1. Introducción

a. Posicionamiento del paciente

b. Incisiones de marca

2. Abordaje quirúrgico

un. Incisiones

b. Colocación de puertos

3. Acceso y colocación de puertos

un. Desarrollo del espacio retroperitoneal

b. Movilización del polo superior del riñón derecho

4. Exposición a la glándula suprarrenal

un. Movilización del plano hacia el hígado

b. Exposición a IVC

c. Aproximación a la vena suprarrenal medialmente

d. Abordar la vena suprarrenal lateralmente si es necesario

e. Ligadura de la vena suprarrenal

5. Disección de la glándula suprarrenal

6. Extracción de especímenes a través de Endo Catch

7. Hemostasia e inspección

8. Abordaje medial exitoso y ligadura de la vena suprarrenal

a. Hemostasia del sitio del puerto

b. Capa profunda de sutura

c. Inyección de lidocaína

d. Capa superficial de sutura

e. Apósito

9. Cierre

10. Observaciones postoperatorias

La adrenalectomía retroperitoneoscópica posterior (ARP) permite al cirujano abordar la glándula suprarrenal a través de la espalda en lugar del enfoque más tradicional de adrenalectomía transabdominal laparoscópica (LTA).  Esta técnica se popularizó en Alemania, pero se está utilizando cada vez más en todo Estados Unidos.  Nuestra institución fue una de las primeras en adoptar esta técnica en los Estados Unidos, y presentamos tal operación aquí.

<h4>CAPÍTULO 1</h4>

<p>Así que la adrenalectomía retroperitoneoscópica posterior fue realmente popularizada por Martin Waltz en Alemania, y pasé algún tiempo trabajando con él en Alemania. Ahora se está convirtiendo en una técnica más común en los Estados Unidos. Se ha utilizado durante los últimos 15-20 años casi ahora en centros selectos en Europa. Lo hemos estado usando durante casi 8 años aquí en Yale, y fuimos uno de los primeros en adoptarlo. Este paciente tenía síndrome de Cushing subclínico. Tenía un cortisol urinario elevado y había fallado dos veces en una prueba de supresión de dexametasona de dosis bajas de 1 mg. Tenía signos y síntomas que eran consistentes con una ligera sobreproducción de cortisol, y esta es su tomografía computarizada. Así que como puedes ver, en el lado derecho, tienes una masa homogénea que mide unos 4 cm. Ella tenía una resonancia magnética previa, y en realidad mostró un aumento de intervalo en el tamaño del tumor. Así que este caso en particular fue relativamente sencillo. Hubo un par de modificaciones en la técnica; Por lo general, identifico y liga la vena suprarrenal derecha desde el lado medial, es decir, hacia el músculo, pero la forma en que yacía el tumor: primero liberé las inserciones superiores, de modo que luego pude obtener una buena visualización de la vena suprarrenal, que fue realmente la última parte de la operación donde se cortó la vena suprarrenal,  que luego se hizo desde el lado lateral, es decir, el lado del hígado.</p>

<h4>CAPÍTULO 2</h4>

<p>Así que estamos haciendo una adrenalectomía retroperitoneoscópica posterior derecha. Como puede ver, la paciente está en posición prona, intubada, todos los acolchados para asegurarse de que no tenga ninguna lesión neurovascular durante la operación. Ella está en lo que se llama un Andrew Frame and the Cloward Saddle, por lo que la clave es tratar de asegurarse de que su espalda esté en una posición plana. Sus piernas están aquí abajo. Ella tiene un catéter de Foley en su lugar.</p>

<p>Así que estamos marcando, así que esta es la línea media de su espalda aquí, la columna lumbar. Esta es la cresta ilíaca. Este es el músculo paraespinoso que va hasta aquí, y aquí marqué la costilla 11 y la 12. Así que el puerto de 10 mm va a estar justo debajo de las costillas, así que estoy sintiendo la costilla allí mismo. Y luego vamos a hacer una incisión de 10 mm aquí mismo, y luego la incisión de 5 mm va a ser aquí y la otra incisión de 5 mm aquí. Entonces, la glándula suprarrenal se ubicará aquí, por lo que es importante cuando coloque estos puertos, especialmente para el puerto de 5 mm, que tenga un pequeño ángulo hacia la suprarrenal. Así que no querrás colocarlos directamente, 90 °, sino unos 30 ° así. Y este puerto apunta hacia la suprarrenal, por lo que también tiene un ángulo de aproximadamente 30 °.</p>

<h4>CAPÍTULO 3</h4>

<p>Así que estamos empezando. Incisión. Así que esta incisión se hace unos 5 mm por debajo de esa costilla, y necesito hacerla lo suficientemente grande como para que pueda caber en mi dedo. Y luego estoy sintiendo por la costilla allí mismo. Así que esa es una ubicación perfecta. Así que ahora estoy bajando a través de las capas retroperitoneales aquí. Solo necesito profundizar un poco más. Y un poco profundo. Bien, todo esto se hace por sensación, y es importante ir directamente hacia abajo, pero entonces, ahora tengo mi dedo aquí, así que apunte hacia la glándula suprarrenal. Puedo sentir el borde del músculo paraespinoso. Así que el puerto de 5 mm va a estar aquí, y puedo hacer una buena cantidad de esta disección sin rodeos con mi dedo solo para romper algunas de las adherencias aquí. ¿Bien? Así que tomaré el Bovie ahora. Así que quiero tratar de poner este puerto lo más lateral que pueda, pero no en el músculo. Así que justo allí, y luego este puerto, nuevamente, apuntando hacia la glándula suprarrenal. Bien.</p>

<p>Y la clave es colocar esto en mi dedo pero sin meter el dedo, así que todo esto se hace por palpación, así que eso es perfecto allí mismo. Así que no quiero poner los puertos demasiado lejos porque no hay mucho espacio de trabajo. Así que lo mismo aquí, está bien. Muy agradable, está bien. Y luego vamos a usar este puerto que tiene un pequeño globo, así que siempre queremos comprobarlo primero. Eso es para que se mantenga - permanezca en su lugar. Bien, entonces, de nuevo, colocando eso. Porque eso asegurará que no se mueva. Asegúrese de que eso esté apretado allí, y luego tomaremos el limpiador de puertos. Bien. Muy bien, así que tomaré la cámara ahora. Está bien, bien.</p>

<h4>CAPÍTULO 4</h4>

<p>Bien, entonces la primera orden del día aquí es solo identificar sus instrumentos. Como pueden ver, ahora empiezo a ver el músculo paraespinoso, que es exactamente lo que quiero ver. Bien, entonces la primera parte de la disección es solo para identificar el músculo paraespinoso. Entonces, comenzamos a ver el riñón aquí mismo. Y luego voy a abrir algunas celdas más aquí, así que voy a cambiar la vista de la cámara, y luego simplemente quitar algunos de estos archivos adjuntos aquí. Entonces, a veces, los pacientes con producción de cortisol pueden, ya sabes, clásicamente tener algo de obesidad, este paciente en particular es relativamente delgado, pero tampoco tiene una cantidad masiva de sobreproducción de cortisol.</p>

<p>Entonces, como pueden ver, solo estoy movilizando el polo superior del riñón aquí mismo, viniendo por cada lado. Bien, así que lo conseguí bastante, bastante bien hecho, así que ahora tenemos el espacio retroperitoneal movilizado. Así que ahora vamos a cambiar esa cámara al puerto lateral 5, así que vamos a limpiarlo. Muy bien, así que tenemos una gran vista aquí ahora. Así que quiero que hagas lo mismo cuando entro y salgo, justo cuando entro y salgo, sí. Sí. Así que hacemos una gran cantidad de disección aquí en el riñón sin siquiera ver la suprarrenal. Es importante movilizar todo el polo superior. Bien, ahora comenzamos, solo voy a mover eso un poco.</p>

<h4>CAPÍTULO 5</h4>

<p>Muy bien, así que muéstrame aquí un poco. Muy bien, así que ahora estamos movilizando el avión hacia el hígado. Muy bien, déjame mover ese riñón un poco allí. Sí. Muy bien, solo entra y muéstrame aquí. Muy bien, así que sigue el músculo paraespinoso hasta aquí. Está bien, así que vuelve aquí. Bien. Solo queremos quedarnos aquí. Vamos a movilizar el avión en el hígado aquí un poco más.</p>

<p>Bien, entonces, está bien, así que comenzamos a ver el tumor allí mismo. Entra y muéstrame allí. Muy bien, así que empezamos a ver el tumor suprarrenal allí mismo, así que vamos a... así que la VCI va a estar aquí abajo. Vamos a tener un poco de succión ahora. Muy bien, así que - está bien. Así que nos quedamos - aquí se ve el borde de la suprarrenal, así que la clave es permanecer por debajo de eso para que no entre en la glándula suprarrenal. Bien. Muy bien, cambiemos a la succión. Sí, quédate ahí. Tenemos una buena vista aquí. Sí, sí, sí. Ahora aquí abajo está la vena cava, así que nos vamos a quedar, sí, encuentras esa rama movilizada. Usted disecciona muy suavemente en la parte superior de la IVC aquí. Y estoy moviendo el tejido y levantándolo de la IVC mientras lo hago.</p>

<p>Lo mismo, y luego, ahora podemos comenzar a tomar todos estos pequeños vasos que entran en la suprarrenal. Muy bien, vuelve ahora. Una vez más, estoy evitando siempre que puedo agarrar la suprarrenal real. Te estás topando conmigo un poco ahora, así que tal vez regreses un poco entonces, cambiemos tu ángulo. Así que ahora empezamos a ver la misa aquí. Veamos aquí abajo. Así que levanto suavemente ese tejido. Sí, entra un poco. Así que puedo liberar esto siguiendo el músculo, me ayudará a mover toda la masa medialmente. Elimine algunos más de estos archivos adjuntos aquí. Muy bien, vuelve ahora. Estamos haciendo un buen progreso aquí, así que entonces la vena suprarrenal va a estar debajo de la masa, así que seguiré pacientemente la IVC. De nuevo, disección suave. Si tiene un desgarro en la IVC, se puede arreglar con relativa facilidad con un clip. Acércate un poco más. La clave es mantener la alta presión de<sub>CO2</sub> porque tan pronto como se libera, el paciente se desangra, por lo que se mantiene la presión y luego, se recorta, o se sutura, o lo que sea que tengas que hacer. Está bien. Muy bien, voy a empezar a pensar que nos estamos levantando. ¿Puedes escabullirte debajo de allí? Parece que la vena va a surgir, allá arriba, pero necesitamos un poco más de movilización para hacerlo de manera segura. Entonces, vuelve. Vamos a hacer un poco más de movilización de este lado aquí. Bien, así que acércate un poco más aquí. Bien. Así que el tumor se dirige hacia allí, así que - vuelve aquí. Está bien, y balancearlo, así que cámbialo completamente hacia arriba así. Quiero ver la parte superior. Empuja esto hacia abajo, Connie, empuja esto hacia abajo. Muy bien, así que tenemos la masa aquí, y luego voy a levantar suavemente la masa, y luego, está bien, así que necesito que te escabullas debajo. ¿Debajo de ti? Bueno, necesito ver - conseguir un - necesito conseguir un ex - necesito ver eso desde - necesito ver la esquina allí. Sí. Es demasiado quisquilloso, no es ... Bien. Bien. Sí, quédate donde estamos, no saltes. Está bien, vuelve un poco. Todavía no me encanta ese ángulo, así que vuelve, límpiate. Bien. Esto se parece a un adenoma adrenocortical benigno típico. Como puede ver, se separa muy bien. De acuerdo, hay una pequeña suprarrenal anormal por encima de ella, así que ... Bien. De acuerdo, también puedes colarte debajo, así que tienes que encontrar una manera de colarte debajo y mostrarme la esquina allí. Muy bien, así que quédate ahí, ahora no te rindas con este punto de vista. Sí. Muy bien, ven, así que hagámoslo de nuevo. Vamos a tratar de conseguir eso... Sí, así que necesito ver eso. Muy bien, así que ... Entonces, ¿hacia dónde se dirige la IVC, sabes? Solo quiero asegurarme de que no estoy sacando todo el IVC. Entonces, ya sabes, quiero venir aquí, ¿verdad? Pero, ¿dónde, dónde está, así que puede hacer un seguimiento de esto? ¿El borde se dirige hacia abajo allí mismo? Creo que es como si se dirigiera hacia abajo justo allí. Sí, vamos a darle la vuelta y ver.</p>

<p>Sí, está bien. Así que voy a hacer algo que normalmente no hago, pero con este caso en particular, solo para delinear - empujar, empujar esto - voy a movilizarlo desde el principio superior solo para ver mejor esa vena. Muy bien, entra. Bien. Ahora, podemos ver mejor la vena desde este ángulo. Por lo general, es más fácil verlo desde el otro ángulo, pero su anatomía es tal que la vena en este caso particular será más fácil de hacer el último aquí. Así que vuelve un poco. Solo por esta nodularidad aquí. Muy bien, así que deslízate. Así que aquí está la IVC dirigiéndose hacia abajo y la vena suprarrenal dirigiéndose aquí mismo. Muy bien, así que ... Bien. Muy bien, así que desliza eso allí. Sí, está bien. Así que...</p>

<p>Sí. Bien. Vale, LigaSure. Los clips están cerrados. No, son perfectos. Oh. Está bien, así que vuelve ahora. Creo que somos libres. Bien.</p>

<h4>CAPÍTULO 6</h4>

<p>Así que de nuevo, cuando agarro la glándula, nunca, no quiero agarrar el tumor. Simplemente agarro la grasa a su alrededor, así que cambié eso. Tomaré un Endo Catch. Deslízalo allí. Empuja hacia abajo - el ángulo - sí, ahí vamos - hermoso. Está bien ahora, sí, está bien. Bien. Muy bien, así que gasolina y todo eso.  Gasolina, por favor. Sostén esto. Sí. Bien. Muy bien, luces encendidas. Saca esto. Sí, así que deshazte de todas esas cosas. Aquí vamos. Muy bien, así que adrenal derecha para permanente.</p>

<h4>CAPÍTULO 7</h4>

<p>Entonces, al final del caso ahora, solo estamos revisando la hemostasia, así como esos clips en la IVC. Todo bien. Solo hay un poco de sangrado del músculo allí. Así que aquí está la adrenalectomía completa en el lado derecho. Así que su vena suprarrenal derecha llegó un poco más lateral, por lo que en realidad era más fácil ligarla desde el lado lateral, es decir, el lado del hígado, en lugar del lado muscular. Pero aquí, ves que la IVC está completamente diseccionada. Tenías los dos clips en la vena suprarrenal sentados allí mismo. Y se extirpa toda la glándula suprarrenal. Muy bien, todos hemos terminado.</p>

<h4>CAPÍTULO 8</h4>

<p>Así que aquí está la vena suprarrenal derecha. Muy bien, así que estamos ligando la vena suprarrenal derecha aquí. Y luego voy a ligar ese lado.</p>

<h4>CAPÍTULO 9</h4>

<p>[Sin diálogo.]</p>

<h4>CAPÍTULO 10</h4>

<p>Como puede ver, esta fue una adrenalectomía retroperitoneoscópica posterior derecha para un tumor suprarrenal derecho de aproximadamente 4 cm. La adrenalectomía retroperitoneoscópica posterior tiene varias ventajas en comparación con los enfoques transabdominales laparoscópicos tradicionales. Como puede ver, la disección es más directa a medida que coloca los puertos, se coloca justo encima del riñón y se puede diseccionar la suprarrenal, por lo que no es necesario, ya que tiene que hacerlo laparoscópicamente, diseccionar y movilizar todo el hígado en el lado derecho y en el lado izquierdo,  el bazo y la cola pancreática. Es especialmente ventajoso en pacientes que han tenido operaciones abdominales previas y tienen muchas adherencias, y puede permanecer en el retroperitoneo lejos de esas adherencias. Otra ventaja es para los tumores bilaterales. Como puede ver, la operación es rápida. Es notable el poco dolor que tienen los pacientes en comparación con los procedimientos laparoscópicos. Entonces, siempre que sea posible, nuestra técnica preferida aquí en Yale es a través del enfoque retroperitoneoscópico posterior debido a que menos dolor para el paciente es una operación más rápida. Como puede ver, estamos haciendo tres adrenalectomías hoy, y terminaremos justo después del almuerzo. La adrenalectomía transabdominal laparoscópica sigue siendo una buena operación, y se usa particularmente para tumores más grandes donde el espacio retroperitoneal es demasiado pequeño para tener una buena movilidad. En términos de capacitación para esta técnica, muchas becas de cirugía endocrina en todo el país ofrecen esta técnica, por lo que es una excelente manera de aprender enfoques posteriores a la glándula suprarrenal. Pasar algún tiempo en un entorno de supervisión siempre es una posibilidad. Si un cirujano tiene experiencia significativa con la cirugía laparoscópica, la curva de aprendizaje es bastante rápida. Requiere un nuevo pensamiento anatómico y acostumbrarse a trabajar en un espacio muy pequeño. Después de haber realizado de 10 a 20 de estas operaciones, creo que la mayoría de los cirujanos endocrinos laparoscópicos bien entrenados pueden adoptar esta técnica, y la curva de aprendizaje se aplana. En cuanto a los resultados, la mayoría de los estudios publicados muestran resultados similares en cuanto a las tasas de complicaciones en comparación con la cirugía transabdominal, pero claramente, la duración operatoria es más corta y parece que el paciente tiene menos dolor y regresa más rápido al trabajo postoperatorio.</p>


Vea este video quirúrgico narrado de larga duración de una adrenalectomía retroperitoneoscópica posterior realizada por el Dr. Tobias Carling en el Smilow Cancer Hospital en Yale, New Haven.

Smilow Cancer Hospital at Yale New Haven