Estimulador del nervio hipogloso
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La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una afección común con varias estrategias de tratamiento efectivas centradas en aliviar la obstrucción de las vías respiratorias. El estándar de oro para el tratamiento de la AOS sigue siendo la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), pero existen otras opciones. Una terapia reciente desarrollada en la última década utiliza la estimulación del nervio hipogloso (HGNS) a través de un dispositivo implantado quirúrgicamente. A medida que el paciente inspira, el dispositivo envía un impulso eléctrico similar a un marcapasos cardíaco. El impulso activa ramas específicas del nervio hipogloso, lo que lleva a la estimulación de los músculos que sobresalen de la lengua y abren las vías respiratorias posteriormente. Se ha demostrado que este mecanismo reduce la obstrucción de las vías respiratorias al activar estos músculos durante la inspiración. Además de detallar el orden cronológico de los eventos, este caso describe varias estructuras anatómicas complejas que se identifican para implantar de manera segura y efectiva el estimulador del nervio hipogloso. Tenga en cuenta que desde entonces se ha desarrollado un dispositivo de actualización y un procedimiento quirúrgico, y que este video específico aborda el dispositivo original y la técnica quirúrgica.
La apnea obstructiva del sueño (AOS) se caracteriza por episodios repetidos de apnea secundaria al colapso de las vías respiratorias superiores que ocurre durante el sueño. Los episodios de apnea no solo interrumpen los patrones de sueño, sino que también pueden provocar hipoxemia crónica que conduce a un sistema nervioso simpático hiperactivo, disfunción endotelial y estrés oxidativo en todo el cuerpo. 1 Debido a estos efectos patológicos, la AOS se asocia con una gran cantidad de afecciones de salud crónicas que incluyen obesidad, hipertensión, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, accidente cerebrovascular y diabetes tipo II. 2,3 Actualmente se estima que la prevalencia es de casi mil millones de personas en todo el mundo, y Estados Unidos tiene una de las tasas más altas de enfermedad. 4 Hay un papel para una multitud de opciones de tratamiento, dado el gran número de individuos afectados por la AOS.
A pesar de una contribución multifactorial, un componente principal en muchos casos de AOS es la disminución del tono muscular faríngeo que ocurre durante el sueño. 5 Los tratamientos se centran en los diferentes métodos para contrarrestar este proceso obstructivo. El tratamiento estándar de oro establecido para la AOS es la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP). 6 CPAP alivia eficazmente la AOS; sin embargo, las tasas de adherencia son a menudo pobres, con una adherencia a largo plazo estimada entre aproximadamente el 30-60%. 6 Debido a la adherencia relativamente baja a la CPAP y la alta prevalencia de la enfermedad, se han realizado esfuerzos persistentes para desarrollar alternativas a la CPAP. Estos incluyen cirugías nasales, orales y orofaríngeas, o combinaciones de múltiples sitios. Las tasas de éxito de estos procedimientos, incluso en un entorno multinivel, no han reemplazado a la CPAP como terapia estándar. La estimulación del nervio hipogloso (HGNS) es una alternativa relativamente nueva utilizada en pacientes con AOS de moderada a grave que no cumplen con la terapia CPAP. 7
Dado que se requiere el fracaso de la terapia CPAP para cumplir con los criterios para la estimulación hipoglosa, es probable que el paciente sea referido por un especialista del sueño con un diagnóstico de AOS. Sin embargo, es importante reconocer los síntomas, ya que una línea de base establecida puede ayudar a determinar la efectividad del tratamiento después de la operación. Las personas con AOS pueden presentar síntomas que ocurren durante el día y la noche. Los síntomas nocturnos comunes incluyen ronquidos, jadeo/asfixia nocturna o dificultad para permanecer dormido. Los síntomas diurnos más notablemente incluyen somnolencia o fatiga, dolores de cabeza, deterioro de la memoria o dificultad para concentrarse. 5 Sin embargo, los pacientes pueden presentar ninguna queja en absoluto porque fueron remitidos a la clínica por una pareja que notó ronquidos fuertes o períodos de jadeo por aire mientras dormían.
Un examen físico completo puede ayudar a descartar otras anomalías que podrían estar contribuyendo a los síntomas de un paciente. Los pacientes pueden presentar presión arterial elevada, ya que existe una asociación entre la hipertensión y la AOS. 8 Body habitus es algo de lo que hay que tomar nota durante el examen. La obesidad no solo es un factor de riesgo para la AOS, puede impedir que el paciente sea candidato para esta cirugía debido a la anatomía anormal diagnosticada durante la endoscopia preoperatoria. 9 La endoscopia del sueño inducida por fármacos (DISE) se realiza con el fin de evaluar el paladar blando y determinar si la anatomía de las vías respiratorias es adecuada para el procedimiento. Esto se examina con más detalle en consideraciones especiales.
Actualmente, HGNS solo está aprobado para personas adultas. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la AOS puede ocurrir a cualquier edad. Los factores de riesgo pediátricos clave para la AOS incluyen obesidad, hipertrofia adenoamigdal, anomalías craneofaciales y enfermedad neuromuscular. 10 Los estudios de cohortes longitudinales en adultos han demostrado que un aumento reciente en el peso se correlaciona con una mayor probabilidad de desarrollar AOS. 11
La CPAP es la terapia de primera línea en individuos con AOS. 12 En las personas con AOS leve a moderada que no pueden tolerar la CPAP, existe la opción de probar un aparato oral que se usa por la noche. Los aparatos orales generalmente reposicionan la mandíbula anteriormente en un intento de abrir las vías respiratorias. 8 Además de la estimulación hipoglosa, las opciones quirúrgicas incluyen la uvulopalatofaringoplastia (UPPP), la amigdalectomía y la adenoidectomía (comúnmente en niños) y el avance maxilomandibular. 8,9 Los pacientes pueden experimentar una mejoría con cambios en el estilo de vida, como el ejercicio y la pérdida de peso. 12
HGNS es una opción alternativa para pacientes seleccionados con AOS que no pueden tolerar o no mejoran la terapia CPAP. 7 El objetivo de este tratamiento es una resolución de la enfermedad o una reducción de la gravedad de la enfermedad medida por el índice de apnea-hipopnea (IAH).
La estimulación hipoglosa está aprobada por la FDA para pacientes mayores de 18 años que han fracasado o no pueden tolerar la terapia CPAP. 13 Los pacientes también deben cumplir con varios otros criterios para ser aprobados para la cobertura de dispositivo / cirugía. Estos incluyen AOS grave determinada por IAH de 15 a 65, un índice de apnea central < 25% del IAH, un IMC ≤32 y una endoscopia del sueño inducida por fármacos (DISE) sin evidencia de colapso concéntrico completo. 7 El paciente también debe tener una anatomía que sea adecuada para el procedimiento. Dado que el objetivo de la estimulación hipoglosa es la protrusión de la lengua a través de la acción del músculo geniogloso, el tipo de colapso de las vías respiratorias es crucial. Se realiza un DISE durante el período preoperatorio para examinar la anatomía y determinar el tipo de colapso de las vías respiratorias. Se prefiere el colapso de las vías respiratorias retropalatal o anterior-posterior, ya que se ha demostrado que responde bien a la estimulación hipoglosa. Los pacientes con el colapso concéntrico de las vías respiratorias no son candidatos para el procedimiento porque el grado y la naturaleza del colapso son demasiado graves para superarlos con la estimulación hipoglosa. 14 Otras contraindicaciones incluyen apnea central o mixta observada en el 25% del IAH total, falta de control de las vías respiratorias superiores debido a cirugía previa o afección neurológica, pacientes que no pueden operar el equipo, embarazo y pacientes que necesitan ciertos tipos de resonancia magnética. 7,13 Es importante tener en cuenta que la cauterización bipolar se utiliza siempre que el dispositivo se introduce en el campo, ya que la cauterización monopolar puede dañar el dispositivo. 7
Este caso comienza con la colocación de electrodos en la lengua lateral e inferiormente en el músculo geniogloso. Los electrodos aseguran que las ramas correctas del nervio hipogloso sean estimuladas con el dispositivo, siendo el objetivo final la protrusión de la lengua lograda por la contracción del geniogloso. 14 Después de la colocación del electrodo, se identifica y marca la anatomía externa para mapear los tres sitios de la incisión. Se debe tener cuidado de identificar la vena yugular externa, ya que esto puede estar en riesgo durante el proceso de tunelización. El procedimiento comienza con la identificación del nervio hipogloso para la colocación del cable de estimulación. Se traza una incisión similar a la de una escisión de la glándula submandibular, dos dedos de ancho por debajo del cuerpo de la mandíbula para reducir el riesgo para el nervio mandibular marginal. Una vez aislado el nervio hipogloso, se realiza el acoplamiento de las ramas de inclusión mediante neuroestimulación con los electrodos antes mencionados en el músculo geniogloso. El plomo, que contiene ramas de inclusión, se asegura posteriormente en su lugar. Después de que el cable de estimulación está en su lugar, se hace un bolsillo en la pared torácica anterior para el generador, y un cable de detección respiratoria se coloca inferiormente entre los músculos intercostales internos y externos. Una vez que los tres componentes están en su lugar, los cables se tunelizan y se conectan al generador. Finalmente, el dispositivo se prueba ampliamente antes del cierre.
El dispositivo se apaga durante el período de recuperación inicial a medida que el paciente se cura. Aproximadamente una semana después de la operación, se retiran las suturas y se autoriza al paciente a regresar a las actividades de la vida diaria con restricciones en los movimientos extenuantes de las extremidades superiores durante el primer mes. 7 De un mes a tres meses después de la operación, el dispositivo del paciente se enciende y se ajusta a la configuración correcta mediante polisomnografía. 14 El paciente realiza un seguimiento cada 5-12 meses para asegurarse de que el dispositivo funciona correctamente. 7
El HGNS en este caso (Inspire, Minnesota, EE.UU.) recibió la aprobación de la FDA en 2014, después de haber sido utilizado fuera de los Estados Unidos en años anteriores. 15 Desde entonces, los estudios han analizado la seguridad y eficacia de esta terapia. De 2016 a 2018, el registro ADHERE recopiló datos de 508 individuos con respecto a las medidas subjetivas y objetivas de la AOS, para lo cual utilizaron la Escala de Somnolencia de Epworth (ESS) y AHI, respectivamente. En un año, ESS mejoró en una mediana de 5 puntos y AHI cayó de una mediana de 34 a 7 eventos por hora. 16 Cabe destacar que, de los 508 individuos, hubo una tasa del 2% de eventos adversos con el procedimiento. Esto incluyó sangrado intraoperatorio que se controló con presión, seroma, disartria transitoria y debilidad transitoria de la lengua. 16
Otro estudio notable, el ensayo STAR, publicó cinco años de datos en 2018 de una cohorte de 97 individuos. El ensayo STAR dio lugar a una mejoría similar tanto en la gravedad de la enfermedad como en la calidad de vida. 15 Un estudio reciente siguió a 20 individuos adolescentes (mediana de edad de 16 años) con síndrome de Down que fueron tratados con HGNS para la AOS refractaria. Dos meses después de la operación, hubo una disminución mediana en el IAH del 85% en esos individuos. 17 En parte debido a estos resultados, la FDA recientemente redujo la edad aprobada para esta terapia de 22 a 18 años. 13 En resumen, parece que la evidencia continúa acumulándose en el apoyo a esta intervención quirúrgica en el tratamiento de la AOS.
Sistema de® estimulación inspire de las vías respiratorias superiores
C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
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https://doi.org/10.1002/lary.28138
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Esta transcripción ha sido revisada y es precisa.
CAPÍTULO 1
Así que lo que vamos a hacer es poner los electrodos de la lengua. Por lo tanto, estos están aislados 18 mm, por lo que justo debajo del borde inferior de la parte lateral de la lengua, a unos 5 centímetros hacia atrás. Vamos a perforar la superficie y luego ir inmediatamente debajo para que veas, ve los electrodos justo debajo de la superficie. No mires hacia otro lado. Muy bien, bien. Así que esa es la primera. Ese es tu rojo, va en la lengua.
Esos son para tus ramas de exclusión, y luego para tu inclusión, vas a bajar a genioglossus. Así que vamos a encontrar la línea media. Justo al lado de la línea media, siguiendo la curva de la mandíbula, vamos a insertar el electrodo en genioglossus. Prevenir: evitar que sean extirpados iatrogénicamente por el cirujano tratante. Coloque un Tegaderm en el lado de la cara, y luego coloque un bloque de mordida en el lado contralateral ayudará en la visualización visual al final de la caja para la protuberancia de la lengua.
CAPÍTULO 2
Estamos marcando la anatomía normal, por lo que estamos marcando la línea media hasta la muesca esternal. Tenemos el borde inferior de la mandíbula, así como el borde anterior de la glándula submandibular proximalmente 1 centímetro o 1 dedo respirando por debajo del borde inferior de la mandíbula. Tenemos una incisión de unos 5 centímetros justo encima de nuestro hioides. Aquí es donde la mayor parte del trabajo será encontrar el nervio hipogloso.
También hemos marcado nuestra vena yugular externa para no entrar en eso durante el túnel. Más abajo tenemos el borde inferior de la clavícula, así como el surco deltopectoral, aproximadamente 5 centímetros o 3 dedos de ancho por debajo. Tienes una incisión de 5 centímetros, que es donde estará la bolsa del generador, y luego para la colocación del stent de plomo para el sensor, tienes que el sensor terminará inferior al pezón, por lo que unos 4 centímetros después de eso, coloque una incisión de 5 centímetros a lo largo del borde inferior del músculo pectoral en un espacio intercostal, será nuestro tercer sitio. Así que uno, dos, tres.
CAPÍTULO 3
Muy bien, así que primero vamos a hacer una incisión a través de la piel hasta el platisma. Debido a la tecnología - bipolar. Debido a la tecnología, no lo somos, no usamos monopolo o cauterización. Muy bien, así que Adán va a pasar por el platisma, que puedes ver las fibras allí. Bipolar. Vamos a cauterizar la hemorragia. Solo házmelo saber, en adelante. Sí, hay algo más. Bipolar. Piel. Sí, ahí vamos. Bien. Bipolar. ¿Puedo tener ganchos Cowboy, por favor? Simplemente termine el platysma allí mismo. Cuchillo, por favor. Sí. Muy bien, así que a continuación vamos a encontrar - amígdalas y un DeBakey - vamos a encontrar el borde anterior de la glándula submandibular, que se puede ver que es correcto - aquí mismo. Así que vamos a liberar eso. Y ven superiormente. Ahora tomaré un bipolar. Sí, solo ven, asegúrate, ¿de esta manera? Sí, solo trata de liberarlo un poco. Más saliendo. Sí.
Ahora sabemos que estamos a salvo, porque somos laterales al milohioideo, por lo que lo único que podemos lesionar potencialmente es la rama mandibular marginal del nervio facial. Así que esa es realmente la única consecuencia. Sí. Permítanme agarrar esto y ver si pueden aclararlo. Sí. Bien. Sí, así que eso es, mira cómo... Mientras que tienes, mientras tienes el digástrico del vientre anterior, ¿por qué no te metes debajo de eso y lo aíslas? Asegúrate de rodearlo por completo. Sí, eso es bueno. Justo a través de allí. ¿Puedo tener el azul, por favor? Entonces, lo que estamos haciendo es poner un asa vascular alrededor del vientre anterior del digástrico. Número uno: lo retrae del camino, pero número dos, permite la colocación del cable en profundidad después de que se haya colocado el cable de detección. Entonces, a continuación, ¿puedo tener un Ejército-Armada, por favor? Gracias.
Y ahora que tenemos la glándula expuesta, la siguiente parada es encontrar el aspecto posterior del milohioideo. Amígdalas, por favor. Tan similar a una escisión de la glándula submandibular, ahora tenemos el milohioideo retraído anteriormente. Entonces, si ves, tenemos una vena de ranina, y obtuviste el seguimiento del nervio hipogloso anteriormente. Así que el siguiente paso es que tenemos que aislar esta vena ranina y ligarla para sacarla del campo.
El grande. Chasquear. Chasquear. ¿Puedes, puedes, puedes cambiar de manera superior? Sí, asegurémonos de que el nervio sea seguro. Kittner, por favor. De acuerdo, bien. Así que el nervio ha bajado. Metz. Corbatas de seda, por favor. Así que vamos a empatar. No desea colocar ningún clip cerca de los electrodos, por lo que todo esto se hace con sutura permanente y permanente. Una más. Ejército-Armada, por favor. Amígdala. Bueno - oh. Vamos a entrar. Ayúdame, y luego llegas debajo de esa capa. Déjame... Ejército-Armada. Aquí, déjame obtener uno nuevo debajo de ti. Otro Kittner. Así que Scott, es posible que puedas ver, con suerte, comienza a ver algo de la ramificación del nervio.
Amígdalas, por favor. Solo una pequeña rama. Trata de mantener tu tono. Así que un bipolar, por favor. Voy a tomar esto. Espero que estés grabando en video todo el baile de claqué que estoy haciendo. Oh, Dios mío, tengo un conteo de Kittner. Solo tengo una nota mental de todos los Kittners que uso durante este caso. ¿Puedo tener otro Kittner, por favor? Puedes grabar eso. Oh, lo haré. Así que estás empezando a apreciar algunos de los patrones de ramificación. Tienes un tronco principal, y estás empezando a conseguir algunos. ¿Tienes el estímulo nervioso? Muy bien, aquí está nuestra rama más inferior. Bien. Sin respuesta. Bien. Esto debería ser una exclusión. Exclusión, exclusión, inclusión, inclusión - exclusión. Bien. Amígdala. Así que estamos tratando de hacerlo, en general, las ramas más inferiores son las que vamos a incluir. Kittner. Muy bien, estímulo nervioso. Muy bien, tenemos nuestra rama principal de inclusión aquí mismo. Kittner. Y luego la primera rama en ser excluida está justo aquí. Exclusión. Bien. En - inclusión. Fuera, está bien. Es un tema bastante definido: tiene un gran nervio robusto. Ángulo recto, por favor.
CAPÍTULO 5
¿Podemos tener el - el - el acoplador. Mi inglés me está fallando. ¿Puedo tener una amígdala? Entonces, lo que estamos haciendo, hay un interior, ¿puedes ver, Scott? Hay una brida interior y otra exterior. ¿Puedes ver eso? Un segundo. Hay una brida interna y externa, así que desplegamos la brida exterior y agarramos la esquina exterior de la misma. Lo que hacemos es pasar esto por debajo del nervio, y lo agarramos con el ángulo correcto que está actualmente ... Asegúrate de que cuando liberes la fascia alrededor del nervio, obtengas un buen centímetro alrededor de él para poder facilitar el acoplamiento que pasa. Interior - interior tiene que dar vueltas. DeBakey. Sigue ese exterior, y eso: hay memoria en él, por lo que gira a su alrededor. ¿Tiene un angiocath con algo de solución salina, por favor? Ponga un poco de solución salina alrededor de la c, a través del tubo solo para asegurarse de que no haya tejido atascado en él. Muy bien, así que ahora ese túnel que se hizo debajo del digástrico, ahora vamos a alimentar, amígdalas. Ahora vamos a alimentar el plomo debajo de él. 3-0 suturas de seda, por favor.
DeBakey. Gracias. Voy a tomar otro, por favor. Si quieres atar esa. Aquí tienes. Sí, tan doble nudo. Esto es anclar el plomo stim hacia abajo, por lo que vas a traer un hilo alrededor. Sí. Voy a atarlo al surco. Voy a hacer lo mismo. Ray-Tec con un poco de Bassey, por favor. Así que no molesto al equipo de Inspire, me aseguraré de dejar el final fuera. Muy bien, así que ese es el primero, así que a continuación vamos a hacer un bolsillo para el generador.
CAPÍTULO 6
Así que esto es muy similar a una solapa de pectoral. Así que vamos a hacer una incisión a través de la piel, la grasa subcutánea, hasta la fascia pectoral mayor sin pasar por ella. Lo mismo: sin monopolo ni cauterización. Bipolar, por favor. Es otología caliente allí mismo. Sí, lo que eso significa es que los otólogos mantienen sus bipolares sig, significativamente más calientes que el resto del mundo. Ven aquí. Sí. Sí. Abajo para empujarlo desde esa parótida - fascia pectoral. Bien. Eso es bueno allí mismo, sí, y un poco más lateralmente, medialmente. Sí, así que con la disección roma en un plano solo lateral, solo superficial al pectoral, debe poder crear tres o tres anchuras de dedos para hacer el bolsillo. Por lo tanto, siempre puedes hacerlo más amplio. No querrás hacerlo demasiado grande para evitar la migración. Así que puedes ver la fascia de pectoral brillante hacia abajo, y toda la grasa sub-q y todo hacia arriba. Ese es el bolsillo. Ray-tec con solución salina o Bassey. Esta es una de las verdades, ya sabes, una de las cosas en la cabeza y el cuello que en realidad tienen que ser estériles, así que ahora estamos usando Ioban. Estamos usando Bassey en nuestro riego porque no queremos una infección relacionada con el dispositivo. Así que un tercero va a ser el lugar para el sensor.
CAPÍTULO 7
Incisiones, con un cuchillo-y. Gracias. Ganchos vaqueros. Gracias. Otro, Adán. Está bien, cuchillo. Está bien, así que puedo palpar un interespacio de costillas. DeBakey y una amígdala. Así que lo que vamos a hacer aquí es que vamos a encontrar, vamos a trabajar nuestro camino entre las valvas del músculo serrato anterior. Bipolar, por favor. Bipolar. ¿Tienes el pedal puesto? Sí. Gracias. Vamos. Aquí mismo. Viendo que es difícil ver el serratus anterior - aquí mismo. Así que, de nuevo, estamos entrando en el medio. Justo ahí mismo. Un poco más posterior, ahí mismo. Casi ahí mismo. Sí, bien.
Entonces, lo que estamos buscando es un cambio en la dirección de las fibras, por lo que el serratus anterior se ve diferente al intercostal, que deberíamos poder ver en breve. Kittner, por favor. ¿Puedes ver, Scott? Así que tienes aquí el serratus anterior. Y luego, un poco más profundo, tienes una orientación ligeramente diferente de las fibras, del hombro derecho al esternón, y se ven como: hay sangrado. Succión, por favor. Zumbido que ahí mismo. A lo que me estoy aferrando, sí. Puedes, puedes ver la dirección, la direccionalidad, y puedes ver que casi parece embalaje, cinta de embalaje. Así que eso es lo externo. Así que justo al otro lado de eso va a estar el interno, que va en una dirección diferente. Sí. ¿Así que tenemos la cinta? Así que vamos a tomar este maleable. Vamos a medirlo a 6 centímetros y ponerle una pequeña curva, y lo que esto está haciendo es que esto va a introducir entre el intercostal interno y externo y se va a asegurar de que nos quedemos en eso, en este plano fascial entre fibras oblicuas internas y externas, para que no cruce el hemotórax. Aparentemente, si me quedo en la dirección de las costillas, lo que me han dicho más de una vez, debería estar a salvo. Todavía no lo creo, pero - Ahí vamos.
Un poco más fácil esa vez. Muy bien, debería, es un espacio potencial, por lo que debería entrar con bastante facilidad. Así que este es el cable del sensor, por lo que esto tiene que ir contra el interno. Así que lo agarras por la pequeña parte del panal, y te aseguras de que estos pequeños nubs verticales estén hacia arriba si lo olvidas. Básicamente, esto entra; esto sale. DeBakey. Con suerte, no hay una gran ráfaga de aire cuando haces esto. No estoy bromeando. Muy bien, sedas, necesitamos cuatro de ellas. ¿Con como una línea central o algo así? Sí, así que tienes, de manera similar a lo que es, parte en el cuello donde tienes las dos suturas que rodean el barril, pero también tienes un par de suturas que van alrededor de las bridas laterales para evitar que migre. ¿Puedes empujar eso un poco? Muy bien. Gracias. Tijeras. DeBakey.
CAPÍTULO 8
Vamos a conseguir un tunelero, que está aquí arriba. Entonces, lo que Adam va a hacer es en el plano solo superficial a la fascia pectoral, va a conectar los dos sitios quirúrgicos. Sí, bien. Sí. Entonces, va a quitar el núcleo central. No, voy a venir de esta manera, lo siento. Voy a alimentar el plomo de detección. Permítanme, permítanme poner un poco aquí. A por ello. Así que va a tirar suavemente. Sí. Sí, bien. Entonces, ahora tenemos lo que llaman esta liberación en forma de Omega, una especie de válvula de liberación de presión aquí abajo que, en caso de que haya algún tirón o tirón, no hay, hay un riesgo limitado de que salga. Seda. Así que ahora lo que estamos haciendo es asegurar el alivio de la tensión en el borde inferior del pectoral mayor, y que, es decir, este plomo es móvil. Entonces, lo que estás haciendo es poner la sutura alrededor de ella, la estás bloqueando en el cable. Ejército-Armada. Entrando. Tijeras. Puntada. DeBakey. Gracias. Cose hacia abajo.
CAPÍTULO 9
Entonces, ahora lo que Adán va a hacer es desarrollar un plano sub-subplatismal, yendo desde - sí, bien. Gracias, hombre. Ella va a desarrollar un - ¿puedo tener un introductor? Gracias. Simplemente haz nuestras vidas, una vez más, puedes ver la vena yugular externa, por lo que solo sabemos dónde tenemos que tratar de evitar. Simplemente reflejas la forma de la paciente para presentarla de alguna manera. Lo mismo, superficial a la fascia pectoral sobre la clavícula en teoría, viéndome luchar en video. Tratando de no perforar nada. Entonces, de manera similar, elimine el núcleo central. Solo voy a alimentar una parte saludable de esto en - Excelente. Hemorragia. Está bien. No se mueve. Tienes que encontrar un mejor tunelero. Seriamente. Puente, por favor, o Ejército-Armada está bien. Estamos haciendo un túnel. Tenemos un instrumento contundente, pero el problema es que hay una rama de la vena yugular externa que estaba conectada al sistema yugular anterior, pero con suerte hacer, ya sabes, las cosas contundentes evitan mucho sangrado, pero a veces simplemente no puedes evitarlo. Muy bien, así que Adam va a limpiar las puntas de los electrodos, ¿y puedo tener la vuelta?
CAPÍTULO 10
Una vez más, solo quiero ser otólogo, tan similar a mi discurso - mentores de - de antaño, yo ... ¿Quieres unos guantes nuevos? No. No. ¿Te gustaría una cuenca? Así es. Me gustaría una toalla caliente. Muy bien, así que a continuación, ¿puede darnos el implante? Entonces, Adam va a tener el destornillador, así que lo va a insertar en la parte inferior, ¿puedo tener un Ray-Tec limpio, por favor? A través de la membrana, y voy a obtener el plomo sensorial, que dice el plomo sensorial en él, nuevamente, para oncólogos de cabeza y cuello. Sí, así que vamos a insertar, empujar más allá, sí, y puedo verlo al final, así que Adam va a girar aquí tres clics. Bien. va a sacar el destornillador, y le voy a dar una pequeña prueba de tirón. Asegúrate de que todo eso haya pasado.
Entonces vamos a repetir el proceso. ¿Quién va a poner el destornillador? Mismo proceso: insértelo hasta el final, ejerciendo una presión suave, gire hacia abajo tres clics. Bien. Destornillador retirado por la fuerza - prueba de tirón suave. Todo parece que ha pasado, y todos los bits aislantes están donde se supone que deben estar. Sí, está bien. Entonces, ahora girando en el sentido de las agujas del reloj, consiguiendo los cables detrás. Viéndome luchar en video - yada, yada, yada - en la bolsa de pecho maravillosamente creada de Adam en la parte superior de la fascia de pectorales. Entonces, ahora vamos a ver si todo el sistema funciona. Todo está bien. Somos buenos.
CAPÍTULO 11
Sí, entonces. Sí. Así que similar a lo que hacemos con un implante coclear, vamos a obtener el estéril ... Sí, así que vamos a ponerlo bien, y vamos a mirar para ver el botón verde. Así que si quieres grabar el - todas las capturas de pantalla. Así que vamos a - así que su siguiente paso es tratar de buscar inspiración, caducidad, así que vamos a mirar las formas de onda respiratorias. Entonces, eso nos dice que el electrodo está en el lugar correcto. Es, no es, en el intercostal o, correcto. Está dentro, es capaz de sentir la expansión del pecho. Así que lo dejamos ir durante unos ciclos hasta que obtenemos una imagen bonita. Mira, ahí está nuestra bonita imagen. Así que ahora, el siguiente paso es que vamos a probar la lengua real. ¿Tienes un Ray-Tec, por favor? Un Ray-Tec húmedo, lo siento, solo para poder limpiar la cinta. Tomaré el 10-10. Es por eso que usamos el claro. Lo que queremos hacer es ver la protuberancia de la lengua. Sí, así que estamos empezando en 1.5. Entonces, vamos a aumentar el voltaje a 2. Parece que atamos esto directamente de la boca - protuberancia bilateral - creo que en todo caso, esa gasa lo está obstaculizando. ¿Puedo tener el agarrador? Sí, adelante.
Entonces, hay un agujero en la parte superior, así que colocamos dos suturas en una formación en V hacia abajo en la fascia del pectoral para evitar la migración, pero hay un nudo de aire en estas en comparación con las otras. ¿Te gusta una semana de antibióticos para esto? Así que técnicamente no estás sup, no es necesario, pero dado que estamos cerca de la boca y estamos dando vueltas con ella, solo doy un - envíalos en 3 a 5 días de piel para una cobertura como Keflex solo para, de nuevo, solo para alejar a los espíritus malignos. Entonces, sí, no hay, no hay indicación para ello, pero me hace dormir mejor por la noche, que al final, eso es todo lo que importa. No necesitamos más sedas. Sí, hemos terminado. Necesitamos, necesitamos los vicryls y los crómicos. Bien. ¿Se puede hacer una valsalva, por favor? Sí, si no te importa. Genial, gracias.