Abordagem vestibular de tireoidectomia endoscópica transoral (TOETVA)

CAPÍTULO 1

Então, eu sou Tobias Carling, e você está prestes a ver um caso de abordagem vestibular de tireoidectomia endoscópica transoral, realizando uma lobectomia da tireoide esquerda.

Este é um paciente de 45 anos, que inicialmente foi diagnosticado com um nódulo na tireoide em 2014. Naquele momento, era relativamente pequeno e nunca foi biopsiado, mas ela fez uma ressonância magnética por outros motivos, e nesse ponto notou-se que o nódulo havia crescido e agora mede 2,0 x 1,3 cm. Sua dimensão total do lobo tireoidiano esquerdo é de 5,3 x 1,3 x 1,6 cm. E a biópsia por agulha fina mostrou uma neoplasia de células de Hurthle. Assim, dado que o nódulo mostrou crescimento intervalado, bem como características consistentes com neoplasia de células de Hurthle, uh, o paciente está agendado para uma lobectomia diagnóstica da tireoide esquerda.

Para fins cosméticos, o paciente optou por uma abordagem transoral, endoscopicamente, em vez de uma incisão cervical aberta.

Então, as etapas da operação, que você verá são, primeiro, o posicionamento do paciente e depois a intubação nasotraqueal. Em seguida, fazemos uma limpeza da boca, com preparação de clorexidina, e depois criamos as 3 incisões nas portas. Um local de porta de 10 mm no, no meio do vestíbulo, e portas de 5 mm lateralmente. Em seguida, você disseca e cria os retalhos subplatismais. Isso é feito com uma combinação de hidrodissecção, bem como um dissector rombudo. Depois disso, as portas são colocadas e a câmera de 10 mm, ângulo de 30 graus, é inserida através da porta de 10 mm.

Retalhos subplatismais são então criados. Identificamos o músculo da cinta, dividimos o músculo da cinta na linha média e, em seguida, mobilizamos o lobo esquerdo da tireoide. Identifique a traqueia e divida o istmo. Em seguida, colocamos uma sutura retratora no músculo da cinta. Identifique e disseque individualmente todos os vasos do pólo superior, assim como a veia tireoidiana média.

Como você verá, identificarei as 2 glândulas paratireoides, o nervo laríngeo recorrente. E é muito importante fazer a dissecção do nervo, como sempre, com muito cuidado, uh, para evitar qualquer lesão térmica ou tração no nervo laríngeo recorrente. Em seguida, o lobo da tireoide é ressecado através do dispositivo Endo Catch e o músculo da cinta é fechado.

Uh, essa paciente era uma boa candidata para uma abordagem transoral, já que o nódulo não era significativamente grande e seu hábito corporal era favorável. Seu IMC é 29, seu peso é 86 quilos e ela tem 165 cm de altura.

Em termos de portas que usamos, usamos uma porta Karl Storz, uh, 10-11. Eu particularmente gosto dessa porta porque é relativamente estreita, então as portas não se chocam. E então usaremos duas portas 5, novamente, onde o hub é relativamente estreito, então, novamente, as portas não se chocam. Isso é o que estamos usando para portas.

Então, em termos de câmera, fizemos uma pequena modificação. Portanto, usamos uma câmera padrão de 10 mm com um ângulo de 30 graus. Em cima da câmera, colocaremos o que é chamado de FloShield. E a vantagem do FloShield é que ele emite um pouco de ar na frente da câmera, reduzindo significativamente o tempo necessário para limpar a câmera. Então isso é chamado de dispositivo FloShield.

Em termos de dissecação, usaremos um dissector semelhante ao Dr. Anuwong em Bangkok. E este é apenas um dissector regular. A chave quando você faz isso é torná-los não muito nítidos, mas nítidos o suficiente para que você possa criar o espaço subplatismal.

Em termos de dispositivos de energia, eu essencialmente tentei todos eles, hum, mas eu uso, na maioria das vezes, 2 deles. Eu uso o LigaSure Maryland para embarcações maiores, além de dividir o istmo, como você verá. E então, para uma dissecção mais fina ao redor do nervo laríngeo recorrente, eu uso o Maryland bipolar. Acho que esse funciona muito bem ao redor do nervo laríngeo recorrente. Caso contrário, a configuração é relativamente padrão. Usamos alguma hidrodissecção, então é solução salina com 1:1000 de epinefrina.

CAPÍTULO 2

Então, estamos colocando esse Ioban, isso é para protegê-la, além de garantir que não haja vazamento. Okey. E- que é diferente de uma tireoidectomia total. Na verdade, usamos antibióticos para este procedimento. Usamos Ancef e Flagyl pré-operatórios que ela acabou de receber. Antes de entrar na sala de cirurgia, ela fez um bochechado e engoliu com clorexidina, que, em seguida, enxaguaremos a boca com clorexidina também, então ...

Quando preparamos e drapeamos, fazemos isso de tal maneira que, se algum dia tivermos que nos converter para um procedimento aberto, podemos fazer isso sem ter que repreparar e drapejar, obviamente.

Tudo bem, então na primeira parte do procedimento, começamos fazendo outro enxágue com clorexidina, certificando-nos de obter todas as áreas. É muito importante na investigação pré-operatória do paciente que você pergunte sobre a higiene dental anterior e, obviamente, abscessos dentários múltiplos anteriores seriam uma contra-indicação para a operação.

Então, em termos de anatomia, aqui está o queixo inferior, este é o lábio inferior. A incisura esternal aqui, clavícula de cada lado e depois a cartilagem tireóide aqui. Então, o vestíbulo oral tem um pequeno frênulo aqui. Então, esses são os dentes inferiores, então vamos fazer a incisão de 10 mm aqui. E então o nervo mental sai bem aqui de cada lado. Portanto, sempre tomamos o cuidado de tornar as portas de 5 mm relativamente altas, bem na parte interna do lábio, bem como relativamente laterais, para evitar lesões no nervo mental aqui embaixo.

CAPÍTULO 3

Tudo bem, então todo mundo pronto? Então, vamos começar. Então, novamente, a porta de 10 mm vai ficar aqui, e então eu vou fazer as portas de 5 mm bem laterais. Então, estamos começando.

E você tem que ter cuidado para não ir muito fundo ou muito super, superficial porque você pode... obter um, uma queimadura. Então, estou sentindo a ponta do Bovie. Na ponta ali. Então eu vou pegar um Kelly em seguida.

Ok, então, apenas usando uma dissecção cuidadosa, certifico-me de ficar em cima do queixo. Novamente, tudo isso é feito pelo tato. E o tecido é muito duro aqui, então eu preciso ter certeza de que estou certo, bem em cima do queixo aqui. E então, para torná-lo grande o suficiente.

Okey. E vou fazer um pouco de hidrodissecação agora. Então, agora, vamos usar um pouco de hidrodissecação. Então, eu uso uma agulha Veress comum e, novamente, solução salina com um pouco de epinefrina. E, novamente, os ângulos realmente importam. Então, eu tenho um ângulo relativamente agudo e, assim que vou no retalho subplatismal, tento ir apenas alguns milímetros de cada vez. Certifique-se de que estou dentro - fique no plano correto. E então indo lateralmente.

E então, para o lado esquerdo. Vou levar um pouco mais. Okey. E então eu vou usar o dissector. Novamente, está um pouco apertado aqui, mas então, segurando meus dedos contra o queixo para que eu tenha controle total enquanto coloco o dissecador. E estou mirando na incisura esternal, certificando-me de levantar a pele enquanto disseco, para ter certeza de não ir muito fundo. E em todos os momentos, posso sentir a ponta do dissecador. E eu quero descer até a incisura esternal, como você pode ver aqui. E aí, indo lateralmente, a mesma coisa: sinta a ponta. Ok, então isso é bom e aberto. Basta abrir isso um pouco mais, ok.

E agora vou colocar as incisões para a porta 5, então - Então, aqui está o canino, então, esta é a porta central de 10 mm. Então, vou colocar a lateral de 5 mm e no alto. Então, bem aqui. E então aqui. Okey.

Então, vou pegar a porta 10 agora. Então, isso já está ligado à insuflação. Então, vamos usar a insuflação para 6 mmHg.

Então, novamente, estamos quase no nível da cartilagem tireoide. Basta fixar essa luz lá, para que fique perfeita. Conserte essa luz. Okey.

Então, usando um pouco mais de hidrodissecção para as 5 portas. E aqui, o nível aqui está entre a porta e a pele é muito, muito fino, por isso é muito importante ir apenas alguns milímetros e injetar para garantir que você não penetre na pele com a agulha de Veress. Ou o porto, por falar nisso. Portanto, a chave com as portas de 5 mm é que elas são praticamente paralelas à porta de 10 mm.

E esta porta.

Ok, então vou pegar a porta 5 agora.

Novamente, tendo muito cuidado para ficar bem lateral. Então você pode sugar a boca, um pouco, Neeta.

Mais uma vez, sentindo a gorjeta. Certificando-se de que estamos no plano certo. Ok, lá vamos nós, então essa é a configuração perfeita. E então, eu posso simplesmente usar o dissector novamente, certificando-me de que estamos no plano correto, aqui, o que estamos. Estou apenas abrindo isso um pouco.

Então, vamos colocar uma sutura de seda 2-0 bem na frente da ponta dos 10. Então, nós apenas colocamos isso na pele. Corte isso. Tudo bem, então, agulha de volta. E então - e então o assistente vai, em todos os momentos, puxar a pele para cima no ar, assim, apenas para elevá-la, para garantir que tenhamos um bom espaço de trabalho.

Tudo bem, vamos pegar a câmera, então pegue a câmera agora. Ok, então agora vamos ver o que temos. Ok, isso é bom. Você vai aumentar isso. Tudo bem, então, a insuflação está ativada? Okey. Gás, por favor.

CAPÍTULO 4

Então, você começa abrindo esse espaço aqui. Apenas colocando essas bandas na frente da câmera. Vou pegar um Maryland chegando. Apenas quebrando essas bandas. Okey.

Oh, não se mova muito.

Então, agora estamos começando a criar o retalho subplatismal aqui. Tudo bem, deixe-me sair e limpar, aqui, Randal. Você quer limpar sua porta? Uh, o instrumento.

Então, temos o músculo da alça aqui embaixo, o platisma está aqui em cima, então, apenas começando a criar o espaço aqui. Novamente, a chave aqui é ficar no plano direito em cima das veias jugulares anteriores, que estarão aqui embaixo. Venha um pouco, agora. E, novamente, estou sentindo, só para ter certeza de me orientar, para que eu possa sentir a ponta naquele gancho cauterizado. Então, volte aqui agora. E eu estou meio que empurrando para cima, o natural - ou o erro que a maioria das pessoas que fazem essa dissecação é que elas ficam, elas vão muito fundo, onde começam a entrar no músculo da cinta, o que causa um pouco de sangramento, então, você realmente quer ficar aqui no teto, em vez de descer nesta área, nesta fase da operação. Então, eu uso meu outro Maryland para empurrar para baixo o músculo da alça.

Então, aqui estão os músculos da cinta e, em seguida, a linha média acabará por estar aqui embaixo. Como você pode ver, só precisamos fazer um pouco mais de dissecação aqui, lateralmente. Para garantir que tenhamos espaço suficiente. Portanto, tente não sujar a câmera novamente. Deve ser bom. Sim, você é bom, não se mova muito, apenas fique onde está, você está bem. Então, novamente, aqui está o músculo da alça, então eu quero ficar acima disso.

E o movimento que você pode ver é devido ao tipo de insuflação contínua, onde mantemos as portas abertas, então estamos ventilando continuamente.

Okey. Eu não quero ver essa gordura na minha frente. Então, volte um pouco, você está um pouco perto demais, sim.

Ok, então vamos até o músculo esternocleidomastóideo aqui. Fique aqui em cima, eu quero ver isso. Em que está o Bovie? 20. Sim, é- então, aumente para 30. Sim. Por enquanto.

Tudo bem, estamos praticamente onde deveríamos estar lá no fundo, só precisamos fazer aqui, um pouco mais lateralmente. Uh, muito perto, muito perto. Okey. Tudo bem, mantenha isso direto aí. Tudo, certo, então, isso é bom, então ... A linha média está bem ali, então vamos começar a abrir a linha média - há um pouco de sujeira lá, eu não quero ver isso. Bem aqui em cima.

CAPÍTULO 5

Tudo bem, então aqui está a linha média. Então, vou mudar para o LigaSure agora. Ajude-me a entrar e sair daqui, sim? Então, você pega a ponta e depois a passa. Aí está, linda. Um pouco, um pouco fora daqui, ok.

Então, sua traqueia está ligeiramente desviada. Vou fazer uma sucção. Ok, então, para baixo, então, venha aqui. Então, aqui embaixo, vamos ter a traqueia. Ok, vou fazer um LigaSure. Basta entrar um pouco.

Ok, e depois volte aqui um pouco. E deixe-me voltar ainda mais. Deixe-me mudar para cautério de gancho. Sim, bem ali. Agora, abrindo a linha média, então me siga enquanto eu vou.

Ok, entre um pouco. Oh, esse pequeno músculo está preso aqui, então eu só preciso pegar - então essa é a linha média lá. Só preciso entrar lá. Eu não quero ver essas coisas na minha frente. Tudo bem, deixe-me ter o LigaSure novamente.

E então chegue um pouco mais perto. Então, venha, venha aqui. O músculo está um pouco preso nela... Tudo bem, vou pegar o gancho cautery. Okey. Apenas me mostre, aqui. Okey. Está gritando um pouco demais lá. Okey. Venha por baixo, aqui. Volte.

Tudo bem, então agora começamos a ver a glândula tireoide aqui, o istmo aqui. Seu músculo está um pouco mais fundido do que o normal. Enquanto ficarmos aqui na linha média, estamos bem. Okey.

Tudo bem, então, você volta aqui, agora. Tudo bem, deixe-me ter o LigaSure, agora. Ok, siga-me.

CAPÍTULO 6

Tudo bem, então antes de chegarmos lá, vamos encontrar a traqueia abaixo. Volte, volte. Então, vou abaixo da tireoide aqui, para identificar a traqueia. Siga-me. Certificando-se de que estamos na linha média, aqui. Ok, então temos a traqueia - então, estamos embaixo do istmo lá. E agora volte.

Ok, então o próximo - volte. O próximo passo da operação é dividir o istmo. Então, temos um pouco de lóbulo piramidal bem aqui, então vou ter o gancho agora. Então, você vai se certificar de ressecar o istmo e o lobo piramidal com o espécime aqui. Estou apenas abrindo a alça um pouco mais aqui. E então seguindo o lobo piramidal para cima. E então...

E então desça por baixo da traqueia aqui. Então aqui está a traqueia. Só vou abrir um pouco mais o lobo piramidal, certifique-se de obter a coisa toda. E então - agora você pode reduzir o cautério para 20. Então, agora temos a traqueia bem exposta aqui. E eu não desisto com a outra mão esquerda, mas apenas continuo a segurar o istmo no ar.

E agora, vamos mudar para o nosso LigaSure e dividir o istmo com o LigaSure. Então, o nódulo vai estar bem aqui, então vou dividir o istmo, certificando-me de obter toda a lesão. Então, eu fico um pouco para o lado direito. E como abri a traqueia, já abaixo, tenho um tiro direto, logo seguindo a traqueia.

Este paciente tem algum elemento de tireoidite, então, a tireoide está um pouco mais presa do que o normal à traqueia. Siga-me lá, para que eu possa ver agora. Sim, sim. Ok, vou fazer eletrocautério.

Então, basta descascar suavemente todo o tecido tireoidiano da traqueia aqui. Apenas certifique-se de obter a coisa toda, aqui. Ok, agora deixe-me mudar para... Só quero ter certeza de que entendi todo esse istmo. Mais uma vez, ficar bem na traqueia. Eu quero ver aquela traqueia branca e brilhante, lindamente assim. Ok, vou pegar a cauterização do gancho, agora.

Então, venha e me mostre aqui. Está bem. Tudo bem, então, aqui estou dissecando agora o aspecto da traqueia. Então, chegue um pouco mais perto. Então, novamente, esse paciente tem um pouco de tireoidite, é um pouco mais pegajoso do que o normal. Então, venha aqui. Mas eu quero ficar bem na traqueia. Como dizemos, a traqueia é sua amiga até que você esteja nela.

Então, eu não me movo muito com a mão esquerda, eu apenas a seguro suavemente, mas você quer tentar evitar pular muito. Eu tenho uma boa exposição aqui vendo a traqueia. Então, basta esculpir a traqueia. Está um pouco preso aqui. Então volte aqui. Ok, venha um pouco mais ao sul. Tudo bem, então vou avançar um pouco mais para o sul. Tudo bem, venha aqui agora. Sim, você tem que passar por aí. Tudo bem, pegue um LigaSure agora, então são alguns navios de pólo inferior, eu posso levar lá com um LigaSure. Mais uma vez, ficando bem na traqueia, aqui. Tudo bem, e depois vire a esquina aqui em cima.

Ok, vou pegar um LigaSure, quero dizer, cauterização de gancho. Tudo bem, então, venha me mostrar aqui. Ok, volte agora. Tudo bem, então isso é muito bom. Então, volte agora, eu quero ver isso - o lobo piramidal ainda está um pouco aderente lá, então vamos abrir isso um pouco mais. Ok, entre um pouco. Isso é muito bom. Tudo bem, então...

CAPÍTULO 7

Eu poderia apenas refletir sobre isso. Tome outro - pegue o LigaSure, agora. Então, agora vamos começar a descascar um pouco desse músculo da cinta, então ainda estamos no músculo aqui. Está um pouco preso novamente. Parte disso é da tireoidite. Então, agora vou refletir isso medialmente. E agora, nós meio que vemos aquele nódulo ali. Então, ainda temos músculos presos aqui. Então, apenas... Sim, volte um pouco- Oh, whoa whoa, não, não se mova muito. Você não vai conseguir um bom ângulo até que eu passe por isso de qualquer maneira, então... Tudo bem, então faça uma cauterização de gancho agora.

Então, como você pode ver aqui, eu ainda tenho músculos aderentes aqui, então vou marcar, marcar isso, certificando-me de não entrar na tireoide, mas posso descascar, descascar o músculo da tira. Eu ainda tenho um pouco de músculo preso aqui na cricotireóidea, então, aquele espaço amigável da cricotireóidea, o espaço entre a tireoide e o músculo cricotireóideo estará bem ali, então, novamente, vou seguir isso e depois descascá-lo suavemente. Este músculo está um pouco preso, aqui, no nódulo, mas não, certamente não invadido. Mas esta é mais uma resposta inflamatória da tireoidite. Volte aqui.

Às vezes, para obter uma boa exposição ao poste superior, você precisa apenas dividir um pouco do músculo da cinta, bem neste plano aqui. Tudo bem, então deixe-me dar uma olhada lá. E depois voltar aqui, posso trabalhar um pouco mais aqui. Isso vai me dar um pouco mais de mobilização. Okey.

Tudo bem, apenas limpe isso por um segundo. e vou fazer um LigaSure enquanto isso. Sim, vou mudar. Tudo bem, então... E eu vou com muita paciência, passo a passo, de uma maneira muito segura, aqui. Vou pegar um pouco mais fundo e dar uma manivela nessa tireoide.

Novamente, uma quantidade bastante significativa de tireoidite. Você vê como esse músculo está preso na tireoide, então você só precisa ser paciente aqui. Felizmente, esse é o meu nome do meio. Estou apenas refletindo gentilmente sobre isso, assim. Okey. Isso é bom, então... Mais uma vez, vamos pegar o gancho cautery de volta. Faça um pouco mais de dissecação aqui, sob a traqueia.

Começando a se aproximar do vaso do pólo superior. Eventualmente, o nervo vai estar aqui dentro, mas ainda temos alguns caminhos a percorrer. Ok, vou pegar o LigaSure. Okey. Tudo bem, vou pegar o gancho. Então volte aqui. Novamente, vamos abrir isso um pouco mais. Reflita essa alça. Há um pouco de músculo cricotireóideo ainda preso aqui. Você precisa me dar algum outro ângulo lá, sim. Tudo bem, LigaSure.

Ok, então agora, a tireoide está quase pronta para dar à luz, então venha aqui agora. Siga-me aqui. Tudo bem, volte. Okey. Isso é bom. Tudo bem, então, faça uma cauterização de gancho. Tudo bem, então de onde - de onde está isso escorrendo - ok. Faça uma sucção por um segundo. Tudo bem, então estaremos prontos para uma mudança rápida, ok. Está bem.

Só um pouco de sangramento da cápsula, aqui. Tudo bem, então, isso é bom. Então, como você pode ver, ainda temos uma boa quantidade de viscosidade aqui, então nós... E estamos quase prontos para colocar essa lateral... Sim. Agora começamos a ver a paratireoide superior lá. Ok, LigaSure.

Então, entre agora. Mostre-me esse parágrafo lá. É provável que seja a paratireoide superior. Okey. Então, vamos ver, vamos mover este um pouco mais para baixo. Ok, e então... Volte aqui, tudo bem. Então, agora, nós temos aqueles, então venha agora.

Então, o nervo vai estar aqui embaixo. Acabamos de ver a paratireoide. Então, enquanto eu ficar aqui em cima, e apenas, de forma isolada, pegar os vasos do pólo superior. E então, basta descascá-lo suavemente. Delicadamente, eu só vou...

Vou pegar aquele pequeno vaso, antes que sangre. E apenas descasque isso suavemente. Okey. Então, podemos fazer um pouco mais aqui. Então, apenas pegue esses vasos também, ok. Isso é bonito. E então há um pequeno vaso aqui. Ok, então agora, entre. Ok, acho que você vai realmente começar a ver o nervo lá embaixo. Ok, vamos colocar o ponto agora. Você vê do que estou falando? Um pouco antes, na verdade, apenas mantenha isso, mantenha essa visão, volte. Okey. Tudo bem, me dê a sucção agora. Você pode me mostrar, eu quero ver bem aqui embaixo. Acho que ainda temos um pouco de caminho a percorrer lá. Está bem. Tudo bem, vou pegar o Liggy.

Tudo bem, então vamos pegar esse ponto lateral, agora. Então, agora, vamos colocar o ponto retrator lateral. Então, eu quero ver aqui em cima. Tudo bem, não sei se vocês podem ver aqui, então se vocês entrarem. Então, essa sutura vai - Então, eu estou olhando para dentro, então, eu quero que ela esteja no meio do caminho sobre o músculo da alça, bem ali. Okey. Ok, você precisa - você precisa me mostrar de uma forma ou de outra, então, você sabe, um pequeno movimento - sim, lá vamos nós. Tudo bem, pegue um driver de agulha. Tudo bem, então queremos colocar essa sutura no meio do caminho aqui, e você quer obter isso relativamente fundo aqui porque isso só lhe dá mais alavancagem. Volte agora, volte, não consigo ver nada. Podemos ter um banquinho para ela, ou algo assim? Parece que... Isso seria mais fácil?

Ok, e então saímos pela pele. Agarre-o na pele, lá. Tudo bem, posso acender um pouco de luz ou algo assim? Tudo bem, você não tem? Não, não está fora. Oh, tudo bem. Aqui está um banquinho atrás de você. Obrigado. Você tem que empurrar essa pele. Vá em frente. Okey. Ele desliza na pele, então você meio que tem que agarrá-lo bem rápido e, sim, lá vamos nós. Tudo bem, você entendeu? Tudo bem, então agora, pare com isso. Prenda-o.

Tudo bem, você sai e limpa. E então você vai - então este - então esta sutura, você puxa lateral reta, então eles vão cerca de 70 graus um contra o outro. Isso vai direto para o teto.

Está bem. Isso é bom, então deixe-me ter o gancho cautery. Tudo bem, então venha aqui agora. Eu quero ficar na traqueia, seguir a traqueia para baixo, sim. Tudo bem, então isso é bom. Então, vamos trabalhar um pouco mais na traqueia aqui.

Tudo bem, então siga para o sul. Eu quero seguir a traqueia. Ok, isso é bom. Volte agora, agora pegue o - vamos pegar o - LigaSure a seguir, então entre agora. Aqui está a veia média da tireoide. Então, vamos ligar isso a seguir. Está bem. LigaSure. Sim, obrigado. Venha aqui um pouco. Okey.

CAPÍTULO 8

E aqui está a paratireoide inferior. Veja se ele fica nessa gordura - então esses são vasos de pólo inferior. Então, eu sei que eles são seguros porque são mediais ao nervo. Medial à paratireoide, que é medial ao nervo. Então, é muito seguro, então eu posso levá-los já agora. Ok, e depois volte. Temos as duas paratireoides descascadas, então agora podemos elevar isso um pouco mais.

E agora, vou pegar o gancho cautery. Volte aqui.

Há outro pequeno vaso que vamos ligar também - enquanto podemos descascar mais um pouco desse músculo. Uh, eu não- eu quero ver aqui. Sim. E então, agora podemos pegar esse navio, então pegue um LigaSure, agora. Ok, e então me mostre este recipiente.

Está bem.

Ok, vamos voltar agora. Tudo bem, vou pegar o gancho de volta. Oh, volte. Tudo bem, vou tentar entender isso de cima.

Volte. Ok, entre. Vamos ver aquela paratireoide aí, ok. Então, terei o LigaSure. Então vou mudar para o Karl Storz. Sim, o bipolar, em um segundo. Então, você pode ver a paratireoide superior. Então, eu vou começar a descascar isso com muita delicadeza. Então, agora, estou chegando perto do país nervoso. Então, agora, vou mudar para o bipolar em vez do LigaSure. Vamos ter o pedal bipolar para cima, e todas essas coisas.

Então, nós gentilmente, gentilmente descascamos a paratireoide. Está um pouco puxado para cima aqui, então mostre melhor para mim. Okey. Basta aumentar o zoom, mostrar o parágrafo. Parece lindo, certo? Okey. Okey. Ok, temos o bipolar funcionando, agora? Sim, bipolar está pronto.

Venha aqui, agora. Eu quero ver esse parágrafo lá. Então, delicadamente, vou descascar a paratireoide. Isso está funcionando? Apenas, apenas, apenas fique lá onde você está. Eu quero ver aqui.

Venha aqui. Então, vá lá - acho que vejo o nervo lá, certo, então - Veja bem ali? Certo. Ok, volte um pouco. Bem aqui, siga-me agora, siga-me agora. Então, você vai mudar o ângulo, olhar de lado, porque o nervo vai ser medial - sim, exatamente, bonito. Então, fique nisso, fique naquele lugar, agora. Ok, volte um pouco, agora.

CAPÍTULO 9

Então, vamos entrar aqui. Hmm, acho que está muito perto. Bem, essa é a artéria tireoidiana inferior que está pulsando. Entre e mostre isso, depois volte. Entre e mostre isso. Essa é a artéria tireoidiana inferior. E então volte agora.

CAPÍTULO 10

Há o parágrafo superior, então o nervo será medial a isso. Na verdade, pode estar aqui em cima. Certo, então eu preciso ver isso. Okey. Então, isso é seguro.

Vou fazer uma sucção, sucção. Okey. Deixe-me ter o- Vou fazer uma mudança rápida para o LigaSure.

Ok, vou fazer uma sucção. Volte um pouco. Eu preciso, eu tenho um milímetro para passar por baixo dos meus outros afastadores, então você precisa - então, entre, então você tem que me seguir até lá. Tudo bem, então você volta. Deixe-me entrar lá. Está bem. Ok, esguicho.

Então, o que aconteceu lá, eu bipolarizei aquele vaso, mas ele ainda continuava a escorrer. Ok, tudo bem, então vamos voltar e trabalhar em nossos nervos. Fique aí. Então, acho que o nervo vai estar bem aqui, então... Deixe-me apenas ter um bom Maryland enrolado, agora.

Ok, então ... Lindo, certo?

Então, eu quero ver para onde está indo. Então, está claramente indo para lá, e você vê, está bem ali. Foi aí que vimos antes, e na verdade está entrando agora. Na verdade, ele também tem uma pequena bifurcação lá, então tem um ramo esofágico lateral. Então, isso é bom, ok. Vou pegar o bipolar.

Então, novamente, por causa da tireoidite, tudo é um pouco pegajoso neste caso, incluindo o nervo. Mas, como você pode ver, o nervo está começando a cair bem lá. Então, vou ficar lateral aqui.

Tudo bem, deixe-me ter esse LigaSure agora. Tudo bem, sucção e, em seguida, switch-a-roo. Eu não amo isso, então, tudo bem, vamos fazer outra coisa. Voltaremos àquele pequeno sangrador. E agora, eu quero começar a tomar um pouco disso. Sim. Eu não- sim, eu não amo isso. Tudo bem, sucção. Tudo bem, acho que podemos ir em frente e ligar isso agora.

Tudo bem, então apenas me mostre para onde o nervo está indo. Então, enquanto ficarmos lá em cima, viu? É só que estou de volta sangrando da tireoide, então ... O nervo parece bom, mas essa é outra veia média da tireoide.

Tudo bem, mostre-me a coragem. Ok, faça uma sucção. E então bipolar será o próximo. Apenas empurrando o nervo suavemente aqui embaixo. O nervo está indo para lá, então deixe-me ter o Liggy agora, chegando. Volte, mostre-me- volte- bem, volte- sim, então isso- ok. Tudo bem, então isso é seguro, certo, com esses nervos indo para lá. E já descascamos os parágrafos. Portanto, a chave para o operador de câmera aqui é sempre manter o nervo à vista.

Tudo bem, faça uma sucção.

CAPÍTULO 11

Tudo bem, então isso é um pouco mais sangrento, então vamos consertar isso agora. Isso era o que estava sangrando antes, então vamos fazer switch-a-roo.

Tudo bem, faça uma irrigação por sucção. Agora vou pegar isso. Ok, então agora, vamos ver... Agora vamos começar a derrubar o ligamento de Berry aqui, então... Ok, então, deixe-me ter o bipolar agora. Tudo bem, então eu quero ver a coragem aqui. Uh, sim, eu quero ver, podemos ver melhor o nervo? Não? Não, tudo bem.

Deixe-me pegar uma tesoura, eu só vou... Multa sciss- sim. Tipo, realmente bons que funcionam. Enquanto isso, vou pegar o gancho cautery. Estes vão funcionar, certo?

Okey. Tudo bem, apenas limpe isso. Sim, então vou usar minha mão esquerda agora, então o que for mais fácil. Portanto, a chave neste nível da operação é, obviamente, obter todo o tecido, mas não colocar muita tensão no nervo ali, quando nos deparamos com o ligamento de Berry. Novamente, isso é apenas um pouco de sangramento nas costas, então eu quero ver aquele canto ali. Okey. Ok, vou pegar o bipolar agora.

Apenas me mostre onde está o nervo nervoso até lá, ok. O que é essa porcaria aqui? Oh, isso é apenas um piramidal, ok. Siga-me lá. Ok, e agora mude para o LigaSure. Na verdade, vou ter a sucção primeiro.

Tudo bem, estamos quase terminando agora, porque agora, uma vez que tenhamos coragem aqui embaixo, a vida será mais fácil. Okey. Vou fazer uma sucção.

Ok, e então, vamos pegar... Sim, vou ter um gancho cautery. Está bem. Ok, Ligasure. Ok, então, eu preciso ver esse ângulo aqui, e para onde o nervo está indo, certo? Isso é lindo, certo?

Tudo bem, mostre-me a coragem. Este é o nervo laríngeo recorrente lá embaixo, que é um parágrafo inferior. Então, eu me certifico de ficar aqui em cima, perto da cápsula da tireoide. E isso é... E esse é o lobo esquerdo da tireoide para fora. Sim.

CAPÍTULO 12

Okey dokey. Então, a chave é a orientação aqui. Então, tentamos várias bolsas diferentes também e, para ser honesto, nenhuma delas é perfeita, mas esta é a melhor que temos, mas ainda é um pouco demais, um pouco rígida demais. É muito forte, então não vai quebrar, mas é um pouco rígido demais, encontramos isso nas aplicações urológicas.

Então, estamos colocando o todo... Tudo bem, deixe-me pegar a tesoura, agora. Ok, eu vou ter um Kelly - apenas deixe-os pendurados. Vou levar um Kelly.

Como eu disse, essa bolsa funciona bem, mas ainda é um pouco rígida, então poderíamos criar uma bolsa melhor que seja um pouco menos rígida. Tudo bem, temos o bastão de esponja chegando. Vou levar outro Kelly. Então, pegue isso em suas mãos. Pegue isso.

Você não pode forçar isso porque corre o risco de quebrar o saco, então você só precisa ser paciente.

Lá vamos nós. Ok, então esse foi o espécime. Então, o espécime será um lobo tireoidiano esquerdo - para patologia permanente. Tudo bem, então vamos colocar as portas de volta.

CAPÍTULO 13

Okey. Tudo bem, vamos pegar um limpador de porta. Tudo bem, agora as luzes podem se apagar, pessoal. Vou pegar o Maryland e um esguicho.

Ok, então oriente, esta é a traqueia. Esta é a paratireoide inferior que retiramos anteriormente. Você pode entrar e mostrar isso. Corrija esse foco. Então, esta é a glândula paratireoide inferior. Volte. Este é o nervo laríngeo recorrente claramente dissecado aqui. E todo o caminho, ao entrar, no ligamento de Berry. Então, aqui está o ligamento do Berry, e a paratireoide superior já está retraída por baixo, aqui. Mas, como você pode ver anteriormente, nós descascamos isso e preservamos isso.

Então, agora, próximo passo, vamos fechar o músculo da cinta. Então, vamos cortar isso, uma tesoura tão pesada. Então, este é o V-Loc, a sutura 3-0 Vicryl V-Loc.

Portanto, esta é uma sutura V-Loc, que usamos para fechar o músculo da alça. Então, novamente, o músculo da cinta não é uma camada de força. Isso é apenas para reaproximar ...

Obviamente, é tomado cuidado para evitar ferir a veia jugular interna. Okey. Okey. Tudo bem, deixe-me ter uma tesoura. Tudo bem, dê-nos um Valsalva então. Você pode relaxar um pouco em sua mão. Dê-nos um Valsalva. Valsalva. Valsalva-ing para 30. Tudo bem, basta olhar aqui. Ok, e olhe aqui. Há algo... Está lá em cima? Sim, ok, LigaSure. Provavelmente teria parado com um pouco - você sabe, sim, com alguma pressão, mas podemos muito bem consertar. Ok, bom - todas as luzes acesas, gás desligado, câmera desligada.

Vamos fechar isso agora. Vou fechar isso em 2 camadas. Então, a camada mais profunda e musculosa para a porta 10. Sim, então usamos um 4-0 Chromic- para a camada muscular, que é uma corrida. Ok, então vamos reaproximar o músculo. Sim, agora estamos fazendo a camada mucosa novamente - correndo aqui.

E essas suturas geralmente são absorvidas e caem sozinhas, mas se elas - se ainda incomodam o paciente uma semana depois, podemos simplesmente cortá-las na clínica. Ok, agora.

Tudo bem, então isso parece lindo, e é incrível a rapidez com que eles removem, então quando você os vê de volta cerca de uma semana depois, você mal consegue ver essas incisões. Tudo bem, então terminamos, vamos quebrar.

CAPÍTULO 14

No cenário pós-operatório, o cuidado do paciente é muito semelhante ao da cirurgia aberta. O paciente deve ser aconselhado de que pode ter alguma dormência ao redor do queixo e que pode permanecer lá por algum tempo. Uh, nós damos a eles instruções sobre como fazer um enxágue e limpeza dos dentes, o que eles podem fazer no pós-operatório imediato. Deixamos o paciente ter uma dieta leve já, no mesmo dia após a operação, e os pacientes irão para casa após a operação.

Se você deseja realizar esta operação, recomendo passar algum tempo com cirurgiões com experiência significativa. Há também cursos de treinamento, e a Associação Americana de Cirurgiões Endócrinos pode ajudá-lo a identificar cirurgiões com experiência significativa com essa operação. E a maioria dos cirurgiões fica feliz em supervisionar outros cirurgiões nesta técnica. É importante ter experiência significativa com cirurgia aberta, antes de considerar fazer a abordagem transoral.