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  • Titre
  • 1. Introduction
  • 2. Préparation du patient
  • 3. Exposition
  • 4. Création du lambeau sous-platysmal
  • 5. Division des muscles de la sangle
  • 6. Préparation du tissu prétrachéal
  • 7. Mobilisation du lobe gauche
  • 8. Identification et préservation des parathyroïdes supérieures et inférieures gauches
  • 9. Identification de l’artère thyroïdienne inférieure
  • 10. Identification du nerf laryngé récurrent gauche
  • 11. Division du ligament de la Baie
  • 12. Extraction de l’échantillon
  • 13. Clôture
  • 14. Remarques post-opératoires

Thyroïdectomie endoscopique trans-orale par voie vestibulaire (TOETVA)

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Transcription

CHAPITRE 1

Je m’appelle Tobias Carling et vous êtes sur le point de voir un cas de thyroïdectomie endoscopique trans-orale par approche vestibulaire, qui consiste à effectuer une lobectomie de la thyroïde gauche.

Il s’agit d’un patient de 45 ans, qui a été diagnostiqué pour la première fois avec un nodule thyroïdien en 2014. À ce moment-là, il était relativement petit et n’a jamais fait l’objet d’une biopsie, mais elle a passé une IRM pour d’autres raisons, et à ce moment-là, il a été noté que le nodule s’était développé et qu’il mesure maintenant 2,0 x 1,3 cm. Sa dimension globale du lobe thyroïdien gauche est de 5,3 x 1,3 x 1,6 cm. Et la biopsie à l’aiguille fine a montré un néoplasme à cellules de Hurthle. Ainsi, étant donné que le nodule a montré une croissance d’intervalle, ainsi que des caractéristiques compatibles avec la néoplasie à cellules de Hurthle, euh, le patient est programmé pour une lobectomie diagnostique de la thyroïde gauche.

À des fins esthétiques, le patient a choisi d’avoir une approche trans-orale, endoscopique, plutôt que d’avoir une incision cervicale ouverte.

Donc, les étapes de l’opération, que vous allez voir, c’est, d’abord, le positionnement du patient, puis l’intubation nasotrachéale. Nous faisons ensuite un nettoyage de sa bouche, avec une préparation à la chlorhexidine, puis nous créons les 3 incisions du port. Un site d’orifice de 10 mm au milieu du vestibule et des orifices de 5 mm latéralement. Ensuite, vous disséquez et créez les lambeaux sous-platysmaux. Cela se fait avec une combinaison d’hydrodissection, ainsi qu’un dissecteur émoussé. Après cela, les ports sont placés et la caméra de 10 mm, à angle de 30 degrés, est insérée dans le port de 10 mm.

Des lambeaux sous-platysmaux sont alors créés. Nous identifions le muscle de la sangle, divisons le muscle de la sangle sur la ligne médiane, puis mobilisons le lobe thyroïdien gauche. Identifiez la trachée et divisez l’isthme. Ensuite, nous plaçons une suture écartée dans le muscle de la sangle. Identifiez et disséquez individuellement tous les vaisseaux polaires supérieurs, ainsi que la veine moyenne de la thyroïde.

Comme vous le verrez, je vais identifier les 2 glandes parathyroïdes, le nerf laryngé récurrent. Et il est très important de faire la dissection nerveuse, comme toujours, très soigneusement, euh, pour éviter toute blessure thermique ou traction sur le nerf laryngé récurrent. Ensuite, le lobe thyroïdien est réséqué à travers le dispositif Endo Catch et le muscle de la sangle est fermé.

Euh, cette patiente était une bonne candidate pour une approche trans-orale, car le nodule n’était pas significativement gros et son habitus corporel était favorable. Son IMC est de 29, son poids est de 86 kilos et elle mesure 165 cm.

En ce qui concerne les ports que nous utilisons, nous utilisons un port Karl Storz, euh, 10-11. J’aime particulièrement ce port parce qu’il est relativement étroit, donc les ports ne se heurtent pas les uns aux autres. Ensuite, nous utiliserons deux ports 5, encore une fois, où le moyeu est relativement étroit, donc, encore une fois, les ports ne se heurtent pas. C’est ce que nous utilisons pour les ports.

Ensuite, au niveau de l’appareil photo, nous avons fait une légère modification. Nous utilisons donc un appareil photo standard de 10 mm avec un angle de 30 degrés. Au-dessus de la caméra, nous placerons ce qu’on appelle un FloShield. Et l’avantage du FloShield est qu’il émet un peu d’air devant l’appareil photo, ce qui réduit considérablement le temps nécessaire au nettoyage de l’appareil photo. C’est ce qu’on appelle le dispositif FloShield.

Pour ce qui est du dissecteur, nous utiliserons un dissecteur semblable à celui de M. Anuwong à Bangkok. Et il ne s’agit que d’un déssecteur régulier. La clé lorsque vous les faites est de les rendre pas trop tranchants, mais suffisamment tranchants pour que vous puissiez créer l’espace sous-platysmal.

En termes d’appareils énergétiques, j’ai essentiellement tous essayé, euh, mais j’utilise pour la plupart, 2 d’entre eux. J’utilise le LigaSure Maryland pour les plus gros navires, ainsi que pour diviser l’isthme, comme vous le verrez. Et puis pour une dissection plus fine autour du nerf laryngé récurrent, j’utilise le Maryland bipolaire. Je trouve que celui-ci fonctionne assez bien autour du nerf laryngé récurrent. Sinon, la configuration est relativement standard. Nous utilisons de l’hydrodissection, c’est-à-dire une solution saline avec 1:1000 d’épinéphrine.

CHAPITRE 2

Nous mettons donc cet Ioban, c’est pour la protéger, ainsi que pour nous assurer qu’il n’y a pas de fuite. D’accord. Et- ce qui est différent d’une thyroïdectomie totale. En fait, nous utilisons des antibiotiques pour cette procédure. Nous avons utilisé de l’Ancef préopératoire et du Flagyl qu’elle venait de recevoir. Avant d’entrer dans la salle d’opération, elle a fait un mouvement et avalé avec de la chlorhexidine, que nous allons ensuite rincer la bouche avec de la chlorhexidine également, donc...

Lorsque nous préparons et drapons, nous le faisons de telle manière, si jamais nous devions passer à une procédure ouverte, nous pourrions le faire sans avoir à repréparer et à draper, évidemment.

Très bien, donc la première partie de la procédure, nous commençons par faire un autre rinçage à la chlorhexidine, en nous assurant que nous obtenons toutes les zones. Il est très important dans le bilan préopératoire du patient que vous posiez des questions sur l’hygiène dentaire antérieure, et il est évident que plusieurs abcès dentaires antérieurs seraient une contre-indication à l’opération.

Donc, en termes d’anatomie, voici le bas du menton, c’est la lèvre inférieure. L’encoche sternale ici, la clavicule de chaque côté, puis le cartilage thyroïdien juste ici. Ainsi, le vestibule buccal a un petit frein ici. Ce sont donc les dents inférieures, nous allons donc faire l’incision de 10 mm ici. Et puis le nerf mental sort ici même de chaque côté. C’est pourquoi nous veillons toujours à ce que les ports de 5 mm soient relativement hauts, à l’intérieur de la lèvre, ainsi que relativement latéraux, pour éviter de blesser le nerf mental ici.

CHAPITRE 3

D’accord, donc tout le monde est prêt ? Nous allons donc commencer. Encore une fois, le port de 10 mm va aller ici, puis je vais rendre les ports de 5 mm très latéraux. Donc, nous commençons.

Et il faut faire attention à ne pas aller ni trop profond ni trop super, superficiel parce que vous pouvez... Se brûler. Je cherche donc la pointe du Bovie. À la pointe là-bas. Ensuite, je prendrai un Kelly.

D’accord, alors, en utilisant une dissection soigneuse, je m’assure de me mettre sur le dessus du menton. Encore une fois, tout cela se fait au toucher. Et le tissu est vraiment dur ici, donc je dois m’assurer que je suis bien, juste au-dessus du menton ici. Et ensuite, pour le rendre assez grand.

D’accord. Et je vais prendre un peu d’hydrodissection maintenant. Alors maintenant, nous allons utiliser un peu d’hydrodissection. J’utilise donc une aiguille Veress ordinaire, puis encore une fois une solution saline avec un peu d’épinéphrine. Et encore une fois, les angles comptent vraiment. Donc, j’ai un angle relativement aigu et ensuite, tout comme je vais dans le lambeau sous-platysmal, j’essaie d’y aller quelques millimètres à la fois. Assurez-vous que je suis à l’intérieur - restez dans le bon avion. Et ensuite, en allant latéralement.

Et puis, vers le côté gauche. Je vais en prendre un peu plus. D’accord. Et puis je vais utiliser le dissecteur. Encore une fois, c’est un peu serré ici, mais ensuite, en tenant mes doigts contre le menton pour avoir un contrôle total pendant que je place le dissecteur. Et je vise l’encoche sternale, en m’assurant de soulever la peau pendant que je dissèque, pour m’assurer de ne pas aller trop profondément. Et à tout moment, je peux sentir la pointe du dissecteur. Et je veux descendre jusqu’à l’encoche sternale, comme vous pouvez le voir ici. Et puis, en allant latéralement, même chose : sentez la pointe. D’accord, c’est bien et ouvert. Ouvrez-le un peu plus, d’accord.

Et maintenant, je vais placer les incisions pour le port 5, donc - Alors, voici le chien, donc, c’est le port central de 10 mm. Je vais donc placer le 5 mm latéral et haut. Alors, juste ici. Et puis ici. D’accord.

Je vais donc prendre le port 10 maintenant. Donc, cela est déjà lié à l’insufflation. Nous allons donc utiliser l’insufflation à 6 mmHg.

Encore une fois, nous sommes à peu près au niveau du cartilage thyroïdien. Il suffit de fixer cette lumière là-bas, pour que ce soit parfait. Réparez cette lumière. D’accord.

Donc, en utilisant un peu plus d’hydrodissection pour les 5 ports. Et ici, le niveau ici est entre le port et la peau est très, très fin, il est donc très important d’aller quelques millimètres et d’injecter pour s’assurer de ne pas pénétrer la peau avec l’aiguille Veress. Ou le port, d’ailleurs. La clé avec les ports de 5 mm est qu’ils sont à peu près parallèles au port de 10 mm.

Et ce port.

D’accord, je vais donc prendre le port 5 maintenant.

Encore une fois, il faut faire très attention à rester latéral droit. Donc, tu peux aspirer la bouche, un peu, Neeta.

Encore une fois, tâter le pourboire. S’assurer que nous sommes dans le bon avion. D’accord, nous y voilà, c’est donc une configuration parfaite. Et ensuite, je peux simplement utiliser à nouveau le dissecteur, en m’assurant que nous sommes en quelque sorte dans le bon plan, ici, ce qui est le cas. Je suis juste en train d’ouvrir un peu la question.

Nous allons donc mettre une suture en soie 2-0 juste devant la pointe du 10. Nous l’avons donc simplement mis dans la peau. Coupez ça. D’accord, alors, retour à l’aiguille. Et puis, et puis l’assistant va, à tout moment, tirer la peau vers le haut dans les airs, comme ça, juste pour l’élever, pour s’assurer que nous avons un bon espace de travail.

D’accord, nous allons prendre l’appareil photo, alors prenez l’appareil photo maintenant. D’accord, voyons maintenant ce que nous avons. D’accord, c’est bien. Vous allez monter le son. D’accord, alors, l’insufflation est-elle en marche ? D’accord. Allumez l’essence, s’il vous plaît.

CHAPITRE 4

Donc, vous commencez simplement par ouvrir cet espace ici. Juste mettre ces groupes devant la caméra. Je prendrai un Maryland qui arrive. Juste décomposer ces groupes. D’accord.

Oh, ne bougez pas trop.

Alors maintenant, nous commençons à créer le lambeau sous-platysmal ici. D’accord, permettez-moi de sortir et de nettoyer, ici, Randal. Vous souhaitez nettoyer votre port ? Euh, l’instrument.

Donc, nous avons le muscle de la sangle ici, le platysma est ici, donc, nous commençons tout juste à créer l’espace ici. Encore une fois, la clé ici est de rester dans le bon plan au-dessus des veines jugulaires antérieures, qui vont être ici. Entrez un peu, maintenant. Et encore une fois, je me sens, juste pour m’assurer de m’orienter, afin que je puisse sentir la pointe de ce cautérisation à crochet. Alors, revenez ici maintenant. Et je suis en quelque sorte en train d’insister sur l’erreur naturelle de la plupart des gens qui font cette dissection, c’est qu’ils restent, ils vont trop profondément, où ils commencent à pénétrer dans le muscle de la sangle, ce qui provoque un peu de saignement, donc, vous voulez en fait rester ici au plafond, plutôt que de descendre dans cette zone. à ce stade de l’opération. Donc, j’utilise mon autre Maryland pour simplement appuyer sur le muscle de la sangle.

Voici donc les muscles de la sangle, puis la ligne médiane finira par se trouver ici. Comme vous pouvez le voir, nous avons juste besoin de faire un peu plus de dissection ici, latéralement. Pour nous assurer que nous avons suffisamment d’espace. Essayez donc de ne pas salir à nouveau l’appareil photo. Ça devrait être bien. Oui, tu es bon, ne bouge pas trop, reste où tu es, tout va bien. Encore une fois, voici le muscle de la sangle, donc je veux rester au-dessus de cela.

Et le mouvement que vous pouvez voir est dû à une sorte d’insufflation continue, où nous gardons les ports ouverts, donc nous ventilons en permanence.

D’accord. Je ne veux pas voir cette graisse devant moi. Alors, revenez un peu, vous êtes un peu trop près, oui.

D’accord, nous allons donc jusqu’au muscle sternocléido-mastoïdien ici. Restez ici, je veux voir ça. Où se trouve le Bovie ? 20. Oui, c’est- alors, amenez-le à 30. oui. Pour l’instant.

D’accord, nous sommes à peu près là où nous devrions être là-bas, nous avons juste besoin de le faire ici, un peu plus latéralement. Euh, trop près, trop près. D’accord. Très bien, gardez cela bien droit. Tout, d’accord, donc, c’est bien, alors... La ligne médiane est juste là, donc nous allons commencer à ouvrir la ligne médiane - il y a de la terre là-bas, je ne veux pas voir ça. Juste ici.

CHAPITRE 5

Très bien, voici donc la ligne médiane. Je vais donc passer à LigaSure maintenant. Aidez-moi à entrer et à sortir ici, voulez-vous ? Donc, vous attrapez le pourboire, puis vous le passez. Voilà, ma belle. Un peu, un peu à l’écart ici, d’accord.

Ainsi, sa trachée est légèrement déviée. Je vais prendre une succion. D’accord, donc, en bas, alors, entrez ici. Donc, ici-bas, nous allons avoir... la trachée. D’accord, je vais prendre une LigaSure. Entrez juste un peu.

D’accord, et puis revenez ici un peu. Et permettez-moi de revenir encore plus en arrière. Permettez-moi de passer à la cautérisation à crochet. Oui, juste là. Maintenant, en ouvrant la ligne médiane, suivez-moi pendant que j’avance.

D’accord, entrez un peu. Oh, ce petit muscle est coincé ici, donc j’ai juste besoin d’obtenir - donc c’est la ligne médiane là-bas. Il suffit d’y entrer. Je ne veux pas voir ce genre de choses devant moi. D’accord, permettez-moi de reprendre la LigaSure.

Et puis rapprochez-vous un peu. Alors venez, venez ici. Le muscle est un peu coincé sur elle... D’accord, je vais prendre le crochet cautère. D’accord. Montrez-moi, ici. D’accord. C’est un peu trop flagrant là-bas. D’accord. Venez en dessous, ici. Reviens.

Très bien, alors maintenant nous commençons à voir la glande thyroïde ici, l’isthme juste ici. Son muscle est un peu plus soudé que d’habitude. Tant que nous restons ici sur la ligne médiane, nous sommes bons. D’accord.

Très bien, alors, vous revenez ici, maintenant. D’accord, laissez-moi avoir la LigaSure, maintenant. D’accord, suivez-moi dedans.

CHAPITRE 6

D’accord, donc avant d’y arriver, allons simplement chercher la trachée ci-dessous. Revenez, revenez. Donc, je vais aller en dessous de la thyroïde ici, pour identifier la trachée. Suivez-moi. S’assurer que nous sommes dans la ligne médiane, ici. D’accord, nous avons donc la trachée, donc, nous sommes sous l’isthme là-bas. Et maintenant, revenez.

D’accord, donc le prochain, revenez. La prochaine étape de l’opération consiste à diviser l’isthme. Donc, nous avons un peu de lobe pyramidal assis ici, donc je vais avoir la cautérisation à crochet maintenant. Donc, vous allez vous assurer de réséquer l’isthme et le lobe pyramidal avec le spécimen ici. Je suis juste en train d’ouvrir un peu plus la sangle ici. Et puis en suivant le lobe pyramidal vers le haut. Et puis...

Et puis descendez en dessous sur la trachée ici. Voici donc la trachée. Je vais juste ouvrir un peu plus le lobe pyramidal, assurez-vous que nous obtenons le tout. Et alors, maintenant vous pouvez réduire le cautère à 20. Nous avons donc maintenant la trachée bien exposée ici. Et je n’abandonne pas avec mon autre main gauche, mais je continue simplement à tenir l’isthme en l’air.

Et maintenant, nous allons passer à notre LigaSure et diviser l’isthme avec la LigaSure. Donc, le nodule va être juste ici, donc je vais diviser l’isthme, en m’assurant d’obtenir toute la lésion. Donc, je reste un peu vers le côté droit. Et depuis que j’ai ouvert la trachée, déjà en dessous, j’ai un tir droit, juste en suivant la trachée.

Ce patient a un élément de thyroïdite, donc, la thyroïde est un peu plus collée que d’habitude à la trachée. Suivez-moi là-dedans, pour que je puisse voir maintenant. Oui, oui. D’accord, je vais prendre l’électrocautérisation.

Donc, il suffit de peler doucement tout le tissu thyroïdien de la trachée ici. Assurez-vous simplement que nous obtenons le tout, ici. D’accord, maintenant permettez-moi de passer à... Je veux juste m’assurer que je comprends tout cet isthme. Encore une fois, en restant sur la trachée. Je veux voir cette trachée blanche et luisante, magnifiquement comme celle-ci. D’accord, je vais prendre la cautère à crochet, maintenant.

Alors, venez me montrer ici. D’accord. Très bien, donc, ici, je suis en train de disséquer l’aspect de la trachée. Alors, approchez-vous un peu. Donc, encore une fois, ce patient a une thyroïdite, c’est un peu plus collant que d’habitude. Alors, venez ici. Mais je veux rester sur la trachée. Comme on dit, la trachée est votre amie jusqu’à ce que vous soyez dedans.

Donc, je ne bouge pas trop avec ma main gauche, je la tiens juste doucement, mais vous voulez essayer d’éviter de trop sauter. J’ai une bonne exposition ici en voyant la trachée. Alors, il suffit de sculpter la trachée. C’est un peu coincé ici. Puis revenez ici. D’accord, venez un peu plus au sud. D’accord, donc je vais juste avancer cela un peu plus au sud. Très bien, venez ici maintenant. Oui, vous devez passer par là. D’accord, prenez un LigaSure maintenant, donc c’est des vaisseaux polaires inférieurs, je peux y prendre avec un LigaSure. Encore une fois, en restant sur la trachée, ici. Très bien, et puis venez au coin de la rue, là-haut.

D’accord, je vais prendre un LigaSure, je veux dire cautérisation à crochet. D’accord, alors, venez me montrer ici. D’accord, revenez maintenant. D’accord, donc c’est plutôt bien. Donc, revenez maintenant, je veux voir que - le lobe pyramidal est encore un peu adhérent là-bas, donc nous allons - juste l’ouvrir un peu plus. D’accord, entrez un peu. C’est très bien. D’accord, alors...

CHAPITRE 7

Je pourrais juste y réfléchir. Faites-en un autre - prenez la LigaSure, maintenant. Alors maintenant, nous allons commencer à éplucher un peu ce muscle de la sangle, donc toujours en muscle ici. C’est un peu coincé à nouveau. Une partie de cela provient de la thyroïdite. Je vais maintenant refléter cela médialement. Et maintenant, nous voyons en quelque sorte ce nodule juste là. Donc, nous avons encore du muscle coincé ici. Alors juste... Oui, revenez un peu- Oh, whoa whoa, non, ne bougez pas trop. Vous n’allez pas avoir un bon angle tant que je ne l’aurai pas dépassé de toute façon, alors... D’accord, alors prenez un crochet cautère maintenant.

Donc, comme vous pouvez le voir ici, j’ai toujours du muscle adhérent ici, donc je vais juste marquer, marquer ceci, en m’assurant de ne pas entrer dans la thyroïde, mais je peux peler, décoller ce muscle de sangle. J’ai encore un peu de muscle coincé ici sur la cricothyroïde, donc, cet espace amical de la cricothyroïde, l’espace entre la thyroïde et le muscle cricothyroïdien sera juste là, donc, encore une fois, je vais juste suivre cela, puis le décoller doucement. Ce muscle est un peu coincé, ici, sur le nodule mais pas, certainement pas envahi. Mais il s’agit plutôt d’une réponse inflammatoire de la thyroïdite. Reviens ici.

Parfois, pour obtenir une bonne exposition au pôle supérieur, il suffit de diviser un peu de muscle de la sangle, juste à cet avion ici. D’accord, alors laissez-moi y jeter un coup d’œil. Et puis revenez ici, je peux faire un peu plus de travail ici. Cela me donnera un peu plus de mobilisation. D’accord.

D’accord, nettoyez cela pendant une seconde. et je prendrai une LigaSure entre-temps. Ouais, je vais changer. D’accord, donc... Et je vais très patiemment, étape par étape, d’une manière très sûre, ici. Je vais juste saisir ce petit peu plus profondément, et tourner la manivelle sur cette thyroïde.

Encore une fois, une quantité assez importante de thyroïdite. Vous voyez à quel point ce muscle de la sangle est coincé sur la thyroïde, vous devez donc simplement être patient ici. Heureusement, c’est mon deuxième prénom. Je réfléchis doucement à cela, comme ça. D’accord. C’est bien, donc... Encore une fois, nous reprendrons la cautérisation du crochet. Faites un peu plus de dissection ici, sous la trachée.

Commencer à se rapprocher du vaisseau polaire supérieur. Finalement, le nerf va être en panne ici, mais nous avons encore du chemin à parcourir. D’accord, je vais prendre la LigaSure. D’accord. D’accord, je vais prendre l’hameçon. Alors revenez ici. Encore une fois, nous allons simplement l’ouvrir un peu plus. Réfléchissez cette sangle. Il y a encore un peu de muscle cricothyroïdien coincé ici. Vous devez me donner un autre angle là-bas - oui. D’accord, LigaSure.

D’accord, alors maintenant, la thyroïde est presque prête à accoucher, alors venez ici maintenant. Suivez-moi ici. D’accord, revenez. D’accord. Bien. D’accord, alors, prenez un crochet cautérisé. D’accord, alors d’où - d’où vient ce suintement - d’accord. Prenez une succion pendant une seconde. D’accord, nous allons être prêts pour un changement rapide, d’accord. D’accord.

Juste un petit saignement de la capsule, ici. D’accord, donc, c’est bien. Donc, comme vous pouvez le voir, nous avons encore une bonne dose de rigidité ici, alors nous... Et nous sommes presque prêts à mettre en place cette latérale ... oui. Maintenant, nous commençons à voir la parathyroïde supérieure là-bas. D’accord, LigaBien sûr.

Alors, entrez maintenant. Montrez-moi ce para là-bas. Il s’agit probablement de la parathyroïde supérieure. D’accord. Voyons voir, nous allons simplement déplacer celui-ci un peu plus bas. D’accord, et puis... Revenez ici, d’accord. Alors maintenant, nous avons ceux-là, alors venez maintenant.

Donc, le culot va être ici. Nous venons de voir la parathyroïde. Donc, tant que je reste ici, et que je prends simplement, de manière isolée, les récipients polaires supérieurs. Et puis décollez-le doucement. Pelez doucement ça, je vais juste...

Je vais prendre ce petit récipient, avant qu’il ne saigne. Et il suffit de le décoller doucement. D’accord. Nous pouvons donc en faire un peu plus ici. Donc, prenez simplement ces récipients aussi, d’accord. C’est gentil. Et puis il y a un petit récipient juste ici. D’accord, alors maintenant, entrez. D’accord, je pense que vous allez commencer à voir le culot là-bas. D’accord, nous allons mettre le point tout de suite. Vous voyez de quoi je parle ? Juste avant, en fait... Gardez simplement cela, gardez cette vue, revenez. D’accord. D’accord, donnez-moi l’aspiration maintenant. Pouvez-vous me montrer, je veux voir juste ici. Je pense que nous avons encore un peu de chemin à parcourir. D’accord. D’accord, je vais prendre le Liggy.

Très bien, alors prenons ce point latéral, maintenant. Alors maintenant, nous allons mettre le point d’écartement latéral. Donc, je veux voir juste ici. D’accord, je ne sais pas si vous pouvez voir ici, donc si vous entrez. Donc, cette suture va juste de- Donc, je regarde à l’intérieur là-bas, donc, je veux qu’elle soit en quelque sorte à mi-chemin sur le- sur le muscle de la sangle, juste là. D’accord. D’accord, vous devez - vous devez avoir besoin de me montrer d’une manière ou d’une autre, donc, vous savez, un petit mouvement - oui, nous y voilà. D’accord, prenez un tourne-aiguille. Très bien, nous voulons donc placer cette suture à mi-chemin ici, et vous voulez l’obtenir relativement profondément ici, car cela vous donne simplement plus de levier. Revenez maintenant, revenez, je ne vois rien. Pouvons-nous avoir un escabeau pour elle, ou quelque chose comme ça ? On dirait que... Serait-ce plus facile ?

D’accord, et puis nous sortons à travers la peau. Attrapez-le dans la peau, là. D’accord, est-ce que je peux allumer de la lumière, ou quelque chose comme ça ? D’accord, vous ne l’avez pas ? Non, ce n’est pas sorti. Oh, d’accord. Voici un escabeau derrière vous. Merci. Vous devez pousser à travers cette peau. Allez-y. D’accord. Il glisse sur la peau, donc vous devez en quelque sorte l’attraper très rapidement, et, oui, c’est parti. D’accord, vous avez compris ? Très bien, alors maintenant, coupez ça. Serrez-le.

D’accord, vous sortez et vous êtes propres. Et puis vous allez - Alors celui-ci - donc cette suture, vous tirez tout droit latéralement, de sorte que ceux-ci iront à environ 70 degrés l’un par rapport à l’autre. Celui-ci monte directement dans le plafond.

D’accord. C’est bien, alors laissez-moi avoir la cautérisation à crochet. Très bien, alors venez ici maintenant. Je veux rester sur la trachée, suivre la trachée vers le bas, oui. D’accord, donc c’est bien. Nous allons donc faire un peu plus de travail sur la trachée, ici.

D’accord, alors suivez cela vers le sud. Je veux suivre la trachée. D’accord, c’est bien. Revenez maintenant, maintenant prenez le- nous allons prendre le- LigaSure ensuite, alors venez maintenant. Voici la veine moyenne de la thyroïde. Nous allons donc le ligaturer ensuite. D’accord. LigaBien sûr. Oui, merci. Entrez ici un peu. D’accord.

CHAPITRE 8

Et voici la parathyroïde inférieure. Veillez à ce qu’il se trouve dans cette graisse, ce sont donc des vaisseaux polaires inférieurs. Donc, je sais que ceux-ci sont sans danger parce qu’ils sont médiaux au nerf. Médial à la parathyroïde, qui est médialement au nerf. Donc, c’est très sûr, donc je peux déjà les prendre maintenant. D’accord, puis revenez. Nous avons décollé les deux parathyroïdes, alors maintenant nous pouvons les élever un peu plus.

Et maintenant, je vais prendre la cautérisation à crochet. Reviens ici.

Il y a un autre petit vaisseau que nous allons également ligaturer, pendant que nous pouvons éplucher une partie de ce muscle. Euh, je ne veux pas - je veux voir ici. Oui. Et puis, maintenant, nous pouvons prendre ce navire, alors prenez une LigaSure, maintenant. D’accord, puis montrez-moi ce récipient.

D’accord.

D’accord, revenons maintenant. D’accord, je vais reprendre la cautérisation du crochet. Oh, venez, revenez. D’accord, je vais essayer d’obtenir cela d’en haut.

Reviens. D’accord, entrez. Voyons cette parathyroïde là-bas, d’accord. Donc, je vais avoir la LigaSure. Ensuite, je vais passer au Karl Storz. Oui, le bipolaire, en une seconde. Ainsi, vous pouvez voir la parathyroïde supérieure. Donc, je vais juste commencer très doucement à l’enlever. Alors maintenant, je me rapproche du pays des nerfs. Alors maintenant, je vais passer au bipolaire au lieu de LigaSure. Levons la pédale bipolaire, et tout ça.

Alors, nous décollons doucement, doucement la parathyroïde. C’est un peu tiré ici, alors montrez-le mieux pour moi. D’accord. Il suffit de zoomer, de montrer le para. C’est magnifique, non ? D’accord. D’accord. D’accord, nous avons fait fonctionner le bipolarisme, maintenant ? Oui, le bipolaire est prêt.

Entrez ici, maintenant. Je veux voir ce paragraphe là-bas. Donc, je vais doucement décoller la parathyroïde. Est-ce que cela fonctionne même ? Juste, juste, restez là où vous êtes. Je veux voir ici.

Entrez ici. Alors, allez là-bas - je pense que je vois le culot là-bas, n’est-ce pas, alors- Vous le voyez juste là ? Droite. D’accord, revenez un peu. Ici, suivez-moi maintenant, suivez-moi maintenant. Donc, vous allez changer l’angle, regarder de côté, parce que le nerf va être médial - oui, exactement, beau. Alors, restez là-dedans, restez à cet endroit, maintenant. D’accord, revenez un peu, maintenant.

CHAPITRE 9

Alors, entrons dans le vif du sujet. Hmm, je pense que c’est trop proche. Eh bien, c’est le... C’est l’artère thyroïdienne inférieure qui pulse. Entrez et montrez-le, puis revenez. Entrez et montrez-le. C’est l’artère thyroïde inférieure. Et puis revenez maintenant.

CHAPITRE 10

Il y a le para supérieur, donc le nerf va être médial à cela. Il se pourrait en fait que ce soit tout en haut. D’accord, donc j’ai besoin de voir ça. D’accord. Donc, c’est sûr.

Je vais prendre une succion, une aspiration. D’accord. Permettez-moi d’avoir le- je vais faire un passage rapide à LigaSure.

D’accord, je vais prendre une succion. Revenez un peu. J’ai besoin, j’ai comme un millimètre pour passer sous mes autres écarteurs, donc vous avez besoin - alors, entrez, donc vous devez en quelque sorte me suivre là-bas. D’accord, alors vous revenez. Permettez-moi d’entrer dans le vif du sujet. D’accord. D’accord, giclée.

Donc, ce qui s’est passé là-bas, c’est que j’ai bipolarisé ce récipient, mais ensuite, il a continué à suinter. D’accord, d’accord, alors retournons en arrière et travaillons sur nos nerfs. Reste là. Donc, je pense que le culot va être ici, donc... Permettez-moi juste d’avoir un bon Maryland enroulé, maintenant.

D’accord, alors... Magnifique, non ?

Donc, je veux voir où ça va. Donc, il se dirige clairement vers le bas, et vous voyez, c’est juste là. C’est là que nous l’avons vu auparavant, et c’est en fait - c’est arrivé maintenant. En fait, il y a aussi une belle petite bifurcation, donc il a une branche œsophagienne latérale. Donc, c’est bien, d’accord. Je vais prendre le bipolaire.

Encore une fois, à cause de la thyroïdite, tout est un peu collant dans ce cas, y compris le nerf. Mais, comme vous pouvez le voir, le nerf commence à bien s’estomper là-bas. Donc, je vais juste rester latéral ici.

D’accord, laissez-moi avoir cette LigaSure maintenant. D’accord, aspirez, puis changez de cou. Je n’aime pas ça, alors... d’accord, faisons autre chose. Nous reviendrons sur ce petit saignement. Et maintenant, je veux commencer à en prendre un peu. oui. Je n’aime pas... oui, je n’aime pas ça. D’accord, l’aspiration. D’accord, je pense que nous pouvons aller de l’avant et régler cela maintenant.

D’accord, alors montrez-moi simplement où se dirige le nerf. Donc, tant que nous restons là-haut, vous voyez ? C’est juste que je suis de retour en train de saigner de la thyroïde, donc... Le nerf a l’air bien, mais c’est une autre veine moyenne de la thyroïde.

D’accord, montrez-moi le culot. D’accord, prenez une succion. Et puis le bipolaire sera le prochain. Il suffit de pousser doucement le nerf ici. Le nerf se dirige vers l’arrière, alors laissez-moi prendre le Liggy maintenant, qui arrive. Revenez, montrez-moi... revenez... eh bien, revenez-y... ouais, alors ça... d’accord. D’accord, donc c’est sûr, d’accord, avec ces nerfs qui se dirigent là-bas. Et nous avons déjà décollé les paras. La clé pour le caméraman ici est donc de toujours garder son sang-froid en vue.

D’accord, prenez une succion.

CHAPITRE 11

D’accord, c’est un petit saignement, alors réglons-le maintenant. C’était ce qui saignait avant, alors faisons-le.

D’accord, prenez une irrigation par aspiration. Maintenant, je vais prendre ça. D’accord, alors maintenant, voyons voir... Maintenant, nous allons commencer à enlever le ligament de Berry ici, alors... D’accord, alors, laissez-moi avoir le bipolaire maintenant. D’accord, donc je veux voir le culot ici. Euh, oui, je veux voir, est-ce qu’on voit mieux le nerf ? Non? Non, d’accord.

Laissez-moi juste prendre une paire de ciseaux, je vais juste... Des ciseaux fins - oui. Comme, de très bons qui fonctionnent. En attendant, je vais prendre le crochet cautère. Ceux-ci vont fonctionner, n’est-ce pas ?

D’accord. D’accord, nettoyez simplement cela. Oui, donc je vais utiliser ma main gauche maintenant, donc tout ce qui est plus facile. La clé à ce niveau de l’opération est, évidemment, de prélever tous les tissus, mais de ne pas mettre trop de tension sur le nerf là-bas, comme nous le rencontrons sur le ligament de Berry. Encore une fois, c’est juste un petit saignement de dos, donc je veux voir ce coin juste là. D’accord. D’accord, je vais prendre le bipolaire maintenant.

Montrez-moi simplement où se trouve le nerf jusqu’ici, d’accord. Qu’est-ce que c’est que cette saleté ici ? Oh, c’est juste une pyramidale, d’accord. Suivez-moi là-dedans. D’accord, et maintenant passez à LigaSure. En fait, je vais d’abord prendre l’aspiration.

D’accord, nous allons presque en avoir fini maintenant, parce que maintenant, une fois que nous aurons le courage ici, la vie sera plus facile. D’accord. Je vais prendre une succion.

D’accord, et ensuite, nous prendrons... Oui, j’aurai un cautère à crochet. D’accord. D’accord, Ligasure. D’accord, donc, j’ai besoin de voir cet angle ici, et où va le nerf, n’est-ce pas ? C’est beau, non ?

D’accord, montrez-moi le culot. C’est le nerf laryngé récurrent là-bas, c’est un para inférieur. Alors, je m’assure de rester ici, près de la capsule thyroïdienne. Et c’est... Et c’est le lobe gauche de la thyroïde. oui.

CHAPITRE 12

Okey dokey. La clé est donc l’orientation ici. Nous avons donc essayé plusieurs sacs différents et, pour être honnête, aucun d’entre eux n’est parfait, mais c’est le meilleur que nous ayons, mais c’est quand même un peu trop, un peu trop rigide. C’est très fort, donc il ne va pas se casser, mais c’est un peu trop rigide, nous l’avons trouvé dans les applications urologiques.

Donc, nous mettons l’ensemble... Très bien, laissez-moi prendre les ciseaux, maintenant. D’accord, je vais prendre un Kelly, laissez-les pendre. Je vais prendre un Kelly.

Comme je l’ai dit, ce sac fonctionne bien, mais il est encore un peu rigide, donc nous pourrions - trouver un meilleur sac un peu moins rigide. D’accord, nous avons le bâtonnet éponge qui arrive. Je prendrai un autre Kelly. Alors, prenez-le dans votre main. Prends ça.

Vous ne pouvez pas forcer cela parce qu’alors vous risquez de casser le sac, il faut donc juste être patient.

Et voilà. D’accord, c’était donc le spécimen. Ainsi, l’échantillon sera un lobe thyroïdien gauche pour une pathologie permanente. D’accord, nous allons donc remettre les ports.

CHAPITRE 13

D’accord. D’accord, nous allons prendre un nettoyeur de ports. D’accord, maintenant les lumières peuvent s’éteindre, les gars. Je vais prendre le Maryland et une giclée.

D’accord, alors orientez-vous, c’est la trachée. C’est la parathyroïde inférieure que nous avons décollée précédemment. Vous pouvez venir et le montrer. Fixez cet objectif. Il s’agit donc de la glande parathyroïde inférieure. Reviens. Il s’agit du nerf laryngé récurrent clairement disséqué ici. Et tout le long, à l’entrée, au niveau du ligament du Berry. Donc, voici le ligament de la Berry, et la parathyroïde supérieure est déjà rétractée en dessous, ici. Mais, comme vous avez pu le voir plus tôt, nous l’avons décollé et préservé.

Alors maintenant, la prochaine étape, nous allons fermer le muscle de la sangle. Alors, supprimons ça, donc des ciseaux lourds. Donc, c’est le V-Loc, la suture 3-0 Vicryl V-Loc.

Il s’agit donc d’une suture V-Loc, que nous utilisons pour fermer le muscle de la sangle. Encore une fois, le muscle de la sangle n’est pas une couche de force. C’est juste pour ré-approximer...

Des précautions sont prises pour éviter de blesser la veine jugulaire interne, évidemment. D’accord. D’accord. D’accord, laissez-moi prendre des ciseaux. D’accord, donnez-nous un Valsalva alors. Pouvez-vous vous détendre un peu sur votre main. Donnez-nous une Valsalva. Valsalva. Valsalva-ing à 30. Très bien, regardez juste ici. D’accord, et regardez ici. Il y a quelque chose... Est-ce que c’est là-haut ? Ouais, d’accord, LigaBien sûr. Cela se serait probablement arrêté avec certains... vous savez, oui, avec une certaine pression, mais autant y remédier. D’accord, bien - toutes les lumières allumées, le gaz éteint, l’appareil photo éteint.

Nous allons fermer cela maintenant. Je vais fermer cela en 2 couches. Donc, la couche plus profonde et musclée pour le port 10. Oui, nous utilisons donc un 4-0 Chromic- pour la couche musculaire, qui est une course. D’accord, alors ré-approximons simplement le... le muscle. Oui, alors maintenant, nous faisons à nouveau la couche de muqueuse - en courant ici.

Et ces sutures s’absorbent généralement et tombent d’elles-mêmes, mais si elles dérangent toujours le patient une semaine plus tard, nous pouvons simplement les couper dans la... à la clinique. D’accord, maintenant.

D’accord, donc ça a l’air magnifique, et c’est assez étonnant à quelle vitesse ils vont disparaître, donc quand vous les voyez environ une... une semaine plus tard, vous pouvez à peine voir... voir ces incisions. D’accord, donc c’est fini, on va s’effondrer.

CHAPITRE 14

Dans le cadre postopératoire, la prise en charge du patient est très similaire à celle de la chirurgie ouverte. Le patient doit être informé qu’il pourrait avoir un engourdissement autour du menton, et que cela peut y rester pendant un certain temps. Euh, nous leur donnons des instructions sur la façon de faire un rinçage et un nettoyage de leurs dents, ce qu’ils peuvent faire dans la période postopératoire immédiate. Nous laissons le patient avoir un régime alimentaire doux déjà, le jour même après l’opération, et les patients rentreront chez eux après l’opération.

Si vous souhaitez effectuer cette opération, je vous recommande de passer du temps avec des chirurgiens qui ont une expérience significative. Il existe également des cours de formation, et l’American Association of Endocrine Surgeons peut vous aider à identifier les chirurgiens qui ont une expérience significative de cette opération. Et la plupart des chirurgiens sont heureux de surveiller d’autres chirurgiens dans cette technique. Il est important d’avoir une expérience significative de la chirurgie ouverte avant d’envisager l’approche trans-orale.

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Authors

Filmed At:

Smilow Cancer Hospital at Yale New Haven

Article Information

Publication Date
Article ID243
Production ID0243
Volume2021
Issue243
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/243