Trans-Oral Endoskopik Tiroidektomi Vestibüler Yaklaşım (TOETVA)

Boyun cerrahisi yara izini en aza indirmek için yıllar içinde tiroidektomi için çok sayıda minimal invaziv yaklaşım geliştirilmiştir ve bunların çoğu endoskopik veya robotik yardım kullanılarak gerçekleştirilir. Bununla birlikte, daha küçük bir anterior servikal skar ve uzaktan erişim operasyonları için daha kapsamlı diseksiyonlar bazı hastalar için hala bir sorun olmaya devam etmektedir. Bu nedenle, gerçekten izsiz bir tiroidektomi gerçekleştirmek için belirli kurumlarda doğal orifis cerrahisi benimsenmiştir. Transoral endoskopik tiroidektomi, doğal orifis transluminal endoskopik cerrahi (NOTES) prosedürü olarak kategorize edilen ve doğal orifis transluminal endoskopik tiroidektomi olarak bilinen en son geliştirilen yaklaşım olmuştur. Doğal orifis transluminal endoskopik tiroidektomiyi gerçekleştirmenin birkaç yolu vardır. Bu çalışmada genel anestezi altında transoral endoskopik tiroidektomi vestibüler yaklaşımı sunuyoruz.

Witzel ve ark. ilk olarak 2008 yılında on domuz modelinde ve iki insan kadavrasında modifiye aksiloskop kullanılarak tek bir port üzerinden yapılan endoskopik dil altı transoral tiroidektominin başarılı deneysel performansını bildirmişlerdir. ¹ 2009 yılında, Benhidjeb ve ark. 3 portlu erişimli vestibüler bir yaklaşım tanıttı; bununla birlikte, geçici ve kalıcı rekürren laringeal sinir (RLN) yaralanmasının yanı sıra geçici zihinsel sinir yaralanması dahil olmak üzere önemli postoperatif komplikasyonlar kaydedildi. ² Daha yakın zamanlarda, birçok hastada standart açık yaklaşıma dönüştürülmeden başarılı transoral endoskopik tiroidektomi gerçekleştirilmiştir. ³

Hasta 45 yaşında kadın olup, 2 cm'lik sol tiroid nodülü ile başvurmaktadır. 2014 yılında bazı boğaz şikayetleri vardı ve bu sırada ultrasonografide (US) küçük santimetre altı tiroid nodülleri görüldü ve rahatladı. Daha sonra, birkaç ay önce servikal ağrısının değerlendirilmesi için boynunun MRG'si vardı ve sol tiroid nodülünün boyutunda bir artış olduğu kaydedildi. Şimdi, daha yeni bir US, tiroid nodülünde bir artış olduğunu göstermektedir. Ses kısıklığı veya nefes almada zorluk şikayeti yoktur. Bazen, sırtüstü yatarken bir globus hissi vardır. Boynuna veya yüzüne radyasyon öyküsü yoktu ve daha önce servikal operasyon geçirmedi. Biyokimyasal olarak ötiroid hastası ve sağlıklı, ağırlığı 82 kg ve VKİ'si 29.2 kg/^m.2 Fizik muayenede sol tiroid bezinde sonografik bulgularla uyumlu ele gelen bir lezyon ve fleksibl laringoskopide normal vokal kord hareketi görüldü.

Ultrasonda 6.0 x 1.9 x 1.6 cm sağ tiroid lobu ve 5.9 x 1.3 x 1.6 cm sol tiroid lobu görülür. Sol tarafta 2.0 x 1.0 x 1.2 cm'lik bir tiroid nodülü vardır (daha önce 1.3 x 0.8 x 0.8 cm). Sağ tiroid lobunda, maksimal boyutta 0.4 cm olan birkaç kolloid kist vardır. İnce iğne aspirasyonu (İİAB) bir Hurthle hücreli neoplazmı ortaya çıkarır.

Hasta ile sürekli sürveyans da dahil olmak üzere çeşitli seçenekler tartışıldı, ancak lezyonun aralıklı büyüme göstermesi ve İİAB'de Hurthle hücreli neoplazm saptanması nedeniyle transoral endoskopik tiroidektomi vestibüler yaklaşım (TOETVA) ile sol tiroid lobektomisi yapmak istedi.

Tiroid veya paratiroid bezlerinin çıkarılması için sayısız cerrahi seçenek vardır. Bakım standardı açık cerrahi yaklaşım olmaya devam etmektedir; Bununla birlikte, büyük ölçüde kozmetik amaçlar için çeşitli minimal invaziv teknikler geliştirilmiştir (ör. boyun yara izinden kaçınma). Kozmetik faydalarının yanı sıra, minimal invaziv tiroidektominin standart yaklaşıma benzer komplikasyon oranları ile uygulanabilir ve etkili olduğu gösterilmiştir.

Anuwong başlangıçta tiroid kisti, nodüler guatr, foliküler neoplazm, Graves hastalığı ve papiller mikrokarsinom dahil olmak üzere çeşitli tiroid hastalıkları için TOETVA uygulanan 60 hastayı bildirdi. ³ Konversiyon bildirilmedi ve 3 hasta (% 5) geçici hipoparatiroidizm bildirdi. İkisi (%3.3) RLN felci bildirdi ve kalıcı hipoparatiroidizm, kalıcı RLN veya zihinsel sinir hasarı yoktu. Postoperatif enfeksiyon oranı %0 idi ve sadece bir (%1.67) gecikmiş hematom bulundu. 2016 yılında, Dr. Udelsman ve Carling, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki ilk deneyimi gerçekleştirdi ve bildirdi; iki transoral paratiroidektomi vakası ve beş TOETVA vakası. Operasyonlar hem teknik hem de kozmetik açıdan başarılı geçti. ⁴ TOETVA, Wang ve ark. ve Dionigi ve ark. tarafından bildirildiği gibi intraoperatif nöromonitörizasyon ile veya intraoperatif nöromonitörizasyon olmadan gerçekleştirilebilir.^5, 6 Geçici veya kalıcı RLN felci bildirilmedi.

Son zamanlarda, TOETVA endikasyonları aşağıdaki kriterleri içerecek şekilde değiştirilmiştir⁷:

1. Tiroid çapı < 10 cm
2. İyi huylu tümör
3. Foliküler neoplazm
4. Papiller mikrokarsinom
5. Graves hastalığı
6. Substernal guatr (derece 1)

Dışlama kriterleri, cerrahiye uygun olmayan veya anesteziyi tolere edemeyen hastaları içerir ve tiroid kanserindeki rolü hala tartışmalıdır. ⁷ Ayrıca, primer hiperparatiroidizm ve renal hiperparatiroidizm için transoral endoskopik paratiroidektomi (TOEPVA) de Sasanakietkul ve Carling ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir.^8, 9 Genel olarak olumlu sonuçlara rağmen, transoral tiroidektominin çeşitli dezavantajları vardır. Açık yaklaşım, TOETVA (craniocaudal) ile elde edilen görüntüden daha iyi bir anatomik anlayış ve cerrahi görünüm sağlar. Ek olarak, bu yaklaşımla zihinsel sinirlerde olası yaralanma, bu yaralanmayı önlemek için kapsamlı cerrah deneyimi gerektirir. ¹⁰ Ayrıca, kesiler ağız mukozasından yapıldığı için enfeksiyon olasılığı daha yüksek olabilir; Bu nedenle ameliyat öncesi antibiyotik önerilirken, açık servikal yaklaşımla genellikle bu yöntemden kaçınılır. Son olarak, bazı hastalarda ameliyat sonrası uyuşuklukla birlikte geçici çene şişmesi ve genellikle 3-6 ay içinde düzelen servikal ekstansiyon sınırlaması görülebilir. Genel olarak, TOETVA'nın seçilmiş hastalarda fizibilite ve güvenlik açısından umut verici bir prosedür olduğu gösterilmiştir.

TOETVA'da aşağıdaki aletler kullanılır: 30°, 10 mm endoskop, dilatör, monopolar pıhtılaştırıcılı L-kanca, Maryland disektörü ve laparoskopik damar mühürleme cihazı. Preoperatif profilaktik antibiyotikler ve klorheksidin ile hazırlanması önerilir. Hastanın hava yolu bir nasotrakeal tüp ile sabitlenir. Hasta ameliyat masasına sırtüstü yatırılır ve boynu uzatılır. Orta antrede 10 mm'lik bir kesi (camera trokar'ın yerleştirilmesi için) yapılır. İki adet 5 mm'lik insizyon (çalışma portları) süperolateral, mental sinirlerden uzakta bilateral olarak yapılır. Hidrodiseksiyon, seyreltilmiş epinefrin (1 mg epinefrin: 500 ml normal salin) çözeltisi enjekte edilerek bir Veress iğnesi kullanılarak gerçekleştirilir. Dilatör ile bir yol oluşturulur ve daha sonra port ilerletilir ve 10 mm'lik kesiden bir endoskop geçirilir. CO₂ insüflasyonu, deri altı amfizem oluşumunu en aza indirmek için maksimum 6 mmHg basınçla sınırlıdır. Diseksiyon, çalışma alanını oluşturmak için subplatysmal bir şekilde gerçekleştirilir. Kayış kasları, bir L-kanca veya damar mühürleme cihazı kullanılarak tanımlanır ve orta hatta bölünür. Askılı bir sütür, bir sütürün askı kaslarından transservik olarak geçirilmesi ve daha sonra kayış kaslarını yükseltmek için deriden geri döndürülmesiyle oluşturulur. Tiroid bezi açığa çıktıktan sonra, isthmus üzerinde dikkatli bir şekilde diseksiyon yapılır ve daha sonra tiroid, damar mühürleme cihazı ile orta hatta bölünür. Superior tiroid arteri ve veni, superior laringeal sinir hasarının yanı sıra superior paratiroid bezlerinin devaskülarizasyonunu önlemek için tiroid bezine yakın tanımlanır ve kesilir. Daha sonra, orta tiroid veni tanımlanır ve tiroidi medial olarak geri çekmek için kesilir. Bu noktada, RLN trakeoözofageal olukta tanımlanabilir. Benzer şekilde, inferior tiroid arteri ve veni, inferior paratiroid bezlerinin korunması ile tanımlanır ve kesilir. Örnek, bir endobag kullanılarak 10 mm'lik kesiden alınır. Hemostaz sağlandıktan sonra, kayış kasları yeniden yaklaştırılır ve kesiler emilebilir dikişler kullanılarak kapatılır. Kesilerin hastanın tükürüğü ile kontaminasyonunu önlemek ve ameliyat sonrası şişliği en aza indirmek için 24 saat boyunca çene desteği önerilir. Ameliyat sonrası oral alıma tekrar başlanabilir.

Patolojide sol tiroid lobunda 2 cm'lik benign Hurthle hücreli adenom saptandı ve tamamen eksize edildi. Hasta ameliyat sonrası çok iyi geçti ve ameliyat sonrası birinci gün taburcu edildi. Daha sonra 10 gün sonra görüldü ve oral insizyonların tanımlanması bile zordu. Ses fonksiyonları normaldi ve fleksibl laringoskopi ile muayenesi yapıldı.

1. 30°, 10 mm endoskop
2. Dilatör
3. Monopolar pıhtılaştırıcılı L-kanca
4. Maryland disektörü
5. Laparoskopik damar mühürleme cihazı

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.