经口内窥镜甲状腺切除术前庭入路 （TOETVA）

多年来，已经开发了许多微创甲状腺切除术方法，以最大限度地减少颈部手术疤痕，其中许多方法是使用内窥镜或机器人辅助进行的。然而，对于一些患者来说，更小的颈椎前疤痕仍然是一个问题，以及用于远程访问手术的更广泛的解剖。因此，部分机构采用了自然腔道手术，以努力进行真正无疤痕的甲状腺切除术。经口内窥镜甲状腺切除术是最新开发的方法，被称为自然腔道腔内窥镜甲状腺切除术，被归类为自然腔道腔内窥镜手术 （NOTES） 手术。有几种方法可以进行自然腔道经腔内窥镜甲状腺切除术。我们介绍了全身麻醉下的经口内窥镜甲状腺切除术前庭入路。

Witzel 等人 于 2008 年首次报道了内窥镜舌下经口甲状腺切除术的成功实验性能，使用改良的腋窝镜在 10 个猪模型和 2 具人类尸体中通过单个端口。¹ 2009 年，Benhidjeb 等人 引入了 3 端口通路前庭入路;然而，注意到明显的术后并发症，包括暂时性和永久性喉返神经 （RLN） 损伤，以及短暂性颏神经损伤。² 最近，许多患者成功进行了经口内窥镜甲状腺切除术，但未转换为标准开放入路。³

患者是一名 45 岁女性，表现为 2 cm 的左侧甲状腺结节。她在 2014 年有一些喉咙不适，当时超声（美国）显示亚厘米级的小甲状腺结节，她放心了。随后，几个月前，她对颈部进行了 MRI 检查以评估她的颈椎疼痛，并注意到左侧甲状腺结节的大小增加。现在，最近的 US 显示甲状腺结节增加。没有声音嘶哑或呼吸困难的主诉。偶尔，她在仰卧时有癔球症。她没有颈部或面部放疗史，既往也没有做过颈椎手术。她的生化甲状腺功能正常，其他方面都很健康，体重为 82 公斤，BMI 为 29.2 公斤/^米。体 格检查显示左侧甲状腺有可触及的病变，与超声检查结果一致，软式喉镜显示声带运动正常。

超声显示右甲状腺叶 6.0 x 1.9 x 1.6 厘米，左甲状腺叶 5.9 x 1.3 x 1.6 厘米。左侧有一个 2.0 x 1.0 x 1.2 厘米的甲状腺结节（以前为 1.3 x 0.8 x 0.8 厘米）。在右甲状腺叶有几个胶体囊肿，最大尺寸为 0.4 cm。细针穿刺 （FNA） 显示 Hurthle 细胞肿瘤。

与患者讨论了包括继续监测在内的各种选择，但由于病变已显示间期生长，并且 FNA 显示 Hurthle 细胞肿瘤，她希望进行左甲状腺叶切除术和经口内窥镜甲状腺切除术前庭入路 （TOETVA）。

有无数种手术选择可以切除甲状腺或甲状旁腺。护理标准仍然是开放式手术方法;然而，已经开发了各种微创技术，主要用于美容目的（即避免颈部疤痕）。除了美容益处外，微创甲状腺切除术已被证明是可行且有效的，并发症发生率与标准方法相似。

Anuwong 最初报道了 60 名因各种甲状腺疾病接受 TOETVA 的患者，包括甲状腺囊肿、结节性甲状腺肿、滤泡性肿瘤、Graves 病和状微小癌。³ 未报告转换，3 例患者 （5%） 报告短暂性甲状旁腺功能减退症。2 例 （3.3%） 报告了 RLN 麻痹，无永久性甲状旁腺功能减退症、永久性 RLN 或颏神经损伤。术后感染率为 0%，仅发现 1 例 （1.67%） 有迟发性血肿。2016 年，Udelsman 和 Carling 博士在美国进行并报告了初步体验;2 例经口甲状旁腺切除术和 5 例 TOETVA。从技术和外观的角度来看，这些作都是成功的。⁴ TOETVA 可以在有或没有术中神经监测的情况下进行，如 Wang 等人和 Dionigi 等人所报告的那样。^5、 6 没有报道一过性或永久性 RLN 麻痹。

最近，TOETVA 的适应症已修订为现在包括以下标准⁷：

1. 甲状腺直径 < 10 cm
2. 良性肿瘤
3. 滤泡性肿瘤
4. 状微小癌
5. Graves 病
6. 胸骨后甲状腺肿（1 级）

排除标准包括不适合手术或不能耐受麻醉的患者，其在甲状腺癌中的作用仍存在争议。⁷ 此外，Sasanakietkul 和 Carling 等人还报道了用于原发性甲状旁腺功能亢进症和肾甲状旁腺功能亢进症的经口内窥镜甲状旁腺切除术 （TOEPVA）。^8、 9尽管总体结果积极，但经口甲状腺切除术存在一些缺点。与使用 TOETVA（颅尾）获得的视图相比，开放式方法提供了更好的解剖学理解和手术视图。此外，这种方法可能对颏神经造成损伤，需要丰富的外科医生经验来避免这种损伤。¹⁰ 此外，由于切口是通过口腔粘膜进行的，因此感染的机会可能更大;因此，建议在术前使用抗生素，而通常使用宫颈开阔入路可避免使用抗生素。最后，一些患者可能会出现暂时的术后下巴肿胀和麻木，以及宫颈伸展受限，通常会在 3-6 个月内消退。总体而言，TOETVA 已被证明是一种有前途的手术，在选定的患者中具有可行性和安全性。

在 TOETVA 中，使用以下器械：30°、10 毫米内窥镜、扩张器、带单极凝血器的 L 型钩、马里兰解剖器和腹腔镜血管密封装置。建议术前预防性使用抗生素和洗必泰制剂。患者的气道由鼻气管插管保护。患者仰卧在手术台上，颈部伸展。在前庭中部做一个 10 毫米的切口（用于放置摄像头套管针）。在双侧远离颏神经的上外侧做两个 5 mm 的切口（工作端口）。使用 Veress 针通过注射稀释的肾上腺素溶液（1 毫克肾上腺素：500 毫升生理盐水）进行水解剖。用扩张器创建一个通道，然后推进端口，内窥镜穿过 10 毫米的切口。CO₂ 吹入的最大压力限制为 6 mmHg，以尽量减少皮下肺气肿的发生。解剖以 subplatysmal 方式向下进行，以创建工作空间。使用 L 形钩或血管密封装置在中线识别和分割带状肌肉。悬挂缝合线是通过经宫颈穿过带状肌肉，然后穿过皮肤返回以抬高带状肌肉而形成的。暴露甲状腺后，小心地在峡部进行解剖，然后用血管密封装置在中线分离甲状腺。在靠近甲状腺的地方识别和横切甲状腺上动脉和静脉，以避免喉上神经损伤以及甲状旁腺上腺的血管破坏。接下来，识别并横切甲状腺中静脉以向内侧回缩甲状腺。此时，可以在气管食管沟中识别 RLN。以类似的方式，识别和横断甲状腺下动脉和静脉，保留甲状旁腺下腺。使用内袋通过 10 毫米切口取出标本。止血后，重新接近带状肌肉，并使用可吸收缝合线闭合切口。建议 24 小时使用下巴支撑，以避免切口被患者的唾液污染，并最大限度地减少术后肿胀。术后可重新开始经口摄入。

病理显示左甲状腺叶有一个 2 cm 的良性 Hurthle 细胞腺瘤，完全切除。患者术后表现非常好，术后第一天出院。10 天后她被看到，口腔切口甚至难以识别。她的声音功能正常，软式喉镜检查。

1. 30°、10 毫米内窥镜
2. 扩张器
3. 带单极凝固器的 L 型钩
4. 马里兰州剖析器
5. 腹腔镜血管密封装置

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。