PREPRINT

  • 1. Introducción
  • 2. Anatomía externa
  • 3. Identificación del nervio hipogloso
  • 4. Identificación de la rama nerviosa hipoglosa
  • 5. Acoplamiento de la rama nerviosa de inclusión
  • 6. Bolsillo del generador
  • 7. Cable del sensor de respiración
  • 8. Túnel desde el generador hasta el cable del sensor de respiración
  • 9. Túnel desde el generador hasta el plomo de estimulación
  • 10. Conecte los cables al generador
  • 11. Sistema de prueba
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Estimulador del nervio hipogloso

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Russel Kahmke, MD1, Adam Honeybrook, MBBS1, Clayton Wyland2, C. Scott Brown, MD1

1 Department of Head and Neck Surgery & Communication Sciences, Duke University Medical Center
2 Lake Erie College of Osteopathic Medicine

Main Text

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una afección común con varias estrategias de tratamiento efectivas centradas en aliviar la obstrucción de las vías respiratorias. El estándar de oro para el tratamiento de la AOS sigue siendo la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), pero existen otras opciones. Una terapia reciente desarrollada en la última década utiliza la estimulación del nervio hipogloso (HGNS) a través de un dispositivo implantado quirúrgicamente. A medida que el paciente inspira, el dispositivo envía un impulso eléctrico similar a un marcapasos cardíaco. El impulso activa ramas específicas del nervio hipogloso, lo que lleva a la estimulación de los músculos que sobresalen de la lengua y abren las vías respiratorias posteriormente. Se ha demostrado que este mecanismo reduce la obstrucción de las vías respiratorias al activar estos músculos durante la inspiración. Además de detallar el orden cronológico de los eventos, este caso describe varias estructuras anatómicas complejas que se identifican para implantar de manera segura y efectiva el estimulador del nervio hipogloso. Tenga en cuenta que desde entonces se ha desarrollado un dispositivo de actualización y un procedimiento quirúrgico, y que este video específico aborda el dispositivo original y la técnica quirúrgica.

La apnea obstructiva del sueño (AOS) se caracteriza por episodios repetidos de apnea secundaria al colapso de las vías respiratorias superiores que ocurre durante el sueño. Los episodios de apnea no solo interrumpen los patrones de sueño, sino que también pueden provocar hipoxemia crónica que conduce a un sistema nervioso simpático hiperactivo, disfunción endotelial y estrés oxidativo en todo el cuerpo. 1 Debido a estos efectos patológicos, la AOS se asocia con una gran cantidad de afecciones de salud crónicas que incluyen obesidad, hipertensión, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, accidente cerebrovascular y diabetes tipo II. 2,3 Actualmente se estima que la prevalencia es de casi mil millones de personas en todo el mundo, y Estados Unidos tiene una de las tasas más altas de enfermedad. 4 Hay un papel para una multitud de opciones de tratamiento, dado el gran número de individuos afectados por la AOS.

A pesar de una contribución multifactorial, un componente principal en muchos casos de AOS es la disminución del tono muscular faríngeo que ocurre durante el sueño. 5 Los tratamientos se centran en los diferentes métodos para contrarrestar este proceso obstructivo. El tratamiento estándar de oro establecido para la AOS es la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP). 6 CPAP alivia eficazmente la AOS; sin embargo, las tasas de adherencia son a menudo pobres, con una adherencia a largo plazo estimada entre aproximadamente el 30-60%. 6 Debido a la adherencia relativamente baja a la CPAP y la alta prevalencia de la enfermedad, se han realizado esfuerzos persistentes para desarrollar alternativas a la CPAP. Estos incluyen cirugías nasales, orales y orofaríngeas, o combinaciones de múltiples sitios. Las tasas de éxito de estos procedimientos, incluso en un entorno multinivel, no han reemplazado a la CPAP como terapia estándar. La estimulación del nervio hipogloso (HGNS) es una alternativa relativamente nueva utilizada en pacientes con AOS de moderada a grave que no cumplen con la terapia CPAP. 7

Dado que se requiere el fracaso de la terapia CPAP para cumplir con los criterios para la estimulación hipoglosa, es probable que el paciente sea referido por un especialista del sueño con un diagnóstico de AOS. Sin embargo, es importante reconocer los síntomas, ya que una línea de base establecida puede ayudar a determinar la efectividad del tratamiento después de la operación. Las personas con AOS pueden presentar síntomas que ocurren durante el día y la noche. Los síntomas nocturnos comunes incluyen ronquidos, jadeo/asfixia nocturna o dificultad para permanecer dormido. Los síntomas diurnos más notablemente incluyen somnolencia o fatiga, dolores de cabeza, deterioro de la memoria o dificultad para concentrarse. 5 Sin embargo, los pacientes pueden presentar ninguna queja en absoluto porque fueron remitidos a la clínica por una pareja que notó ronquidos fuertes o períodos de jadeo por aire mientras dormían.

Un examen físico completo puede ayudar a descartar otras anomalías que podrían estar contribuyendo a los síntomas de un paciente. Los pacientes pueden presentar presión arterial elevada, ya que existe una asociación entre la hipertensión y la AOS. 8 Body habitus es algo de lo que hay que tomar nota durante el examen. La obesidad no solo es un factor de riesgo para la AOS, puede impedir que el paciente sea candidato para esta cirugía debido a la anatomía anormal diagnosticada durante la endoscopia preoperatoria. 9 La endoscopia del sueño inducida por fármacos (DISE) se realiza con el fin de evaluar el paladar blando y determinar si la anatomía de las vías respiratorias es adecuada para el procedimiento. Esto se examina con más detalle en consideraciones especiales.

Actualmente, HGNS solo está aprobado para personas adultas. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la AOS puede ocurrir a cualquier edad. Los factores de riesgo pediátricos clave para la AOS incluyen obesidad, hipertrofia adenoamigdal, anomalías craneofaciales y enfermedad neuromuscular. 10 Los estudios de cohortes longitudinales en adultos han demostrado que un aumento reciente en el peso se correlaciona con una mayor probabilidad de desarrollar AOS. 11 

La CPAP es la terapia de primera línea en individuos con AOS. 12 En las personas con AOS leve a moderada que no pueden tolerar la CPAP, existe la opción de probar un aparato oral que se usa por la noche. Los aparatos orales generalmente reposicionan la mandíbula anteriormente en un intento de abrir las vías respiratorias. 8 Además de la estimulación hipoglosa, las opciones quirúrgicas incluyen la uvulopalatofaringoplastia (UPPP), la amigdalectomía y la adenoidectomía (comúnmente en niños) y el avance maxilomandibular. 8,9 Los pacientes pueden experimentar una mejoría con cambios en el estilo de vida, como el ejercicio y la pérdida de peso. 12

HGNS es una opción alternativa para pacientes seleccionados con AOS que no pueden tolerar o no mejoran la terapia CPAP. 7 El objetivo de este tratamiento es una resolución de la enfermedad o una reducción de la gravedad de la enfermedad medida por el índice de apnea-hipopnea (IAH).

La estimulación hipoglosa está aprobada por la FDA para pacientes mayores de 18 años que han fracasado o no pueden tolerar la terapia CPAP. 13 Los pacientes también deben cumplir con varios otros criterios para ser aprobados para la cobertura de dispositivo / cirugía. Estos incluyen AOS grave determinada por IAH de 15 a 65, un índice de apnea central < 25% del IAH, un IMC ≤32 y una endoscopia del sueño inducida por fármacos (DISE) sin evidencia de colapso concéntrico completo. 7 El paciente también debe tener una anatomía que sea adecuada para el procedimiento. Dado que el objetivo de la estimulación hipoglosa es la protrusión de la lengua a través de la acción del músculo geniogloso, el tipo de colapso de las vías respiratorias es crucial. Se realiza un DISE durante el período preoperatorio para examinar la anatomía y determinar el tipo de colapso de las vías respiratorias. Se prefiere el colapso de las vías respiratorias retropalatal o anterior-posterior, ya que se ha demostrado que responde bien a la estimulación hipoglosa. Los pacientes con el colapso concéntrico de las vías respiratorias no son candidatos para el procedimiento porque el grado y la naturaleza del colapso son demasiado graves para superarlos con la estimulación hipoglosa. 14 Otras contraindicaciones incluyen apnea central o mixta observada en el 25% del IAH total, falta de control de las vías respiratorias superiores debido a cirugía previa o afección neurológica, pacientes que no pueden operar el equipo, embarazo y pacientes que necesitan ciertos tipos de resonancia magnética. 7,13 Es importante tener en cuenta que la cauterización bipolar se utiliza siempre que el dispositivo se introduce en el campo, ya que la cauterización monopolar puede dañar el dispositivo. 7

Este caso comienza con la colocación de electrodos en la lengua lateral e inferiormente en el músculo geniogloso. Los electrodos aseguran que las ramas correctas del nervio hipogloso sean estimuladas con el dispositivo, siendo el objetivo final la protrusión de la lengua lograda por la contracción del geniogloso. 14 Después de la colocación del electrodo, se identifica y marca la anatomía externa para mapear los tres sitios de la incisión. Se debe tener cuidado de identificar la vena yugular externa, ya que esto puede estar en riesgo durante el proceso de tunelización. El procedimiento comienza con la identificación del nervio hipogloso para la colocación del cable de estimulación. Se traza una incisión similar a la de una escisión de la glándula submandibular, dos dedos de ancho por debajo del cuerpo de la mandíbula para reducir el riesgo para el nervio mandibular marginal. Una vez aislado el nervio hipogloso, se realiza el acoplamiento de las ramas de inclusión mediante neuroestimulación con los electrodos antes mencionados en el músculo geniogloso. El plomo, que contiene ramas de inclusión, se asegura posteriormente en su lugar. Después de que el cable de estimulación está en su lugar, se hace un bolsillo en la pared torácica anterior para el generador, y un cable de detección respiratoria se coloca inferiormente entre los músculos intercostales internos y externos. Una vez que los tres componentes están en su lugar, los cables se tunelizan y se conectan al generador. Finalmente, el dispositivo se prueba ampliamente antes del cierre.

El dispositivo se apaga durante el período de recuperación inicial a medida que el paciente se cura. Aproximadamente una semana después de la operación, se retiran las suturas y se autoriza al paciente a regresar a las actividades de la vida diaria con restricciones en los movimientos extenuantes de las extremidades superiores durante el primer mes. 7 De un mes a tres meses después de la operación, el dispositivo del paciente se enciende y se ajusta a la configuración correcta mediante polisomnografía. 14 El paciente realiza un seguimiento cada 5-12 meses para asegurarse de que el dispositivo funciona correctamente. 7

El HGNS en este caso (Inspire, Minnesota, EE.UU.) recibió la aprobación de la FDA en 2014, después de haber sido utilizado fuera de los Estados Unidos en años anteriores. 15 Desde entonces, los estudios han analizado la seguridad y eficacia de esta terapia. De 2016 a 2018, el registro ADHERE recopiló datos de 508 individuos con respecto a las medidas subjetivas y objetivas de la AOS, para lo cual utilizaron la Escala de Somnolencia de Epworth (ESS) y AHI, respectivamente. En un año, ESS mejoró en una mediana de 5 puntos y AHI cayó de una mediana de 34 a 7 eventos por hora. 16 Cabe destacar que, de los 508 individuos, hubo una tasa del 2% de eventos adversos con el procedimiento. Esto incluyó sangrado intraoperatorio que se controló con presión, seroma, disartria transitoria y debilidad transitoria de la lengua. 16 

Otro estudio notable, el ensayo STAR, publicó cinco años de datos en 2018 de una cohorte de 97 individuos. El ensayo STAR dio lugar a una mejoría similar tanto en la gravedad de la enfermedad como en la calidad de vida. 15 Un estudio reciente siguió a 20 individuos adolescentes (mediana de edad de 16 años) con síndrome de Down que fueron tratados con HGNS para la AOS refractaria. Dos meses después de la operación, hubo una disminución mediana en el IAH del 85% en esos individuos. 17 En parte debido a estos resultados, la FDA recientemente redujo la edad aprobada para esta terapia de 22 a 18 años. 13 En resumen, parece que la evidencia continúa acumulándose en el apoyo a esta intervención quirúrgica en el tratamiento de la AOS.

Sistema de® estimulación inspire de las vías respiratorias superiores

C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

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