Estimulador del nervio hipogloso

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una afección común con varias estrategias de tratamiento efectivas centradas en aliviar la obstrucción de las vías respiratorias. El estándar de oro para el tratamiento de la AOS sigue siendo la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés), pero existen otras opciones. Una terapia reciente desarrollada en la última década utiliza la estimulación del nervio hipogloso (HGNS) a través de un dispositivo implantado quirúrgicamente. A medida que el paciente inspira, el dispositivo envía un impulso eléctrico similar a un marcapasos cardíaco. El impulso activa ramas específicas del nervio hipogloso, lo que lleva a la estimulación de los músculos que sobresalen de la lengua y abren las vías respiratorias posteriormente. Se ha demostrado que este mecanismo reduce la obstrucción de las vías respiratorias al activar estos músculos durante la inspiración. Además de detallar el orden cronológico de los acontecimientos, en este caso se describen varias estructuras anatómicas complejas que se identifican para implantar de forma segura y eficaz el estimulador del nervio hipogloso. Tenga en cuenta que desde entonces se ha desarrollado un dispositivo de actualización y un procedimiento quirúrgico, y que este artículo de video específico aborda el dispositivo original y la técnica quirúrgica. El procedimiento actualizado es una alternativa aprobada por la FDA a esta técnica de 3 incisiones, en la que el dispositivo se implanta a través de 2 incisiones.

La apnea obstructiva del sueño (AOS) se caracteriza por episodios repetidos de hipopnea o apnea secundaria al colapso de las vías respiratorias superiores que se produce durante el sueño. Los episodios de eventos respiratorios obstructivos no solo alteran los patrones de sueño, sino que también pueden provocar hipoxemia crónica que conduce a un sistema nervioso simpático hiperactivo, disfunción endotelial y estrés oxidativo en todo el cuerpo. ¹ Debido a estos efectos patológicos, la AOS se asocia con una gran cantidad de afecciones crónicas de salud, como obesidad, hipertensión, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, accidente cerebrovascular y diabetes tipo II. ^2,3 Actualmente se estima que la prevalencia es de casi mil millones de personas en todo el mundo, y los Estados Unidos tienen una de las tasas más altas de enfermedad. ⁴ Hay un papel para una multitud de opciones de tratamiento dado el gran número de personas afectadas por la AOS.

A pesar de su contribución multifactorial, un componente primordial en muchos casos de AOS es la disminución del tono muscular faríngeo que se produce durante el sueño. ⁵ Los tratamientos se centran en los diferentes métodos para contrarrestar este proceso obstructivo. El tratamiento de referencia establecido para la AOS es la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés). ⁶ La CPAP alivia eficazmente la AOS; sin embargo, las tasas de adherencia suelen ser bajas, con una adherencia a largo plazo estimada entre aproximadamente el 30 y el 60%. ⁶ Debido a la adherencia relativamente baja a la CPAP y a la alta prevalencia de la enfermedad, se han realizado esfuerzos persistentes para desarrollar alternativas a la CPAP. Estos incluyen cirugías nasales, orales y orofaríngeas, o combinaciones de múltiples sitios. Las tasas de éxito de estos procedimientos, incluso en un entorno multinivel, no han reemplazado a la CPAP como terapia estándar. La estimulación del nervio hipogloso (HGNS, por sus siglas en inglés) es una alternativa relativamente nueva que se utiliza en pacientes con AOS moderada a grave que fracasan en el tratamiento con CPAP. ⁷ 

Dado que se requiere el fracaso de la terapia CPAP para cumplir con los criterios de estimulación hipoglosa, es probable que el paciente sea remitido por un especialista del sueño con un diagnóstico de AOS. Sin embargo, es importante reconocer los síntomas, ya que una línea de base establecida puede ayudar a determinar la efectividad del tratamiento después de la operación. Las personas con AOS pueden presentar síntomas que ocurren durante el día y la noche. Los síntomas nocturnos comunes incluyen ronquidos, jadeos/asfixia nocturnos o dificultad para permanecer dormido. Los síntomas diurnos incluyen somnolencia o fatiga, dolores de cabeza, deterioro de la memoria o dificultad para concentrarse. ⁵ Sin embargo, los pacientes pueden presentar ninguna queja porque fueron remitidos a la clínica por un ser querido que notó ronquidos fuertes o períodos de jadeo mientras dormían.

Un examen físico completo puede ayudar a descartar otras anomalías que podrían estar contribuyendo a los síntomas de un paciente. Los pacientes pueden presentar presión arterial elevada, ya que existe una asociación entre la hipertensión y la AOS. ⁸ El hábito corporal es algo que hay que tener en cuenta durante el examen. La obesidad no solo es un factor de riesgo para la AOS, sino que puede impedir que el paciente sea candidato a esta cirugía debido a la anatomía anormal diagnosticada durante la endoscopia preoperatoria. ⁹ La endoscopia del sueño inducida por fármacos (DISE) se realiza con el fin de evaluar el paladar blando y determinar si la anatomía de las vías respiratorias es adecuada para el procedimiento. Esto se analiza con más detalle en Consideraciones especiales.

Actualmente, HGNS solo está aprobado para personas adultas. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la AOS puede ocurrir a cualquier edad. Los principales factores de riesgo pediátricos para la AOS incluyen la obesidad, la hipertrofia adenoamigdalar, las anomalías craneofaciales y las enfermedades neuromusculares. ¹⁰ Los estudios longitudinales de cohortes en adultos han demostrado que un aumento reciente en el peso se correlaciona con una mayor probabilidad de desarrollar AOS. ¹¹ 

La CPAP es el tratamiento de primera línea en personas con AOS. ¹² En las personas con AOS leve a moderada que no pueden tolerar la CPAP, existe la opción de probar un aparato bucal que se usa por la noche. Los aparatos bucales generalmente reposicionan la mandíbula anteriormente en un intento de abrir las vías respiratorias. ⁸ Además de la estimulación hipoglosa, las opciones quirúrgicas incluyen la uvulopalatofaringoplastia (UPPP), la amigdalectomía y la adenoidectomía (comúnmente en niños), los procedimientos de la base de la lengua y el avance maxilomandibular. ^8,9 Los pacientes pueden experimentar una mejoría con cambios en el estilo de vida, como el ejercicio y la pérdida de peso. ¹² 

La HGNS es una opción alternativa para pacientes seleccionados con AOS que no pueden tolerar o no mejoran la terapia CPAP. ⁷ El objetivo de este tratamiento es la resolución de la enfermedad o la reducción de la gravedad de la enfermedad medida por el Índice de Apnea-Hipopnea (IAH).

La estimulación hipoglosa está aprobada por la FDA para pacientes mayores de 18 años que han fracasado o no pueden tolerar la terapia CPAP. ¹³ Los pacientes también deben cumplir con varios otros criterios para ser aprobados para la cobertura de dispositivos/cirugías. Estos incluyen AOS grave determinada por un IAH de 15 a 65, un índice de apnea central < 25% del IAH, un IMC ≤ 32 y una endoscopia del sueño inducida por fármacos (DISE) sin evidencia de colapso concéntrico completo. ⁷ El paciente también debe tener una anatomía adecuada para el procedimiento. Dado que el objetivo de la estimulación hipoglosa es la protrusión de la lengua a través de la acción del músculo geniogloso, el tipo de colapso de las vías respiratorias es crucial. Durante el período preoperatorio se realiza un DISE con el fin de examinar la anatomía y determinar el tipo de colapso de la vía aérea. Se prefiere el colapso de las vías respiratorias retropalatinas o antero-posteriores, ya que se ha demostrado que responde bien a la estimulación hipoglosa. Los pacientes con colapso concéntrico completo a nivel de la velofaringe, o paladar blando, no son candidatos para el procedimiento porque el grado y la naturaleza del colapso son demasiado graves para superarlos mediante estimulación hipoglosa. ¹⁴ Otras contraindicaciones incluyen apnea central o mixta observada en el 25% del total del IAH (IAH por sus siglas en inglés), falta de control de las vías respiratorias superiores debido a una cirugía previa o afección neurológica, pacientes que no pueden operar el equipo, embarazo y pacientes que necesitan ciertos tipos de IRM. ^7,13 Es importante tener en cuenta que la cauterización bipolar se utiliza siempre que el dispositivo se lleva al campo, ya que la cauterización monopolar puede dañar el dispositivo. ⁷

Este caso comienza con la colocación de electrodos en la lengua lateral e inferiormente en el músculo geniogloso. Los electrodos aseguran que las ramas correctas del nervio hipogloso sean estimuladas con el dispositivo, con el objetivo final de lograr la protrusión de la lengua mediante la contracción del geniogloso. ¹⁴ Después de la colocación del electrodo, se identifica y marca la anatomía externa para trazar los tres sitios de la incisión. Se debe tener cuidado de identificar la vena yugular externa, ya que puede estar en riesgo durante el proceso de tunelización. El procedimiento comienza con la identificación del nervio hipogloso para la colocación del cable de estimulación. Se traza una incisión similar a la de una escisión de la glándula submandibular, dos dedos por debajo del cuerpo de la mandíbula para reducir el riesgo para el nervio mandibular marginal. Una vez aislado el nervio hipogloso, se realiza el acoplamiento de las ramas de inclusión mediante neuroestimulación con los electrodos antes mencionados en el músculo geniogloso. El plomo, que contiene ramas de inclusión, se asegura posteriormente en su lugar. Una vez colocado el cable de estimulación, se hace un bolsillo en la pared torácica anterior para el generador y se coloca un cable de detección respiratoria en la parte inferior entre los músculos intercostales internos y externos. Una vez que los tres componentes están en su lugar, los cables se tunelizan y se conectan al generador. Finalmente, el dispositivo se prueba exhaustivamente antes del cierre.

Al colocar el electrodo NIM, se debe tener cuidado de evitar el conducto de Wharton. Se debe prestar atención a evitar la inclusión del nervio C1 en el manguito de estimulación y a la preservación de la vena ranina.

El dispositivo se apaga durante el período de recuperación inicial a medida que el paciente se cura. Aproximadamente una semana después de la operación, se retiran las suturas y se autoriza al paciente a volver a las actividades de la vida diaria con restricciones en los movimientos extenuantes de las extremidades superiores durante el primer mes. ⁷ De un mes a tres meses después de la operación, el dispositivo del paciente se enciende y se ajusta a la configuración correcta mediante polisomnografía. ¹⁴ El paciente realiza un seguimiento cada 5 a 12 meses para asegurarse de que el dispositivo funciona correctamente. ⁷ 

El HGNS en este caso (Inspire, Minnesota, EE. UU.) recibió la aprobación de la FDA en 2014, después de haberse utilizado fuera de los Estados Unidos en años anteriores. ¹⁵ Desde entonces, los estudios han analizado la seguridad y eficacia de esta terapia. De 2016 a 2018, el registro ADHERE recopiló datos de 508 individuos sobre medidas subjetivas y objetivas de AOS, para lo cual utilizaron la Escala de Somnolencia de Epworth (ESS) y el AHI, respectivamente. Al cabo de un año, la EES mejoró en una mediana de 5 puntos y el IAH disminuyó de una mediana de 34 a 7 eventos por hora según los valores obtenidos a través de un estudio de titulación. ¹⁶ Cabe destacar que, de los 508 individuos, hubo una tasa de 2% de eventos adversos con el procedimiento. Esto incluyó hemorragia intraoperatoria que se controló con presión, seroma, disartria transitoria y debilidad lingual transitoria. ¹⁶ 

Otro estudio notable, el ensayo STAR, publicó cinco años de datos en 2018 de una cohorte de 97 individuos. El ensayo STAR dio lugar a una mejora similar tanto en la gravedad de la enfermedad como en la calidad de vida. ¹⁵ Un estudio reciente siguió a 20 adolescentes (mediana de edad de 16 años) con síndrome de Down que fueron tratados con estimulación del nervio hipogloso para la AOS refractaria. Dos meses después de la operación, hubo una disminución mediana del IAH del 85% en esos individuos. ¹⁷ En parte de estos resultados, la FDA redujo recientemente la edad aprobada para esta terapia de 22 a 18 años. ¹³ En resumen, parece que la evidencia continúa aumentando en el apoyo a esta intervención quirúrgica en el tratamiento de la AOS.

Desde la filmación de este video se ha desarrollado un dispositivo y un procedimiento quirúrgico actualizados. Aquí se retratan el dispositivo original y la técnica quirúrgica. El procedimiento actualizado es una alternativa aprobada por la FDA, en la que el dispositivo se implanta a través de 2 incisiones en lugar de las 3 que se ven aquí.

Sistema de estimulación de las vías respiratorias superiores Inspire.

C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.