हाइपोग्लोसल तंत्रिका उत्तेजक
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ऑब्सट्रक्टिव स्लीप एपनिया (ओएसए) एक सामान्य स्थिति है जिसमें वायुमार्ग की रुकावट से राहत के आसपास केंद्रित कई प्रभावी उपचार रणनीतियां हैं। ओएसए उपचार के लिए स्वर्ण मानक निरंतर सकारात्मक वायुमार्ग दबाव (सीपीएपी) बना हुआ है, लेकिन अन्य विकल्प मौजूद हैं। पिछले दशक के भीतर विकसित एक हालिया चिकित्सा शल्य चिकित्सा द्वारा प्रत्यारोपित डिवाइस के माध्यम से हाइपोग्लोसल तंत्रिका उत्तेजना (एचजीएनएस) का उपयोग करती है। जैसा कि रोगी प्रेरित करता है, डिवाइस कार्डियक पेसमेकर के समान एक विद्युत आवेग भेजता है। आवेग हाइपोग्लोसल तंत्रिका की लक्षित शाखाओं को सक्रिय करता है, जिससे मांसपेशियों की उत्तेजना होती है जो जीभ को फैलाती हैं और वायुमार्ग को पीछे की ओर खोलती हैं। इस तंत्र को प्रेरणा के दौरान इन मांसपेशियों को सक्रिय करके वायुमार्ग की रुकावट को कम करने के लिए दिखाया गया है। घटनाओं के कालानुक्रमिक क्रम का विवरण देने के साथ-साथ, यह मामला विभिन्न जटिल शारीरिक संरचनाओं की रूपरेखा तैयार करता है जिन्हें हाइपोग्लोसल तंत्रिका उत्तेजक को सुरक्षित और प्रभावी ढंग से प्रत्यारोपित करने के लिए पहचाना जाता है। कृपया ध्यान दें कि एक अद्यतन डिवाइस और शल्य चिकित्सा प्रक्रिया तब से विकसित की गई है, और यह विशिष्ट वीडियो लेख मूल डिवाइस और सर्जिकल तकनीक को संबोधित करता है। अद्यतन प्रक्रिया इस 3-चीरा तकनीक के लिए एक एफडीए-अनुमोदित विकल्प है, जहां डिवाइस को 2 चीरों के माध्यम से प्रत्यारोपित किया जाता है।
ऑब्सट्रक्टिव स्लीप एपनिया (ओएसए) को नींद के दौरान होने वाले ऊपरी वायुमार्ग पतन के लिए हाइपोपेनिया या एपनिया माध्यमिक के बार-बार मुकाबलों की विशेषता है। अवरोधक श्वसन घटनाओं के एपिसोड न केवल नींद के पैटर्न को बाधित करते हैं, बल्कि इसके परिणामस्वरूप क्रोनिक हाइपोक्सिमिया भी हो सकता है जिससे पूरे शरीर में एक अति सक्रिय सहानुभूति तंत्रिका तंत्र, एंडोथेलियल डिसफंक्शन और ऑक्सीडेटिव तनाव हो सकता है। इन रोग संबंधी प्रभावों के कारण, ओएसए मोटापे, उच्च रक्तचाप, दिल की विफलता, एट्रियल फाइब्रिलेशन, स्ट्रोक, और टाइप II मधुमेह सहित पुरानी स्वास्थ्य स्थितियों के असंख्य से जुड़ा हुआ है। 2,3 वर्तमान में दुनिया भर में लगभग एक अरब लोगों का अनुमान है, संयुक्त राज्य अमेरिका में बीमारी की उच्चतम दर है। 4 ओएसए से प्रभावित व्यक्तियों की बड़ी संख्या को देखते हुए उपचार विकल्पों की एक भीड़ के लिए एक भूमिका है।
एक बहुक्रियात्मक योगदान के बावजूद, ओएसए के कई मामलों में एक प्राथमिक घटक ग्रसनी मांसपेशी टोन में कमी है जो नींद के दौरान होती है। 5 उपचार इस अवरोधक प्रक्रिया का मुकाबला करने के लिए विभिन्न तरीकों पर केंद्रित हैं। ओएसए के लिए स्थापित स्वर्ण मानक उपचार निरंतर सकारात्मक वायुमार्ग दबाव (सीपीएपी) है। 6 सीपीएपी ओएसए को प्रभावी ढंग से कम करता है; हालांकि, पालन दर अक्सर खराब होती है, दीर्घकालिक पालन लगभग 30-60% के बीच अनुमानित होता है। 6 सीपीएपी के अपेक्षाकृत कम पालन और उच्च रोग प्रसार के कारण, सीपीएपी के विकल्प विकसित करने के लिए लगातार प्रयास किए गए हैं। इनमें नाक, मौखिक, और ऑरोफरीन्जियल सर्जरी, या कई साइटों के संयोजन शामिल हैं। इन प्रक्रियाओं के लिए सफलता दर, यहां तक कि एक बहुस्तरीय सेटिंग में, सीपीएपी को मानक चिकित्सा के रूप में प्रतिस्थापित नहीं किया है। हाइपोग्लोसल तंत्रिका उत्तेजना (एचजीएनएस) एक अपेक्षाकृत नया विकल्प है जिसका उपयोग मध्यम से गंभीर ओएसए वाले रोगियों में किया जाता है जो सीपीएपी थेरेपी में विफल होते हैं। 7
यह देखते हुए कि हाइपोग्लोसल उत्तेजना के मानदंडों को पूरा करने के लिए सीपीएपी थेरेपी की विफलता की आवश्यकता होती है, रोगी को ओएसए के निदान के साथ नींद विशेषज्ञ से संदर्भित किया जाएगा। फिर भी, लक्षणों को पहचानना महत्वपूर्ण है, क्योंकि ऑपरेशन के बाद उपचार की प्रभावशीलता का निर्धारण करते समय एक स्थापित आधार रेखा मदद कर सकती है। ओएसए वाले व्यक्ति दिन और रात के दौरान होने वाले लक्षणों के साथ उपस्थित हो सकते हैं। सामान्य निशाचर लक्षणों में खर्राटे, निशाचर हांफना/घुटना, या सोते रहने में कठिनाई शामिल है। दिन के लक्षणों में विशेष रूप से नींद या थकान, सिरदर्द, स्मृति हानि, या ध्यान केंद्रित करने में कठिनाई शामिल है। 5 हालांकि, मरीज़ बिना किसी शिकायत के उपस्थित हो सकते हैं क्योंकि उन्हें एक महत्वपूर्ण दूसरे द्वारा क्लिनिक में भेजा गया था, जिन्होंने सोते समय जोर से खर्राटे लेने या हवा के लिए हांफने की अवधि देखी।
एक पूरी तरह से शारीरिक परीक्षा अन्य असामान्यताओं को दूर करने में सहायता कर सकती है जो रोगी के लक्षणों में योगदान दे सकती हैं। रोगी उच्च रक्तचाप के साथ उपस्थित हो सकते हैं, क्योंकि उच्च रक्तचाप और ओएसए के बीच एक संबंध है। 8 शारीरिक आदत परीक्षा के दौरान ध्यान देने योग्य है। मोटापा न केवल ओएसए के लिए एक जोखिम कारक है, यह प्रीऑपरेटिव एंडोस्कोपी के दौरान निदान असामान्य शरीर रचना विज्ञान के कारण रोगी को इस सर्जरी के लिए उम्मीदवार होने से रोक सकता है। 9 दवा-प्रेरित स्लीप एंडोस्कोपी (DISE) नरम तालू का मूल्यांकन करने और यह निर्धारित करने के लिए किया जाता है कि वायुमार्ग शरीर रचना प्रक्रिया के लिए उपयुक्त है या नहीं। इस पर विशेष विचार के तहत और विस्तार से चर्चा की गई है।
वर्तमान में, एचजीएनएस केवल वयस्क व्यक्तियों के लिए अनुमोदित है। हालांकि, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि ओएसए किसी भी उम्र में हो सकता है। ओएसए के लिए प्रमुख बाल चिकित्सा जोखिम कारकों में मोटापा, एडेनोटोनिलर हाइपरट्रॉफी, क्रानियोफेशियल असामान्यताएं और न्यूरोमस्कुलर रोग शामिल हैं। वयस्कों में 10 अनुदैर्ध्य कोहोर्ट अध्ययनों से पता चला है कि वजन में हालिया वृद्धि ओएसए के विकास की उच्च संभावना से संबंधित है। 11
सीपीएपी ओएसए वाले व्यक्तियों में पहली पंक्ति चिकित्सा है। 12 हल्के से मध्यम ओएसए वाले व्यक्तियों में जो सीपीएपी को बर्दाश्त नहीं कर सकते हैं, रात में पहने जाने वाले मौखिक उपकरण को आजमाने का विकल्प होता है। मौखिक उपकरण आमतौर पर वायुमार्ग को खोलने के प्रयास में पूर्वकाल में अनिवार्य रूप से बदल जाते हैं। 8 हाइपोग्लोसल उत्तेजना के अलावा, सर्जिकल विकल्पों में यूवुलोपालाटोफेरिंजोप्लास्टी (यूपीपीपी), टॉन्सिल्लेक्टोमी और एडेनोइडेक्टोमी (आमतौर पर बच्चों में), जीभ आधार प्रक्रियाएं और मैक्सिलोमैंडिबुलर उन्नति शामिल हैं। 8,9 मरीजों को व्यायाम और वजन घटाने जैसे जीवनशैली में बदलाव के साथ सुधार का अनुभव हो सकता है। 12
एचजीएनएस चुनिंदा ओएसए रोगियों के लिए एक वैकल्पिक विकल्प है जो सीपीएपी थेरेपी पर या तो बर्दाश्त नहीं कर सकते हैं या सुधार करने में विफल रहते हैं। 7 इस उपचार का लक्ष्य या तो बीमारी का समाधान है या एपनिया-हाइपोपनेया इंडेक्स (एएचआई) द्वारा मापा गया रोग की गंभीरता में कमी है।
हाइपोग्लोसल उत्तेजना 18 वर्ष और उससे अधिक उम्र के रोगियों के लिए एफडीए द्वारा अनुमोदित है जो सीपीएपी थेरेपी को सहन करने में विफल रहे हैं या असमर्थ हैं। 13 मरीजों को डिवाइस/सर्जरी कवरेज के लिए अनुमोदित होने के लिए कई अन्य मानदंडों को भी पूरा करना होगा। इनमें 15-65 के एएचआई द्वारा निर्धारित गंभीर ओएसए, एएचआई के 25% < एक केंद्रीय एपनिया सूचकांक, 32 ≤ बीएमआई और पूर्ण गाढ़ा पतन के सबूत के बिना एक दवा-प्रेरित नींद एंडोस्कोपी (डीआईएसई) शामिल है। 7 रोगी को शरीर रचना भी होनी चाहिए जो प्रक्रिया के लिए उपयुक्त हो। यह देखते हुए कि हाइपोग्लोसल उत्तेजना का लक्ष्य जीनोग्लोसस मांसपेशी की कार्रवाई के माध्यम से जीभ फलाव है, वायुमार्ग के पतन का प्रकार महत्वपूर्ण है। शरीर रचना विज्ञान की जांच करने और वायुमार्ग के पतन के प्रकार को निर्धारित करने के लिए प्रीऑपरेटिव अवधि के दौरान एक डीआईएसई किया जाता है। या तो retropalatal या पूर्वकाल-पीछे वायुमार्ग पतन को प्राथमिकता दी जाती है, क्योंकि यह हाइपोग्लोसल उत्तेजना के लिए अच्छी तरह से प्रतिक्रिया करने के लिए दिखाया गया है। वेलोफरीनक्स, या नरम तालू के स्तर पर पूर्ण गाढ़ा पतन वाले रोगी, प्रक्रिया के लिए उम्मीदवार नहीं हैं क्योंकि हाइपोग्लोसल उत्तेजना से उबरने के लिए पतन की डिग्री और प्रकृति बहुत गंभीर है। 14 अन्य मतभेदों में कुल एएचआई के 25% पर नोट किए गए केंद्रीय या मिश्रित एपनिया, पूर्व सर्जरी या न्यूरोलॉजिकल स्थिति के कारण ऊपरी वायुमार्ग नियंत्रण की कमी, उपकरण, गर्भावस्था और रोगियों को संचालित करने में असमर्थ रोगी शामिल हैं जिन्हें कुछ प्रकार के एमआरआई की आवश्यकता होती है। 7,13 यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि जब भी डिवाइस को मैदान में लाया जाता है, तो द्विध्रुवी दाग़ना का उपयोग किया जाता है, क्योंकि मोनोपोलर दाग़ना डिवाइस को नुकसान पहुंचा सकती है। 7
यह मामला पार्श्व जीभ में इलेक्ट्रोड के प्लेसमेंट के साथ शुरू होता है और जीनोग्लोसस मांसपेशी में हीन होता है। इलेक्ट्रोड यह सुनिश्चित करते हैं कि हाइपोग्लोसल तंत्रिका की सही शाखाएं डिवाइस के साथ उत्तेजित होती हैं, अंतिम लक्ष्य जीनोग्लोसस संकुचन द्वारा प्राप्त जीभ का फलाव होता है। 14 इलेक्ट्रोड प्लेसमेंट के बाद, चीरा के तीन साइटों को मैप करने के लिए बाहरी शरीर रचना विज्ञान की पहचान की जाती है और चिह्नित किया जाता है। बाहरी जुगुलर नस की पहचान करने के लिए देखभाल की जानी चाहिए क्योंकि टनलिंग प्रक्रिया के दौरान यह जोखिम में हो सकता है। प्रक्रिया उत्तेजना नेतृत्व की नियुक्ति के लिए hypoglossal तंत्रिका की पहचान के साथ शुरू होता है. एक चीरा एक सबमांडिबुलर ग्रंथि छांटना के लिए इसी तरह मैप किया जाता है, सीमांत मैंडिबुलर तंत्रिका के जोखिम को कम करने के लिए अनिवार्य के शरीर के नीचे दो उंगलियां। एक बार हाइपोग्लोसल तंत्रिका को अलग करने के बाद, समावेशन शाखाओं का युग्मन जीनोग्लोसस मांसपेशी में उपरोक्त इलेक्ट्रोड के साथ न्यूरोस्टिम्यूलेशन का उपयोग करके किया जाता है। सीसा, जिसमें समावेशन शाखाएं होती हैं, बाद में जगह में सुरक्षित हो जाती हैं। उत्तेजना नेतृत्व जगह में है के बाद, जनरेटर के लिए पूर्वकाल छाती की दीवार में एक जेब बनाया है, और एक श्वसन संवेदन नेतृत्व आंतरिक और बाहरी intercostal मांसपेशियों के बीच में अवर रखा गया है. एक बार जब सभी तीन घटक जगह पर हो जाते हैं, तो लीड को सुरंग बना दिया जाता है और जनरेटर से जोड़ा जाता है। अंत में, बंद होने से पहले डिवाइस का बड़े पैमाने पर परीक्षण किया जाता है।
एनआईएम इलेक्ट्रोड रखते समय, व्हार्टन की वाहिनी से बचने के लिए देखभाल की जानी चाहिए। उत्तेजना कफ में सी 1 तंत्रिका को शामिल करने से बचने और रेनिन नस के संरक्षण पर ध्यान दिया जाना चाहिए।
प्रारंभिक पुनर्प्राप्ति अवधि के दौरान डिवाइस को बंद कर दिया जाता है क्योंकि रोगी ठीक हो जाता है। ऑपरेशन के लगभग एक सप्ताह बाद, टांके हटा दिए जाते हैं, और रोगी को पहले महीने के लिए ज़ोरदार ऊपरी छोर आंदोलनों पर प्रतिबंध के साथ दैनिक जीवन की गतिविधियों पर लौटने के लिए मंजूरी दे दी जाती है। 7 ऑपरेशन के एक महीने से तीन महीने बाद, रोगी के डिवाइस को चालू किया जाता है और पॉलीसोम्नोग्राफी का उपयोग करके सही सेटिंग्स पर शीर्षक दिया जाता है। 14 रोगी यह सुनिश्चित करने के लिए हर 5-12 महीने का पालन करता है कि डिवाइस उचित रूप से काम कर रहा है। 7
इस मामले में एचजीएनएस (इंस्पायर, मिनेसोटा, यूएसए) को 2014 में एफडीए-अनुमोदन प्राप्त हुआ, जिसका उपयोग संयुक्त राज्य अमेरिका के बाहर वर्षों पहले किया गया था। 15 तब से, अध्ययनों ने इस चिकित्सा की सुरक्षा और प्रभावकारिता को देखा है। 2016 से 2018 तक, ABIDE रजिस्ट्री ने OSA के व्यक्तिपरक और वस्तुनिष्ठ उपायों के बारे में 508 व्यक्तियों से डेटा एकत्र किया, जिसके लिए उन्होंने क्रमशः Epworth Sleepiness Scale (ESS) और AHI का उपयोग किया। एक वर्ष के भीतर, ईएसएस में 5 अंकों के औसत से सुधार हुआ और एएचआई एक अनुमापन अध्ययन के माध्यम से प्राप्त मूल्यों के अनुसार प्रति घंटे 34 से 7 घटनाओं के औसत से गिर गया। 16 ध्यान दें, 508 व्यक्तियों में से, प्रक्रिया के साथ प्रतिकूल घटनाओं की 2% दर थी। इसमें इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव शामिल था जिसे दबाव, सेरोमा, क्षणिक डिस्थरिया और क्षणिक जीभ की कमजोरी के साथ नियंत्रित किया गया था। 16
एक अन्य उल्लेखनीय अध्ययन, स्टार परीक्षण ने 2018 में 97 व्यक्तियों के समूह से पांच साल का डेटा जारी किया। स्टार परीक्षण के परिणामस्वरूप रोग की गंभीरता और जीवन की गुणवत्ता दोनों में समान सुधार हुआ। 15 एक हालिया अध्ययन ने डाउन सिंड्रोम के साथ 20 किशोर व्यक्तियों (16 की औसत आयु) का पालन किया, जिन्हें दुर्दम्य ओएसए के लिए हाइपोग्लोसल तंत्रिका उत्तेजना के साथ इलाज किया गया था। ऑपरेशन के दो महीने बाद, उन व्यक्तियों में एएचआई में 85% की औसत कमी आई थी। इन परिणामों के हिस्से में, एफडीए ने हाल ही में इस चिकित्सा के लिए अनुमोदित आयु को 22 वर्ष से 18 वर्ष की आयु तक कम कर दिया है। 13 संक्षेप में, ऐसा प्रतीत होता है कि ओएसए के उपचार में इस सर्जिकल हस्तक्षेप के समर्थन में सबूत का निर्माण जारी है।
इस वीडियो के फिल्मांकन के बाद से एक अद्यतन उपकरण और शल्य चिकित्सा प्रक्रिया विकसित की गई है। मूल उपकरण और सर्जिकल तकनीक को यहां चित्रित किया गया है। अद्यतन प्रक्रिया एक एफडीए-अनुमोदित विकल्प है, जहां डिवाइस को यहां देखे गए 3 के बजाय 2 चीरों के माध्यम से प्रत्यारोपित किया जाता है।
ऊपरी वायुमार्ग उत्तेजना प्रणाली को प्रेरित करें।
स्कॉट ब्राउन जर्नल ऑफ मेडिकल इनसाइट के ओटोलर्यनोलॉजी अनुभाग के संपादक के रूप में भी काम करते हैं।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।
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Kahmke R, Honeybrook A, वायलैंड C, ब्राउन CS. हाइपोग्लोसल तंत्रिका उत्तेजक. जे मेड अंतर्दृष्टि। 2023; 2023(246). डीओआइ:10.24296/जोमी/246.
