Abordagem vestibular de tireoidectomia endoscópica transoral (TOETVA)

Inúmeras abordagens minimamente invasivas para a tireoidectomia foram desenvolvidas ao longo dos anos para minimizar a cicatriz cirúrgica do pescoço, muitas das quais são realizadas com assistência endoscópica ou robótica. No entanto, uma cicatriz cervical anterior mais diminuta ainda permanece um problema para alguns pacientes, bem como dissecções mais extensas para operações de acesso remoto. Portanto, a cirurgia de orifício natural foi adotada em instituições selecionadas, em um esforço para realizar uma tireoidectomia verdadeiramente sem cicatriz. A tireoidectomia endoscópica transoral foi a abordagem mais recente desenvolvida, conhecida como tireoidectomia endoscópica transluminal de orifício natural, que é categorizada como um procedimento de cirurgia endoscópica transluminal de orifício natural (NOTES). Existem várias maneiras de realizar a tireoidectomia endoscópica transluminal de orifício natural. Apresentamos a abordagem vestibular da tireoidectomia endoscópica transoral sob anestesia geral.

Witzel et al. relataram pela primeira vez o desempenho experimental bem-sucedido da tireoidectomia transoral sublingual endoscópica, através de um único portal usando um axiloscópio modificado em dez modelos suínos e dois cadáveres humanos em 2008. ¹ Em 2009, Benhidjeb et al. introduziram uma abordagem vestibular de acesso de 3 portas; no entanto, foram observadas complicações pós-operatórias significativas, incluindo lesão temporária e permanente do nervo laríngeo recorrente (NLR), bem como lesão transitória do nervo mentoniano. ² Mais recentemente, a tireoidectomia endoscópica transoral bem-sucedida foi realizada em muitos pacientes, sem conversão para a abordagem aberta padrão. ³

A paciente é uma mulher de 45 anos que apresenta um nódulo tireoidiano esquerdo de 2 cm. Ela teve algumas queixas de garganta em 2014, quando a ultrassonografia (US) mostrou pequenos nódulos subcentimétricos da tireoide e ela ficou tranquilizada. Posteriormente, há alguns meses, ela fez uma ressonância magnética do pescoço para avaliação de sua dor cervical e notou-se um aumento no tamanho do nódulo tireoidiano esquerdo. Agora, um US mais recente mostra um aumento no nódulo da tireoide. Não há queixas de rouquidão ou dificuldade para respirar. Ocasionalmente, ela tem uma sensação de globus enquanto está em decúbito dorsal. Ela não tem história de radiação no pescoço ou na face e nenhuma operação cervical prévia. Ela é bioquimicamente eutireóidea e saudável, com peso de 82 kg e IMC de 29,2 kg/^m.2 O exame físico revelou lesão palpável na glândula tireoide esquerda compatível com os achados ultrassonográficos, e a laringoscopia flexível demonstrou movimentação normal das pregas vocais.

A ultrassonografia mostra um lobo tireoidiano direito de 6,0 x 1,9 x 1,6 cm e um lobo tireoidiano esquerdo de 5,9 x 1,3 x 1,6 cm. No lado esquerdo há um nódulo tireoidiano de 2,0 x 1,0 x 1,2 cm (anteriormente 1,3 x 0,8 x 0,8 cm). No lobo tireoidiano direito existem vários cistos coloides, 0,4 cm de dimensão máxima. A aspiração por agulha fina (PAAF) revela uma neoplasia de células de Hurthle.

Várias opções, incluindo vigilância contínua, foram discutidas com a paciente, mas como a lesão demonstrou crescimento intervalado e a PAAF revelou uma neoplasia de células de Hurthle, ela desejou fazer uma lobectomia tireoidiana esquerda com abordagem vestibular endoscópica transoral da tireoidectomia (TOETVA).

Existem inúmeras opções cirúrgicas para a remoção das glândulas tireoide ou paratireoide. O padrão de atendimento continua sendo a abordagem cirúrgica aberta; no entanto, várias técnicas minimamente invasivas foram desenvolvidas, em grande parte para fins cosméticos (ou seja, evitar uma cicatriz no pescoço). Além dos benefícios cosméticos, a tireoidectomia minimamente invasiva demonstrou ser viável e eficaz com taxas de complicações semelhantes à abordagem padrão.

Anuwong relatou inicialmente 60 pacientes submetidos ao TOETVA para várias doenças da tireoide, incluindo cisto da tireoide, bócio nodular, neoplasia folicular, doença de Graves e microcarcinoma papilar. ³ Nenhuma conversão foi relatada e 3 pacientes (5%) relataram hipoparatireoidismo transitório. Dois (3,3%) relataram paralisia do NLR e ausência de hipoparatireoidismo permanente, NLR permanente ou lesão do nervo mentoniano. A taxa de infecção pós-operatória foi de 0%, com apenas um (1,67%) com hematoma tardio. Em 2016, os Drs. Udelsman e Carling realizaram e relataram a experiência inicial nos Estados Unidos; dois casos de paratireoidectomia transoral e cinco casos de TOETVA. As operações foram bem-sucedidas, tanto do ponto de vista técnico quanto cosmético. ⁴ O TOETVA pode ser realizado com ou sem neuromonitoramento intraoperatório, conforme relatado por Wang et al. e Dionigi et al.^5, 6 Nenhuma paralisia transitória ou permanente do NLR foi relatada.

Recentemente, as indicações para o TOETVA foram alteradas para incluir os seguintes critérios⁷:

1. Diâmetro da tireoide < 10 cm
2. Tumor benigno
3. Neoplasia folicular
4. Microcarcinoma papilífero
5. Doença de Graves
6. Bócio subesternal (grau 1)

Os critérios de exclusão incluem pacientes inaptos para cirurgia ou incapazes de tolerar anestesia, e seu papel no câncer de tireoide ainda é controverso. ⁷ Além disso, a paratireoidectomia endoscópica transoral (TOEPVA) para hiperparatireoidismo primário e hiperparatireoidismo renal também foi relatada por Sasanakietkul e Carling et al.^8, 9 Apesar dos resultados gerais positivos, existem várias desvantagens da tireoidectomia transoral. A abordagem aberta proporciona uma melhor compreensão anatômica e visão cirúrgica do que a visão obtida com TOETVA (craniocaudal). Além disso, a lesão potencial dos nervos mentais com essa abordagem requer ampla experiência do cirurgião para evitar essa lesão. ¹⁰ Além disso, como as incisões são feitas através da mucosa oral, pode haver maior chance de infecção; portanto, os antibióticos são recomendados no pré-operatório, enquanto isso geralmente é evitado com a abordagem cervical aberta. Por fim, alguns pacientes podem apresentar inchaço do queixo pós-operatório temporário com dormência, bem como uma limitação da extensão cervical, que geralmente desaparece em 3 a 6 meses. No geral, o TOETVA demonstrou ser um procedimento promissor com viabilidade e segurança em pacientes selecionados.

No TOETVA, são utilizados os seguintes instrumentos: endoscópio de 30°, 10 mm, dilatador, gancho em L com coagulador monopolar, dissector de Maryland e dispositivo laparoscópico de selamento de vasos. Recomenda-se o uso de antibióticos profiláticos pré-operatórios e preparação com clorexidina. As vias aéreas do paciente são protegidas por um tubo nasotraqueal. O paciente é posicionado em decúbito dorsal na mesa cirúrgica, com o pescoço estendido. Uma incisão de 10 mm (para colocação do trocarte da câmera) é feita no meio do vestíbulo. Duas incisões de 5 mm (portas de trabalho) são feitas superolateralmente, longe dos nervos mentonianos bilateralmente. A hidrodissecção é realizada usando uma agulha de Veress injetando uma solução de epinefrina diluída (1 mg de epinefrina: 500 ml de solução salina normal). Um trato é criado com o dilatador e, em seguida, a porta é avançada e um endoscópio passa pela incisão de 10 mm. A insuflação de CO₂ é limitada a uma pressão máxima de 6 mmHg para minimizar a ocorrência de enfisema subcutâneo. A dissecação é realizada de forma subplatismal para criar o espaço de trabalho. Os músculos da cinta são identificados e divididos na linha média usando um gancho em L ou dispositivo de vedação do vaso. Uma sutura suspensa é criada passando uma sutura transcervicamente pelos músculos da cinta e depois de volta pela pele para elevar os músculos da cinta. Depois que a glândula tireoide é exposta, a dissecção é cuidadosamente realizada sobre o istmo e, em seguida, a tireoide é dividida na linha média com o dispositivo de vedação do vaso. A artéria e a veia tireoidiana superior são identificadas e seccionadas próximas à glândula tireoide para evitar lesão do nervo laríngeo superior, bem como desvascularização das glândulas paratireoides superiores. Em seguida, a veia tireoidiana média é identificada e seccionada para retrair a tireoide medialmente. Nesse ponto, o NLR pode ser identificado no sulco traqueoesofágico. De maneira semelhante, a artéria e a veia tireoidiana inferior são identificadas e seccionadas, com preservação das glândulas paratireoides inferiores. A amostra é recuperada através da incisão de 10 mm usando uma bolsa endo. Após a hemostasia, os músculos da cinta são reaproximados e as incisões são fechadas com suturas absorvíveis. Recomenda-se um apoio de queixo por 24 horas para evitar a contaminação das incisões com a saliva do paciente, bem como para minimizar o inchaço pós-operatório. A ingestão oral pode ser reiniciada no pós-operatório.

A patologia revelou um adenoma benigno de células de Hurthle de 2 cm no lobo tireoidiano esquerdo, completamente excisado. O paciente evoluiu muito bem no pós-operatório e recebeu alta no primeiro dia de pós-operatório. Ela foi atendida 10 dias depois, e as incisões orais eram difíceis de identificar. Apresentava função vocal normal e exame físico com laringoscopia flexível.

1. Endoscópio de 30°, 10 mm
2. Dilatador
3. Gancho em L com coagulador monopolar
4. Dissecador de Maryland
5. Dispositivo de selagem de vasos laparoscópico

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.