Abordaje vestibular de tiroidectomía endoscópica transoral (TOETVA)

CAPÍTULO 1

Entonces, soy Tobias Carling, y estás a punto de ver un caso de tiroidectomía endoscópica transoral abordaje vestibular, realizando una lobectomía tiroidea izquierda.

Se trata de un paciente de 45 años, que inicialmente fue diagnosticado con un nódulo tiroideo en 2014. En ese momento era relativamente pequeña y nunca se le realizó una biopsia, pero se le realizó una resonancia magnética por otras razones, y en ese momento se observó que el nódulo había crecido, y ahora mide 2.0 x 1.3 cm. Su dimensión total del lóbulo tiroideo izquierdo es de 5,3 x 1,3 x 1,6 cm. Y la biopsia con aguja fina mostró una neoplasia de células de Hurthle. Entonces, dado que el nódulo ha mostrado crecimiento en intervalos, así como características consistentes con la neoplasia de células de Hurthle, eh, el paciente está programado para una lobectomía tiroidea izquierda de diagnóstico.

Para fines cosméticos, el paciente optó por tener un enfoque transoral, endoscópicamente, en lugar de tener una incisión cervical abierta.

Entonces, los pasos de la operación, que verá es, primero, el posicionamiento del paciente y luego la intubación nasotraqueal. Luego hacemos una limpieza de su boca, con preparación de clorhexidina, y luego creamos las incisiones de 3 puertos. Un sitio de puerto de 10 mm en el, en el medio del vestíbulo, y puertos de 5 mm lateralmente. A continuación, disecciona y crea los colgajos subplatísticos. Esto se hace con una combinación de hidrodisección, así como un disector romo. Después de eso, se colocan los puertos y la cámara de 10 mm, con un ángulo de 30 grados, se inserta a través del puerto de 10 mm.

A continuación, se crean colgajos subplatísticos. Identificamos el músculo de la correa, dividimos el músculo de la correa en la línea media y luego movilizamos el lóbulo tiroideo izquierdo. Identificar la tráquea y dividir el istmo. Luego colocamos una sutura retractora en el músculo de la correa. Identifique y diseccione individualmente todos los vasos del polo superior, como lo hará la vena tiroidea media.

Como verás, identificaré las 2 glándulas paratiroides, el nervio laríngeo recurrente. Y muy importante hacer la disección nerviosa, como siempre, con mucho cuidado, eh, para evitar cualquier lesión térmica o tracción al nervio laríngeo recurrente. Luego, el lóbulo tiroideo se resecta a través del dispositivo Endo Catch y se cierra el músculo de la correa.

Uh, esta paciente era una buena candidata para un enfoque transoral, ya que el nódulo no era significativamente grande y su habitus corporal era favorable. Su IMC es de 29, su peso es de 86 kilos y mide 165 cm de altura.

En términos de los puertos que utilizamos, usamos un puerto Karl Storz, uh, 10-11. Me gusta particularmente este puerto porque es relativamente estrecho, por lo que los puertos no chocan entre sí. Y luego usaremos dos puertos 5, nuevamente, donde el concentrador es relativamente estrecho, por lo que, nuevamente, los puertos no chocan entre sí. Eso es lo que estamos usando para los puertos.

Luego, en cuanto a la cámara, hicimos una ligera modificación. Por lo tanto, utilizamos una cámara estándar de 10 mm con un ángulo de 30 grados. En la parte superior de la cámara, colocaremos lo que se llama un FloShield. Y la ventaja con el FloShield es que emite un poco de aire frente a la cámara, por lo que reduce significativamente el tiempo que necesita para limpiar la cámara. Así que eso se llama el dispositivo FloShield.

En términos del disector, usaremos un disector similar al Dr. Anuwong en Bangkok. Y esto es solo un disector regular. La clave cuando los haces es hacerlos no demasiado nítidos, pero lo suficientemente nítidos como para que puedas crear el espacio subplatístico.

En términos de dispositivos de energía, esencialmente los probé todos, um, pero uso en su mayor parte, 2 de ellos. Utilizo la LigaSure Maryland para vasos más grandes, así como para dividir el istmo, como verás. Y luego, para una disección más fina alrededor del nervio laríngeo recurrente, uso el Maryland bipolar. Encuentro que uno funciona bastante bien alrededor del nervio laríngeo recurrente. De lo contrario, la configuración es relativamente estándar. Usamos un poco de hidrodisección, por lo que es solución salina con 1: 1000 de epinefrina.

CAPÍTULO 2

Así que estamos poniendo este Ioban, esto es para protegerla, así como para asegurarnos de que no haya fugas. Bien. Y- que es diferente de una tiroidectomía total. De hecho, usamos antibióticos para este procedimiento. Usamos Ancef preoperatorio y, y Flagyl que acaba de conseguir. Antes de entrar en la sala de operaciones, hizo un swish y tragó con clorhexidina, que luego enjuagaremos la boca con clorhexidina también, así que ...

Cuando nos preparamos y cubrimos, lo hacemos de tal manera, si alguna vez tuviéramos que convertirnos a un procedimiento abierto, podemos hacerlo sin tener que repetir y cubrir, obviamente.

Muy bien, así que la primera parte del procedimiento, comenzamos con hacer otro enjuague con clorhexidina, asegurándonos de obtener todas las áreas. Es muy importante en el estudio preoperatorio del paciente que pregunte sobre la higiene dental previa, y obviamente los abscesos dentales múltiples previos serían una contraindicación para la operación.

Entonces, en términos de anatomía, aquí está la barbilla inferior, este es el labio inferior. La muesca esternal aquí mismo, la clavícula a cada lado, y luego el cartílago tiroideo aquí mismo. Entonces, el vestíbulo oral tiene un poco de frenillo aquí mismo. Entonces, estos son los dientes inferiores, así que vamos a hacer la incisión de 10 mm aquí mismo. Y luego el nervio mental sale aquí mismo en cada lado. Por lo tanto, siempre tenemos cuidado de hacer que los puertos de 5 mm sean relativamente altos, justo en el interior del labio, así como relativamente laterales, para evitar lesiones en el nervio mental.

CAPÍTULO 3

Muy bien, ¿así que todos listos? Así que vamos a empezar. Así que de nuevo, el puerto de 10 mm va a ir aquí mismo, y luego voy a hacer que los puertos de 5 mm sean muy laterales. Entonces, estamos empezando.

Y tienes que tener cuidado para asegurarte de no ir ni demasiado profundo ni demasiado superficial porque puedes... obtener una, una quemadura. Así que estoy sintiendo por la punta del Bovie. En la punta misma allí. Luego tomaré un Kelly a continuación.

Bien, entonces, solo usando una disección cuidadosa, me aseguro de ponerme encima de la barbilla. Una vez más, todo esto se hace por sentimiento. Y el tejido es realmente duro aquí, así que necesito asegurarme de que estoy bien, justo encima de la barbilla aquí. Y luego, para hacerlo lo suficientemente grande.

Bien. Y tomaré un poco de hidrodisección ahora. Así que ahora, vamos a usar un poco de hidrodisección. Por lo tanto, uso una aguja Veress regular y luego, nuevamente, solución salina con un poco de epinefrina. Y de nuevo, los ángulos realmente importan. Entonces, tengo un ángulo relativamente agudo y luego, justo cuando voy en el colgajo subplatístico, trato de ir unos pocos milímetros a la vez. Asegúrate de que estoy dentro, quédate en el plano correcto. Y luego, yendo lateralmente.

Y luego, hacia el lado izquierdo. Voy a tomar un poco más. Bien. Y luego voy a usar el disector. Una vez más, está un poco apretado aquí, pero luego, sosteniendo mis dedos contra la barbilla para que tenga el control total mientras coloco el disector. Y estoy apuntando hacia la muesca esternal, asegurándome de levantar la piel mientras disecciono, para asegurarme de no profundizar demasiado. Y en todo momento, puedo sentir la punta del disector. Y quiero llegar hasta la muesca esternal, como se puede ver aquí. Y luego, yendo lateralmente, lo mismo: sentir la punta. Está bien, así que eso es agradable y abierto. Solo abre eso un poco más, está bien.

Y ahora voy a colocar las incisiones para el puerto 5, así que - Entonces, aquí está el canino, entonces, este es el puerto central de 10 mm. Así que voy a colocar el lateral de 5 mm y en lo alto. Entonces, aquí mismo. Y luego aquí mismo. Bien.

Así que tomaré el puerto 10 ahora. Entonces, esto ya está conectado a la insuflación. Así que vamos a usar la insuflación a 6 mmHg.

Así que de nuevo, estamos a punto de llegar al nivel del cartílago tiroideo. Solo arregla esa luz allí, para que sea perfecta. Arregla esa luz. Bien.

Entonces, usando un poco más de hidrodisección para los 5 puertos. Y aquí, el nivel aquí está entre el puerto y la piel es muy, muy delgado, por lo que es muy importante ir unos pocos milímetros e inyectarse para asegurarse de no penetrar en la piel con la aguja Veress. O el puerto, para el caso. Así que la clave con los puertos de 5 mm es que son bastante paralelos al puerto de 10 mm.

Y este puerto.

Está bien, así que tomaré el puerto 5 ahora.

Una vez más, teniendo mucho cuidado de mantenerse lateral derecho. Así que puedes chupar la boca, un poco, Neeta.

De nuevo, sintiendo por la propina. Asegurarnos de que estamos en el plano correcto. Bien, ahí vamos, así que esa es la configuración perfecta. Y luego, puedo usar el disector nuevamente, asegurándome de que estamos en el plano correcto, aquí, que estamos. Solo estoy abriendo eso un poco.

Así que vamos a poner una sutura de seda 2-0 justo delante de la punta del 10. Así que simplemente ponemos eso en la piel. Corta eso. Muy bien, entonces, aguja hacia atrás. Y luego, y luego el asistente, en todo momento, tirará de la piel hacia arriba en el aire, así, solo para elevarla, para asegurarse de que tengamos un buen espacio de trabajo.

Muy bien, tomaremos la cámara, así que obtén la cámara ahora. Bien, así que ahora veamos lo que tenemos. Está bien, eso es bueno. Vas a poner en marcha eso. Muy bien, entonces, ¿está encendida la insuflación? Bien. Gas encendido, por favor.

CAPÍTULO 4

Entonces, solo comienzas abriendo este espacio aquí. Basta con poner esas bandas frente a la cámara. Tomaré un Maryland que viene. Simplemente rompiendo esas bandas. Bien.

Oh, no te muevas demasiado.

Así que ahora estamos empezando a crear la solapa subplatística aquí. Muy bien, déjame salir y limpiar, aquí, Randal. ¿Quieres limpiar tu puerto? Uh, el instrumento.

Entonces, tenemos el músculo de la correa aquí abajo, el platisma está aquí arriba, así que, recién comenzando a crear el espacio aquí. Una vez más, la clave aquí es permanecer en el plano derecho en la parte superior de las venas yugulares anteriores, que va a estar aquí abajo. Entra un poco, ahora. Y de nuevo, estoy sintiendo, solo para asegurarme de orientarme, para poder sentir la punta en ese cautereo de gancho. Entonces, vuelve aquí ahora. Y estoy empujando hacia arriba, lo natural o el error de la mayoría de las personas que hacen esta disección es que se quedan, van demasiado profundo, donde comienzan a entrar en el músculo de la correa, lo que causa un poco de sangrado, por lo que, en realidad, quieres quedarte aquí en el techo, en lugar de bajar en esta área, en esta etapa de la operación. Entonces, uso mi otro Maryland para empujar hacia abajo el músculo de la correa.

Así que aquí están los músculos de la correa, y luego la línea media eventualmente estará aquí abajo. Como puede ver, solo necesitamos hacer un poco más de disección aquí, lateralmente. Para asegurarnos de que tenemos suficiente espacio. Así que trata de no volver a ensuciar la cámara. Debería ser bueno. Sí, eres bueno, no te muevas demasiado, solo quédate donde estás, estás bien. Así que de nuevo, aquí está el músculo de la correa, así que quiero mantenerme por encima de eso.

Y el movimiento que se puede ver se debe al tipo de insuflación continua, donde mantenemos los puertos abiertos, por lo que estamos ventilando continuamente.

Bien. No quiero ver esa grasa frente a mí. Entonces, vuelve un poco, estás un poco demasiado cerca, sí.

Bien, así que vamos hasta el músculo esternocleidomastoideo aquí. Quédate aquí, quiero ver eso. ¿En qué está el Bovie? 20. Sí, es- entonces, llévalo a 30. Sí. Por ahora.

Muy bien, estamos más o menos donde deberíamos estar en el fondo, solo tenemos que hacerlo aquí, un poco más lateralmente. Uh, demasiado cerca, demasiado cerca. Bien. Muy bien, mantén eso recto allí. Todo, bien, entonces, eso es bueno, así que ... La línea media está justo ahí, así que vamos a comenzar a abrir la línea media, hay algo de suciedad allí, no quiero ver eso. Hasta aquí.

CAPÍTULO 5

Muy bien, así que aquí está la línea media. Entonces, voy a cambiar a LigaSure ahora. Ayúdame a entrar y salir aquí, ¿verdad? Entonces, agarras la propina y luego la pasas. Ahí lo tienes, hermoso. Un poco, un poco fuera de aquí, está bien.

Por lo tanto, su tráquea está ligeramente desviada. Tomaré una succión. Está bien, así, abajo, entonces, ven aquí. Entonces, aquí abajo, vamos a tener, la tráquea. De acuerdo, tomaré una LigaSure. Solo entra un poco.

Está bien, y luego vuelve aquí un poco. Y permítanme volver a cambiar aún más. Permítanme cambiar al cauterismo de gancho. Sí, ahí mismo. Ahora, abriendo la línea media, así que sígueme a medida que avance.

Está bien, entra un poco. Oh, este pequeño músculo está atascado aquí, así que solo necesito conseguirlo, así que esa es la línea media allí. Solo necesito entrar allí. No quiero ver esas cosas frente a mí. Muy bien, déjame tener la LigaSure de nuevo.

Y luego acercarse un poco más. Así que solo ven, ven aquí. El músculo está un poco atascado en ella ... Muy bien, tomaré el cauterismo de gancho. Bien. Solo muéstrame, aquí. Bien. Es evidente un poco demasiado allí. Bien. Ven debajo, aquí. Regresa.

Muy bien, así que ahora comenzamos a ver la glándula tiroides aquí, el istmo aquí mismo. Su músculo está un poco más fusionado de lo típico. Mientras nos quedemos aquí en la línea media, somos buenos. Bien.

Muy bien, entonces, vuelves aquí, ahora. Muy bien, déjame tener la LigaSure, ahora. Está bien, sígueme.

CAPÍTULO 6

Muy bien, así que antes de llegar allí, vamos a buscar la tráquea a continuación. Vuelve, vuelve. Entonces, iré debajo de la tiroides aquí, para identificar la tráquea. Sígueme. Asegurándonos de que estamos en la línea media, aquí. Bien, así que tenemos la tráquea, así que estamos debajo del istmo allí. Y ahora vuelve.

Está bien, así que el siguiente- volver. El siguiente paso de la operación es dividir el istmo. Entonces, tenemos un poco de lóbulo piramidal sentado aquí mismo, así que ahora tendré el cautery de gancho. Por lo tanto, te asegurarás de resecar el istmo y el lóbulo piramidal con el espécimen aquí. Solo estoy abriendo la correa un poco más aquí. Y luego siguiendo el lóbulo piramidal hacia arriba. Y entonces...

Y luego bajar por debajo de la tráquea aquí. Así que aquí está la tráquea. Solo vamos a abrir un poco más el lóbulo piramidal, asegúrate de que lo obtengamos todo. Y luego, así que ahora puedes reducir el cauterismo a 20. Así que ahora tenemos la tráquea muy bien expuesta aquí. Y no me doy por vencido con mi otra mano izquierda, sino que continúo sosteniendo el istmo en el aire.

Y ahora, vamos a cambiar a nuestra LigaSure y dividir el istmo con la LigaSure. Así que el nódulo va a estar aquí mismo, así que voy a dividir el istmo, asegurándome de obtener toda la lesión. Entonces, me quedo un poco hacia el lado derecho. Y desde que abrí la tráquea, ya abajo, tengo un disparo recto, justo siguiendo la tráquea.

Este paciente tiene algún elemento de tiroiditis, por lo tanto, la tiroides está un poco más pegada de lo habitual a la tráquea. Sígueme allí, para que pueda ver ahora. Sí, sí. De acuerdo, tomaré electrocauterización.

Así que gen- simplemente pelar suavemente - pelar todo el tejido tiroideo- de la tráquea aquí. Solo asegúrate de que lo tengamos todo, aquí. Bien, ahora déjame cambiar a ... Solo quiero asegurarme de obtener todo ese istmo. De nuevo, permaneciendo justo en la tráquea. Quiero ver esa tráquea blanca y reluciente, bellamente así. Está bien, tomaré el cauterismo de gancho, ahora.

Entonces, ven y muéstrame aquí mismo. Muy bien. Muy bien, entonces, aquí estoy diseccionando ahora el aspecto de la tráquea. Entonces, solo acércate un poco más. Entonces, nuevamente, este paciente tiene algo de tiroiditis, es un poco más pegajoso de lo habitual. Entonces, ven aquí mismo. Pero quiero quedarme justo en la tráquea. Como decimos, la tráquea es tu amiga hasta que estás en ella.

Por lo tanto, no me muevo demasiado con mi mano izquierda, simplemente la sostengo suavemente, pero debes tratar de evitar saltar demasiado. Tengo una buena exposición aquí viendo la tráquea. Entonces, simplemente talla la tráquea. Está un poco atascado aquí mismo. Entonces vuelve aquí. De acuerdo, ven un poco más al sur. Muy bien, así que voy a avanzar un poco más al sur. Muy bien, ven aquí ahora. Sí, tienes que pasar por ahí. Muy bien, tome una LigaSure ahora, así que eso es algunos buques de polo inferiores, puedo tomar allí con una LigaSure. De nuevo, quedándonos justo en la tráquea, aquí. Muy bien, y luego ven a la vuelta de la esquina aquí arriba.

De acuerdo, tomaré una LigaSure, me refiero a la cauterización del gancho. Muy bien, entonces, ven y muéstrame aquí. Está bien, vuelve ahora. Muy bien, así que eso es bastante bueno. Entonces, regresen ahora, quiero ver que, el lóbulo piramidal todavía es un poco adherente allí, así que vamos a abrir eso un poco más. Está bien, entra un poco. Eso es muy bueno. Muy bien, así que...

CAPÍTULO 7

Podría reflexionar sobre eso. Tener otro, tomar la LigaSure, ahora. Así que ahora vamos a empezar a pelar un poco parte de ese músculo de la correa, así que todavía en el músculo aquí. Está un poco atascado de nuevo. Parte de ella es de la tiroiditis. Entonces, ahora voy a reflejar eso medialmente. Y ahora, vemos ese nódulo allí mismo. Entonces, todavía tenemos músculo atrapado aquí. Así que... Sí, vuelve un poco, oh, vaya, no, no te muevas demasiado. No vas a obtener un buen ángulo hasta que haya pasado eso de todos modos, así que ... Muy bien, así que toma un cautery de gancho ahora.

Entonces, como puedes ver aquí, todavía tengo adherente muscular aquí, así que solo voy a anotar, anotar esto, asegurándome de que no entre en la tiroides, pero puedo pelar, pelar ese músculo de la correa. Todavía tengo un poco de músculo pegado aquí en el cricotiroideo, por lo que, ese espacio amigable del cricotiroideo, el espacio entre la tiroides y el músculo cricotiroideo estará justo allí, así que, de nuevo, voy a seguir eso y luego simplemente despegarlo suavemente. Este músculo está un poco atascado, aquí, en el nódulo, pero no, ciertamente no invadido. Pero esto es más una respuesta inflamatoria de la tiroiditis. Vuelve aquí.

A veces, para obtener una buena exposición al polo superior, solo necesita dividir un poco del músculo de la correa, justo en este plano aquí. Muy bien, así que déjame echar un vistazo allí. Y luego volver aquí, puedo hacer un poco más de trabajo aquí. Me dará un poco más de movilización. Bien.

Muy bien, solo limpia eso por un segundo. y tomaré una LigaSure mientras tanto. Sí, cambiaré. Muy bien, así que... Y voy muy pacientemente, paso a paso, de una manera muy segura, aquí. Solo voy a agarrar ese poco más profundo y arrancar esa tiroides.

Una vez más, una cantidad bastante significativa de tiroiditis. Ves lo atascado que está el músculo de la correa en la tiroides, así que solo tienes que ser paciente aquí. Afortunadamente, ese es mi segundo nombre. Solo estoy reflexionando suavemente sobre eso, así. Bien. Eso es bueno, así que ... De nuevo, retomaremos el cautery del gancho. Haz un poco más de disección aquí, debajo de la tráquea.

Comenzando a acercarse al buque de poste superior. Eventualmente, el nervio va a estar aquí abajo, pero todavía tenemos algunos caminos por recorrer. De acuerdo, tomaré la LigaSure. Bien. Muy bien, tomaré el gancho. Así que vuelve aquí. Una vez más, vamos a abrir esto un poco más. Refleja esa correa. Hay un poco de músculo cricotiroideo todavía atascado aquí. Necesitas darme algún otro ángulo allí, sí. Muy bien, LigaSure.

Bien, así que ahora, la tiroides está casi lista para dar a luz, así que ven aquí ahora. Sígueme aquí. Muy bien, vuelve. Bien. Está bien. Muy bien, así que, toma un cauterismo de gancho. Muy bien, así que ¿de dónde, de dónde está eso rezumando? Tome una succión por un segundo. Muy bien, así que vamos a estar listos para un cambio rápido, está bien. Muy bien.

Solo un poco de sangrado de la cápsula, aquí. Muy bien, entonces, eso es bueno. Así que todavía, como puede ver, una buena cantidad de pegajosidad aquí mismo, así que ... Y estamos casi listos para poner ese lateral... Sí. Ahora empezamos a ver la paratiroides superior allí. De acuerdo, LigaSure.

Entonces, entra ahora. Muéstrame ese párrafo allí. Es probable que sea la paratiroides superior. Bien. Entonces, veamos, vamos a mover este un poco más hacia abajo. De acuerdo, y luego ... Vuelve aquí, de acuerdo. Así que ahora, tenemos esos, así que entra ahora.

Entonces, el nervio va a estar aquí abajo. Acabamos de ver la paratiroides. Entonces, mientras me quede aquí arriba, y simplemente, de manera aislada, tome los buques de poste superiores. Y luego simplemente pelarlo suavemente. Pelar suavemente hacia abajo, solo voy a ...

Voy a tomar ese pequeño recipiente, antes de que sangre. Y simplemente pelarlo suavemente. Bien. Así que podemos hacer un poco más aquí. Así que simplemente, solo toma esos recipientes también, está bien. Qué bueno. Y luego hay un pequeño recipiente aquí mismo. Bien, así que ahora, entra. De acuerdo, creo que realmente vas a empezar a ver el nervio allí abajo. Bien, vamos a poner la puntada ahora mismo. ¿Ves de lo que estoy hablando? Justo antes, en realidad, solo mantén eso, mantén esa vista, regresa. Bien. Muy bien, dame la succión ahora. ¿Puedes mostrarme, quiero ver aquí abajo? Creo que todavía tenemos un poco de camino por recorrer. Muy bien. Muy bien, tomaré el Liggy.

Muy bien, así que vamos a conseguir esa puntada lateral, ahora. Así que ahora, vamos a poner la puntada del retractor lateral. Entonces, quiero ver aquí arriba. Muy bien, no sé si ustedes pueden ver aquí, así que si entran. Así que esta sutura solo va a- Entonces, estoy mirando en el interior allí, así que, quiero que sea a mitad de camino en el músculo de la correa, justo allí. Bien. De acuerdo, necesitas, necesitas mostrarme de una manera u otra, así que, ya sabes, un pequeño movimiento, sí, ahí vamos. Muy bien, tome un conductor de aguja. Muy bien, así que queremos colocar esta sutura a mitad de camino aquí, y quieres obtener esto relativamente profundo aquí porque solo te da más apalancamiento. Vuelve ahora, vuelve, no puedo ver nada. ¿Podemos tener un taburete para ella, o algo así? Parece que... ¿Sería más fácil?

Está bien, y luego salimos a través de la piel. Agárralo en la piel, allí. Muy bien, ¿puedo tener algo de luz encendida, o algo así? De acuerdo, ¿no lo tienes? No, no está fuera. Oh, está bien. Aquí hay un taburete detrás de ti. Gracias. Tienes que empujar a través de esa piel. Adelante. Bien. Se desliza sobre la piel, así que tienes que agarrarlo muy rápido, y, sí, ahí vamos. De acuerdo, ¿lo tienes? Muy bien, así que ahora, corta eso. Sujetarlo.

Muy bien, sales y limpias. Y luego vas a- Así que este- así que esta sutura, tiras lateral recto, por lo que esos irán unos 70 grados uno contra el otro. Esto va directamente hacia arriba en el techo.

Muy bien. Eso es bueno, así que déjame tener el cauterismo del gancho. Muy bien, así que ven aquí ahora. Quiero quedarme en la tráquea, seguir la tráquea hacia abajo, sí. Muy bien, así que eso es bueno. Entonces, vamos a hacer un poco más de trabajo en la tráquea, aquí.

Muy bien, así que sigue ese sur. Quiero seguir la tráquea. Está bien, eso es bueno. Vuelve ahora, ahora toma la- vamos a tomar la- LigaSure a continuación, así que solo entra ahora. Aquí está la vena tiroidea media. Así que vamos a ligar eso a continuación. Muy bien. LigaSure. Sí, gracias. Entra aquí un poco. Bien.

CAPÍTULO 8

Y aquí está la paratiroides inferior. Vea que se asienta en esa grasa, por lo que estos son vasos de polo inferiores. Entonces, sé que son seguros porque son mediales al nervio. Medial a la paratiroides, que es medial al nervio. Entonces, es muy seguro, así que puedo tomarlos ya ahora. Está bien, y luego vuelve. Tenemos las dos paratiroides peladas, así que ahora podemos elevar esto un poco más.

Y ahora, tomaré el cauterismo del gancho. Vuelve aquí.

Hay otro pequeño vaso que también vamos a ligar, mientras que podemos pelar más parte de este músculo. Uh, no lo hago, quiero ver aquí mismo. Sí. Y luego, ahora podemos tomar ese barco, así que tome una LigaSure, ahora. Está bien, y luego muéstrame este recipiente.

Muy bien.

Bien, volvamos ahora. Muy bien, recuperaré el cauterismo del gancho. Oh, ven, vuelve. Muy bien, voy a tratar de obtener eso desde arriba.

Regresa. Está bien, entra. Veamos esa paratiroides allí, está bien. Entonces, tendré la LigaSure. Luego voy a cambiar al Karl Storz. Sí, el bipolar, en un segundo. Entonces, puedes ver la paratiroides superior. Entonces, voy a comenzar a despegar eso muy suavemente. Así que ahora, me estoy acercando al país de los nervios. Así que ahora, voy a cambiar al bipolar en lugar de LigaSure. Vamos a tener el pedal bipolar arriba, y todas esas cosas.

Entonces, suavemente, pelamos suavemente la paratiroides. Está un poco tirado aquí, así que muéstramelo mejor. Bien. Basta con acercar, mostrar el párrafo. Se ve muy bien, ¿verdad? Bien. Bien. De acuerdo, tenemos el bipolar funcionando, ¿ahora? Sí, el bipolar está listo.

Entra aquí, ahora. Quiero ver ese párrafo allí. Entonces, suavemente va a pelar la paratiroides. ¿Está funcionando esto? Simplemente, simplemente, quédate allí donde estás. Quiero ver aquí mismo.

Entra aquí. Entonces, entra allí, creo que veo el nervio allí, ¿verdad, entonces, lo ves allí mismo? Derecha. Está bien, vuelve un poco. Aquí mismo, sígueme ahora, sígueme ahora. Entonces, vas a cambiar el ángulo, mira desde un lado, porque el nervio va a ser medial, sí, exactamente, hermoso. Entonces, quédate en eso, quédate en ese lugar, ahora. Está bien, vuelve un poco, ahora.

CAPÍTULO 9

Entonces, entremos aquí. Hmm, creo que eso está demasiado cerca. Bueno, esa es la- Esta es la arteria tiroidea inferior que está pulsando. Entra y muéstrale eso, luego regresa. Entra y muéstralo. Esa es la arteria tiroidea inferior. Y luego vuelve ahora.

CAPÍTULO 10

Está el para superior, así que el nervio va a ser medial a eso. En realidad, podría estar todo el camino hasta aquí. Correcto, así que necesito ver esto. Bien. Entonces, eso es seguro.

Voy a tomar una succión, succión. Bien. Permítanme tener el- Voy a hacer un cambio rápido a LigaSure.

Está bien, tomaré una succión. Vuelve un poco. Necesito, tengo como un milímetro para meterme debajo de mis otros retractores, así que necesitas, así que entonces, entra, así que tienes que seguirme allí. Muy bien, así que vuelves. Déjame entrar allí. Muy bien. De acuerdo, chorro.

Entonces, lo que sucedió allí, bipolaricé ese recipiente, pero luego, todavía, todavía continuaba supurando. Está bien, está bien, así que volvamos y trabajemos en nuestros nervios. Quédate ahí. Entonces, creo que el nervio va a estar aquí, así que ... Permítanme tener un Maryland fino en espiral, ahora.

De acuerdo, entonces ... Hermoso, ¿verdad?

Entonces, quiero ver hacia dónde se dirige. Así que claramente se dirige hacia abajo, y ya ves, está justo allí. Ahí es donde lo vimos antes, y en realidad es- entra ahora. En realidad, también tiene una pequeña bifurcación agradable allí, por lo que tiene una rama esofágica lateral. Entonces, eso es bueno, está bien. Tomaré el bipolar.

Así que de nuevo, debido a la tiroiditis, todo es un poco pegajoso en este caso, incluido el nervio. Pero, como puedes ver, el nervio está empezando a caer muy bien allí. Entonces, voy a permanecer lateral aquí.

Muy bien, déjame tener esa LigaSure ahora. Muy bien, succión, y luego cambiar de roo. No me encanta eso, así que, de acuerdo, hagamos otra cosa. Volveremos a ese pequeño sangrado. Y ahora, quiero comenzar a tomar algo de esto. Sí. No lo hago, sí, no me encanta. Muy bien, succión. Muy bien, creo que podemos seguir adelante y ligar esto ahora.

Muy bien, así que muéstrame hacia dónde se dirige el nervio. Así que mientras nos quedemos allí arriba, ¿ves? Es solo que estoy de vuelta sangrando por la tiroides, así que ... El nervio se ve bien, pero esa es otra vena tiroidea media.

Muy bien, muéstrame el nervio. De acuerdo, tome una succión. Y luego el bipolar será el siguiente. Simplemente empujando el nervio suavemente hacia abajo aquí. El nervio se dirige hacia abajo, así que déjame tener el Liggy ahora, subiendo. Vuelve, muéstrame, vuelve, bueno, vuelve, sí, así que está bien. Muy bien, así que eso es seguro, cierto, con esos nervios dirigiéndose hacia allí. Y ya pelamos los paras. Por lo tanto, la clave para el operador de cámara aquí es mantener siempre el nervio a la vista.

Muy bien, toma una succión.

CAPÍTULO 11

Muy bien, así que eso es un poco más sangrante, así que arreglemos eso ahora. Eso era lo que sangraba antes, así que hagamos un cambio de gallo.

Muy bien, toma un riego por succión. Ahora voy a tomar eso. Bien, así que ahora, veamos ... Ahora vamos a empezar a quitar el ligamento de Berry aquí, así que... Bien, entonces, déjame tener el bipolar ahora. Muy bien, así que quiero ver el nervio aquí. Uh, sí, quiero ver, ¿podemos ver mejor el nervio? ¿No? No, está bien.

Déjame tener un par de tijeras, solo voy a ... Tijera fina, sí. Como, los realmente buenos que funcionan. Mientras tanto, tomaré el cauterismo del gancho. Estos van a funcionar, ¿verdad?

Bien. Muy bien, solo limpia eso. Sí, así que voy a usar mi mano izquierda ahora, así que lo que sea más fácil. Así que la clave en este nivel de la operación es, obviamente, obtener todo el tejido, pero no poner demasiada tensión en el nervio allí, ya que nos encontramos con el ligamento de Berry. Una vez más, eso es solo un poco de sangrado en la espalda, así que quiero ver esa esquina allí mismo. Bien. Bien, tomaré el bipolar ahora.

Solo muéstrame dónde está el nervio hasta allí, está bien. ¿Qué es este crudo aquí? Oh, eso es solo una pirámide, está bien. Sígueme allí. Bien, y ahora cambia a LigaSure. En realidad, primero tendré la succión.

Muy bien, casi vamos a terminar ahora, porque ahora, una vez que tengamos el nervio aquí abajo, la vida será más fácil. Bien. Tomaré una succión.

De acuerdo, y luego, tomaremos ... Sí, tendré un cautery de gancho. Muy bien. De acuerdo, Ligasure. Bien, entonces, necesito ver este ángulo aquí, y hacia dónde va el nervio, ¿verdad? Eso es hermoso, ¿verdad?

Muy bien, muéstrame el nervio. Este es el nervio laríngeo recurrente allá abajo, ese es un párrafo inferior. Por lo tanto, me aseguro de quedarme aquí, cerca de la cápsula tiroidea. Y eso es... Y ese es el lóbulo tiroideo izquierdo hacia afuera. Sí.

CAPÍTULO 12

Okey dokey. Entonces, la clave es la orientación aquí. Entonces, también probamos varias bolsas diferentes y, para ser honestos, ninguna de ellas es perfecta, pero esta es la mejor que tenemos, pero todavía es un poco demasiado rígida. Es muy fuerte, por lo que no se va a romper, pero es un poco demasiado rígido, lo encontramos en las aplicaciones urológicas.

Entonces, estamos poniendo el todo ... Muy bien, déjame tener las tijeras, ahora. Está bien, tendré un Kelly, solo déjalos colgar. Voy a tomar un Kelly.

Como dije, esta bolsa funciona bien, pero todavía es un poco rígida, por lo que podríamos encontrar una bolsa mejor que sea un poco menos rígida. Muy bien, tenemos el palo de esponja que se acerca. Tomaré otra Kelly. Entonces, toma esto en tu mano. Toma eso.

No puedes forzar esto porque entonces corres el riesgo de romper la bolsa, así que solo tienes que ser paciente.

Aquí vamos. De acuerdo, ese fue el espécimen. Por lo tanto, la muestra va a ser un lóbulo tiroideo izquierdo, para patología permanente. Muy bien, así que vamos a volver a poner los puertos.

CAPÍTULO 13

Bien. Muy bien, tomaremos un limpiador de puertos. Muy bien, ahora las luces pueden apagarse, chicos. Tomaré el Maryland y un chorro.

Bien, así que orienta, esta es la tráquea. Esta es la paratiroides inferior que pelamos anteriormente. Puedes entrar y demostrarlo. Arregla ese enfoque. Entonces, esta es la glándula paratiroides inferior. Regresa. Este es el nervio laríngeo recurrente claramente diseccionado aquí. Y todo el camino, a medida que entra, en el ligamento de Berry. Entonces, aquí está el ligamento de la baya, y el paratiroideo superior ya está retraído debajo, aquí. Pero, como se pudo ver anteriormente, lo pelamos y preservamos eso.

Así que ahora, siguiente paso, vamos a cerrar el músculo de la correa. Entonces, cortemos esto, tijeras tan pesadas. Entonces, esta es la V-Loc, la sutura Vicryl V-Loc 3-0.

Así que esta es una sutura V-Loc, que usamos para cerrar el músculo de la correa. Así que de nuevo, el músculo de la correa no es una capa de fuerza. Esto es solo para volver a aproximar ...

Se tiene cuidado de evitar lesionar la vena yugular interior, obviamente. Bien. Bien. Muy bien, déjame tener una tijera. Muy bien, danos un Valsalva entonces. ¿Puedes relajarte un poco en tu mano? Danos una Valsalva. Valsalva. Valsalva-ing a 30. Muy bien, solo mira aquí. Está bien, y mira aquí. Hay algo... ¿Está ahí arriba? Sí, está bien, LigaSure. Probablemente se habría detenido con algunos, ya sabes, sí, con algo de presión, pero también podríamos arreglarlo. Está bien, bueno, todas las luces encendidas, el gas apagado, la cámara apagada.

Cerraremos esto ahora. Voy a cerrar esto en 2 capas. Entonces, la capa más profunda y muscular para el puerto 10. Sí, así que usamos un 4-0 Chromic- para la capa muscular, que es una carrera. Bien, así que volvamos a aproximarnos al músculo. Sí, así que ahora estamos haciendo la capa mucosa de nuevo, corriendo aquí.

Y estas suturas generalmente se absorben y se caen solas, pero si todavía molestan al paciente una semana después, podemos cortarlas en la clínica. Bien, ahora.

Muy bien, así que, para que se vea hermoso, y es increíble lo rápido que se eliminarán, así que cuando los veas de vuelta aproximadamente una semana después, apenas puedes ver esas incisiones. Muy bien, así que todos hemos terminado, vamos a romper.

CAPÍTULO 14

En el entorno postoperatorio, el cuidado del paciente es muy similar al de la cirugía abierta. Se debe aconsejar al paciente que puede tener algo de entumecimiento alrededor de la barbilla, y que puede permanecer allí durante bastante tiempo. Uh, les damos instrucciones sobre cómo hacer un enjuague y limpieza de sus dientes, que pueden hacer en el postoperatorio inmediato. Dejamos que el paciente ya tenga una dieta blanda, el mismo día después de la operación, y los pacientes se irán a casa después de la operación.

Si desea realizar esta operación, le recomendaría pasar algún tiempo con cirujanos que tengan una experiencia significativa. También hay cursos de capacitación, y la Asociación Americana de Cirujanos Endocrinos puede ayudarlo a identificar a los cirujanos que tienen una experiencia significativa con esta operación. Y la mayoría de los cirujanos están felices de supervisar a otros cirujanos en esta técnica. Es importante tener una experiencia significativa con la cirugía abierta, antes de considerar hacer el enfoque transoral.