1. Einleitung

a. Patientenpositionierung

b. Markierungseinschnitte

2. Chirurgischer Ansatz

ein. Einschnitte

b. Platzierung von Ports

3. Zugang und Platzierung von Ports

ein. Entwicklung des retroperitonealen Raums

b. Mobilisierung des oberen Pols der rechten Niere

4. Nebennierenexposition

ein. Mobilisierung der Ebene in Richtung Leber

b. IVC-Exposition

c. Annäherung an die Nebennierenvene medial

d. Annäherung an die Nebennierenvene bei Bedarf seitlich

e. Ligatur der Nebennierenvene

5. Nebennierendissektion

6. Probenentnahme über Endo Catch

7. Hämostase und Inspektion

8. Erfolgreiche mediale Annäherung und Ligatur der Nebennierenvene

a. Hämostase des Hafenstandorts

b. Nahttiefe Schicht

c. Injektion von Lidocain

d. Naht-Oberflächliche Schicht

e. Dressing

9. Schließung

10. Bemerkungen nach dem Vorprogramm

Die posteriore retroperitoroskopische Adrenalektomie (PRA) ermöglicht es dem Chirurgen, sich der Nebenniere durch den Rücken zu nähern, anstatt den traditionelleren laparoskopischen transabdominalen Adrenalektomieansatz (LTA).  Diese Technik wurde in Deutschland populär gemacht, wird aber zunehmend in den Vereinigten Staaten verwendet.  Unsere Institution war einer der ersten Anwender dieser Technik in den USA, und wir stellen eine solche Operation hier vor.

<h4>KAPITEL 1</h4>

<p>Die posteriore retroperitoroskopische Adrenalektomie wurde von Martin Waltz in Deutschland wirklich populär gemacht, und ich verbrachte einige Zeit mit ihm in Deutschland. Es wird jetzt zu einer immer häufigeren Technik in den Vereinigten Staaten. Es wird seit mindestens 15-20 Jahren fast jetzt in ausgewählten Zentren in Europa verwendet. Wir verwenden es seit fast 8 Jahren hier in Yale und waren einer der ersten Anwender. Dieser Patient hatte ein subklinisches Cushing-Syndrom. Sie hatte ein erhöhtes Cortisol im Urin sowie einen 1-mg, niedrig dosierten Dexamethason-Suppressionstest zweimal nicht bestanden. Sie hatte Anzeichen und Symptome, die mit einer leichten Cortisolüberproduktion übereinstimmten, und dies ist ihr CT-Scan. Wie Sie sehen können, haben Sie auf der rechten Seite eine homogene Masse, die etwa 4 cm misst. Sie hatte eine frühere MRT, und es zeigte tatsächlich eine gewisse Intervallzunahme in der Größe des Tumors. Dieser spezielle Fall war also relativ einfach. Es gab ein paar Modifikationen an der Technik; Normalerweise identifiziere und ligiere ich die rechte Nebennierenvene von der medialen Seite, dh in Richtung Muskel, aber die Art und Weise, wie der Tumor lag - ich löste zuerst die oberen Anhänge, so dass ich dann eine gute Visualisierung der Nebennierenvene erhalten konnte, was wirklich der allerletzte Teil der Operation war, bei dem die Nebennierenvene abgeschnitten wurde.  Dies geschah dann von der lateralen Seite, dh der Leberseite.</p>

<h4>KAPITEL 2</h4>

<p>Wir machen also eine rechtsposteriore retroperitoroskopische Adrenalektomie. Wie Sie sehen können, befindet sich die Patientin in Bauchlage, intubiert, alle Polsterungen, um sicherzustellen, dass sie während der Operation keine neurovaskulären Verletzungen hat. Sie sitzt auf einem sogenannten Andrew Frame und dem Cloward Saddle, also ist der Schlüssel sicherzustellen, dass ihr Rücken in einer flachen Position ist. Ihre Beine sind hier unten. Sie hat einen Foley-Katheter an Ort und Stelle.</p>

<p>Also markieren wir - das ist also die Mittellinie von ihr hier hinten - die Lendenwirbelsäule. Dies ist der Beckenkamm. Dies ist der paraspinöse Muskel, der den ganzen Weg hier hinauf geht, und hier habe ich die 11. und die 12. Rippe markiert. Der 10-mm-Port wird also direkt unter den Rippen sein, also fühle ich für die Rippe genau dort. Und dann machen wir hier einen 10-mm-Schnitt, und dann wird der 5-mm-Schnitt hier und der andere 5-mm-Schnitt hier sein. Die Nebenniere wird sich also hier oben befinden, daher ist es wichtig, wenn Sie diese Anschlüsse platzieren, dass Sie, insbesondere für den 5-mm-Anschluss, einen kleinen Winkel zur Nebenniere haben. Sie möchten sie also nicht gerade einlegen, 90°, sondern eher etwa 30° so. Und dieser Port zeigt auf die Nebenniere, also ist dies auch ein Winkel von etwa 30°.</p>

<h4>KAPITEL 3</h4>

<p>Also fangen wir an. Einschnitt. Dieser Schnitt wird also etwa 5 mm unter dieser Rippe gemacht, und ich muss ihn groß genug machen, damit ich meinen Finger passen kann. Und dann fühle ich nach der Rippe genau dort. Das ist also ein perfekter Ort. So, jetzt komme ich durch die retroperitonealen - Schichten hier. Sie müssen nur etwas tiefer gehen. Und ein bisschen tief. Okay, das wird alles nach Gefühl gemacht, und es ist wichtig, gerade nach unten zu gehen, aber dann - jetzt habe ich meinen Finger hier rein, also zeigen Sie ihn in Richtung Nebenniere. Ich kann den Rand des paraspinösen Muskels fühlen. Der 5-mm-Anschluss wird also hier drin sein, und ich kann einen Großteil dieser Dissektion stumpf mit meinem Finger machen, nur um einige der Verwachsungen hier aufzubrechen. Okay? Also nehme ich jetzt den Bovie. Also möchte ich versuchen, diesen Port so seitlich wie möglich zu platzieren, aber nicht in den Muskel. Also genau dort - und dann wieder dieser Port, der auf die Nebenniere zeigt. Okay.</p>

<p>Und der Schlüssel ist, dies in meinen Finger zu stecken, aber ohne meinen Finger zu stecken, also wird das alles durch Palpation gemacht, also ist das perfekt genau dort. Also möchte ich die Ports nicht zu weit hineinlegen, weil es nicht viel Arbeitsraum gibt. Also das gleiche hier, okay. Sehr schön, okay. Und dann werden wir diesen Port verwenden, der einen kleinen Ballon hat, also wollen wir das immer zuerst überprüfen. Das ist für es zu halten - bleiben Sie an Ort und Stelle. Okay, also - nochmals, das platzieren. Denn das wird sicherstellen, dass es sich nicht bewegt. Stellen Sie sicher, dass das dort dicht ist, und dann nehmen wir den Portreiniger. Okay. In Ordnung, also nehme ich jetzt die Kamera. Okay, schön.</p>

<h4>KAPITEL 4</h4>

<p>Okay, die erste Aufgabe hier ist wieder, nur Ihre Instrumente zu identifizieren. Wie Sie sehen können, fange ich jetzt an, den paraspinösen Muskel zu sehen, was genau das ist, was ich sehen möchte. Okay, der erste Teil der Dissektion dient nur dazu, den paraspinösen Muskel zu identifizieren. Dann fangen wir an, die Niere genau hier zu sehen. Und dann werde ich hier einfach noch ein paar dieser Zellen öffnen, also werde ich die Kameraansicht umschalten und dann einfach einige dieser Anhänge hier entfernen. Manchmal können Patienten mit Cortisolproduktion, wissen Sie, klassischerweise etwas Fettleibigkeit haben, diese spezielle Patientin ist relativ schlank, aber sie hat auch keine massive Menge an Cortisol-Überproduktion.</p>

<p>Wie Sie sehen können, mobilisiere ich hier nur den oberen Pol der Niere und komme auf jeder Seite herum. Okay, ich habe das ganz, ziemlich gut gemacht, also haben wir jetzt den retroperitonealen Raum mobilisiert. Jetzt schalten wir diese Kamera in den seitlichen 5-Port, also lassen Sie uns das aufräumen. In Ordnung, also - wir haben jetzt eine tolle Aussicht hier. Also möchte ich, dass du dasselbe tust, wenn ich ein- und aussteige - nur wenn ich rein und raus komme - ja. Ja. Also sezieren wir hier eine ganze Menge an der Niere, ohne die Nebenniere zu sehen. Es ist wichtig, den gesamten oberen Pol zu mobilisieren. Okay, jetzt fangen wir an - ich werde das nur ein wenig verschieben.</p>

<h4>KAPITEL 5</h4>

<p>In Ordnung, also zeig es mir hier ein bisschen. In Ordnung, jetzt mobilisieren wir das Flugzeug in Richtung Leber. In Ordnung, lassen Sie mich die Niere ein wenig dorthin bewegen. Ja. In Ordnung, komm einfach rein und zeig es mir hier. In Ordnung, also folgen Sie einfach dem paraspinösen Muskel hier oben. Okay, also komm wieder hierher. Okay. Wir wollen einfach nur hier bleiben. Wir werden das Flugzeug auf der Leber hier ein bisschen mehr mobilisieren.</p>

<p>Okay, also - in Ordnung, also fangen wir an, den Tumor genau dort zu sehen. Komm rein und zeig es mir. In Ordnung, also fangen wir an, den Nebennierentumor genau dort zu sehen, also werden wir - also wird das IVC hier unten sein. Lass uns jetzt etwas absaugen. In Ordnung, also - okay. Also bleiben wir - hier sehen Sie den Rand der Nebenniere, also ist der Schlüssel, darunter zu bleiben, damit Sie nicht in die Nebenniere gelangen. Okay. In Ordnung, wechseln wir zum Absaugen. Ja, bleib genau dort. Wir haben hier eine gute Aussicht. Yep, yep, yep. Jetzt ist hier unten die Vena Cava, also werden wir bleiben - ja, Sie finden diesen mobilisierten Zweig. Sie sezieren hier sehr sanft auf dem IVC. Und ich bewege das Gewebe und hebe es vom IVC weg, während ich das tue.</p>

<p>Dasselbe - und dann, jetzt können wir anfangen, all diese kleinen Gefäße zu nehmen, die in die Nebenniere gehen. In Ordnung, komm jetzt wieder. Auch hier vermeide ich, wann immer ich kann, die eigentliche Nebenniere zu greifen. Du stößt mich jetzt ein bisschen an, also komm vielleicht ein bisschen zurück - lass uns deinen Blickwinkel ändern. Jetzt fangen wir also an, die Masse hier zu sehen. Mal sehen. Also hebe ich das Taschentuch sanft an. Ja, komm ein bisschen rein. So kann ich dies nach dem Muskel freisetzen, es wird mir helfen, die gesamte Masse medial zu bewegen. Entfernen Sie hier einige dieser Anhänge. In Ordnung, komm jetzt wieder. Wir machen hier einige gute Fortschritte, also wird die Nebennierenvene unter der Masse sein, also werde ich die IVC geduldig verfolgen. Wieder sanfte Dissektion. Wenn Sie einen Riss in den IVC haben, kann er relativ einfach mit einem Clip behoben werden. Kommen Sie ein wenig näher. Der Schlüssel ist, den hohen<sub>CO2-Druck</sub> aufrechtzuerhalten, denn sobald Sie loslassen, blutet der Patient aus, also halten Sie den Druck aufrecht und dann - schneiden Sie ihn oder nähen Sie ihn oder was auch immer Sie tun müssen. Okay. In Ordnung, ich fange an zu denken, dass wir aufstehen. Kannst du dich da hindurchschleichen? Das sieht so aus, als würde die Vene hochkommen - da oben, aber wir brauchen ein bisschen mehr Mobilisierung, um das sicher zu tun. Also, komm zurück. Wir werden hier ein bisschen mehr Mobilisierung auf dieser Seite machen. Okay, kommen Sie hier ein wenig näher. Okay. Also Tumor geht da oben, also - komm hierher zurück. Okay, und schwingen Sie es mit, also schalten Sie es so ganz nach oben. Ich will die Spitze sehen. Drücke das nach unten, Connie - drücke das nach unten. In Ordnung, also haben wir die Masse hier, und dann werde ich die Masse nur sanft anheben, und dann - in Ordnung, also brauche ich Sie, um darunter zu schleichen. Unter dir? Nun, ich muss sehen - einen bekommen - ich muss einen Ex bekommen - ich muss das sehen - ich muss die Ecke dort sehen. ja. Es ist zu pingelig, es ist nicht... Okay. Okay. Ja, bleiben Sie, wo wir sind - springen Sie nicht herum. Okay, komm ein bisschen zurück. Ich liebe diesen Winkel noch nicht, also komm zurück - werde sauber. Okay. Dies sieht aus wie ein typisches gutartiges Nebennierenrindenadenom. Wie Sie sehen können, trennt es sich schön. Okay, da ist eine kleine abnormale Nebenniere darüber, also... Okay. Okay, also kannst du dich darunter schleichen - also musst du einen Weg finden, dich darunter zu schleichen und mir die Ecke dort zu zeigen. In Ordnung, also bleib genau dort, jetzt gib diese Aussicht nicht auf. ja. In Ordnung, komm - also lass uns das noch einmal tun. Lasst uns versuchen, das zu bekommen ... Ja, also muss ich das sehen. In Ordnung, also... Also, wohin geht die IVC-Richtung, weißt du? Ich möchte nur sicherstellen, dass ich nicht den ganzen IVC hochziehe. Also, weißt du, ich möchte irgendwie hierher kommen, oder? Aber wo - wo ist das - also können Sie dem nachgehen? Geht die Kante genau dort nach unten? Ich denke, es geht irgendwie genau dort nach unten. Ja, lass es uns umdrehen und sehen.</p>

<p>Ja, okay. Also werde ich etwas tun, was ich normalerweise nicht tue, aber in diesem speziellen Fall, nur um es abzugrenzen - schieben, schieben Sie das hinein - werde ich es zuerst von überlegen mobilisieren, nur um diese Ader besser zu sehen. In Ordnung, kommen Sie herein. Okay. Jetzt können wir die Vene aus diesem Blickwinkel besser sehen. Normalerweise ist es einfacher, es aus dem anderen Blickwinkel zu sehen, aber ihre Anatomie ist so, dass die Vene in diesem speziellen Fall einfacher sein wird, nur hier zuletzt zu tun. Also komm ein bisschen zurück. Nur wegen dieser Nodularität hier. In Ordnung, also rutschen Sie herum. Hier ist also die IVC, die dort nach unten geht, und die Nebennierenvene, die genau hier hineingeht. In Ordnung, also... Okay. In Ordnung, also schieben Sie das da rein. Ja, okay. Also...</p>

<p>Ja. Okay. Okay, LigaSure. Ihre Clips sind geschlossen. Nein, sie sind perfekt. Oh. Okay, komm jetzt wieder. Ich denke, wir sind frei. Okay.</p>

<h4>KAPITEL 6</h4>

<p>Also wieder, wenn ich die Drüse greife, ich nie - ich will den Tumor nicht greifen. Ich schnappe mir einfach das Fett drumherum, also schalte das um. Ich nehme einen Endo-Fang. Schieben Sie es dort hinein. Drücken Sie es nach unten - der Winkel - ja, los geht's - schön. Okay jetzt - ja, okay. Okay. In Ordnung, also Gas und all das.  Gas aus, bitte. Halten Sie dies. Ja. Okay. In Ordnung, Licht an. Holen Sie das raus. Ja, also weg mit all dem Zeug. Na bitte. In Ordnung, also rechts Nebenniere für dauerhaft.</p>

<h4>KAPITEL 7</h4>

<p>Am Ende des Falles überprüfen wir nur die Hämostase sowie die Clips auf dem IVC. Alles gut. Es gibt nur ein wenig Blutung aus dem Muskel dort. Hier ist also die abgeschlossene Adrenalektomie auf der rechten Seite. Ihre rechte Nebennierenvene kam also etwas lateraler, so dass es tatsächlich einfacher war, sie von der lateralen Seite - d.h. der Leberseite - zu ligieren, im Gegensatz zur Muskelseite. Aber hier sehen Sie, dass die IVC vollständig seziert ist. Sie hatten die beiden Clips auf der - auf der Nebennierenvene genau dort. Und die gesamte Nebenniere wird entfernt. In Ordnung, wir sind alle fertig.</p>

<h4>KAPITEL 8</h4>

<p>Hier ist also die rechte Nebennierenvene. In Ordnung, also ligieren wir hier die rechte Nebenniere. Und dann werde ich diese Seite einfach ligieren.</p>

<h4>KAPITEL 9</h4>

<p>[Kein Dialog.]</p>

<h4>KAPITEL 10</h4>

<p>Wie Sie sehen können, war dies eine rechtsposteriore retroperitoroskopische Adrenalektomie für etwa 4 cm rechten Nebennierentumor. Die posteriore retroperitoroskopische Adrenalektomie hat mehrere Vorteile gegenüber traditionellen laparoskopischen transabdominalen Ansätzen. Wie Sie sehen können, ist die Dissektion direkter, wenn Sie die Ports einsetzen, Sie kommen direkt auf die Niere und können die Nebenniere sezieren, so dass Sie nicht - wie Sie es laparoskopisch tun müssen - sezieren und mobilisieren müssen auf der rechten Seite und auf der linken Seite,  die Milz und der Pankreasschwanz. Es ist besonders vorteilhaft bei Patienten, die frühere Bauchoperationen hatten und viele Adhäsionen haben, und Sie können im Retroperitoneum weg von diesen Adhäsionen bleiben. Ein weiterer Vorteil ist für bilaterale Tumoren. Wie Sie sehen können, ist die Operation schnell. Es ist bemerkenswert, wie wenig Schmerzen die Patienten im Vergleich zu laparoskopischen Eingriffen haben. Wann immer möglich, ist unsere bevorzugte Technik hier in Yale der posteriore retroperitoroskopische Ansatz wegen weniger Schmerzen für den Patienten, schnellere Operation. Wie Sie sehen können, machen wir heute drei Adrenalektomien, und wir werden kurz nach dem Mittagessen fertig sein. Die laparoskopische transabdominale Adrenalektomie ist immer noch eine gute Operation und wird insbesondere bei größeren Tumoren eingesetzt, bei denen der retroperitoneale Raum zu klein ist, um eine gute Beweglichkeit zu haben. In Bezug auf die Ausbildung für diese Technik bieten viele endokrine Chirurgie-Stipendien im ganzen Land diese Technik an, so dass dies eine großartige Möglichkeit ist, posteriore Zugänge zur Nebenniere zu lernen. Einige Zeit in einer Proctoring-Umgebung zu verbringen, ist immer eine Möglichkeit. Wenn ein Chirurg über umfangreiche Erfahrung mit laparoskopischer Chirurgie verfügt, ist die Lernkurve ziemlich schnell. Es erfordert ein neues anatomisches Denken und Gewöhnung an die Arbeit in der - auf sehr kleinem Raum. Nach 10 bis 20 dieser Operationen denke ich, dass die meisten gut ausgebildeten laparoskopischen endokrinen Chirurgen diese Technik anwenden können, und die Lernkurve flacht ab. In Bezug auf die Ergebnisse zeigen die meisten veröffentlichten Studien ähnliche Ergebnisse in Bezug auf Komplikationsraten im Vergleich zu transabdominalen Operationen, aber die Operationsdauer ist eindeutig kürzer, und es scheint, als hätte der Patient weniger Schmerzen und kehrt schneller zur Arbeit nach der Operation zurück.</p>


Sehen Sie sich dieses ausführliche, kommentierte chirurgische Video einer posterioren retroperitonoskopischen Adrenalektomie an, die von Dr. Tobias Carling am Smilow Cancer Hospital in Yale New Haven durchgeführt wurde.

Smilow Cancer Hospital at Yale New Haven