経口内視鏡的甲状腺切除前庭アプローチ(TOETVA)

第1章

私はトバイアス・カーリングです。これから経口内視鏡的甲状腺切除術の前庭アプローチ、つまり左甲状腺葉切除術の症例をお見せします。

この患者さんは45歳で、2014年に甲状腺結節と診断されました。その時点では比較的小さく、生検は行われていませんでしたが、他の理由でMRIを受け、結節が大きくなり、現在は2.0 x 1.3 cmの大きさであることが確認されました。左甲状腺葉の全大きさは5.3 x 1.3 x 1.6 cmです。細かい針の生検でハースル細胞腫瘍が見つかった。結節が間隔成長を示し、ハースル細胞腫瘍の特徴も見せているため、患者は診断用左甲状腺葉切除術の予定です。

美容目的で、患者は経口アプローチ、内視鏡的アプローチを選びました。開口的な頸椎切開ではなく。

手術の手順は、まず患者の位置調整、そして鼻管挿管です。その後、クロルヘキシジンの準備で口腔洗浄を行い、3つのポート切開を行います。玄関中央に10mmポート、横方向に5mmポートがあります。次に解剖して亜骨弁を作成します。これは水圧解剖と鈍器解剖の組み合わせで行われます。その後、ポートを設置し、10mmカメラを30度の角度で10mmポートから挿入します。

その後、亜扁平弁が形成されます。ストラップ筋を特定し、正中線でストラップ筋を分割し、左甲状腺葉を動員します。気管を特定し、地峡を分けてください。それからストラップ筋にリトラクター縫合糸を入れます。上極血管をすべて特定し、中甲状腺静脈も一つずつ解剖してください。

ご覧の通り、私は2つの副甲状腺、すなわち回帰喉頭神経を特定します。そして神経解離は、いつも通り非常に慎重に行うことが非常に重要です。熱損傷や回回喉頭神経への牽引を避けるために。その後、甲状腺葉をエンドキャッチ装置で切除し、ストラップ筋を閉じます。

この患者は結節が大きくなく、体型も良好だったため、経口アプローチの適任者でした。彼女のBMIは29、体重は86キロ、身長は165cmです。

使用するポートについては、カール・ストルツ製の10-11ポートを使用しています。特にこのポートが気に入っているのは、比較的狭いのでポート同士がぶつかり合わないからです。そして、ハブが比較的狭い2つの5ポートを使うので、ポート同士がぶつかり合いません。それがポートに使っている方法です。

それからカメラに関しては、少し改良を加えました。私たちは標準的な10mmカメラを30度の角度で使っています。カメラの上には「フロシールド」と呼ばれるものを置きます。そしてFloShieldの利点は、カメラの前方に少し空気を放出するため、カメラの掃除時間を大幅に短縮できることです。それがFloShieldデバイスと呼ばれています。

解剖については、バンコクのアヌウォン博士と同様の解剖を行う予定です。これは普通の解剖だ。それらを作る際のポイントは、あまり鋭すぎず、亜プラティスマス空間を作り出せるくらい鋭くすることです。

エネルギーデバイスに関しては、ほぼすべて試しましたが、ほとんどは2つ使っています。私はLigaSure Marylandを大型船や地峡の分割に使っています。そして、回帰喉頭神経周辺のより細かい解離には、双極性メリーランド神経を使います。私はその方法が回帰喉頭神経のすぐ周りでかなり効果的だと感じています。それ以外は、セットアップは比較的標準的です。水圧解剖も使っています。それは生理食塩水にエピネフリン1:1000を含んだものです。

第2章

だからこのアイオバンをつけるんだ。彼女を守るためと、漏れがないようにするためだ。大丈夫です。そして、これは全甲状腺切除術とは違います。この処置には実際に抗生物質を使用しています。術前用のアンセフと、彼女が最近処方したフラジールを使いました。手術室に入る前に、クロルヘキシジンでスッと嚥下をしました。その後、口の中もクロルヘキシジンで洗い流しますから...

準備やドレープを行う際は、もしオープン手術に切り替えなければならなくなった場合、もちろん再準備やドレープなしでできる方法です。

さて、処置の最初の段階は、もう一度クロルヘキシジンを洗い流すことから始めて、すべての部位にしっかりきれいにする。術前検査では、これまでの歯科衛生について尋ねることが非常に重要で、過去に複数回の歯の膿瘍がある場合は手術の禁忌となります。

解剖学的には、こちらが下顎、こちらが下唇です。胸骨切痕はここ、鎖骨は両側にあり、そして甲状腺軟骨はここにあります。口腔前庭にちょっとした小帯があるんだ。これが下の歯なので、ここに10mmの切開を入れます。そして、両側から精神的な神経が出てきます。そのため、5mmのポートは唇の内側、そして外側にできるだけ高く設置し、精神神経への損傷を防ぐようにしています。

第3章

さあ、みんな準備はいい?では、始めましょう。ですので、10mmポートはここに設置し、5mmポートはかなり横方向にします。さあ、始めよう。

そして、あまりにも深く、あるいはあまりにも表面的すぎないように気をつけなければなりません。なぜなら、そうすれば...火傷しろ。だからボービーの先端を触ってみています。その先端で。じゃあ次はケリーをもらうよ。

じゃあ、慎重に解剖しながら、あごの上に乗るようにする。これもすべて感覚で行います。ここは組織がすごく硬いから、ちょうど顎の上に当てる必要があるんだ。そして、十分に大きくするために。

大丈夫です。それから水圧解剖をするよ。では、今からハイドロディセクティングを使います。私は普通のヴェレス針を使い、さらに少しエピネフリンを加えた生理食塩水を使います。そして繰り返しますが、角度が本当に重要です。比較的鋭角で、アプラティスマルフラップに入るときに数ミリずつ動かすようにしています。必ず私がいるか確認して、正しい飛行機に乗っていなさい。そして――横方向に進みます。

そして左側の方へ。もう少しもらうよ。大丈夫です。それから解剖器を使うつもりだ。ここでも少しきついですが、顎に指を当ててディセクターを置くときに完全にコントロールできるようにしています。胸骨切欠に向かって、剥離する際に皮膚を持ち上げて、深く入りすぎないようにしています。そして常に、解剖機の先端を感じ取ることができます。そして胸骨切欠槽まで下まで塗りたいです。ご覧の通りです。そして横方向に進むと、同じことをします:先端を触ってみます。なるほど、これで開けてるね。もう少し開いて、いい?

そして今、5ポートの切開を入れます。- こちらが犬歯で、これが中央の10mmポートです。なので、5mmの横方向の位置を高く配置します。だから、ここで。そしてここだ。大丈夫です。

なので、今は10ポートを選びます。つまり、これはすでにインフュレーションに接続されています。そこで6mmHgまでの吸入を使います。

つまり、甲状腺軟骨のレベルまで近づいています。あそこのライトを直して、完璧にしてください。あのライトを直して。大丈夫です。

5つのポートにはもう少し水圧解剖を使います。ここでポートと皮膚の間のレベルは非常に薄いので、数ミリだけ注射して、ヴェレス針が皮膚に入らないように注意することが非常に重要です。港も同様だ。5mmポートのポイントは、ほぼ10mmポートと平行に並行していることです。

そしてこの港も。

では、5ポートを選びます。

繰り返しますが、右横方向に留まるよう非常に注意していました。だから少し口から吸い出せるんだ、ニータ。

また、先端を探ってみました。正しい飛行機に乗っているか確認するために。よし、これで完璧なセットアップだ。そして、またディセクターを使って、ここが正しい平面にいるか確認できます。実際、そうです。ちょっとだけ開いてみるんだ。

そこで、10の先端のすぐ前に2-0シルクステーアを置きます。だからそれを皮膚に入れるだけです。やめて。よし、針を戻して。そして、アシスタントは常に皮膚をまっすぐ空中に引き上げて、そうして持ち上げて、良い作業スペースを確保します。

よし、カメラを持っていくから、今すぐカメラを持ってきて。さて、今度は何があるか見てみましょう。よし、それでいい。それを上げるんだ。じゃあ、吸気はできてる?大丈夫です。ガスを入れてください。

第4章

まずはこの空間を開けてみて。ただあのバンドをカメラの前に立たせただけだ。メリーランドで来るよ。ただそのバンドを分解しているだけです。大丈夫です。

ああ、あまり動かないでね。

さて、ここで亜プラティスマルフラップを作り始めています。よし、俺が出て掃除するよ、ランダル。ポートを掃除したいですか?えっと、楽器のこと。

ここにストラップ筋があり、膝蓋筋はこちらにあるので、ここからスペースを作り始めています。ここでも重要なのは、前頸静脈の上にある右側の平面に留まることです。これはここにあります。少し入って。そしてまた、フック焼灼の先端を感じられるように、自分の位置を確かめるために触っています。だから、今すぐ戻ってきて。そして、この解剖を行う多くの人が自然に犯す誤りを少し強調していますが、その誤りは深く入りすぎて、ストラップの筋肉に入り込み始めて少し出血してしまうことです。だから、実際にはこの部分ではなく、天井の方に留まるのが良いです。 この段階で。だから、もう一方のメリーランドでストラップの筋肉を押し下げています。

ここがストラップの筋肉で、最終的には正中線がここにあるということです。ご覧の通り、もう少し横方向に解剖する必要があります。十分なスペースを確保するために。だから、カメラをまた汚さないように気をつけてください。きっと面白いはずです。はい、大丈夫です。あまり動かずにその場に留まれば大丈夫です。繰り返しますが、こちらがストラップの筋肉なので、その上に置きたいです。

ご覧の動きは、ポートを開けたままにして常に換気しているような継続的な吸気によるものです。

大丈夫です。あんな太った人を目の前に見たくない。だから、少し戻ってきて、少し近すぎるよ。

では、胸鎖乳突筋まで進みます。ここにいて、見たいんだ。ボービーはどのくらいの状態ですか?20。そう、だから30に上げて。はい。今のところ。

よし、あそこはほぼあるべき場所にいる。あとはもう少し横方向にやるだけだ。ああ、近すぎる、近すぎる。大丈夫です。よし、まっすぐそこにいろ。そうだね、それでいいんだ、じゃあ...中線はすぐそこだから、そろそろ中線を開け始めるよ。土が少しあるから見たくない。ここだよ。

第5章

さて、ここが正中線です。なので、今からLigaSureに切り替えようと思います。ここを出し入れするのを手伝ってくれないか?先端を掴んで、それを回すんだ。はい、どうぞ、美しい人。ちょっとだけ、ちょっとだけ外れて、いい?

つまり、気管が少し湾曲しています。吸引をもらうよ。じゃあ、下がって、こっちに入って。では、こちらは気管を設置します。わかった、LigaSureを買うよ。少しだけ中に入ってきて。

じゃあ、もう少し戻ってきて。さらに元に戻したいです。フック焼灼に切り替えます。そう、まさにそこだ。さて、中線を開けますので、私についてきてください。

さあ、少し入って。ああ、この小さな筋肉がここに引っかかってるから、あとは...あそこが正中線だ。ただ中に入るだけだ。あんなものを目の前に見たくない。よし、もう一度LigaSureを貸してくれ。

そしてもう少し近づいて。だから、さあ、こっちに降りてきて。筋肉が彼女にちょっと引っかかってる...わかった、フック焼灼をもらうよ。大丈夫です。見せてくれ、ここだ。大丈夫です。そこが少し目立つ感じです。大丈夫です。ここから下に入って。戻ってきます。

さて、ここで甲状腺、つまり地峡が見え始めます。彼女の筋肉はいつもより少し固まっている。中央線に留まっていれば大丈夫だ。大丈夫です。

よし、今すぐ戻ってこい。よし、今すぐLigaSureを貸してくれ。じゃあ、ついてきて。

第6章

よし、そこに着く前に、下の気管を探しに行こう。戻ってきて、戻ってきて。では、ここで甲状腺の下を調べて気管を特定します。付いて来てください。ここは中央線にいるか確認してるんだ。さて、気管があって、地峡の下にいる。さあ、戻ってきて。

じゃあ次は戻ってきて。次のステップは地峡を分割することです。ここにピラミッド状の葉が少しあるので、今からフック焼灼を行います。ですから、標本と一緒に地峡と錐体葉を必ず切除してください。ここでストラップを少しだけ開けています。そしてピラミッド葉に沿って上へ。それから。。。

そして、ここ気管の下に降りてみて。こちらが気管です。ピラミッドローブをもう少し開いて、全体を確実に捉えたい。それから――今度は焼灼を20度まで下げられます。これで気管がきれいに露出しています。そしてもう一方の左手は諦めず、ただ地峡を空中に持ち続けています。

そして今、LigaSureに切り替えて、地峡をLigaSureと分けます。結節はここにあるので、地峡を分割して病変全体を確実にしっかり取ります。だから、私は少し右側寄りにいます。そして、すでに下の気管を開けたので、気管に沿ってまっすぐ進むことができます。

この患者は甲状腺炎の症状があり、甲状腺が普段より気管に少しくっついている状態です。ついてきて、今見たいから。そうそう。わかった、電気焼灼をもらうよ。

ですので、一般的な方は、気管から甲状腺組織を優しく剥がして剥がしてください。全部ちゃんと撮ってくれよ。では、次は...あの地峡全体を確実に把握したいだけです。やはり気管の上にぴったりと置いています。あの白く輝く気管を、こんなふうに美しく見たい。よし、フック焼灼を取るよ。

だから、ここに来て見せてくれ。大丈夫です。さて、今から気管の部分を解剖しています。だから、もう少し近づいて。この患者さんは甲状腺炎で、いつもより少し粘着性が高いです。だから、ここに来て。でも気管のすぐ上にいたい。よく言うように、気管は中に入るまでは味方です。

だから左手はあまり動かさず、優しく持ち上げるだけですが、あまり飛び跳ねすぎないように気をつけてください。気管を見ると良い露出があります。だから気管を切ってください。ここがちょっと引っかかってる。じゃあここに戻ってきて。よし、もう少し南に来て。では、それをもう少し南に進めます。よし、今すぐこっちに来い。そう、そこを突破しなきゃ。よし、今すぐLigaSureを取ってみて。つまり、劣ったポールの器をLigaSureで持っていける。ここでも気管のすぐ上を保っています。よし、それから角を曲がってこっちに来てくれ。

わかった、リガシュア、いやフック焼灼をもらうよ。よし、じゃあここに来て見せてくれ。さあ、戻ってきて。なるほど、なかなか良い話ですね。さて、戻ってきてください。ピラミッドローブがまだ少し付着しているのを確認したいので、もう少し開いていきます。さあ、少し入って。とても良いですね。さて、それで...

第7章

それを振り返ってみようと思います。もう一杯どうぞ―今すぐLigaSureに入って。これからストラップの筋肉を少し剥がし始めます。まだ筋肉が残っている状態です。また少し詰まってる。一部は甲状腺炎によるものです。それでは、今からそれをメディアで反映します。そして今、そこにその結節が見えるように見えます。つまり、まだここには力が残っている。だから...うん、少し戻ってきて―あ、ちょっと待って、あまり動かないで。そこを越えるまではいい角度は取れないから...よし、じゃあ今からフック焼灼をやって。

ご覧の通り、まだ筋肉の付着が残っているので、これを刻み、スコアをつけて、甲状腺に入らないように気をつけますが、そのストラップの筋肉を剥がすこともできます。まだ少しだけ筋肉が輪甲板に付着しているので、その優しい空間、つまり甲状腺と輪甲板筋の間の空間はちょうどそこにあります。だから、これもそのまま進めて、そこを優しく剥がすつもりです。この筋肉はここ、結節に少し引っかかっていますが、侵食はしていません。しかしこれは甲状腺炎による炎症反応に近いです。またここに来て下さい。

時には、上部の極をよく露出させるために、この面でストラップの筋肉を少し分ける必要があります。よし、そこを見てみる。それからここに戻ってきて、もう少し仕事ができる。少し動員力が増す。大丈夫です。

よし、ちょっとそれを拭いてくれ。その間にLigahreを取るつもりです。はい、乗り換えます。さて、それで...そして私はとても辛抱強く、安全な方法で一歩一歩進んでいます。もう少し深く掴んで、甲状腺をクランクしてみるよ。

繰り返しますが、かなりの甲状腺炎が進行しています。そのストラップの筋肉が甲状腺にくっついているのがわかるでしょう。だから、ここで我慢しなければなりません。幸いなことに、それが私のミドルネームです。ただ、そうやって優しく振り返っているだけです。 大丈夫です。それはいいことだ、だから...改めて、フック焼灼は返します。気管の下、もう少し解剖して。

上極の船に近づき始めている。いずれここは神経が落ち着くだろうが、まだ道のりはある。わかった、LigaSureを選びます。大丈夫です。わかった、フックをもらうよ。だから戻ってきて。改めて、もう少し広げてみます。そのストラップを映し出して。まだ少しだけ輪甲状腺筋がここに残っています。別の視点を教えてほしい―そうだね。よし、LigaSure。

さて、甲状腺がほぼ出産の準備が整ったから、こっちに来て。こちらについてきてください。よし、戻ってこい。大丈夫です。それはいいですね。よし、じゃあフック焼灼を取って。さて、それで、どこからにじみ出ているんだ?ちょっと吸引してみて。よし、さっと交代する準備をするよ、いいか。大丈夫です。

カプセルのせいで少し出血してるだけだ。よし、それでいい。だから、ご覧の通り、ここにはまだかなりの粘着性が残っているので...そして、もうすぐあの横方向を設置する準備ができています...はい。今、そこに上部副甲状腺が見え始めています。わかった、リガシュア。

さあ、入って。あのパラを見せてくれ。おそらく上部副甲状腺が原因です。大丈夫です。では、こちらをもう少し下に動かします。じゃあ...戻ってきてくれ、いいか。さあ、今はそれらがある―さあ、入って。

だから、神経はここにある。今、副甲状腺を見たばかりだ。だから、ここに留まって、孤立して優れた極地の船を使えばいい。そして、そっとそれを剥がすだけです。そっと剥がして、ちょっと...

あの小さな器を奪う、血が出る前に。そしてそれを優しく剥がすだけです。大丈夫です。だからもう少しできることができる。だから、その器も持っていってくれ。それはいいですね。そしてここに小さな器が一つある。さあ、入って。よし、そこから神経が見えてくると思うよ。よし、今すぐ縫い目を入れるよ。わかるだろ?実はその直前に―そのまま、その景色を保って、戻ってきて。大丈夫です。よし、今すぐ吸引をくれ。見せてくれる?ここを見たいんだ。まだ少し道のりは残っていると思います。大丈夫です。わかった、リギーをもらうよ。

よし、じゃあ横方向の縫い目を始めよう。では、今からラテラルリトラクターステッチを入れます。だから、ここを見たいんだ。さて、みんながここを見てるかわからないけど、入ってきて。この縫合糸は内側を見ていて、ストラップの筋肉の真ん中あたりに置きたいです。大丈夫です。よし、君は何か見せてほしいから、ちょっとした動きをしてみて―そう、それでいい。よし、針ドライバーを持っていけ。では、この縫合糸をこの中間あたりに置き、比較的深くに刺す必要があります。そうすると、より大きなてこが出ます。今すぐ戻って、戻って、何も見えない。踏み台とか用意できる?どうやら...それならもっと楽でしょうか?

よし、それから皮膚から出てくる。皮を掴んで、そこだ。よし、電気をつけてくれない?わかった、持ってないのか?いや、まだ出てない。ああ、そうなんだ。後ろに踏み台があるよ。ありがとうございます。その皮膚を押し開けなきゃ。さあ、どうぞ。大丈夫です。皮膚の上で滑るので、すぐに掴む必要があります。はい、それで終わりです。よし、わかったか?よし、じゃあ、それをやめろ。クランプして。

よし、出てきて掃除しろ。それから、この縫合糸を真横に引っ張って、約70度の角度で合わせるようにします。これは天井のまっすぐ上に取り付けられます。

大丈夫です。それでいい、じゃあフック焼灼を貸してくれ。よし、今すぐこっちに来い。気管に残りたい、気管に沿って下りたい、はい。よし、それでいい。では、ここで気管についてもう少し作業をします。

よし、あの南を進め。気管に沿って行きたい。よし、それでいい。今すぐ戻ってきて、次はLigaSureを取るから、今すぐ入って。これが中央甲状腺静脈です。次に結紮します。大丈夫です。もちろんです。はい、ありがとうございます。少しこっちに来て。大丈夫です。

第8章

そしてこちらが下部副甲状腺です。脂肪の中に収まっているのを見てください。つまり、これらは劣った極の血管です。だから、それらは神経の内側にあるので安全だとわかっています。副甲状腺の内側、つまり神経の内側に位置する側です。だからとても安全だから、もう飲んでいいよ。 わかった、それから戻ってきて。2つの副甲状腺を剥がしたので、もう少し高く上げられます。

さて、今からフック焼灼を取るよ。またここに来て下さい。

もう一つ小さな血管も結紮します。その間に筋肉をもっと剥がすこともできます。えっと、ここを見たいんだ。そうですね。そして、今度はその船を奪える、だから今すぐLigaSureを取れ。じゃあ、この器を見せて。

大丈夫です。

さて、戻りましょう。わかった、フック焼灼は戻すよ。ああ、戻ってきて。よし、上から取ってみるよ。

戻ってきます。さあ、入って。あそこの副甲状腺を見せてくれ、いいか?だから、LigaSureを買います。それからカール・ストルツに切り替えます。はい、双極性障害です。すぐに。だから、上部副甲状腺が見える。だから、そっと剥がし始めます。だから今、神経の領域に近づいています。だから今はLigaSureの代わりに双極性障害に切り替えようと思います。バイポーラーのペダルを上げて、そういうことを全部やろう。

だから、私たちは優しく、優しく副甲状腺を剥がします。ここは少し引き上げてるから、もっとよく見せてくれ。大丈夫です。ズームインしてパラグラフを見せてください。とても美しいですよね?大丈夫です。大丈夫です。よし、双極性障害は効いたな?はい、双極性障害は準備できています。

今すぐ中に入って。あのパラを見たいんだ。だから、そっと副甲状腺を剥がしていきます。これ、本当にうまくいってるの?ただ、そのままそこにいて。ここを見たいんだ。

こっちに入って。だから、そこに入ってみて――そこに神経があるのが見えるよね、だから―見える?右。じゃあ、もう少し戻ってきて。ここだ、今すぐついてきて、ついてきて。角度を変えて横から見るのです。神経は内側にいるので、そう、美しいです。だから、そのまま、その場所を待って。さあ、もう少し戻ってきて。

第9章

じゃあ、ここに入ろう。うーん、それは近すぎると思う。ええと、それは―これは脈打っている下甲状腺動脈です。中に入ってそれを見せて、それから戻ってきてください。中に入ってそれを見せてくれ。それは下甲状腺動脈です。そして今戻ってきて。

第10章

上部のパラがあるので、神経はその内側にあります。もしかしたら、ここまで来ているかもしれません。よし、これを見せてほしい。大丈夫です。だから、それは安全です。

吸引をもらうよ、吸引。大丈夫です。ちょっと貸してくれよ――リガシュアにちょっと乗り換えるよ。

わかった、吸引をもらうよ。少し戻ってきて。他のリトラクターの下に1ミリくらい入れる必要があるから、だから入って、ついてきて。よし、戻ってこい。俺に入らせてくれ。大丈夫です。よし、坊や。

そこで起こったことは、その血管を双極化させたのですが、それでもまだ出血が続いていました。よし、じゃあ戻って神経を落ち着かせよう。そこにいて下さい。だから、ここが大胆なんだと思うから...今、巻き上げた素晴らしいメリーランドをください。

じゃあ...美しいでしょ?

だから、どこに向かっているのか見てみたい。だから明らかにあそこに向かっているし、見ての通り、そこにいるんだ。以前もそこで見たし、実は今、どうぞ。実はそこにはきれいな分岐があり、外側食道の枝ができています。だから、それはいいことだよ。私は双極性障害を選びます。

つまり、甲状腺炎のせいで、この場合は神経を含めて全体が少し粘着性があります。でもご覧の通り、神経は徐々に薄れてきています。だから、ここでは横に留まるつもりだ。

よし、今すぐそのLigaSureを渡してくれ。よし、吸引、そしてスイッチ・ア・ルー。それは好きじゃないから――よし、別のことをしよう。あの小さな血を流す奴の話は後で戻る。そして今、これを少し飲み始めたいと思っています。はい。いや、好きじゃない。よし、吸引。よし、これで結紮してもいいと思う。

よし、どこに向かっているのか見せてくれ。だから、あそこにいる限り、わかる?ただ、甲状腺の出血が戻ってきてて...神経は良好ですが、それもまた中部甲状腺の静脈です。

よし、度胸を見せてみろ。よし、吸引して。そして次は双極性障害になるでしょう。ここを優しく神経を押し下げているだけだ。神経が下に向かってるから、今すぐリギーを出してくれ、もうすぐだ。戻ってきて、見せて――戻ってきて――そう、戻ってきて―そう、だから――わかった。よし、そこまで緊張してるから安全だな。そして、パラスはすでに剥がした。ですから、ここでカメラオペレーターにとっての鍵は、常に神経を視界に保つことです。

よし、吸引を取って。

第11章

よし、それは少し出血しているから、今すぐ直そう。それが出血していた原因だったので、スイッチ・ア・ルーをやりましょう。

よし、吸引洗浄を使え。じゃあ、それもらうよ。さて、さて...これからベリーの靭帯を切り取るから...じゃあ、今度は双極性障害を教えて。よし、度胸を見せてくれ。ええと、はい、もっと神経が見えるか見たいんです。いいえ。いや、わかった。

ちょっとハサミを貸してくれ、ちょっと...まあ、ハサミは―はい。本当に効果的で良いやつを。その間に、フック焼灼を取るよ。これでうまくいくよね?

大丈夫です。よし、それをきれいにしてくれ。はい、今は左手を使うので、楽な方を選びます。この手術の段階で重要なのは、もちろんすべての組織を整えつつ、ベリーの靭帯に触れる際に神経に過度な緊張をかけないことです。これも少し背中出血なので、その角を見たいです。大丈夫です。わかった、今度は双極性障害を選びます。

どこに神経があるか見せてくれ、いいか?これは一体何なんだ?ああ、それはただのピラミッド型だよ。ついてきて。では、今度はLigaSureに切り替えてください。実は、まず吸引を頼むよ。

よし、もうすぐ終わる。ここまで勇気を出せば、生活は楽になる。大丈夫です。吸引をもらうよ。

じゃあ、それから...うん、フック焼灼を頼むよ。大丈夫です。わかった、リガシュール。じゃあ、この角度と神経がどこに行くかを見ないといけないんだ。美しいですよね?

よし、度胸を見せてみろ。ここが下の回帰喉頭神経で、下のパラです。だから、甲状腺カプセルの近くにいることを心がけている。そしてそれは...そして左甲状腺葉が出ています。はい。

第12章

よしよし。つまり、ここでの重要なのは方向性です。それで、いくつかの異なるバッグも試しましたが、正直どれも完璧ではありません。でもこれが私たちの中で一番良いものなのに、それでも少し硬すぎて、少し硬すぎます。とても強力なので壊れませんが、少し硬すぎると、泌尿器科の応用で見られました。

だから、私たちは全体を...よし、剪定ばさみを貸してくれ。わかった、ケリーをもらうよ。そのままにしておいて。ケリーをください。

繰り返しますが、このバッグはまあまあ使えますが、まだ少し硬いので、もっと硬くないバッグを考えられるかもしれません。よし、スポンジスティックが上がる。ケリーをもう一杯ください。だから、これを手に取って。これくらい。

無理に無理にやると袋が壊れるリスクがあるので、忍耐強く待つしかありません。

さあ行こう。さて、それが標本だった。つまり、標本は左甲状腺葉で、永久的な病変のために取られます。よし、ポートを元に戻す。

第13章

大丈夫です。よし、港の清掃員を連れて行こう。よし、今度は電気を消していいぞ、みんな。メリーランドとスカートをもらうよ。

さて、向きをつけて、ここが気管です。これが以前剥がした下部副甲状腺です。中に入ってそれを見せてもいいよ。その焦点を固定してください。これが下部副甲状腺です。戻ってきます。ここで明確に解剖されているのは反回喉頭神経です。そして、入り込むとベリーの靭帯まで。これがベリーの靭帯で、上部副甲状腺はすでに下に引っ込んでいます。しかし、先ほどご覧の通り、私たちはそれを剥がして保存しました。

次はストラップの筋肉を閉じます。だから、やめよう、重いハサミ。これがV-Loc、3-0 Vicryl V-Loc縫合です。

これはVロック縫合で、ストラップの筋肉を閉じるために使います。繰り返しますが、ストラップ筋は筋力の層ではありません。これは単に再近似のためです...

当然ながら、内頸静脈を傷つけないように注意しています。大丈夫です。大丈夫です。よし、ハサミを貸してくれ。じゃあバルサルバをください。手の力をもう少しリラックスさせてくれない?ヴァルサルバをくれ。ヴァルサルバ。バルサルバを30まで。よし、こっちを見て。じゃあ、こっちを見て。何か...あそこにあるのか?はい、わかりました、LigaSureです。おそらく、多少の圧力で止まったでしょうが、どうせ直すしかないと思います。よし、いいぞ―全ての明かりをつけて、ガスを消して、カメラを消して。

これで閉じます。これを2層に分けて閉じます。つまり、10ポートのより深い筋肉層です。そうですね、筋層(ランニング)には4-0クロミック-を使っています。よし、筋肉を近似し直そう。はい、今度は粘膜層を再度検査しています。ここで走っています。

この縫合糸はたいてい自然に吸収されて抜けますが、もし1週間経っても患者さんが気になるなら、クリニックで切り取ればいいんです。さて、今だ。

さて、それはとても美しく見えますし、どれだけ早く切除されるか驚くべきことです。だから、約1週間後に戻ってくると、切開部がほとんど見えません。よし、これで全部終わった。分解するよ。

第14章

術後の環境では、患者のケアは開腹手術と非常に似ています。患者さんには顎の周りにしびれがあるかもしれないと注意し、それがかなり長く続くこともあります。ええと、私たちは彼らに歯のすがいやクリーニングの指示を出します。これは術後すぐにできます。手術の翌日にはすでにソフトダイエットを用意し、手術後は患者さんを退院させます。

この手術を希望するなら、豊富な経験を持つ外科医と時間を過ごすことをおすすめします。また、研修コースもあり、アメリカ内分泌外科医協会がこの手術に豊富な経験を持つ外科医の特定を手助けしてくれます。そしてほとんどの外科医は、この技術で他の外科医の監督を喜んで受け入れています。経口手術を検討する前に、開腹手術の経験が豊富であることが大切です。