रिया और क्षणिक जीभ की कमजोरी के साथ नियंत्रित किया गया था। 16 

एक अन्य उल्लेखनीय अध्ययन, स्टार परीक्षण, ने 2018 में 97 व्यक्तियों के एक समूह से पांच साल के डेटा जारी किए। स्टार परीक्षण के परिणामस्वरूप बीमारी की गंभीरता और जीवन की गुणवत्ता दोनों में समान सुधार हुआ। हाल के एक अध्ययन में डाउन सिंड्रोम के साथ 20 किशोर व्यक्तियों (16 की औसत आयु) का पालन किया गया था, जिन्हें दुर्दम्य ओएसए के लिए एचजीएनएस के साथ इलाज किया गया था। ऑपरेशन के दो महीने बाद, उन व्यक्तियों में 85% की एएचआई में औसत कमी आई थी। इन परिणामों के हिस्से में, एफडीए ने हाल ही में इस चिकित्सा के लिए अनुमोदित आयु को 22 वर्ष से 18 वर्ष की आयु तक कम कर दिया है। 13 संक्षेप में, ऐसा प्रतीत होता है कि ओएसए के उपचार में इस सर्जिकल हस्तक्षेप के समर्थन में सबूत का निर्माण जारी है।

ऊपरी वायुमार्ग उत्तेजना प्रणाली को प्रेरित करें®

सी स्कॉट ब्राउन भी मेडिकल इनसाइट के जर्नल के Otolaryngology अनुभाग के संपादक के रूप में काम करता है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।

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