हाइपोग्लोसल तंत्रिका उत्तेजक
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ऑब्सट्रक्टिव स्लीप एपनिया (ओएसए) वायुमार्ग की बाधा से राहत देने के आसपास केंद्रित कई प्रभावी उपचार रणनीतियों के साथ एक आम स्थिति है। ओएसए उपचार के लिए सोने का मानक निरंतर सकारात्मक वायुमार्ग दबाव (सीपीएपी) बना हुआ है, लेकिन अन्य विकल्प मौजूद हैं। पिछले दशक के भीतर विकसित एक हालिया चिकित्सा एक शल्य चिकित्सा प्रत्यारोपित डिवाइस के माध्यम से हाइपोग्लोसल तंत्रिका उत्तेजना (एचजीएनएस) का उपयोग करती है। जैसा कि रोगी प्रेरित करता है, डिवाइस कार्डियक पेसमेकर के समान एक विद्युत आवेग भेजता है। आवेग हाइपोग्लोसल तंत्रिका की लक्षित शाखाओं को सक्रिय करता है, जिससे मांसपेशियों की उत्तेजना होती है जो जीभ को बाहर निकालती है और वायुमार्ग को पीछे से खोलती है। इस तंत्र को प्रेरणा के दौरान इन मांसपेशियों को सक्रिय करके वायुमार्ग की बाधा को कम करने के लिए दिखाया गया है। घटनाओं के कालानुक्रमिक क्रम का विवरण देने के साथ-साथ, यह मामला विभिन्न जटिल शारीरिक संरचनाओं को रेखांकित करता है जिन्हें हाइपोग्लोसल तंत्रिका उत्तेजक को सुरक्षित रूप से और प्रभावी ढंग से प्रत्यारोपित करने के लिए पहचाना जाता है। कृपया ध्यान दें कि एक अद्यतन डिवाइस और सर्जिकल प्रक्रिया तब से विकसित की गई है, और यह विशिष्ट वीडियो मूल डिवाइस और सर्जिकल तकनीक को संबोधित करता है।
ऑब्सट्रक्टिव स्लीप एपनिया (ओएसए) को नींद के दौरान होने वाले ऊपरी वायुमार्ग के पतन के लिए माध्यमिक एपनिया के दोहराए गए मुकाबलों की विशेषता है। एपनिया के एपिसोड न केवल नींद के पैटर्न को बाधित करते हैं, बल्कि क्रोनिक हाइपोक्सिमिया के परिणामस्वरूप पूरे शरीर में एक अतिसक्रिय सहानुभूति तंत्रिका तंत्र, एंडोथेलियल डिसफंक्शन और ऑक्सीडेटिव तनाव हो सकता है। 1 इन पैथोलॉजिकल प्रभावों के कारण, ओएसए मोटापे, उच्च रक्तचाप, दिल की विफलता, एट्रियल फिब्रिलेशन, स्ट्रोक और टाइप II मधुमेह सहित पुरानी स्वास्थ्य स्थितियों के असंख्य के साथ जुड़ा हुआ है। 2,3 प्रसार वर्तमान में दुनिया भर में लगभग एक अरब लोगों के होने का अनुमान है, संयुक्त राज्य अमेरिका में बीमारी की उच्चतम दरों में से एक है। 4 ओएसए से प्रभावित व्यक्तियों की बड़ी संख्या को देखते हुए उपचार विकल्पों की एक भीड़ के लिए एक भूमिका है।
एक multifactorial योगदान के बावजूद, ओएसए के कई मामलों में एक प्राथमिक घटक ग्रसनी मांसपेशी टोन में कमी है जो नींद के दौरान होती है। 5 उपचार इस अवरोधक प्रक्रिया का मुकाबला करने के लिए विभिन्न तरीकों पर केंद्रित हैं। ओएसए के लिए स्थापित स्वर्ण मानक उपचार निरंतर सकारात्मक वायुमार्ग दबाव (सीपीएपी) है। 6 CPAP प्रभावी रूप से OSA को कम करता है; हालांकि, अनुपालन दर अक्सर खराब होती है, जिसमें लगभग 30-60% के बीच दीर्घकालिक पालन का अनुमान लगाया जाता है। 6 सीपीएपी के अपेक्षाकृत कम पालन और उच्च रोग प्रसार के कारण, सीपीएपी के विकल्प विकसित करने के लिए लगातार प्रयास किए गए हैं। इनमें नाक, मौखिक और ऑरोफरीन्जियल सर्जरी, या कई साइटों के संयोजन शामिल हैं। इन प्रक्रियाओं के लिए सफलता दर, यहां तक कि एक बहुस्तरीय सेटिंग में भी, CPAP को मानक चिकित्सा के रूप में प्रतिस्थापित नहीं किया गया है। Hypoglossal तंत्रिका उत्तेजना (HGNS) एक अपेक्षाकृत नया विकल्प है जो मध्यम से गंभीर OSA वाले रोगियों में उपयोग किया जाता है जो CPAP चिकित्सा में विफल हो जाते हैं। 7
यह देखते हुए कि हाइपोग्लोसल उत्तेजना के मानदंडों को पूरा करने के लिए सीपीएपी थेरेपी की विफलता की आवश्यकता होती है, रोगी को ओएसए के निदान के साथ नींद विशेषज्ञ से संदर्भित किया जाएगा। फिर भी, लक्षणों को पहचानना महत्वपूर्ण है, क्योंकि ऑपरेशन के बाद उपचार की प्रभावशीलता का निर्धारण करते समय एक स्थापित आधार रेखा मदद कर सकती है। ओएसए वाले व्यक्ति दिन और रात के दौरान होने वाले लक्षणों के साथ उपस्थित हो सकते हैं। सामान्य निशाचर लक्षणों में खर्राटे, निशाचर हांफना / घुटना, या सोते रहने में कठिनाई शामिल है। दिन के लक्षणों में सबसे विशेष रूप से नींद या थकान, सिरदर्द, स्मृति हानि, या ध्यान केंद्रित करने में कठिनाई शामिल है। 5 हालांकि, रोगियों को कोई शिकायत नहीं हो सकती है क्योंकि उन्हें एक महत्वपूर्ण अन्य व्यक्ति द्वारा क्लिनिक में भेजा गया था, जिन्होंने सोते समय जोर से खर्राटों या हवा के लिए हांफने की अवधि देखी थी।
एक पूरी तरह से शारीरिक परीक्षा अन्य असामान्यताओं को खारिज करने में सहायता कर सकती है जो रोगी के लक्षणों में योगदान दे सकती है। रोगी उच्च रक्तचाप के साथ उपस्थित हो सकते हैं, क्योंकि उच्च रक्तचाप और ओएसए के बीच एक संबंध है। 8 शरीर की आदत परीक्षा के दौरान ध्यान देने योग्य है। मोटापा न केवल ओएसए के लिए एक जोखिम कारक है, यह रोगी को प्रीऑपरेटिव एंडोस्कोपी के दौरान निदान की गई असामान्य शारीरिक रचना के कारण इस सर्जरी के लिए एक उम्मीदवार होने से रोक सकता है। 9 दवा-प्रेरित नींद एंडोस्कोपी (डीआईएसई) नरम तालु का मूल्यांकन करने और यह निर्धारित करने के लिए किया जाता है कि क्या वायुमार्ग शरीर रचना विज्ञान प्रक्रिया के लिए उपयुक्त है। इस पर विशेष विचारों के अंतर्गत और विस्तार से चर्चा की गई है।
वर्तमान में, एचजीएनएस केवल वयस्क व्यक्तियों के लिए अनुमोदित है। हालांकि, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि ओएसए किसी भी उम्र में हो सकता है। ओएसए के लिए प्रमुख बाल चिकित्सा जोखिम कारकों में मोटापा, एडेनोटोनसिलर हाइपरट्रॉफी, क्रैनियोफेशियल असामान्यताएं और न्यूरोमस्कुलर रोग शामिल हैं। वयस्कों में 10 अनुदैर्ध्य कोहोर्ट अध्ययनों से पता चला है कि वजन में हाल ही में वृद्धि ओएसए के विकास की उच्च संभावना के साथ संबंधित है। 11
सीपीएपी ओएसए वाले व्यक्तियों में पहली पंक्ति की चिकित्सा है। 12 हल्के से मध्यम ओएसए वाले व्यक्तियों में जो सीपीएपी को सहन नहीं कर सकते हैं, रात में पहने जाने वाले मौखिक उपकरण की कोशिश करने का विकल्प है। मौखिक उपकरण आमतौर पर वायुमार्ग को खोलने के प्रयास में मैंडिबल को पूर्वकाल में पुनर्स्थापित करते हैं। 8 हाइपोग्लोसल उत्तेजना के अलावा, सर्जिकल विकल्पों में यूवुलोपैलाटोफैरिन्गोप्लास्टी (यूपीपीपी), टॉन्सिलेक्टोमी और एडेनोइडेक्टोमी (आमतौर पर बच्चों में), और मैक्सिलोमैंडिबुलर उन्नति शामिल हैं। 8,9 रोगियों को व्यायाम और वजन घटाने जैसे जीवन शैली में बदलाव के साथ सुधार का अनुभव हो सकता है। 12
एचजीएनएस चुनिंदा ओएसए रोगियों के लिए एक वैकल्पिक विकल्प है जो या तो सीपीएपी थेरेपी पर सुधार करने के लिए सहन नहीं कर सकते हैं या विफल हो सकते हैं। 7 इस उपचार का लक्ष्य या तो बीमारी का एक संकल्प है या एपनिया-हाइपोप्निया इंडेक्स (एएचआई) द्वारा मापा गया रोग की गंभीरता में कमी है।
Hypoglossal उत्तेजना एफडीए 18 वर्ष और उससे अधिक उम्र के रोगियों के लिए अनुमोदित है जो विफल रहे हैं या सीपीएपी थेरेपी को सहन करने में असमर्थ हैं। 13 रोगियों को डिवाइस / सर्जरी कवरेज के लिए अनुमोदित किए जाने के लिए कई अन्य मानदंडों को भी पूरा करना होगा। इनमें 15-65 के एएचआई द्वारा निर्धारित गंभीर ओएसए, एएचआई का 25% < एक केंद्रीय एपनिया सूचकांक, बीएमआई ≤32, और पूर्ण संकेंद्रित पतन के सबूत के बिना एक दवा-प्रेरित नींद एंडोस्कोपी (डीआईएसई) शामिल हैं। 7 रोगी के पास शरीर रचना विज्ञान भी होना चाहिए जो प्रक्रिया के लिए उपयुक्त हो। यह देखते हुए कि हाइपोग्लोसल उत्तेजना का लक्ष्य जीनियोग्लोसस मांसपेशी की कार्रवाई के माध्यम से जीभ फलाव है, वायुमार्ग के पतन का प्रकार महत्वपूर्ण है। शरीर रचना विज्ञान की जांच करने और वायुमार्ग के पतन के प्रकार को निर्धारित करने के लिए प्रीऑपरेटिव अवधि के दौरान एक डीआईएसई किया जाता है। या तो रेट्रोपैलाटल या पूर्वकाल-पीछे के वायुमार्ग के पतन को प्राथमिकता दी जाती है, क्योंकि यह हाइपोग्लोसल उत्तेजना के लिए अच्छी तरह से प्रतिक्रिया करने के लिए दिखाया गया है। वायुमार्ग के संकेंद्रित पतन वाले रोगी प्रक्रिया के लिए उम्मीदवार नहीं हैं क्योंकि पतन की डिग्री और प्रकृति हाइपोग्लोसल उत्तेजना से दूर करने के लिए बहुत गंभीर है। 14 अन्य contraindications में केंद्रीय या मिश्रित एपनिया शामिल हैं जो कुल एएचआई के 25% पर नोट किए गए हैं, पूर्व सर्जरी या न्यूरोलॉजिकल स्थिति के कारण ऊपरी वायुमार्ग नियंत्रण की कमी, उपकरण, गर्भावस्था और उन रोगियों को संचालित करने में असमर्थ रोगियों को शामिल किया गया है जिन्हें कुछ प्रकार के एमआरआई की आवश्यकता होती है। 7,13 यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि जब भी डिवाइस को क्षेत्र में लाया जाता है तो द्विध्रुवी कैटरी का उपयोग किया जाता है, क्योंकि मोनोपोलर कैटरी डिवाइस को नुकसान पहुंचा सकती है। 7
यह मामला पार्श्व जीभ में इलेक्ट्रोड के प्लेसमेंट के साथ शुरू होता है और जीनियोग्लोसस मांसपेशी में अवर रूप से होता है। इलेक्ट्रोड यह सुनिश्चित करते हैं कि हाइपोग्लोसल तंत्रिका की सही शाखाओं को डिवाइस के साथ उत्तेजित किया जाता है, अंतिम लक्ष्य जीनियोग्लोसस संकुचन द्वारा प्राप्त जीभ का फलाव होता है। 14 इलेक्ट्रोड प्लेसमेंट के बाद, चीरा के तीन स्थलों को मैप करने के लिए बाहरी शरीर रचना विज्ञान की पहचान की जाती है और चिह्नित किया जाता है। बाहरी जुगुलर नस की पहचान करने के लिए देखभाल की जानी चाहिए क्योंकि यह सुरंग प्रक्रिया के दौरान जोखिम में हो सकता है। प्रक्रिया उत्तेजना लीड के प्लेसमेंट के लिए हाइपोग्लोसल तंत्रिका की पहचान करने के साथ शुरू होती है। एक चीरा को एक सबमैंडिबुलर ग्रंथि उच्छेदन के लिए समान रूप से मैप किया जाता है, सीमांत मैंडिबुलर तंत्रिका के जोखिम को कम करने के लिए मैंडिबल के शरीर के नीचे दो फिंगरब्रेड्थ। एक बार hypoglossal तंत्रिका अलग हो जाने के बाद, शामिल शाखाओं के युग्मन genioglossus मांसपेशी में उपर्युक्त इलेक्ट्रोड के साथ neurostimulation का उपयोग कर किया जाता है। लीड, जिसमें समावेशन शाखाएं होती हैं, को बाद में जगह में सुरक्षित किया जाता है। उत्तेजना सीसा जगह में होने के बाद, जनरेटर के लिए पूर्वकाल छाती की दीवार में एक जेब बनाई जाती है, और एक श्वसन संवेदन लीड को आंतरिक और बाहरी इंटरकोस्टल मांसपेशियों के बीच अवर रूप से रखा जाता है। एक बार जब सभी तीन घटक जगह में होते हैं, तो लीड को सुरंग और जनरेटर से जोड़ा जाता है। अंत में, डिवाइस को बंद करने से पहले बड़े पैमाने पर परीक्षण किया जाता है।
डिवाइस प्रारंभिक वसूली अवधि के दौरान बंद कर दिया जाता है क्योंकि रोगी ठीक हो जाता है। ऑपरेशन के लगभग एक सप्ताह बाद, टांके हटा दिए जाते हैं, और रोगी को पहले महीने के लिए ज़ोरदार ऊपरी छोर आंदोलनों पर प्रतिबंधों के साथ दैनिक जीवन की गतिविधियों पर लौटने के लिए मंजूरी दे दी जाती है। ऑपरेशन के बाद एक महीने से तीन महीने तक, रोगी के डिवाइस को चालू किया जाता है और पॉलीसोमनोग्राफी का उपयोग करके सही सेटिंग्स में टिटरेट किया जाता है। 14 रोगी यह सुनिश्चित करने के लिए हर 5-12 महीनों का पालन करता है कि डिवाइस उचित रूप से काम कर रहा है। 7
इस मामले में एचजीएनएस (इंस्पायर, मिनेसोटा, यूएसए) को 2014 में एफडीए-अनुमोदन प्राप्त हुआ, जिसका उपयोग पहले के वर्षों में संयुक्त राज्य अमेरिका के बाहर किया गया था। 15 तब से, अध्ययनों ने इस चिकित्सा की सुरक्षा और प्रभावकारिता को देखा है। 2016 से 2018 तक, पालन रजिस्ट्री ने ओएसए के व्यक्तिपरक और उद्देश्य उपायों के बारे में 508 व्यक्तियों से डेटा एकत्र किया, जिसके लिए उन्होंने क्रमशः एपवर्थ स्लीपनेस स्केल (ईएसएस) और एएचआई का उपयोग किया। एक वर्ष के भीतर, ईएसएस में 5 अंकों की औसत से सुधार हुआ और एएचआई प्रति घंटे 34 से 7 घटनाओं के औसत से गिर गया। ध्यान दें, 508 व्यक्तियों में से, प्रक्रिया के साथ प्रतिकूल घटनाओं की 2% दर थी। इसमें इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव शामिल था जिसे दबाव, सेरोमा, क्षणिक डिस्आर्थ्रिया और क्षणिक जीभ की कमजोरी के साथ नियंत्रित किया गया था। 16
एक अन्य उल्लेखनीय अध्ययन, स्टार परीक्षण, ने 2018 में 97 व्यक्तियों के एक समूह से पांच साल के डेटा जारी किए। स्टार परीक्षण के परिणामस्वरूप बीमारी की गंभीरता और जीवन की गुणवत्ता दोनों में समान सुधार हुआ। हाल के एक अध्ययन में डाउन सिंड्रोम के साथ 20 किशोर व्यक्तियों (16 की औसत आयु) का पालन किया गया था, जिन्हें दुर्दम्य ओएसए के लिए एचजीएनएस के साथ इलाज किया गया था। ऑपरेशन के दो महीने बाद, उन व्यक्तियों में 85% की एएचआई में औसत कमी आई थी। इन परिणामों के हिस्से में, एफडीए ने हाल ही में इस चिकित्सा के लिए अनुमोदित आयु को 22 वर्ष से 18 वर्ष की आयु तक कम कर दिया है। 13 संक्षेप में, ऐसा प्रतीत होता है कि ओएसए के उपचार में इस सर्जिकल हस्तक्षेप के समर्थन में सबूत का निर्माण जारी है।
ऊपरी वायुमार्ग उत्तेजना प्रणाली को प्रेरित करें®
सी स्कॉट ब्राउन भी मेडिकल इनसाइट के जर्नल के Otolaryngology अनुभाग के संपादक के रूप में काम करता है।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।
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https://doi.org/10.1002/lary.28138
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इस प्रतिलेख की समीक्षा की गई है और सटीक है।
अध्याय 1
तो हम जो करने जा रहे हैं वह जीभ इलेक्ट्रोड डाल रहा है। तो ये 18 मिमी अछूता हैं - इसलिए जीभ के पार्श्व भाग की अवर सीमा के ठीक नीचे - लगभग 5 सेंटीमीटर वापस। हम सतह के माध्यम से छेदने जा रहे हैं और फिर तुरंत नीचे जा रहे हैं ताकि आप देख सकें - सतह के नीचे इलेक्ट्रोड देखें। दूर मत देखो। ठीक है, अच्छा है। तो यह पहला है। यह आपका लाल है - जीभ में चला जाता है।
वे आपकी बहिष्करण शाखाओं के लिए हैं, और फिर आपके समावेश के लिए, आप genioglossus के लिए नीचे जाने जा रहे हैं। इसलिए हम मिडलाइन खोजने जा रहे हैं। बस मिडलाइन से दूर, मैंडिबल के वक्र के बाद, हम इलेक्ट्रोड को जीनियोग्लोसस में डालने जा रहे हैं। रोकें - उन्हें भाग लेने वाले सर्जन द्वारा iatrogenically हटाए जाने से रोकें। चेहरे के किनारे पर एक Tegaderm रखो, और फिर contralateral पक्ष पर एक काटने ब्लॉक रखने दृश्य में सहायता मिलेगी - जीभ फलाव के लिए मामले के अंत में विज़ुअलाइज़ेशन.
अध्याय 2
हम सामान्य शरीर रचना विज्ञान को चिह्नित कर रहे हैं, इसलिए हम स्टर्नल पायदान के माध्यम से मिडलाइन को चिह्नित कर रहे हैं। हम मैंडिबल की निचली सीमा के साथ-साथ सबमैंडिबुलर ग्रंथि की पूर्वकाल सीमा को निकटस्थ रूप से 1 सेंटीमीटर या मैंडिबल की निचली सीमा के नीचे 1 उंगली की सांस मिल गई है। हमारे पास हमारे hyoid के ऊपर लगभग 5 सेंटीमीटर चीरा है। यह वह जगह है जहां अधिकांश काम हाइपोग्लोसल तंत्रिका को ढूंढ रहे होंगे।
हमने अपने बाहरी जुगुलर नस को भी चिह्नित किया है कि सुरंग के दौरान इसमें शामिल न हो। आगे नीचे हम clavicle के रूप में अच्छी तरह से deltopectoral नाली, लगभग 5 सेंटीमीटर या नीचे 3 उंगली चौड़ाई की अवर सीमा मिल गया है. आपको एक 5 सेंटीमीटर चीरा मिल गया है जो वह जगह है जहां जनरेटर थैली होगी, और फिर सेंसर के लिए लीड स्टेंट प्लेसमेंट के लिए, आपको मिला - सेंसर निप्पल से हीन समाप्त हो जाएगा, इसलिए लगभग 4 सेंटीमीटर पीछे की ओर, एक इंटरकोस्टल स्पेस में पीईसी मांसपेशी की अवर सीमा के साथ 5 सेंटीमीटर चीरा लगाएं - हमारी तीसरी साइट होगी। तो एक, दो, तीन।
अध्याय 3
ठीक है, इसलिए पहले हम त्वचा के माध्यम से एक चीरा बनाने जा रहे हैं platysma करने के लिए नीचे। तकनीक के कारण - द्विध्रुवी। प्रौद्योगिकी के कारण, हम नहीं हैं - हम मोनोपोल या कैटरी का उपयोग नहीं करते हैं। ठीक है, इसलिए एडम platysma के माध्यम से जाने के लिए जा रहा है - जो आप वहाँ फाइबर देख सकते हैं। द्विध्रुवी। हम रक्तस्राव को रोक देंगे। बस मुझे पता है - पर. हाँ, वहाँ कुछ और है. द्विध्रुवी। खाल। हाँ, वहाँ हम जाते हैं। ठीक। द्विध्रुवी। मैं चरवाहे हुक मिल सकता है, कृपया? बस वहाँ platysma सही खत्म. चाकू, कृपया। हाँ। ठीक है, तो अगले हम खोजने जा रहे हैं - टॉन्सिल और एक DeBakey - हम submandibular ग्रंथि है, जो आप देख सकते हैं की पूर्वकाल सीमा खोजने के लिए जा रहे हैं सही है - ठीक है यहाँ. इसलिए हम इसे मुक्त करने जा रहे हैं। और बेहतर तरीके से आओ। अब मैं एक द्विध्रुवी ले जाऊंगा। हाँ, बस आओ - सुनिश्चित करें - इस तरह से? हाँ, बस इसे थोड़ा सा मुक्त करने की कोशिश करो. अधिक बाहर आ रहा है। हाँ।
अब हम जानते हैं कि हम सुरक्षित हैं, क्योंकि हम mylohyoid के पार्श्व हैं, इसलिए केवल एक चीज जिसे हम संभावित रूप से घायल कर सकते हैं वह चेहरे की तंत्रिका की सीमांत मैंडिबुलर शाखा है। तो यह वास्तव में एकमात्र परिणाम है। हाँ। मुझे इसे पकड़ने दें, और देखें कि क्या आप इसे साफ कर सकते हैं। हाँ। अच्छा। हाँ, तो यह है - देखो कैसे ... जब आप मिल गया है - जबकि आप पूर्वकाल पेट digastric मिल गया है, क्यों नहीं आप उस के नीचे आते हैं और इसे अलग करते हैं। सुनिश्चित करें कि आप इसके चारों ओर सभी तरह से प्राप्त करते हैं। हाँ, यह अच्छा है. ठीक वहाँ के माध्यम से। कृपया, क्या मुझे नीला मिल सकता है? तो हम जो कर रहे हैं वह डिगैस्ट्रिक के पूर्वकाल पेट के चारों ओर एक संवहनी लूप डाल रहा है। नंबर एक - यह इसे रास्ते से बाहर निकालता है, लेकिन नंबर दो - यह संवेदन लीड को रखने के बाद इसे गहरे लीड के प्लेसमेंट की अनुमति देता है। तो अगला, क्या मेरे पास सेना-नौसेना हो सकती है, कृपया? धन्यवाद।
और अब जब हम ग्रंथि को उजागर कर चुके हैं, तो अगला पड़ाव माइलोहाइड के पीछे के पहलू को ढूंढना है। टॉन्सिल, कृपया। तो एक submandibular ग्रंथि उच्छेदन के समान, अब हम mylohyoid पूर्वकाल वापस ले लिया है. तो अगर आप देखेंगे, तो हमें रैनाइन की एक नस मिली है, और आपको पूर्वकाल में हाइपोग्लोसल तंत्रिका ट्रैकिंग मिली है। तो अगला कदम यह है कि हमें इडेन करने की आवश्यकता है - इस रैनाइन नस को अलग करना और इसे क्षेत्र से बाहर निकालने के लिए इसे लिगेट करना है।
बड़ा एक। आकस्मिक। आकस्मिक। कर सकते हैं - आप कर सकते हैं - आप बेहतर बदलाव कर सकते हैं? हाँ, चलो बस सुनिश्चित करें कि तंत्रिका सुरक्षित है. Kittner, कृपया। हाँ अच्छा है। तो तंत्रिका नीचे है। मेट्ज़ । रेशम संबंधों, कृपया। इसलिए हम टाई करने जा रहे हैं। आप इलेक्ट्रोड के पास किसी भी क्लिप को नहीं रखना चाहते हैं, इसलिए सभी - यह सब स्थायी - स्थायी टांके के साथ किया जाता है। एक और। सेना-नौसेना, कृपया। गलतुण्डिका। अच्छा - ओह। चलो बस अंदर चलते हैं। मेरी मदद करो - और फिर आप उस परत के नीचे पहुंचते हैं। मुझे करने दो।।। सेना-नौसेना। यहाँ, मुझे आप के तहत एक नया एक मिलता है. एक और Kittner. तो स्कॉट, आप उम्मीद है कि देखने में सक्षम हो सकता है - तंत्रिका की कुछ शाखाओं को देखना शुरू करें।
टॉन्सिल, कृपया। बस एक छोटी सी शाखा। अपने स्वर को बनाए रखने की कोशिश करें। तो एक द्विध्रुवी, कृपया। मैं इसे ले लूंगा। उम्मीद है कि आप वीडियो रिकॉर्डिंग कर रहे हैं सभी नल नृत्य मैं कर रहा हूँ. हे भगवान, मैं एक Kittner गिनती है. मैं सिर्फ सभी Kittners मैं इस मामले के दौरान उपयोग का एक मानसिक नोट है. मैं एक और Kittner मिल सकता है, कृपया? आप इसे रिकॉर्ड कर सकते हैं। ओह, मैं करूँगा। तो आप ब्रांचिंग पैटर्न में से कुछ की सराहना करना शुरू कर रहे हैं। आपको एक मुख्य ट्रंक मिला है, और आप कुछ प्राप्त करना शुरू कर रहे हैं। क्या आपके पास तंत्रिका स्टीम है? ठीक है, यहाँ हमारी सबसे अवर शाखा है। ठीक। कोई जवाब नहीं। अच्छा। यह एक बहिष्करण होना चाहिए। बहिष्करण, बहिष्करण, समावेशन, समावेशन - बहिष्करण। ठीक। गलतुण्डिका। इसलिए हम ऐसा करने की कोशिश कर रहे हैं - आम तौर पर, अधिक अवर शाखाएं वे हैं जिन्हें हम शामिल करने जा रहे हैं। Kittner. ठीक है, तंत्रिका stim. ठीक है, हमें हमारी मुख्य समावेशन शाखा यहीं मिली है। Kittner. और फिर बाहर की जाने वाली पहली शाखा यहीं है। बहिष्करण। ठीक। में - समावेशन. बाहर - ठीक है। यह एक सुंदर परिभाषित है - वह एक बड़ा मांसल तंत्रिका मिल गया है। समकोण, कृपया।
अध्याय 5
हम कर सकते हैं - - - युग्मक. मेरी अंग्रेजी मुझे विफल कर रही है। मैं एक tonsil मिल सकता है? तो हम क्या कर रहे हैं - एक आंतरिक है - क्या आप देख सकते हैं, स्कॉट? एक आंतरिक और एक बाहरी निकला हुआ किनारा है। क्या आप इसे देख सकते हैं? एक क्षण। एक आंतरिक और बाहरी निकला हुआ किनारा है, इसलिए हम बाहरी निकला हुआ किनारा फहराते हैं और इसके बाहरी कोने को पकड़ते हैं। हम जो करते हैं वह यह है कि हम इसे तंत्रिका के नीचे से गुजरते हैं, और हम इसे सही कोण के साथ पकड़ते हैं जो वर्तमान में है ... सुनिश्चित करें कि जब आप तंत्रिका के चारों ओर प्रावरणी को मुक्त करते हैं, तो आपको इसके चारों ओर एक अच्छा सेंटीमीटर मिलता है ताकि आप आने वाले युग्मक को सुविधाजनक बनाने में सक्षम हो सकें। आंतरिक - आंतरिक चारों ओर जाना है। DeBakey. उस बाहरी का पालन करें, और वह - इसके लिए स्मृति है, इसलिए यह इसके चारों ओर सही लूप करता है। क्या आपके पास कुछ खारा के साथ एक एंजियोकैट है, कृपया? सी के चारों ओर थोड़ा सा खारा रखें - ट्यूब के माध्यम से यह सुनिश्चित करने के लिए कि इसमें कोई ऊतक नहीं फंसा है। ठीक है, तो अब वह सुरंग जो डिगास्ट्रिक के नीचे बनाई गई थी - हम अब खिलाने जा रहे हैं - टॉन्सिल। अब हम इसके नीचे लीड को खिलाने जा रहे हैं। कृपया, 3-0 रेशम टांके।
DeBakey. धन्यवाद। कृपया, मैं एक और ले जाऊंगा। यदि आप उस एक को बांधना चाहते हैं। तुम वहाँ जाओ। हाँ, तो डबल गाँठ. यह स्टीम लीड को नीचे एंकर कर रहा है, इसलिए आप एक धागा चारों ओर लाने जा रहे हैं। हाँ। मैं इसे नाली में बांधने जा रहा हूँ। मैं एक ही काम करने जा रहा हूँ। रे-टेक उस पर कुछ Bassey के साथ, कृपया. इसलिए मुझे इंस्पायर टीम परेशान नहीं होती है, मैं यह सुनिश्चित करने जा रहा हूं कि मैं इसके अंत को छोड़ दूं। ठीक है, इसलिए यह पहला है, इसलिए अगले हम जनरेटर के लिए एक जेब बनाने जा रहे हैं।
अध्याय 6
तो यह बहुत एक पीईसी प्रालंब के समान है। तो हम त्वचा के माध्यम से नीचे एक चीरा बनाने जा रहे हैं, चमड़े के नीचे वसा, इसके माध्यम से जाने के बिना पेक्टोरलिस प्रमुख प्रावरणी पर नीचे। एक ही बात - कोई मोनोपोल या cautery. द्विध्रुवी, कृपया। यह वहाँ ओटोलॉजी गर्म है। हाँ, क्या - इसका मतलब यह है कि ओटोलॉजिस्ट अपने द्विध्रुवीय सिग रखते हैं - दुनिया के बाकी हिस्सों की तुलना में काफी गर्म। इधर आओ। हाँ। हाँ। नीचे है कि parotid से यह prod करने के लिए - पीईसी प्रावरणी. अच्छा। यह वहां अच्छा है - हाँ, और थोड़ा और अधिक पार्श्व रूप से - औसत दर्जे का। हां, इसलिए एक विमान में कुंद विच्छेदन के साथ सिर्फ पार्श्व - पीईसी के लिए सिर्फ सतही, आपको जेब बनाने के लिए तीन - तीन उंगली चौड़ाई बनाने में सक्षम होने की आवश्यकता है। इसलिए, आप इसे हमेशा व्यापक बना सकते हैं। आप माइग्रेशन को रोकने के लिए इसे बहुत बड़ा नहीं बनाना चाहते हैं। तो आप चमकदार पेक प्रावरणी नीचे देख सकते हैं, और सभी उप-क्यू वसा और सब कुछ ऊपर। यह जेब है। खारा या बेसी के साथ रे-टेक। यह सच्चाई में से एक है - आप जानते हैं, सिर और गर्दन में उन चीजों में से एक जो वास्तव में बाँझ होना चाहिए, इसलिए अब हम आयोबन का उपयोग कर रहे हैं। हम अपनी सिंचाई में बेसी का उपयोग कर रहे हैं क्योंकि हम डिवाइस से संबंधित संक्रमण नहीं चाहते हैं। तो एक तिहाई सेंसर के लिए जगह होने जा रहा है।
अध्याय 7
चीरों, एक चाकू-वाई के साथ। धन्यवाद। चरवाहे हुक. धन्यवाद। एक और, एडम। ठीक है - चाकू। ठीक है, तो मैं एक रिब interspace palpate कर सकते हैं. DeBakey और एक tonsil. तो हम यहां क्या करने जा रहे हैं, हम खोजने जा रहे हैं - हम सेराटस पूर्वकाल की मांसपेशियों के पत्रकों के बीच अपना रास्ता काम करने जा रहे हैं। द्विध्रुवी, कृपया। द्विध्रुवी। क्या आपके पास पैडल है? हाँ। धन्यवाद। चलो भी। बिल्कुल यहीं। यह देखना मुश्किल है के रूप में serratus पूर्वकाल को देखने के लिए - सही यहाँ. तो फिर से, हम बस बीच में आ रहे हैं। ठीक है - ठीक है वहाँ। थोड़ा और पीछे - ठीक वहाँ। बस के बारे में सही वहाँ. हाँ, अच्छा है.
इसलिए, हम जो देख रहे हैं वह फाइबर की दिशा में बदलाव है, इसलिए सेराटस पूर्वकाल इंटर - इंटरकोस्टल की तुलना में अलग दिखता है, जिसे हमें जल्द ही देखने में सक्षम होना चाहिए। Kittner, कृपया। क्या आप देख सकते हैं, स्कॉट? तो आप यहाँ serratus पूर्वकाल है. और फिर थोड़ा गहरा आपके पास फाइबर का थोड़ा अलग अभिविन्यास है, उरोस्थि के लिए दाहिने कंधे, और वे दिखते हैं - रक्तस्राव हो रहा है। चूषण, कृपया। बज़ है कि सही वहाँ. मैं क्या पकड़ रहा हूं - हाँ। आप कर सकते हैं - आप दिशा - दिशात्मकता देख सकते हैं, और आप देख सकते हैं कि यह लगभग पैकिंग की तरह दिखता है - पैकिंग टेप। तो यह बाहरी है। तो उस के दूसरी तरफ सही आंतरिक होने जा रहा है, जो एक अलग दिशा में चला जाता है। हाँ। तो डी हम रिबन है? इसलिए हम इस निंदनीय को लेने जा रहे हैं। हम इसे 6 सेंटीमीटर तक मापने जा रहे हैं और इस पर एक अच्छा सा मोड़ डालते हैं, और यह क्या कर रहा है यह आंतरिक और बाहरी अंतर के बीच पेश करने जा रहा है - इंटरकोस्टल और यह सुनिश्चित करने जा रहा है कि हम उस में रहें - आंतरिक और बाहरी तिरछे फाइबर के बीच इस प्रावरणीय विमान में - ताकि मैं हेमोथोरैक्स को पार न करूं। जाहिर है, अगर मैं सिर्फ पसलियों की दिशा में रहता हूं, जो मुझे एक से अधिक बार बताया गया है, तो मुझे सुरक्षित होना चाहिए। मैं अभी भी यह विश्वास नहीं करता, लेकिन - वहाँ हम जाते हैं।
उस समय थोड़ा आसान है। ठीक है, यह होना चाहिए - यह एक संभावित स्थान है, इसलिए इसे आसानी से आना चाहिए। तो यह सेंसर लीड है, इसलिए इसे आंतरिक के खिलाफ नीचे जाना होगा। तो आप इसे छोटे हनीकॉम्ब भाग से पकड़ते हैं, और आप सुनिश्चित करते हैं कि यदि आप भूल जाते हैं तो ये ऊर्ध्वाधर छोटे नब्स का सामना कर रहे हैं। मूल रूप से, यह अंदर चला जाता है; यह बाहर आता है। DeBakey. उम्मीद है, जब आप ऐसा करते हैं तो हवा की एक बड़ी भीड़ नहीं होती है। मैं मजाक नहीं कर रहा हूँ। ठीक है, रेशम - हमें उनमें से चार की आवश्यकता है। एक केंद्रीय लाइन या कुछ और की तरह? हाँ, तो आप है - इसी तरह क्या - गर्दन में हिस्सा है जहां आप दो टांके है कि बैरल के चारों ओर जाना है, लेकिन आप भी एक जोड़ी टांके है कि पक्ष पर flanges के आसपास जाने के लिए इसे माइग्रेट करने से रखने के लिए है. क्या आप इसे थोड़ा सा धक्का दे सकते हैं? सुंदर। धन्यवाद। कैंची। DeBakey.
अध्याय 8
हम एक सुरंगर प्राप्त करने जा रहे हैं, जो यहां है। तो एडम क्या करने जा रहा है विमान में सिर्फ पेक प्रावरणी के लिए सतही है, वह दो सर्जिकल साइटों को जोड़ने जा रहा है। हाँ, अच्छा है. हाँ। इसलिए, वह केंद्रीय कोर को हटाने जा रहा है। नहीं, मैं इस तरह से आने जा रहा हूँ - क्षमा करें। मैं संवेदन नेतृत्व खिलाने जा रहा हूँ. मुझे बस चलो - मुझे बस यहाँ में काफी थोड़ा डाल दिया. इसके लिए जाओ। इसलिए वह धीरे से खींचने जा रहा है। हाँ। हाँ, अच्छा है. तो, अब हमें मिल गया है कि वे इस ओमेगा-आकार की रिलीज को क्या कहते हैं - यहां एक दबाव रिलीज वाल्व की तरह - यदि कोई टगिंग या पुलिंग है, तो कोई नहीं है - इसके बाहर आने का सीमित जोखिम है। रेशम। तो अब हम क्या कर रहे हैं कि हम पीईसी प्रमुख की अवर सीमा पर तनाव राहत को सुरक्षित करने जा रहे हैं, और वह - यानी - यह लीड मोबाइल है। तो आप जो कर रहे हैं वह इसके चारों ओर सीवन डालकर है, आप इसे केबल पर लॉक कर रहे हैं। सेना-नौसेना। में आ रहा है। कैंची। कशीदा। DeBakey. धन्यवाद। नीचे सिलाई.
अध्याय 9
तो, अब एडम क्या करने जा रहा है एक उप विकसित है - subplatysmal विमान, से जा रहा है - हाँ, अच्छा है. धन्यवाद दोस्त। वह एक विकसित करने जा रही है - मैं एक परिचयकर्ता हो सकता है? धन्यवाद। बस हमारे जीवन को बनाएं - फिर से, आप बाहरी जुगुलर नस को देख सकते हैं, इसलिए हम बस जानते हैं कि हमें कहां से बचने की कोशिश करनी है। आप बस उसे किसी भी तरह से पेश करने के लिए रोगी के आकार को दर्पण करते हैं। एक ही बात - सिद्धांत में clavicle पर पीईसी प्रावरणी के लिए सतही - मुझे वीडियो पर संघर्ष देख. कुछ भी पंचर न करने की कोशिश कर रहा है। तो, इसी तरह के फैशन में, केंद्रीय कोर को हटा दें। मैं बस इस के एक स्वस्थ हिस्से में खिलाने के लिए जा रहा हूँ - उत्कृष्ट. रक्तस्राव। यह अच्छा है। यह हिल नहीं रहा है। आपको एक बेहतर टनलर खोजने की ज़रूरत है। गंभीरतया। ब्रिज, कृपया - या सेना-नौसेना ठीक है। हम सुरंग बना रहे हैं। हमें एक कुंद उपकरण मिला है, लेकिन समस्या यह है कि - बाहरी जुगुलर नस की एक शाखा है जो पूर्वकाल जुगुलर सिस्टम से जुड़ी हुई थी - लेकिन उम्मीद है कि, आप जानते हैं, कुंद सामान बहुत सारे रक्तस्राव से बचता है, लेकिन कभी-कभी आप इससे बच नहीं सकते हैं। ठीक है, तो एडम इलेक्ट्रोड की युक्तियों को साफ करने जा रहा है, और क्या मुझे गोद मिल सकती है?
अध्याय 10
फिर से, मैं सिर्फ एक ओटोलॉजिस्ट बनना चाहता हूं, इसलिए मेरे मेंट के समान - पुराने के आकाओं, मैं ... क्या आप कुछ नए दस्ताने चाहते हैं? नहीं। नहीं। क्या आप एक बेसिन चाहते हैं? वह सही है। मैं एक गर्म तौलिया चाहते हैं। ठीक है, तो अगले - क्या आप हमें प्रत्यारोपण दे सकते हैं? तो, एडम पेचकश होने जा रहा है, इसलिए वह इसे नीचे डालने जा रहा है - क्या मेरे पास एक साफ रे-टेक हो सकता है, कृपया? झिल्ली के माध्यम से - और मैं भावना का नेतृत्व करने जा रहा हूं, जो कहता है कि उस पर भावना का नेतृत्व करता है - फिर से, सिर और गर्दन ऑन्कोलॉजिस्ट के लिए। हां, इसलिए हम डालने जा रहे हैं, अतीत को धक्का दें - हाँ, और मैं इसे अंत में देख सकता हूं, इसलिए एडम यहां तीन क्लिकों में मोड़ने जा रहा है। ठीक। वह पेचकस को बाहर निकालने जा रहा है, और मैं इसे थोड़ा टग टेस्ट देने जा रहा हूं। सुनिश्चित करें कि यह सब पारित हो गया है।
तो फिर हम प्रक्रिया को दोहराने जा रहे हैं। पेचकस को कौन अंदर डालने जा रहा है? एक ही प्रक्रिया - इसे सभी तरह से डालें, कोमल दबाव डालें, तीन क्लिक ों को मोड़ें। ठीक। पेचकस जबरन हटा दिया - कोमल टग परीक्षण. यह सब ऐसा लगता है कि यह पारित हो गया है, और सभी इन्सुलेट बिट्स हैं जहां उन्हें होना चाहिए। हाँ, ठीक है. तो, अब एक दक्षिणावर्त फैशन में घूर्णन, तारों के पीछे हो रही है. मुझे वीडियो पर संघर्ष देख - yada, yada, yada - एडम अद्भुत रूप से बनाया छाती थैली में पेक प्रावरणी के शीर्ष पर. इसलिए, अब हम देखेंगे कि क्या पूरी प्रणाली काम करती है। यह सब अच्छा है। हम अच्छे हैं।
अध्याय 11
हाँ, तो। हाँ। तो हम एक cochlear प्रत्यारोपण के साथ क्या करते हैं के समान, हम बाँझ पाने के लिए जा रहे हैं ... हां, इसलिए हम इसे सही तरीके से रखने जा रहे हैं, और हम हरे रंग के बटन को देखने के लिए देखने जा रहे हैं। तो आप अगर आप रिकॉर्ड करना चाहते हैं - सभी स्क्रीनशॉट. तो हम जा रहे हैं - इसलिए आपका अगला कदम प्रेरणा, समाप्ति की तलाश करने की कोशिश करना है, इसलिए हम श्वसन तरंगों को देखने जा रहे हैं। तो, यह हमें बताता है कि इलेक्ट्रोड सही जगह पर है। यह है - यह नहीं है - intercostal में या - सही है. यह में है - यह छाती के विस्तार को समझने में सक्षम है। इसलिए हम इसे कुछ चक्रों के लिए जाने देते हैं जब तक कि हमें एक सुंदर तस्वीर नहीं मिलती। देखो, वहाँ हमारी सुंदर तस्वीर है. तो अब, अगला कदम यह है कि हम वास्तविक जीभ का परीक्षण करने जा रहे हैं। क्या आपके पास एक रे-टेक है, कृपया? एक नम रे-टेक, क्षमा करें - बस इसलिए मैं बंद साफ कर सकते हैं - टेप. मैं 10-10 ले लूंगा। यही कारण है कि हम स्पष्ट का उपयोग करते हैं। हम जो करना चाहते हैं वह जीभ का फलाव देखना है। हाँ, तो हम 1.5 पर शुरू कर रहे हैं. इसलिए, हम वोल्टेज को 2 तक बढ़ाने जा रहे हैं। ऐसा लगता है कि हम इसे सीधे मुंह से बाहर बांधते हैं - द्विपक्षीय फलाव - मुझे लगता है कि अगर कुछ भी हो, तो वह धुंध इसे बाधित कर रही है। मैं grasper मिल सकता है? हाँ, इसके लिए जाओ।
तो, वहाँ है - शीर्ष में एक छेद है, इसलिए हम प्रवास को रोकने के लिए पीईसी प्रावरणी पर एक वी गठन में दो टांके डालते हैं, लेकिन अन्य लोगों की तुलना में इनमें एक हवा की गाँठ है। क्या आप इसके लिए एंटीबायोटिक दवाओं के एक सप्ताह की तरह करते हैं? तो तकनीकी रूप से आप sup नहीं हैं - आपको इसकी आवश्यकता नहीं है, लेकिन यह देखते हुए कि हम मुंह के पास हैं और हम इसके साथ घूम रहे हैं, मैं बस एक देता हूं - उन्हें केफ्लेक्स जैसे कवरेज के लिए त्वचा के 3 से 5 दिनों पर भेजें - फिर से, बस बुरी आत्माओं को दूर करने के लिए। तो - हाँ, नहीं है - इसके लिए कोई संकेत नहीं है, लेकिन यह मुझे रात में बेहतर नींद दिलाता है, जो अंत में, यह सब मायने रखता है। हमें और अधिक रेशम की आवश्यकता नहीं है। हाँ, हम कर रहे हैं. हम की जरूरत है - हम vicryls और chromics की जरूरत है. ठीक। क्या आप एक valsalva कर सकते हैं, कृपया? हाँ, अगर आप बुरा नहीं है. बहुत बढ़िया, धन्यवाद।