1. 소개

a. 환자 포지셔닝

b. 마크 절개

2. 외과 적 접근

a. 절개

b. 포트 배치

3. 포트의 접근 및 배치

a. 후 복막 공간의 개발

b. 우신장의 상극의 동원

4. 부신 노출

a. 간을 향한 비행기의 동원

b. IVC 노출

c. 부신 정맥 내측으로 접근

d. 필요한 경우 부신 정맥에 측면으로 접근

e. 부신 정맥 결찰

5. 부신 박리

6. 엔도 캐치를 통한 표본 추출

7. 지혈 및 검사

8. 부신 정맥에 대한 성공적인 내측 접근 및 결찰

a. 항만 부지 지혈

b. 봉합사 딥 레이어

c. 리도카인 주입

d. 봉합사 표면층

e. 드레싱

9. 폐쇄

10. 수술 후 발언

후방 복막경 부신 절제술(PRA)을 사용하면 외과의가 보다 전통적인 복강경 경복부 부신 절제술(LTA) 접근 방식이 아닌 등을 통해 부신에 접근할 수 있습니다.  이 기술은 독일에서 대중화되었지만 미국 전역에서 점점 더 많이 사용되고 있습니다.  우리 기관은 미국에서이 기술의 얼리 어답터 중 하나였으며 여기에 그러한 작업을 제시합니다.

<h4>챕터 1</h4>

<p>그래서 후방 후 복막 내시경 부신 절제술은 독일에서 Martin Waltz에 의해 실제로 대중화되었으며 독일에서 그와 함께 일했습니다. 이제 미국에서 더 일반적인 기술이되고 있습니다. 지난 15-20 년 동안 유럽의 일부 센터에서 거의 사용되었습니다. 우리는 Yale에서 거의 8 년 동안 그것을 사용해 왔으며 얼리 어답터 중 하나였습니다. 이 환자는 무증상 쿠싱 증후군을 앓고있었습니다. 그녀는 소변 코티솔이 상승했을 뿐만 아니라 1mg의 저용량 덱사메타손 억제 테스트에 두 번 실패했습니다. 그녀는 약간의 코티솔 과잉 생산과 일치하는 징후와 증상을 보였고 이것이 그녀의 CT 스캔입니다. 보시다시피 오른쪽에는 약 4cm 크기의 균질 한 질량이 있습니다. 그녀는 이전에 MRI를 가지고 있었고 실제로 종양 크기의 간격이 약간 증가한 것으로 나타났습니다. 따라서 이 특별한 경우는 비교적 간단했습니다. 이 기술에는 몇 가지 수정이있었습니다. 보통, 나는 근육을 의미하는 내측에서 오른쪽 부신 정맥을 식별하고 결찰하지만, 종양이 누워있는 방식-나는 먼저 상부 부착물을 풀어서 부신 정맥을 잘 시각화 할 수 있었는데, 이는 부신 정맥이 잘린 수술의 마지막 부분이었습니다.  그런 다음 간 쪽을 의미하는 측면에서 수행되었습니다.</p>

<h4>챕터 2</h4>

<p>그래서 우리는 오른쪽 후방 후 복막 내시경 부신 절제술을하고 있습니다. 보시다시피, 환자는 수술 중 신경 혈관 손상이 없는지 확인하기 위해 삽관을 한 자세로 모든 패딩을 삽관합니다. 그녀는 앤드류 프레임과 클로워드 안장이라고 불리는 것을 타고 있으므로 핵심은 등이 평평한 위치에 있는지 확인하는 것입니다. 그녀의 다리는 여기 아래에 있습니다. 그녀는 폴리 카테터를 제자리에 가지고 있습니다.</p>

<p>그래서 우리는 표시하고 있습니다 - 그래서 이것은 그녀의 등 - 요추의 정중선입니다. 이것은 장골 문장입니다. 이것은 여기까지 올라가는 근주위 근육이며, 여기서는 11 번째와 12 번째 갈비뼈를 표시했습니다. 그래서 10mm 포트는 갈비뼈 바로 아래에 있을 것이므로 바로 거기에 갈비뼈가 느껴집니다. 그런 다음 바로 여기에서 10mm 절개를 하고 5mm 절개는 여기에, 다른 5mm 절개는 여기에 있습니다. 따라서 부신은 여기에 위치할 것이므로 이러한 포트를 배치할 때 특히 5mm 포트의 경우 부신을 향해 약간의 각도를 갖는 것이 중요합니다. 따라서 90°로 똑바로 배치하지 않고 약 30° 정도 배치하고 싶습니다. 그리고 이 포트는 부신을 가리키므로 이것도 약 30° 각도입니다.</p>

<h4>챕터 3</h4>

<p>그래서 우리는 시작합니다. 베기. 그래서 이 절개는 갈비뼈 아래 약 5mm 아래에서 이루어지며 손가락에 맞을 수 있을 만큼 충분히 크게 만들어야 합니다. 그리고 나서 나는 바로 갈비뼈에 대한 느낌입니다. 그래서 완벽한 위치입니다. 이제 저는 여기 후 복막 층을 통해 내려 가고 있습니다. 조금 더 깊이 들어가야합니다. 그리고 조금 깊습니다. 좋아, 그래서 이것은 모두 느낌에 의해 이루어지고 똑바로 내려가는 것이 중요하지만 이제 여기에 손가락을 넣었으므로 부신쪽으로 향하게하십시오. 나는 paraspinous 근육의 가장자리를 느낄 수 있습니다. 그래서 5mm 포트가 여기에 있을 것이고, 나는 여기서 유착의 일부를 분해하기 위해 손가락으로 이 해부를 상당히 많이 할 수 있습니다. 그래? 그래서 나는 지금 Bovie를 가져갈 것입니다. 그래서 저는 이 포트를 근육이 아닌 가능한 한 측면에 넣으려고 합니다. 그래서 바로 거기 - 그리고이 포트는 다시 부신을 가리 킵니다. 그래.</p>

<p>그리고 핵심은 이것을 내 손가락에 넣는 것이지만 손가락을 집어넣지 않는 것이므로 이 모든 것이 촉진에 의해 이루어지므로 바로 거기에 완벽합니다. 그래서 작업 공간이 많지 않기 때문에 포트를 너무 멀리 넣고 싶지 않습니다. 여기도 마찬가지입니다. 아주 좋아, 알았어. 그런 다음 작은 풍선이 있는 이 포트를 사용할 것이므로 항상 먼저 확인하고 싶습니다. 그것은 유지하기위한 것입니다-제자리에 머물러 라. 좋아, 그래서 - 다시, 그것을 배치합니다. 그렇게 하면 움직이지 않기 때문입니다. 거기에 단단히 고정되어 있는지 확인한 다음 포트 클리너를 가져갈 것입니다. 그래. 좋아, 이제 카메라를 가져갈게. 좋아, 좋아.</p>

<h4>챕터 4</h4>

<p>자, 여기서 다시 비즈니스의 첫 번째 순서는 악기를 식별하는 것입니다. 보시다시피, 이제 저는 제가 보고 싶은 바로 그 회전근을 보기 시작합니다. 자, 해부의 첫 번째 부분은 단지 척추 근육을 식별하는 것입니다. 그런 다음 바로 여기에서 신장을 보기 시작합니다. 그런 다음 여기에서 이러한 셀 중 몇 개를 더 열어 카메라 뷰를 전환한 다음 여기에서 이러한 첨부 파일 중 일부를 제거하겠습니다. 그래서 때때로 코티솔 생산 환자는 고전적으로 비만을 가질 수 있으며,이 특정 환자는 상대적으로 날씬하지만 엄청난 양의 코티솔 과잉 생산도 없습니다.</p>

<p>보시다시피, 저는 바로 여기 신장의 상극을 동원하여 양쪽으로 돌고 있습니다. 좋아, 그래서 나는 꽤 잘했고, 이제 우리는 후 복막 공간을 동원했습니다. 이제 카메라를 측면 5 포트로 전환 할 것이므로 정리해 보겠습니다. 좋아, 그래서 - 우리는 지금 여기에서 멋진 경치를 얻었습니다. 그래서 저는 여러분이 제가 들어오고 나갈 때 똑같은 일을 하기를 바랍니다 - 제가 들어오고 나갈 때 - 그렇습니다. 네. 그래서 우리는 부신을 않고 신장에 대해 많은 해부를합니다. 상사 극 전체를 동원하는 것이 중요합니다. 자, 이제 시작합니다 - 조금 움직이겠습니다.</p>

<h4>챕터 5</h4>

<p>좋아, 그럼 여기 조금만 보여줘. 자, 이제 우리는 비행기를 간을 향해 동원하고 있습니다. 좋아, 그 신장을 거기로 조금 옮기 자. 네. 좋아, 그냥 들어와서 보여줘. 좋아, 그럼 여기 위의 척추 근육을 따라가세요. 좋아, 그럼 여기로 돌아와. 그래. 우리는 단지 여기에 머물고 싶습니다. 우리는 여기서 간에서 비행기를 조금 더 동원 할 것입니다.</p>

<p>좋아요, 좋아요, 그래서 우리는 바로 종양을보기 시작합니다. 들어와서 보여줘. 좋아요, 그래서 우리는 바로 거기에서 부신 종양을 보기 시작합니다, 그래서 우리는 갈 것입니다 - 그래서 IVC는 여기 아래에 있을 것입니다. 이제 흡입을 좀 해보자. 좋아, 알았어. 그래서 우리는 머물러 있습니다 - 여기 부신의 가장자리가 보이기 때문에 핵심은 부신에 들어 가지 않도록 그 아래에 머무르는 것입니다. 그래. 좋아, 흡입으로 전환하자. 예, 바로 거기에 머물러 있습니다. 우리는 여기에 좋은 전망을 가지고 있습니다. 네, 넵, 넵. 이제 여기 아래에 대정맥이 있습니다, 그래서 우리는 머물 것입니다 - 네, 당신은 그 동원된 가지를 찾습니다. 여기 IVC 위에 매우 부드럽게 해부합니다. 그리고 저는 조직을 움직여서 IVC에서 들어 올립니다.</p>

<p>같은 것-그리고 이제 우리는이 모든 작은 혈관을 부신으로 가져갈 수 있습니다. 좋아, 지금 돌아와. 다시 말하지만, 나는 실제 부신을 잡을 수있을 때마다 피하고 있습니다. 당신은 지금 나와 조금 부딪히고 있으니 조금 돌아와서 각도를 바꾸자. 이제 우리는 여기서 질량을보기 시작합니다. 바로 아래에서 보자. 그래서 나는 그 조직을 부드럽게 들어 올립니다. 네, 조금 들어오세요. 그래서 나는 근육을 따라 이것을 자유롭게 할 수 있습니다, 그것은 내가 전체 질량을 내측으로 움직이는 데 도움이 될 것입니다. 여기에서 이러한 첨부 파일을 더 삭제하십시오. 좋아, 지금 돌아와. 우리는 여기서 좋은 진전을 보이고 있으므로 부신 정맥이 덩어리 아래에있을 것이므로 참을성있게 IVC를 따라갈 것입니다. 다시, 부드러운 해부. IVC에 찢어진 경우 클립으로 비교적 쉽게 고정할 수 있습니다. 조금 더 가까이 오세요. 핵심은 높은 CO<sub>2</sub> 압력을 유지하는 것입니다 왜냐하면 당신이 풀어 놓 자마자 환자가 피를 흘리기 때문에 압력을 유지 한 다음 클립하거나 봉합하거나 무엇을해야하는지 알 수 있습니다. 괜찮아. 좋아, 나는 우리가 일어나고 있다고 생각하기 시작할 것이다. 저 밑으로 몰래 들어갈 수 있니? 정맥이 저기서 올라올 것 같지만 안전하게 하려면 조금 더 동원이 필요합니다. 그러니 돌아와. 우리는 여기서 이쪽에서 조금 더 동원을 할 것입니다. 좋아, 그럼 여기서 조금 더 가까이 오세요. 그래. 그래서 종양이 저기로 향하고 있으니 여기로 돌아오세요. 좋아, 그리고 그것을 따라 휘두르십시오, 그래서 그것을 그렇게 끝까지 전환하십시오. 나는 그것의 정상을보고 싶다. 이걸 아래로 밀어, 코니 - 이걸 아래로 밀어. 좋아, 그래서 우리는 여기에 질량을 얻었고, 그런 다음 나는 부드럽게 덩어리를 들어 올릴 것이고, 그 다음에는 - 좋아, 그래서 나는 당신이 아래로 몰래 들어가야 합니다. 당신 밑에? 글쎄, 나는 볼 필요가 있습니다 - 얻으십시오 - 나는 전 애인을 얻을 필요가 있습니다 - 나는 그것을 볼 필요가 있습니다 - 나는 거기 구석을 볼 필요가 있습니다. 예. 너무 까다 롭지 않아요 ... 그래. 그래. 예, 우리가있는 곳에 머 무르십시오-뛰어 다니지 마십시오. 좋아, 조금 돌아와. 나는 아직 그 각도를 좋아하지 않으므로 돌아와서 깨끗하게하십시오. 그래. 이것은 전형적인 양성 부 신피질 선종처럼 보입니다. 보시다시피, 그것은 멋지게 분리됩니다. 좋아요, 그 위에 약간 비정상적인 부신이 있으니... 그래. 좋아, 그래서 당신은 아래에 몰래 들어갈 수 있습니다 - 그래서 당신은 아래에 몰래 들어가서 나에게 구석을 보여줄 방법을 찾아야합니다. 좋아, 그러니 바로 거기에 있어, 이제이 견해를 포기하지 마라. 예. 좋아, 와서 - 다시 해보자. 그것을 얻으려고 노력합시다 ... 네, 그래서 그것을 볼 필요가 있습니다. 좋아, 그래서... 그렇다면 IVC는 어디로 향하고 있습니까? 전체 IVC를 끌어 올리지 않도록하고 싶습니다. 그래서, 알다시피, 나는 여기에 오고 싶다, 그렇지? 그러나 어디에-어디에 있습니까-그래서 이것을 따라갈 수 있습니까? 가장자리가 바로 아래로 향하고 있습니까? 나는 그것이 바로 아래로 향하고 있다고 생각합니다. 예, 뒤집어서 봅시다.</p>

<p>네 괜찮아요. 그래서 저는 평소에 하지 않는 일을 할 것이지만, 이 특별한 경우에는 단지 묘사하기 위해 - 밀어 넣고, 밀어 넣으세요 - 저는 그 정맥을 더 잘 보기 위해 먼저 우월하게 동원할 것입니다. 좋아, 들어와. 그래. 이제 우리는 이 각도에서 정맥을 더 잘 볼 수 있습니다. 일반적으로 다른 각도에서 보는 것이 더 쉽지만 그녀의 해부학은 이 특별한 경우의 정맥이 여기에서 마지막으로 하는 것이 더 쉬울 것입니다. 그러니 조금 돌아와. 이 결절 성 때문입니다. 좋아, 그러니 미끄러지세요. 그래서 여기 IVC가 아래로 향하고 부신 정맥이 바로 여기로 향하고 있습니다. 좋아, 그래서... 그래. 좋아, 그럼 거기에 밀어 넣어. 그래, 알았어. 그렇게...</p>

<p>네. 그래. 좋아, 리가슈어. 클립이 닫힙니다. 아니, 그들은 완벽합니다. 오. 좋아, 이제 돌아와. 나는 우리가 자유롭다고 생각한다. 그래.</p>

<h4>챕터 6</h4>

<p>그래서 다시, 내가 샘을 잡을 때, 나는 결코-나는 종양을 잡고 싶지 않습니다. 나는 단지 그 주위의 지방을 움켜 잡으니 그것을 바꾸십시오. 엔도 캐치를 할게요. 거기에 밀어 넣으십시오. 그것을 아래로 누르십시오 - 각도 - 네, 우리가 간다 - 아름답습니다. 알았어 - 그래, 알았어. 그래. 좋아, 그래서 가스를 끄고 그 모든 것.  가스 꺼주세요. 이거 좀 들어줘. 네. 그래. 좋아, 불이 켜져. 이것을 꺼내십시오. 예, 그 모든 것을 제거하십시오. 됐어요. 좋아, 그래서 영구적 인 부신.</p>

<h4>챕터 7</h4>

<p>그래서 지금 사건이 끝나면 IVC의 클립뿐만 아니라 지혈도 확인하고 있습니다. 괜찮아. 근육에서 약간의 출혈이 있습니다. 여기 오른쪽에 완료된 부신 절제술이 있습니다. 그래서 그녀의 오른쪽 부신 정맥은 조금 더 옆으로 왔기 때문에 실제로 근육 쪽이 아닌 측면, 즉 간 쪽에서 결찰하는 것이 더 쉬웠습니다. 그러나 여기에서 IVC가 완전히 해부되었음을 알 수 있습니다. 당신은 바로 거기에 앉아있는 부신 정맥에 두 개의 클립을 가지고있었습니다. 그리고 전체 부신이 제거됩니다. 좋아, 우리 모두 끝났어.</p>

<h4>챕터 8</h4>

<p>그래서 여기 오른쪽 부신 정맥이 있습니다. 좋아, 그래서 우리는 여기서 오른쪽 부신 정맥을 결찰하고 있습니다. 그리고 나서 나는 그 쪽을 폄하할 것입니다.</p>

<h4>챕터 9</h4>

<p>[대화가 없습니다.]</p>

<h4>제10장</h4>

<p>보시다시피, 이것은 약 4cm 오른쪽 부신 종양에 대한 오른쪽 후방 후 복막 내시경 부신 절제술이었습니다. 후방 후 복막 경 부신 절제술은 전통적인 복강경 경복부 접근법에 비해 몇 가지 장점이 있습니다. 보시다시피, 해부는 포트에 넣을 때 더 직접적이며 신장 바로 위에 올라가 부신을 해부 할 수 있으므로 복강경으로해야하므로 오른쪽과 왼쪽에서 간 전체를 해부하고 동원 할 필요가 없습니다.  비장과 췌장 꼬리. 이전에 복부 수술을 받았고 유착이 많은 환자에게 특히 유리하며 이러한 유착에서 멀리 떨어진 후 복막에 머물 수 있습니다. 또 다른 장점은 양측 종양입니다. 보시다시피 작업이 빠릅니다. 복강경 수술에 비해 환자가 얼마나 적은 통증을 느끼는지 놀랍습니다. 따라서 가능할 때마다 Yale에서 선호하는 기술은 환자의 통증이 적고 수술이 빠르기 때문에 후방 후 복막 내시경 접근법을 사용하는 것입니다. 보시다시피, 우리는 오늘 세 번의 부신 절제술을 하고 있으며 점심 식사 직후에 끝날 것입니다. 복강경 경복부 부신 절제술은 여전히 좋은 수술이며, 특히 후 복막 공간이 너무 작아서 이동성이 좋은 큰 종양에 사용됩니다. 이 기술에 대한 훈련 측면에서 전국의 많은 내분비 수술 펠로우십에서 이 기술을 제공하므로 부신에 대한 후방 접근 방식을 배울 수 있는 좋은 방법입니다. 감독 환경에서 시간을 보내는 것은 항상 가능합니다. 외과의가 복강경 수술에 대한 상당한 경험이 있다면 학습 곡선이 매우 빠릅니다. 그것은 새로운 해부학 적 사고와 아주 작은 공간에서 일하는 데 익숙해 져야합니다. 이러한 수술 중 10-20 개를 수행 한 후에는 잘 훈련 된 복강경 내분비 외과 의사가이 기술을 채택 할 수 있으며 학습 곡선이 평평 해집니다. 결과 측면에서 발표된 대부분의 연구는 경복부 수술에 비해 합병증 발생률 측면에서 유사한 결과를 보여주지만 분명히 수술 기간이 더 짧고 환자가 통증이 적고 수술 후 더 빨리 복귀하는 것처럼 보입니다.</p>


예일 뉴 헤이븐의 Smilow Cancer Hospital에서 Tobias Carling 박사가 수행 한 후방 후 복막 내시경 부신 절제술의 전체 길이의 내레이션 수술 비디오를보십시오.

Smilow Cancer Hospital at Yale New Haven