Trans-Oral Endoskopik Tiroidektomi Vestibüler Yaklaşım (TOETVA)

BÖLÜM 1

Evet, ben Tobias Carling, ve sol tiroid lobektomisi yapan trans-oral endoskopik tiroidektomi vestibüler yaklaşımlı bir vakayı görmek üzeresiniz.

Bu, ilk olarak 2014 yılında tiroid nodülü teşhisi konan 45 yaşında bir hasta. Bu noktada nispeten küçüktü ve hiçbir zaman biyopsi yapılmadı, ancak başka nedenlerle bir MRI vardı ve bu noktada nodülün büyüdüğü ve şimdi 2.0 x 1.3 cm ölçtüğü kaydedildi. Sol tiroid lobunun genel boyutu 5.3 x 1.3 x 1.6 cm'dir. İnce iğne biyopsisinde ise Hurthle hücreli neoplazm saptandı. Bu nedenle, nodülün aralıklı büyüme gösterdiği ve Hurthle hücreli neoplazi ile uyumlu özelliklere sahip olduğu göz önüne alındığında, hastaya tanısal bir sol tiroid lobektomisi planlanmaktadır.

Kozmetik amaçlar için, hasta açık bir servikal insizyon yerine endoskopik olarak trans-oral bir yaklaşıma sahip olmayı tercih etti.

Bu nedenle, göreceğiniz operasyonun adımları, önce hastanın konumlandırılması ve ardından nazotrakeal entübasyondur. Daha sonra klorheksidin preparatı ile ağzını temizliyoruz ve ardından 3 port insizyonu oluşturuyoruz. Girişin ortasında 10 mm'lik bir bağlantı noktası ve yanal olarak 5 mm'lik bağlantı noktaları. Sonra diseke eder ve subplatismal flepleri oluşturursunuz. Bu, hidrodiseksiyonun yanı sıra künt bir disektör kombinasyonu ile yapılır. Bundan sonra bağlantı noktaları yerleştirilir ve 10 mm kamera, 30 derecelik açı, 10 mm bağlantı noktasından yerleştirilir.

Daha sonra subplatismal flepler oluşturulur. Kayış kasını belirliyoruz, kayış kasını orta hatta bölüyoruz ve ardından sol tiroid lobunu harekete geçiriyoruz. Trakeayı tanımlayın ve kıstağı bölün. Daha sonra kayış kasına bir ekartör dikişi yerleştiriyoruz. Orta tiroid damarı gibi tüm üst kutup damarlarını tanımlayın ve ayrı ayrı inceleyin.

Göreceğiniz gibi, 2 paratiroid bezini, tekrarlayan laringeal siniri tanımlayacağım. Ve sinir diseksiyonunu her zaman olduğu gibi çok dikkatli bir şekilde yapmak çok önemlidir, uh, tekrarlayan laringeal sinirde herhangi bir termal yaralanma veya çekişi önlemek için. Daha sonra Endo Catch cihazı aracılığıyla tiroid lobu rezeke edilir ve kayış kası kapatılır.

Bu hasta, nodül önemli ölçüde büyük olmadığı ve vücut habitusu olumlu olduğu için trans-oral yaklaşım için iyi bir adaydı. VKİ'si 29, kilosu 86 kilo ve boyu 165 cm'dir.

Kullandığımız portlar açısından bir Karl Storz, uh, 10-11 portu kullanıyoruz. Bu bağlantı noktasını özellikle seviyorum çünkü nispeten dar, bu yüzden bağlantı noktaları birbirine çarpmıyor. Ve sonra iki adet 5 bağlantı noktası kullanacağız, yine, hub'ın nispeten dar olduğu yerlerde, böylece bağlantı noktaları birbirine çarpmaz. Limanlar için bunu kullanıyoruz.

Sonra kamera açısından ufak bir değişiklik yaptık. Bu nedenle, 30 derecelik açıya sahip standart bir 10 mm kamera kullanıyoruz. Kameranın üst kısmına FloShield adı verilen bir şey yerleştireceğiz. FloShield'in avantajı, kameranın önünde biraz hava yaymasıdır, bu nedenle kamerayı temizlemek için ihtiyacınız olan süreyi önemli ölçüde azaltır. Buna FloShield cihazı deniyor.

Sektör açısından, Bangkok'taki Dr. Anuwong ile benzer bir disektör kullanacağız. Ve bu sadece düzenli bir disektördür. Bunları yaparken kilit nokta, onları çok keskin yapmamaktır, ancak subplatysmal alanı yaratabileceğiniz kadar keskindir.

Enerji cihazları açısından, esasen hepsini denedim, um, ama çoğunlukla 2 tanesini kullanıyorum. LigaSure Maryland'i daha büyük gemiler için kullanıyorum ve göreceğiniz gibi kıstağı bölüyorum. Ve sonra tekrarlayan laringeal sinirin etrafında daha ince diseksiyon için, bipolar Maryland'i kullanıyorum. Bunun tekrarlayan laringeal sinirin etrafında oldukça iyi çalıştığını görüyorum. Aksi takdirde, kurulum nispeten standarttır. Biraz hidrodiseksiyon kullanıyoruz, bu yüzden 1:1000 epinefrin içeren tuzlu su.

2. BÖLÜM

Bu yüzden bu Ioban'ı takıyoruz, bu onu korumak ve aynı zamanda sızıntı olmadığından emin olmak için. Tamam. Ve- bu total tiroidektomiden farklıdır. Aslında bu işlem için antibiyotik kullanıyoruz. Ameliyat öncesi Ancef ve yeni aldığı Flagyl'i kullandık. Ameliyathaneye girmeden önce, klorheksidin ile bir çalkalama ve yutma yaptı, daha sonra ağzı klorheksidin ile de çalkalayacağız, bu yüzden...

Hazırladığımızda ve örtürken, bunu öyle bir şekilde yaparız ki, eğer açık bir prosedüre geçmek zorunda kalırsak, bunu yeniden hazırlamak ve örtmek zorunda kalmadan yapabiliriz, tabii ki.

Pekala, prosedürün ilk kısmında, tüm alanları aldığımızdan emin olarak başka bir klorheksidin durulama yapmakla başlıyoruz. Hastanın ameliyat öncesi muayenesinde önceki diş hijyeni hakkında sormanız çok önemlidir ve tabii ki önceki çoklu diş apseleri ameliyat için bir kontrendikasyon olacaktır.

Yani, anatomi açısından, işte alt çene, bu da alt dudak. Sternal çentik burada, her iki tarafta klavikula ve sonra tiroid kıkırdağı tam burada. Yani, oral vestibülün tam burada küçük bir frenulum var. Yani, bunlar alt dişler, bu yüzden burada 10 mm'lik bir kesi yapacağız. Ve sonra zihinsel sinir tam burada, her iki tarafta da ortaya çıkıyor. Bu nedenle, buradaki zihinsel sinirin yaralanmasını önlemek için 5 mm'lik bağlantı noktalarını her zaman nispeten yüksek, dudağın tam iç kısmında ve nispeten yanal yapmaya özen gösteriyoruz.

BÖLÜM 3

Pekala, herkes hazır mı? Bu yüzden başlayacağız. Yine, 10 mm'lik port tam buraya gidecek ve sonra 5 mm'lik portları çok yanal yapacağım. Yani, başlıyoruz.

Ve ne çok derine ne de çok süper, yüzeysel gitmediğinizden emin olmak için dikkatli olmalısınız çünkü ... A, bir yanık olsun. Bu yüzden Bovie'nin ucunu hissediyorum. En uç noktada. Sonra bir sonraki Kelly'yi alacağım.

Tamam, o zaman, sadece dikkatli bir diseksiyon kullanarak, çenenin üstüne çıktığımdan emin oluyorum. Yine, bunların hepsi hissederek yapılır. Ve burada doku gerçekten çok sert, bu yüzden doğru olduğumdan emin olmam gerekiyor, burada çenenin tam üstünde. Ve sonra, yeterince büyük yapmak için.

Tamam. Ve şimdi biraz hidrodiseksiyon yapacağım. Şimdi, biraz hidrodiseksiyon kullanacağız. Bu yüzden normal bir Veress iğnesi kullanıyorum ve sonra yine biraz epinefrin ile salin kullanıyorum. Ve yine, açılar gerçekten önemli. Yani, nispeten keskin bir açıya sahibim ve sonra, tıpkı subplatismal flebe girdiğim gibi, bir seferde sadece birkaç milimetre gitmeye çalışıyorum. İçinde olduğumdan emin ol - doğru uçakta kal. Ve sonra- yanlamasına gidiyor.

Ve sonra, sol tarafa doğru. Biraz daha alacağım. Tamam. Ve sonra disektörü kullanacağım. Yine, burası biraz sıkı, ama sonra, disektörü yerleştirirken tam kontrole sahip olmak için parmaklarımı çeneye karşı tutuyorum. Ve sternal çentiğe doğru nişan alıyorum, çok derine inmediğimden emin olmak için diseksiyon yaparken cildi kaldırdığımdan emin oluyorum. Ve her zaman, disektörün ucunu hissedebiliyorum. Ve burada gördüğünüz gibi sternal çentiğe kadar inmek istiyorum. Ve sonra, yanlamasına giderek, aynı şey: ucu hissedin. Tamam, bu güzel ve açık. Sadece bunu biraz daha aç, tamam.

Ve şimdi 5 portu için kesikleri yerleştireceğim, yani - İşte köpek dişi, yani, bu merkezi 10 mm'lik port. Bu yüzden 5 mm'lik yanal ve yükseğe yerleştireceğim. Yani, tam burada. Ve sonra tam burada. Tamam.

Bu yüzden şimdi 10 portunu alacağım. Yani, bu zaten insüflasyona bağlı. Bu yüzden 6 mmHg'ye kadar insüflasyon kullanacağız.

Yani yine, tiroid kıkırdağının seviyesine inmek üzereyiz. Sadece o ışığı oraya sabitleyin, böylece mükemmel olur. O ışığı tamir et. Tamam.

Yani, 5 port için biraz daha fazla hidrodiseksiyon kullanmak. Ve burada, buradaki seviye port ile cilt arasındaki seviye çok, çok incedir, bu yüzden Veress iğnesi ile cilde nüfuz etmediğinizden emin olmak için sadece birkaç milimetre gitmek ve enjekte etmek çok önemlidir. Ya da bu konuda liman. Bu nedenle, 5 mm'lik bağlantı noktalarının anahtarı, 10 mm'lik bağlantı noktasına hemen hemen paralel olmalarıdır.

Ve bu liman.

Tamam, şimdi 5 portunu alacağım.

Yine sağ yanal kalmaya çok dikkat edin. Yani ağzını biraz emebilirsin, Neeta.

Yine, bahşiş için hissetmek. Doğru uçakta olduğumuzdan emin olmak. Tamam, işte başlıyoruz, bu mükemmel bir kurulum. Ve sonra, disektörü tekrar kullanabilirim, doğru düzlemde olduğumuzdan emin olmak için, ki buradayız. Bunu biraz açıyorum.

Bu yüzden 10'un en ucunun hemen önüne 2-0'lık bir ipek askı dikişi koyacağız. Biz de bunu sadece cilde koyduk. Kes şunu. Tamam, öyleyse, iğne sırt. Ve sonra- ve sonra asistan, her zaman, iyi bir çalışma alanımız olduğundan emin olmak için, sadece yükseltmek için cildi düz bir şekilde havaya çekecektir.

Tamam, kamerayı alacağız, o yüzden şimdi kamerayı alın. Tamam, şimdi elimizde ne olduğunu görelim. Tamam, bu iyi. Bunu hızlandıracaksın. Pekala, peki, insuflasyon devam ediyor mu? Tamam. Gaz verin lütfen.

4. BÖLÜM

Yani, burada bu alanı açarak başlıyorsunuz. Sadece o bantları kameranın önüne çıkarmak. Maryland'e geliyorum. Sadece bu bantları parçalamak. Tamam.

Oh, çok fazla hareket etme.

Şimdi burada subplatismal flebi oluşturmaya başlıyoruz. Pekala, dışarı çıkayım ve temizleyeyim, burada, Randal. Limanınızı temizlemek istiyor musunuz? Ah, enstrüman.

Yani, burada kayış kasımız var, platisma burada, yani, burada boşluk yaratmaya yeni başlıyoruz. Yine, buradaki anahtar, burada olacak olan ön juguler venlerin üstünde doğru düzlemde kalmaktır. Şimdi biraz içeri gel. Ve yine, sadece yönümü bulduğumdan emin olmak için hissediyorum, böylece o kanca koterinin ucunu hissedebilirim. Öyleyse, şimdi buraya geri dön. Ve ben bir nevi yukarı itiyorum, bu diseksiyonu yapan çoğu insanın doğal ya da yanılgısı, kalmaları, çok derine gitmeleri, kayış kasına girmeye başladıkları yerde, bu da biraz kanamaya neden olur, yani, aslında bu alanda aşağı inmek yerine, burada tavanda kalmak istersiniz, bu noktada- operasyonun bu aşamasında. Bu yüzden, diğer Maryland'imi sadece kayış kasını aşağı itmek için kullanıyorum.

İşte burada kayış kasları var, ve sonra orta hat eninde sonunda burada olacak. Gördüğünüz gibi, burada yanal olarak biraz daha diseksiyon yapmamız gerekiyor. Yeterli alanımız olduğundan emin olmak için. Bu yüzden kamerayı tekrar kirletmemeye çalışın. İyi olmalı. Evet, iyisin, çok fazla hareket etme, sadece olduğun yerde kal, iyisin. Yine, işte kayış kası, bu yüzden onun üzerinde kalmak istiyorum.

Ve gördüğünüz hareket, sürekli insüflasyondan kaynaklanıyor, burada portları açık tutuyoruz, bu yüzden sürekli havalandırıyoruz.

Tamam. Önümde o şişmanlığı görmek istemiyorum. Yani, biraz geri gel, biraz fazla yakınsın, evet.

Tamam, burada sternokleidomastoid kasına kadar gidiyoruz. Burada kal, bunu görmek istiyorum. Bovie neyin yanında? 20. Evet, öyleyse, 30'a getirin. evet. Şimdilik.

Pekala, orada derinlerde olmamız gereken yerdeyiz, sadece burada yapmamız gerekiyor, biraz daha yanal olarak. Ah, çok yakın, çok yakın. Tamam. Pekala, bunu orada düz tutun. Hepsi, doğru, yani, bu iyi, yani... Orta hat tam orada, bu yüzden orta hattı açmaya başlayacağız - orada biraz kir var, bunu görmek istemiyorum. Tam burada.

5. BÖLÜM

Pekala, işte orta çizgi. Bu yüzden şimdi LigaSure'a geçeceğim. Buraya girip çıkmama yardım eder misin? Yani, ucu tutuyorsunuz ve sonra- onu içeri geçiriyorsunuz. Buyrun, güzelim. Biraz, biraz burada, tamam.

Yani, trakeası biraz sapmış. Bir emme alacağım. Tamam öyleyse, aşağı, öyleyse, buraya gel. Yani, aşağıda, trakeaya sahip olacağız. Tamam, bir LigaSure alacağım. Sadece biraz içeri gel.

Tamam, sonra biraz buraya geri dön. Ve daha da geriye gitmeme izin verin. Kanca koterine geçeyim. Evet, tam orada. Şimdi, orta çizgiyi açıyoruz, bu yüzden giderken beni takip edin.

Tamam, biraz içeri gel. Oh, bu küçük kas burada sıkışmış, bu yüzden sadece almam gerekiyor - yani oradaki orta hat bu. Sadece oraya girmen gerekiyor. O şeyleri önümde görmek istemiyorum. Pekala, tekrar LigaSure'a sahip olmama izin verin.

Ve sonra biraz daha yaklaşın. Öyleyse sadece gel, buraya gel. Kas ona biraz takılmış... Pekala, kanca koterini alacağım. Tamam. Bana sadece göster, burada. Tamam. Orada biraz fazla göze çarpıyor. Tamam. Altına gel, buraya. Gene gel.

Pekala, şimdi burada tiroid bezini görmeye başlıyoruz, tam burada kıstağı görüyoruz. Kası normalden biraz daha kaynaşmış. Burada orta çizgide kaldığımız sürece iyiyiz. Tamam.

Pekala, öyleyse, şimdi buraya geri dönün. Pekala, şimdi LigaSure'ı alayım. Tamam, beni takip et.

6. BÖLÜM

Pekala, oraya varmadan önce, aşağıdaki soluk borusunu bulalım. Geri gel, geri gel. Bu yüzden, trakeayı tanımlamak için burada tiroidin altına ineceğim. Takip et beni. Burada orta çizgide olduğumuzdan emin olmak. Tamam, soluk borusu elimizde - yani, oradaki kıstağın altındayız. Ve şimdi geri gel.

Tamam, öyleyse bir sonraki - geri gel. Operasyonun bir sonraki adımı, kıstağı bölmektir. Yani, burada biraz piramidal lob var, bu yüzden şimdi kanca koterini alacağım. Yani, kıstak ve piramidal lobu buradaki örnekle rezeke ettiğimizden emin olacaksınız. Burada kayışı biraz daha açıyorum. Ve sonra piramidal lobu takip ederek. Ve sonra...

Ve sonra buradaki soluk borusunun altına inin. İşte trakea. Sadece piramidal lobu biraz daha açacağız, her şeyi elde ettiğimizden emin olun. Ve sonra- yani şimdi koteriyi 20'ye düşürebilirsiniz. Şimdi burada trakeayı güzel bir şekilde açığa çıkardık. Ve diğer sol elimle pes etmiyorum, sadece kıstağı havada tutmaya devam ediyorum.

Ve şimdi, LigaSure'a geçeceğiz ve kıstağı LigaSure ile böleceğiz. Yani nodül tam burada olacak, bu yüzden kıstağı böleceğim, tüm lezyonu aldığımdan emin olacağım. Bu yüzden biraz sağ tarafa doğru duruyorum. Ve trakeayı açtığımdan beri, zaten aşağıda, trakeayı hemen takip ederek düz bir çekimim var.

Bu hastada tiroiditin bir unsuru var, bu nedenle tiroid trakeaya normalden biraz daha fazla yapışmış durumda. Beni orada takip edin, böylece şimdi görebilirim. Evet, evet. Tamam, elektrokoter alacağım.

Bu nedenle, buradaki trakeadaki tüm tiroid dokusunu nazikçe soyun. Sadece her şeyi burada aldığımızdan emin olun. Tamam, şimdi geçeyim... Sadece tüm o kıstağı aldığımdan emin olmak istiyorum. Yine, soluk borusunun üzerinde kalmak. O beyaz parıldayan soluk borusunu görmek istiyorum, böyle güzel bir şekilde. Tamam, şimdi kanca koterini alacağım.

Öyleyse gel ve bana tam burada göster. Anlaşıldı. Pekala, öyleyse, şimdi burada trakeadaki yönü inceliyorum. Yani, sadece biraz daha yaklaşın. Yani, yine, bu hastada biraz tiroidit var, normalden biraz daha yapışkan. Öyleyse, hemen buraya gel. Ama tam trakeada kalmak istiyorum. Dediğimiz gibi, trakea içine girene kadar arkadaşınızdır.

Bu yüzden, sol elimle çok fazla hareket etmiyorum, sadece nazikçe tutuyorum, ama çok fazla zıplamaktan kaçınmak istersiniz. Burada trakeayı görerek iyi bir pozlama var. Yani, sadece trakeayı oy. Burada biraz sıkışmış durumda. O zaman buraya geri dön. Tamam, biraz daha güneye gel. Pekala, bunu biraz daha güneye doğru ilerleteceğim. Tamam, şimdi buraya gel. Evet, oradan geçmek zorundasın. Pekala, şimdi bir LigaSure alın, yani bu bazı düşük kutuplu gemiler, oraya bir LigaSure ile götürebilirim. Yine, burada trakeanın tam üzerinde kalıyorum. Pekala, ve sonra buraya köşeyi dönün.

Tamam, bir LigaSure alacağım, yani kanca koter. Tamam, öyleyse, gel ve bana burada göster. Tamam, şimdi geri gel. Pekala, bu oldukça iyi. Şimdi, geri dönün, bunu görmek istiyorum - piramidal lob orada hala biraz yapışık, bu yüzden bunu biraz daha açacağız. Tamam, biraz içeri gel. Bu çok iyi. Tamam, öyleyse...

7. BÖLÜM

Bunu sadece yansıtabilirim. Bir tane daha var - şimdi LigaSure'ı alın. Şimdi bu kayış kasının bir kısmını biraz soymaya başlayacağız, yani burada hala kas içindeyiz. Yine biraz takıldı. Bunun bir kısmı tiroiditten. Şimdi, bunu genel olarak yansıtacağım. Ve şimdi, tam orada o nodülü görüyoruz. Yani, burada hala sıkışmış kasımız var. Yani sadece... Evet, biraz geri gel- Oh, vay canına, hayır, fazla hareket etme. Zaten onu geçene kadar iyi bir açı elde edemeyeceksin, bu yüzden... Pekala, şimdi bir kanca koter alın.

Gördüğünüz gibi, burada hala yapışık kaslarım var, bu yüzden sadece gol atacağım, bunu atacağım, tiroide girmediğimden emin olacağım, ama bu kayış kasını soyabilirim, soyabilirim. Hala burada krikotiroidin üzerine yapışmış biraz kas var, bu yüzden, krikotiroidin o dost boşluğu, tiroid ve krikotiroid kası arasındaki boşluk tam orada olacak, bu yüzden, yine, sadece onu takip edeceğim ve sonra onu nazikçe soyacağım. Bu kas, burada, nodül üzerine biraz sıkışmış ama değil, kesinlikle istila edilmemiş. Ancak bu daha çok tiroiditten kaynaklanan enflamatuar bir yanıttır. Buraya geri gel.

Bazen, üst direğe iyi bir şekilde maruz kalmak için, tam bu düzlemde biraz kayış kasını bölmeniz gerekir. Pekala, oraya bir göz atayım. Ve sonra buraya geri döndüğümde, burada biraz daha fazla iş yapabilirim. Bana biraz daha mobilizasyon sağlayacak. Tamam.

Pekala, bunu bir saniyeliğine temizleyin. ve bu arada bir LigaSure alacağım. Evet, geçiş yapacağım. Tamam, öyleyse... Ve ben sadece çok sabırlı bir şekilde, adım adım, çok güvenli bir şekilde buraya geliyorum. Sadece biraz daha derine çekeceğim ve tiroidi kranklayacağım.

Yine, oldukça önemli miktarda tiroidit. Kayış kasının tiroide ne kadar yapıştığını görüyorsunuz, bu yüzden burada sabırlı olmanız gerekiyor. Neyse ki, bu benim göbek adım. Ben sadece nazikçe bunu yansıtıyorum, öyle ki. Tamam. Bu iyi, yani... Yine, kanca koterini geri alacağız. Burada, trakeanın altında biraz daha diseksiyon yapın.

Üstün kutup gemisine yaklaşmaya başlıyor. Eninde sonunda sinir burada olacak, ama hala gidecek yolumuz var. Tamam, LigaSure'ı alacağım. Tamam. Pekala, kancayı alacağım. Öyleyse buraya geri dön. Yine, bunu biraz daha açacağız. O kayışı yansıtın. Burada hala sıkışmış biraz krikotiroid kası var. Bana orada başka bir açı vermelisin - evet. Pekala, LigaSure.

Tamam, şimdi, tiroid neredeyse doğum yapmaya hazır, o yüzden şimdi buraya gelin. Beni burada takip edin. Tamam, geri dön. Tamam. Bu çok iyi. Pekala, öyleyse, bir kanca koter alın. Pekala, peki bu nereden sızıyor... tamam. Bir saniye emmek için. Pekala, hızlı bir geçiş için hazır olacağız, tamam. Anlaşıldı.

Kapsülden sadece küçük bir kanama var, burada. Tamam, bu iyi. Yani biz hala, gördüğünüz gibi - burada oldukça fazla yapışkanlık var, bu yüzden biz... Ve neredeyse o yanal koymaya hazırız... evet. Şimdi orada üst paratiroidi görmeye başlıyoruz. Tamam, LigaSure.

Öyleyse, şimdi içeri gel. Bana oradaki o parayı göster. Üst paratiroid olması muhtemeldir. Tamam. Bakalım, bunu biraz daha aşağıya çekeceğiz. Tamam, ve sonra... Buraya geri dön, tamam. Yani şimdi, bunlara sahibiz - o yüzden şimdi içeri gelin.

Yani, sinir burada olacak. Az önce paratiroidi gördük. Bu yüzden, burada kaldığım sürece ve sadece, izole bir şekilde, üstün kutup gemilerini alacağım. Ve sonra bunu nazikçe soyun. Nazikçe soyun şunu, ben sadece...

O küçük kabı alacağım, kanamadan önce. Ve bunu nazikçe soyun. Tamam. Yani burada biraz daha fazlasını yapabiliriz. Yani sadece o gemileri de alın, tamam. Bu çok hoş. Ve sonra burada küçük bir gemi var. Tamam, şimdi içeri gel. Tamam, sanırım gerçekten oradaki siniri görmeye başlayacaksınız. Tamam, hemen şimdi dikişe koyacağız. Neden bahsettiğimi anlıyor musun? Hemen önce, aslında... Sadece bunu koru, bu görüşü koru, geri gel. Tamam. Pekala, şimdi bana emmeyi ver. Bana gösterebilir misin, tam burada görmek istiyorum. Sanırım oraya gitmek için hala biraz yolumuz var. Anlaşıldı. Pekala, Liggy'yi alacağım.

Pekala, şimdi o yanal dikişi alalım. Şimdi, yanal ekartör dikişi koyacağız. Yani, tam burada görmek istiyorum. Pekala, siz burayı görebilir misiniz bilmiyorum, bu yüzden içeri girerseniz. Yani bu dikiş tam da oraya gidiyor- Yani, içeriye bakıyorum, bu yüzden, kayış kasının üzerinde, tam orada, biraz ortada olmasını istiyorum. Tamam. Tamam, ihtiyacın var - bana öyle ya da böyle göstermen gerekiyor, yani, biliyorsun, küçük bir hareket - evet, işte başlıyoruz. Pekala, bir iğne sürücüsü alın. Pekala, bu sütürü buranın ortasına yerleştirmek istiyoruz ve siz bunu nispeten derine indirmek istiyorsunuz çünkü bu size daha fazla kaldıraç sağlıyor. Şimdi geri gel, geri gel, hiçbir şey göremiyorum. Onun için bir basamaklı tabure ya da başka bir şey alabilir miyiz? Görünüşe göre... Bu daha kolay olur muydu?

Tamam, sonra deriden çıkıyoruz. Onu deriden tut, orada. Pekala, biraz ışık yakabilir miyim ya da başka bir şey? Tamam, sende yok mu? Hayır, çıkmadı. Oh, tamam. İşte arkanızda bir basamaklı tabure. Teşekkür ederim. O deriyi itmek zorundasın. Devam et. Tamam. Deri üzerinde kayar, bu yüzden onu çok hızlı bir şekilde yakalamanız gerekiyor ve evet, işte başlıyoruz. Tamam, anladın mı? Pekala, şimdi, kes şunu. Kelepçe onu.

Tamam, dışarı çık ve temizle. Ve sonra yapacaksınız - yani bu dikiş, düz yanal çekiyorsunuz, böylece bunlar birbirine karşı yaklaşık 70 derece gidecek. Bu doğrudan tavana kadar gider.

Anlaşıldı. Bu iyi, o yüzden kanca koter alayım. Pekala, şimdi buraya gel. Soluk borusunda kalmak, soluk borusunu takip etmek istiyorum, evet. Pekala, bu iyi. Bu yüzden, burada soluk borusu üzerinde biraz daha fazla çalışma yapacağız.

Pekala, o zaman güneyi takip edin. Soluk borusunu takip etmek istiyorum. Tamam, bu iyi. Şimdi geri gel, şimdi al- bir sonraki LigaSure'ı alacağız, o yüzden hemen içeri gel. İşte orta tiroid damarı. Bu yüzden bundan sonra bunu dava edeceğiz. Anlaşıldı. LigaSure. Evet, teşekkür ederim. Biraz buraya gel. Tamam.

8. BÖLÜM

Ve işte alt paratiroid. O yağın içinde oturduğunu görün - yani bunlar aşağı kutuplu kaplardır. Bu yüzden, bunların güvenli olduğunu biliyorum çünkü sinire medialler. Sinirin medialinde olan paratiroidin mediali. Yani, çok güvenli, bu yüzden onları şimdiden alabilirim. Tamam, sonra geri gel. İki paratiroidi soyduk, şimdi bunu biraz daha yükseltebiliriz.

Ve şimdi, kanca koterini alacağım. Buraya geri gel.

Bu kasın bir kısmını daha fazla soyabilirken, bağlayacağımız başka bir küçük damar daha var. Ah, istemiyorum - tam burada görmek istiyorum. Evet. Ve sonra, şimdi o gemiyi alabiliriz, bu yüzden şimdi bir LigaSure alın. Tamam, sonra bana bu gemiyi göster.

Anlaşıldı.

Tamam, şimdi geri dönelim. Pekala, kanca koterini geri alacağım. Oh, gel, geri gel. Pekala, bunu yukarıdan anlamaya çalışacağım.

Gene gel. Tamam, içeri gel. Şuradaki paratiroidi görelim, tamam mı? Bu yüzden LigaSure'a sahip olacağım. Sonra Karl Storz'a geçeceğim. Evet, bipolar, bir saniye içinde. Yani, üst paratiroidi görebilirsiniz. Bu yüzden, çok nazikçe onu soymaya başlayacağım. Yani şimdi, sinir ülkesine yaklaşıyorum. Şimdi, LigaSure yerine bipolara geçeceğim. Hadi bipolar pedalı açalım ve tüm bu şeyler.

Bu yüzden paratiroidi nazikçe, nazikçe soyuyoruz. Burası biraz yukarı çekildi, bu yüzden bana daha iyi göster. Tamam. Sadece yakınlaştırın, parayı gösterin. Çok güzel görünüyor, değil mi? Tamam. Tamam. Tamam, bipolar çalışıyor mu, şimdi? Evet, bipolar hazır.

Buraya gel, şimdi. O parayı orada görmek istiyorum. Yani, yavaşça paratiroidi soyacak. Bu bile işe yarıyor mu? Sadece, sadece, olduğun yerde kal. Tam burada görmek istiyorum.

Buraya gel. Öyleyse, oraya git - Sanırım oradaki siniri görüyorum, değil mi, yani- Tam orada görüyor musun? Sağ. Tamam, biraz geri gel. Tam burada, şimdi beni takip edin, şimdi beni takip edin. Yani, açıyı değiştireceksiniz, yandan bakacaksınız, çünkü sinir medial olacak - evet, kesinlikle, güzel. Yani, o noktada kalın, şimdi o noktada kalın. Tamam, şimdi biraz geri gel.

9. BÖLÜM

Öyleyse, buraya gelelim. Hmm, bence bu çok yakın. İşte bu- Bu, nabzı atan alt tiroid arteri. İçeri gir ve bunu göster, sonra geri gel. İçeri gir ve bunu göster. Bu inferior tiroid arteridir. Ve sonra şimdi geri gel.

10. BÖLÜM

Üst para var, bu yüzden sinir buna medial olacak. Aslında buraya kadar gelmiş olabilir. Doğru, bu yüzden bunu görmem gerekiyor. Tamam. Yani, bu güvenli.

Bir emme alacağım, emme yapacağım. Tamam. Bana izin ver- LigaSure'a hızlı bir geçiş yapacağım.

Tamam, bir emme alacağım. Biraz geri gel. İhtiyacım var, diğer ekartörlerimin altına girmek için bir milimetrem var, bu yüzden ihtiyacın var - öyleyse içeri gir, bu yüzden beni orada bir şekilde takip etmelisin. Tamam, öyleyse geri dön. Oraya girmeme izin ver. Anlaşıldı. Tamam, fışkırtma.

Yani, orada ne oldu, o damarı bipolarize ettim ama sonra, hala sızmaya devam etti. Tamam, tamam, hadi geri dönelim ve sinirlerimiz üzerinde çalışalım. Orada kal. Yani, bence sinir tam burada olacak, bu yüzden... Şimdi sadece sarmal bir Maryland'e sahip olmama izin verin.

Tamam, öyleyse... Güzel, değil mi?

Bu yüzden, nereye gittiğini görmek istiyorum. Yani açıkça oraya doğru gidiyor ve görüyorsunuz, tam orada. Onu daha önce gördüğümüz yer orasıydı ve aslında... şimdi geliyor. Aslında orada da güzel bir çatallanma var, bu yüzden lateral bir özofagus dalı var. Yani, bu güzel, tamam. Bipolar alacağım.

Yani yine, tiroidit nedeniyle, bu durumda sinir de dahil olmak üzere her şey biraz yapışkandır. Ama gördüğünüz gibi, sinir orada güzel bir şekilde düşmeye başlıyor. Bu yüzden, burada sadece yanal kalacağım.

Pekala, şimdi şu LigaSure'ı alayım. Tamam, emme ve sonra geçiş yap. Bunu sevmiyorum, o yüzden... tamam, hadi başka bir şey yapalım. O küçük kanamaya geri döneceğiz. Ve şimdi, bunlardan bazılarını almaya başlamak istiyorum. evet. Sevmiyorum- evet, sevmiyorum. Tamam, emme. Pekala, sanırım şimdi devam edip bunu dava edebiliriz.

Pekala, bana sinirin nereye gittiğini göster. Yani orada kaldığımız sürece, anladın mı? Sadece tiroidden kanamam var, bu yüzden... Sinir iyi görünüyor, ama bu başka bir orta tiroid damarı.

Pekala, bana sinirini göster. Tamam, bir emme yap. Ve sonra bipolar bir sonraki olacak. Sadece siniri nazikçe buraya itiyorum. Sinir oraya doğru gidiyor, bu yüzden şimdi Liggy'yi alayım, yukarı çıkayım. Geri gel, göster bana- geri gel- peki, geri gel- evet, öyleyse bu... tamam. Pekala, bu güvenli, doğru, o sinirler oraya doğru giderken. Ve biz zaten paraları soyduk. Bu nedenle, kamera operatörü için buradaki anahtar, siniri her zaman görüş alanında tutmaktır.

Pekala, bir emme al.

11. BÖLÜM

Pekala, bu biraz kanama oldu, o yüzden şimdi düzeltelim. Daha önce kanayan şey buydu, o yüzden hadi geçiş yapalım.

Tamam, bir emme sulaması yapın. Şimdi bunu alacağım. Tamam, şimdi bakalım... Şimdi burada Berry'nin bağını indirmeye başlayacağız, bu yüzden... Tamam, öyleyse, şimdi bipolar olmama izin verin. Pekala, buradaki siniri görmek istiyorum. Ah, evet, görmek istiyorum, siniri daha iyi görebilir miyiz? Hayır? Hayır tamam.

Sadece bir makas almama izin ver, sadece ... İnce makas - evet. İşe yarayan gerçekten iyi olanlar gibi. Bu arada, kanca koterini alacağım. Bunlar işe yarayacak, değil mi?

Tamam. Pekala, sadece şunu temizle. Evet, şimdi sol elimi kullanacağım, yani daha kolay olan her neyse. Operasyonun bu seviyesindeki kilit nokta, açıkçası, tüm dokuyu almak, ancak Berry'nin bağı ile karşılaştığımız gibi, oradaki sinire çok fazla gerginlik uygulamamaktır. Yine, bu sadece biraz sırt kanaması, bu yüzden tam oradaki köşeyi görmek istiyorum. Tamam. Tamam, şimdi bipolar alacağım.

Bana sinirin tam olarak nerede olduğunu göster, tamam mı? Buradaki bu nedir? Oh, bu sadece bir piramit, tamam. Orada beni takip et. Tamam, şimdi LigaSure'a geçin. Aslında, önce emmeyi alacağım.

Pekala, neredeyse artık işimiz bitecek, çünkü şimdi, burada cesaretimizi topladığımızda, hayat daha kolay olacak. Tamam. Bir emme alacağım.

Tamam, ve sonra, alacağız... Evet, kancalı koter yaptıracağım. Anlaşıldı. Tamam, Ligasure. Tamam, öyleyse, burada bu açıyı görmem gerekiyor ve sinirin nereye gittiğini görmem gerekiyor, değil mi? Bu çok güzel, değil mi?

Pekala, bana sinirini göster. Bu aşağıdaki tekrarlayan laringeal sinir, bu daha düşük bir para. Bu yüzden, burada, tiroid kapsülüne yakın bir yerde kaldığımdan emin oluyorum. Ve bu... Ve bu sol tiroid lobu dışarıda. evet.

12. BÖLÜM

Okey dokey. Yani, anahtar buradaki oryantasyondur. Bu yüzden, birden fazla farklı çanta da denedik ve dürüst olmak gerekirse, hiçbiri mükemmel değil, ama bu elimizdeki en iyisi, ama yine de biraz fazla, biraz fazla sert. Çok güçlü, bu yüzden kırılmayacak, ama biraz fazla sert, bunu ürolojik uygulamalarda bulduk.

Yani, bütünü koyuyoruz... Pekala, şimdi makasları alayım. Tamam, bir Kelly'm olacak - sadece onların asılmasına izin ver. Bir Kelly alacağım.

Dediğim gibi, bu çanta iyi çalışıyor, ama yine de biraz sert, bu yüzden biraz daha az sert olan daha iyi bir çanta bulabiliriz. Pekala, sünger çubuğu yukarı çıkardık. Bir Kelly daha alacağım. Öyleyse, bunu elinize alın. Al şunu.

Bunu bir şekilde zorlayamazsınız çünkü o zaman çantayı kırma riskiyle karşı karşıya kalırsınız, bu yüzden sadece sabırlı olmanız gerekir.

İşte başlıyoruz. Tamam, örnek buydu. Bu nedenle, örnek kalıcı patoloji için bir sol tiroid lobu olacak. Pekala, portları geri koyacağız.

13. BÖLÜM

Tamam. Pekala, bir liman temizleyici alacağız. Tamam, şimdi ışıklar sönebilir arkadaşlar. Maryland'i alacağım ve bir fışkırtma yapacağım.

Tamam, öyleyse oryantasyon, bu trakea. Bu, daha önce soyduğumuz alt paratiroiddir. İçeri girebilir ve bunu gösterebilirsiniz. Bu odağı düzeltin. Yani, bu alt paratiroid bezi. Gene gel. Bu, burada açıkça diseke edilen tekrarlayan laringeal sinirdir. Ve tüm yol boyunca, girdiği gibi, Berry'nin bağına. İşte Berry'nin bağı ve üst paratiroidin zaten altında geri çekilmiş, burada. Fakat, daha önce de görebileceğiniz gibi, bunu soyduk ve koruduk.

Şimdi, bir sonraki adımda, kayış kasını kapatacağız. Öyleyse, bunu keselim, çok ağır bir makas. İşte bu V-Loc, 3-0 Vicryl V-Loc sütür.

Bu bir V-Loc sütür, kayış kasını kapatmak için kullanıyoruz. Yani yine, kayış kası bir güç tabakası değildir. Bu sadece yeniden tahmin etmek için...

Tabii ki iç şah damarına zarar vermemek için özen gösterilir. Tamam. Tamam. Tamam, bir makas alayım. Pekala, o zaman bize bir Valsalva ver. Elinde biraz rahatlayabilir misin? Bize bir Valsalva ver. Valsalva. 30'a kadar Valsalva-ing. Pekala, sadece şuraya bakın. Tamam, ve şuraya bak. Bir şey var... Orada mı? Evet, tamam, LigaSure. Muhtemelen biraz durmuş olurdu - bilirsiniz, evet, biraz baskıyla, ama biz de düzeltebiliriz. Tamam, güzel - tüm ışıklar açık, gaz kapalı, kamera kapalı.

Bunu şimdi kapatacağız. Bunu 2 katmanda kapatacağım. Yani, 10 port için daha derin, kaslı tabaka. Evet, bu yüzden kas tabakası için 4-0 Chromic- kullanıyoruz, bu da koşuyor. Tamam, öyleyse kasları yeniden tahmin edelim. Evet, şimdi mukozal tabakayı tekrar yapıyoruz - burada koşuyoruz.

Ve bu dikişler genellikle kendi kendine emilir ve dökülür, ancak eğer - bir hafta sonra hastayı hala rahatsız ediyorsa, klinikte onları kesebiliriz. Tamam şimdi.

Pekala, bu çok güzel görünüyor ve bu kadar çabuk çıkarılmaları biraz şaşırtıcı, bu yüzden onları yaklaşık bir hafta sonra tekrar gördüğünüzde, bu kesikleri neredeyse hiç göremiyorsunuz. Tamam, işimiz bitti, yıkılacağız.

14. BÖLÜM

Ameliyat sonrası ortamda hastanın bakımı açık cerrahiye çok benzer. Hastaya, çene çevresinde bir miktar uyuşukluk olabileceği ve bunun bir süre orada kalabileceği konusunda bilgilendirilmelidir. Onlara nasıl durulama yapacakları ve dişlerini nasıl temizleyecekleri konusunda talimatlar veriyoruz, bunu ameliyattan hemen sonraki dönemde yapabilirler. Ameliyattan sonra aynı gün hastaya zaten yumuşak bir diyet yaptırıyoruz ve hastalar ameliyattan sonra evlerine gidecekler.

Bu ameliyatı yapmak isterseniz, önemli deneyime sahip cerrahlarla biraz zaman geçirmenizi tavsiye ederim. Ayrıca eğitim kursları da vardır ve Amerikan Endokrin Cerrahları Birliği, bu operasyonla ilgili önemli deneyime sahip cerrahları belirlemenize yardımcı olabilir. Ve çoğu cerrah bu teknikte diğer cerrahlara gözetmenlik yapmaktan mutluluk duyar. Trans-oral yaklaşımı düşünmeden önce açık cerrahi konusunda önemli bir deneyime sahip olmak önemlidir.