Stimulateur nerveux hypoglosse

L’apnée obstructive du sommeil (AOS) est une affection courante avec plusieurs stratégies de traitement efficaces centrées sur le soulagement de l’obstruction des voies respiratoires. La référence pour le traitement de l’AOS reste la pression positive continue (CPAP), mais d’autres options existent. Une thérapie récente développée au cours de la dernière décennie utilise la stimulation nerveuse hypoglosse (HGNS) au moyen d’un dispositif implanté chirurgicalement. Au fur et à mesure que le patient inspire, l’appareil envoie une impulsion électrique similaire à un stimulateur cardiaque. L’impulsion active les branches ciblées du nerf hypoglosse, entraînant une stimulation des muscles qui dépassent la langue et ouvrent les voies respiratoires vers l’arrière. Il a été démontré que ce mécanisme réduit l’obstruction des voies respiratoires en activant ces muscles pendant l’inspiration. En plus de détailler l’ordre chronologique des événements, ce cas décrit diverses structures anatomiques complexes qui sont identifiées afin d’implanter en toute sécurité et efficacement le stimulateur nerveux hypoglosse. Veuillez noter qu’une mise à jour du dispositif et de la procédure chirurgicale a depuis été développée, et que cet article vidéo spécifique aborde le dispositif original et la technique chirurgicale. La procédure mise à jour est une alternative approuvée par la FDA à cette technique à 3 incisions, où le dispositif est implanté à travers 2 incisions.

L’apnée obstructive du sommeil (AOS) se caractérise par des épisodes répétés d’hypopnée ou d’apnée secondaire à l’affaissement des voies respiratoires supérieures qui se produit pendant le sommeil. Les épisodes d’événements respiratoires obstructifs perturbent non seulement les habitudes de sommeil, mais peuvent également entraîner une hypoxémie chronique entraînant une hyperactivité du système nerveux sympathique, un dysfonctionnement endothélial et un stress oxydatif dans tout le corps. ¹ En raison de ces effets pathologiques, l’AOS est associée à une myriade de problèmes de santé chroniques, notamment l’obésité, l’hypertension, l’insuffisance cardiaque, la fibrillation auriculaire, les accidents vasculaires cérébraux et le diabète de type II. ^2,3 La prévalence est actuellement estimée à près d’un milliard de personnes dans le monde, les États-Unis ayant l’un des taux de maladie les plus élevés. ⁴ Une multitude d’options de traitement ont un rôle à jouer compte tenu du grand nombre de personnes touchées par l’AOS.

Malgré une contribution multifactorielle, un composant principal dans de nombreux cas de SAOS est la diminution du tonus musculaire pharyngé qui se produit pendant le sommeil. ⁵ Les traitements sont axés sur les différentes méthodes pour contrer ce processus obstructif. Le traitement de référence établi pour l’AOS est la pression positive continue des voies respiratoires (CPAP). ⁶ La PPC atténue efficacement l’AOS ; Cependant, les taux d’observance sont souvent faibles, l’observance à long terme étant estimée entre 30 et 60 % environ. ⁶ En raison de l’observance relativement faible de la PPC et de la prévalence élevée de la maladie, des efforts persistants ont été déployés pour développer des solutions de rechange à la PPC. Il s’agit notamment des chirurgies nasales, buccales et oropharyngées, ou d’une combinaison de plusieurs sites. Les taux de réussite de ces procédures, même dans un cadre à plusieurs niveaux, n’ont pas remplacé la CPAP comme traitement standard. La stimulation nerveuse hypoglossale (HGNS) est une alternative relativement nouvelle utilisée chez les patients atteints d’AOS modérée à sévère qui échouent au traitement CPAP. ⁷ 

Étant donné que l’échec du traitement CPAP est nécessaire pour répondre aux critères de stimulation hypoglosse, le patient sera probablement référé par un spécialiste du sommeil avec un diagnostic d’AOS. Néanmoins, il est important de reconnaître les symptômes, car une base de référence établie peut aider à déterminer l’efficacité du traitement après l’opération. Les personnes atteintes d’AOS peuvent présenter des symptômes survenant pendant la journée et la nuit. Les symptômes nocturnes courants comprennent le ronflement, le halètement/étouffement nocturne ou la difficulté à rester endormi. Les symptômes diurnes comprennent notamment la somnolence ou la fatigue, les maux de tête, les troubles de la mémoire ou la difficulté à se concentrer. ⁵ Cependant, les patients peuvent ne présenter aucune plainte parce qu’ils ont été référés à la clinique par un proche qui a remarqué des ronflements bruyants ou des périodes de respiration pendant le sommeil.

Un examen physique approfondi peut aider à exclure d’autres anomalies qui pourraient contribuer aux symptômes d’un patient. Les patients peuvent présenter une pression artérielle élevée, car il existe une association entre l’hypertension et l’AOS. ⁸ L’habitus corporel est quelque chose à prendre en compte pendant l’examen. L’obésité n’est pas seulement un facteur de risque d’AOS, elle peut empêcher le patient d’être candidat à cette chirurgie en raison d’une anatomie anormale diagnostiquée lors de l’endoscopie préopératoire. ⁹ L’endoscopie du sommeil induite par un médicament (DISE) est réalisée afin d’évaluer le palais mou et de déterminer si l’anatomie des voies respiratoires est adaptée à l’intervention. Cette question est abordée plus en détail dans la section Considérations particulières.

À l’heure actuelle, le HGNS n’est approuvé que pour les personnes adultes. Cependant, il est important de noter que l’AOS peut survenir à tout âge. Les principaux facteurs de risque pédiatriques de l’AOS comprennent l’obésité, l’hypertrophie adéno-amygdienne, les anomalies craniofaciales et les maladies neuromusculaires. ¹⁰ Des études de cohorte longitudinales chez l’adulte ont montré qu’une augmentation récente du poids est corrélée à un risque plus élevé de développer un AOS. ¹¹ 

La PPC est le traitement de première intention chez les personnes atteintes d’AOS. ¹² Chez les personnes atteintes d’AOS légère à modérée qui ne peuvent pas tolérer la PPC, il est possible d’essayer un appareil buccal porté la nuit. Les appareils buccaux repositionnent généralement la mandibule vers l’avant pour tenter d’ouvrir les voies respiratoires. ⁸ Outre la stimulation hypoglosse, les options chirurgicales comprennent l’uvulopalatopharyngoplastie (UPPP), l’amygdalectomie et l’adénoïdectomie (généralement chez les enfants), les procédures de base de la langue et l’avancement maxillomandibulaire. ^8,9 Les patients peuvent ressentir une amélioration avec des changements de mode de vie tels que l’exercice et la perte de poids. ¹² 

Le HGNS est une option alternative pour certains patients atteints d’AOS qui ne peuvent pas tolérer ou ne parviennent pas à s’améliorer avec le traitement CPAP. ⁷ L’objectif de ce traitement est soit la résolution de la maladie, soit la réduction de la gravité de la maladie mesurée par l’indice d’apnée-hypopnée (IAH).

La stimulation hypoglossale est approuvée par la FDA pour les patients âgés de 18 ans et plus qui ont échoué ou qui ne peuvent pas tolérer le traitement CPAP. ¹³ Les patients doivent également répondre à plusieurs autres critères pour être approuvés pour la couverture des appareils ou des interventions chirurgicales. Il s’agit notamment d’un AOS sévère déterminé par un IAH de 15 à 65, d’un indice d’apnée centrale < de 25 % de l’IAH, d’un IMC ≤ de 32 et d’une endoscopie du sommeil induite par un médicament (IDE) sans signe de collapsus concentrique complet. ⁷ L’anatomie du patient doit également être adaptée à l’intervention. Étant donné que la cible de la stimulation hypoglosse est la saillie de la langue via l’action du muscle génioglosse, le type de collapsus des voies respiratoires est crucial. Une DISE est effectuée pendant la période préopératoire afin d’examiner l’anatomie et de déterminer le type d’affaissement des voies respiratoires. Le collapsus rétropalatal ou antéro-postérieur des voies respiratoires est préféré, car il a été démontré qu’il répond bien à la stimulation hypoglossale. Les patients présentant un collapsus concentrique complet au niveau du vélopharynx, ou palais mou, ne sont pas candidats à l’intervention car le degré et la nature du collapsus sont trop graves pour être surmontés par une stimulation hypoglosse. ¹⁴ D’autres contre-indications comprennent l’apnée centrale ou mixte observée sur 25 % de l’IAH totale, l’absence de contrôle des voies respiratoires supérieures en raison d’une intervention chirurgicale antérieure ou d’une affection neurologique, les patients incapables d’utiliser l’équipement, la grossesse et les patients qui ont besoin de certains types d’IRM. ^7,13 Il est important de noter que la cautérisation bipolaire est utilisée chaque fois que l’appareil est amené sur le terrain, car la cautérisation monopolaire peut endommager l’appareil. ⁷

Ce cas commence par le placement d’électrodes dans la langue latérale et inférieurement dans le muscle génioglosse. Les électrodes garantissent que les branches correctes du nerf hypoglosse sont stimulées avec l’appareil, le but ultime étant la protrusion de la langue obtenue par la contraction génioglosse. ¹⁴ Après la mise en place de l’électrode, l’anatomie externe est identifiée et marquée afin de cartographier les trois sites de l’incision. Il faut prendre soin d’identifier la veine jugulaire externe, car elle peut être à risque pendant le processus de tunnelisation. La procédure commence par l’identification du nerf hypoglosse pour la mise en place de la sonde de stimulation. Une incision est tracée de la même manière que pour une excision de la glande sous-mandibulaire, à deux largeurs de doigts sous le corps de la mandibule pour réduire le risque pour le nerf mandibulaire marginal. Une fois le nerf hypoglosse isolé, le couplage des branches d’inclusion se fait à l’aide de la neurostimulation avec les électrodes susmentionnées dans le muscle génioglosse. Le plomb, contenant les branches d’inclusion, est ensuite fixé en place. Une fois la sonde de stimulation en place, une poche est pratiquée dans la paroi thoracique antérieure pour le générateur, et une sonde de détection respiratoire est placée plus bas entre les muscles intercostaux internes et externes. Une fois que les trois composants sont en place, les fils sont ensuite tunnelisés et connectés au générateur. Enfin, l’appareil est testé de manière approfondie avant de se fermer.

Lors de la mise en place de l’électrode NIM, des précautions doivent être prises pour éviter le conduit de Wharton. Une attention particulière doit être portée à éviter l’inclusion du nerf C1 dans le brassard de stimulation et à préserver la veine Ranine.

L’appareil est éteint pendant la période de récupération initiale pendant que le patient guérit. Environ une semaine après l’opération, les sutures sont retirées et le patient est autorisé à reprendre les activités de la vie quotidienne avec des restrictions sur les mouvements intenses des membres supérieurs pendant le premier mois. ⁷ Entre un mois et trois mois après l’opération, l’appareil du patient est allumé et titré aux bons réglages à l’aide de la polysomnographie. ¹⁴ Le patient effectue un suivi tous les 5 à 12 mois pour s’assurer que l’appareil fonctionne correctement. ⁷ 

Dans ce cas, le HGNS (Inspire, Minnesota, États-Unis) a reçu l’approbation de la FDA en 2014, après avoir été utilisé en dehors des États-Unis au cours des années précédentes. ¹⁵ Depuis lors, des études ont examiné l’innocuité et l’efficacité de cette thérapie. De 2016 à 2018, le registre ADHERE a recueilli des données auprès de 508 personnes concernant des mesures subjectives et objectives de l’AOS, pour lesquelles ils ont utilisé l’échelle de somnolence d’Epworth (ESS) et l’IAH, respectivement. En l’espace d’un an, l’ESS s’est améliorée d’une médiane de 5 points et l’IAH est passée d’une médiane de 34 à 7 événements par heure selon les valeurs obtenues par une étude de titrage. ¹⁶ Il convient de noter que, sur les 508 personnes, il y avait un taux de 2 % d’événements indésirables liés à la procédure. Il s’agissait notamment d’hémorragies peropératoires contrôlées par la pression, le sérome, la dysarthrie transitoire et la faiblesse transitoire de la langue. ¹⁶ 

Une autre étude notable, l’essai STAR, a publié cinq ans de données en 2018 auprès d’une cohorte de 97 individus. L’essai STAR a entraîné une amélioration similaire de la gravité de la maladie et de la qualité de vie. ¹⁵ Une étude récente a suivi 20 adolescents (âge médian de 16 ans) atteints du syndrome de Down qui ont été traités par stimulation nerveuse hypoglosse pour un AOS réfractaire. Deux mois après l’opération, il y a eu une diminution médiane de l’IAH de 85 % chez ces personnes. ¹⁷ En partie à cause de ces résultats, la FDA a récemment abaissé l’âge approuvé pour cette thérapie de 22 à 18 ans. ¹³ En résumé, il semble que les preuves continuent de s’accumuler en faveur de cette intervention chirurgicale dans le traitement de l’AOS.

Un dispositif et une procédure chirurgicale mis à jour ont été développés depuis le tournage de cette vidéo. Le dispositif original et la technique chirurgicale sont représentés ici. La procédure mise à jour est une alternative approuvée par la FDA, où le dispositif est implanté à travers 2 incisions au lieu des 3 vues ici.

Système de stimulation des voies respiratoires supérieures Inspire.

C. Scott Brown travaille également en tant que rédacteur en chef de la section Oto-rhino-laryngologie du Journal of Medical Insight.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.