경구 내시경 갑상선 절제술 전정 접근법 (TOETVA)

목 수술 흉터를 최소화하기 위해 갑상선 절제술에 대한 수많은 최소 침습적 접근법이 수년에 걸쳐 개발되었으며, 그 중 다수는 내시경 또는 로봇 보조를 사용하여 수행됩니다. 그러나 일부 환자에게는 더 작은 전방 경추 흉터가 여전히 문제로 남아 있을 뿐만 아니라 원격 접근 수술을 위한 더 광범위한 절개 수술도 있습니다. 따라서 진정으로 흉터가 없는 갑상선 절제술을 수행하기 위한 노력의 일환으로 일부 기관에서 자연 구멍 수술을 채택했습니다. 경구강 내시경 갑상선 절제술은 자연 구멍 경광 내시경 갑상선 절제술로 알려진 가장 최근에 개발된 접근 방식으로, 자연 구멍 경광 내시경 수술(NOTES) 절차로 분류됩니다. 자연 구멍 경광 내시경 갑상선 절제술을 시행하는 방법에는 여러 가지가 있습니다. 전신 마취 하에 경구강 내시경 갑상선 절제술 전정 접근법을 제시합니다.

Witzel et al.은 2008년에 10개의 돼지 모델과 2개의 인간 시체에서 수정된 액실로스코프를 사용하여 단일 포트를 통해 내시경 설하 경구강 갑상선 절제술의 성공적인 실험 성능을 처음으로 보고했습니다. ¹ 2009 년 Benhidjeb et al.은 3 포트 액세스 현관 접근 방식을 도입했습니다. 그러나 일시적 및 영구적 재발성 후두 신경(RLN) 손상과 일시적인 정신 신경 손상을 포함한 심각한 수술 후 합병증이 관찰되었습니다. ² 보다 최근에는 많은 환자에게 경구강 내시경 갑상선 절제술이 성공적으로 시행되었지만, 표준 개방 접근법으로 전환하지 않았습니다. ³ 개

환자는 45세 여성으로 2cm의 좌측 갑상선 결절을 가지고 있습니다. 그녀는 2014년에 약간의 인후 통증을 호소했는데, 당시 초음파(미국)에서 갑상선 이체 이하의 작은 결절이 발견되어 안심할 수 있었습니다. 그 후 몇 달 전 경추 통증을 확인하기 위해 목 MRI를 찍었고 왼쪽 갑상선 결절의 크기가 커진 것으로 나타났습니다. 최근 미국에서는 갑상선 결절이 증가한 것으로 나타났습니다. 쉰 목소리나 호흡 곤란에 대한 불만은 없습니다. 때때로, 그녀는 누운 상태에서 구형 감각을 느낍니다. 그녀는 목이나 얼굴에 방사선 치료를 받은 이력이 없으며 이전에 자궁 경부 수술을 받은 적도 없습니다. 그녀는 생화학적으로 진갑상선이 있고 건강하며 체중은 82kg이고 BMI는 29.2kg/m입니다.² 신체 검사 결과 초음파 검사 결과와 일치하는 왼쪽 갑상선의 만져지는 병변이 발견되었으며 유연한 후두 내시경 검사에서 정상적인 성대 운동이 나타났습니다.

초음파에서는 6.0 x 1.9 x 1.6cm의 우측 갑상선엽과 5.9 x 1.3 x 1.6cm의 좌측 갑상선엽이 관찰됩니다. 왼쪽에는 2.0 x 1.0 x 1.2cm의 갑상선 결절(이전에는 1.3 x 0.8 x 0.8cm)이 있습니다. 오른쪽 갑상선엽에는 여러 개의 콜로이드 낭종이 있으며 최대 크기는 0.4cm입니다. 세침 흡인(FNA)은 허틀 세포 신생물을 나타냅니다.

환자와 지속적인 관찰을 포함한 다양한 옵션에 대해 논의했지만, 병변이 간격 성장을 보였고 FNA에서 허슬 세포 신생물이 발견되었기 때문에 환자는 경구강 내시경 갑상선 절제술 전정 접근법(TOETVA)을 이용한 좌측 갑상선 엽 절제술을 받기를 원했습니다.

갑상선 또는 부갑상선을 제거하는 수술 방법은 셀 수 없이 많습니다. 치료의 표준은 여전히 개복 수술 접근법입니다. 그러나 다양한 최소 침습 기술이 개발되었으며, 주로 미용 목적(즉, 목 흉터 방지)을 위해 개발되었습니다. 미용상의 이점 외에도 최소 침습적 갑상선 절제술은 표준 접근법과 유사한 합병증 발생률로 실현 가능하고 효과적인 것으로 나타났습니다.

아누웡은 처음에 갑상선 낭종, 결절성 갑상선종, 여포성 신생물, 그레이브스병, 유두 미세암을 포함한 다양한 갑상선 질환으로 TOETVA를 받고 있는 60명의 환자에 대해 보고했습니다. ³ 전환은 보고되지 않았으며, 3명(5%)의 환자는 일과성 부갑상선 기능 저하증을 보고했다. 2명(3.3%)은 RLN 마비를 보고했으며 영구적 부갑상선 기능 저하증, 영구적 RLN 또는 정신 신경 손상은 없었다고 보고했다. 수술 후 감염률은 0%였으며 지연성 혈종이 발견된 사람은 1명(1.67%)에 불과했다. 2016년, Udelsman 박사와 Carling 박사는 미국에서의 초기 경험을 수행하고 보고했습니다. 경구강 부갑상선 절제술 2례와 TOETVA 5례. 수술은 기술적, 외관적 관점에서 모두 성공적이었습니다. ⁴ TOETVA는 Wang et al. 및 Dionigi et al.에 의해 보고된 바와 같이 수술 중 신경 모니터링의 유무에 관계없이 수행될 수 있습니다.^5, 6 일시적 또는 영구적 RLN 마비는 보고되지 않았다.

최근에는 TOETVA에 대한 적응증이 개정되어 다음과 같은 기준이 포함되었습니다⁷:

1. 갑상선 지름 < 10cm
2. 양성 종양
3. 여포성 신생물(Follicular neoplasm)
4. 유두상 미세암(Papillary microcarcinoma)
5. 그레이브스병(Graves' disease)
6. 흉골하 갑상선종(1등급)

제외 기준에는 수술에 적합하지 않거나 마취를 견딜 수 없는 환자가 포함되며, 갑상선암에서 마취의 역할은 여전히 논란의 여지가 있습니다. ⁷ 또한, 원발성 부갑상선 기능 항진증 및 신장 부갑상선 기능 항진증에 대한 경구강 내시경 부갑상선 절제술(TOEPVA)도 Sasanakietkul 및 Carling 등에 의해 보고되었습니다 .^8, 9 전반적으로 긍정적인 결과에도 불구하고 경구강 갑상선 절제술에는 몇 가지 단점이 있습니다. 개방형 접근법은 TOETVA(두개골)로 얻은 견해보다 더 나은 해부학적 이해와 외과적 견해를 제공합니다. 또한 이 접근 방식으로 정신 신경에 손상을 입을 수 있는 경우 이러한 부상을 방지하기 위해 광범위한 외과 의사 경험이 필요합니다. ¹⁰ 더욱이, 절개가 구강 점막을 통해 이루어지기 때문에 감염될 가능성이 더 클 수 있습니다. 따라서 수술 전에 항생제를 사용하는 것이 좋지만, 일반적으로 자궁경부 개방 접근법을 사용하면 항생제를 피할 수 있습니다. 마지막으로, 일부 환자는 수술 후 무감각을 동반한 일시적인 턱 부종과 자궁 경부 확장의 제한을 경험할 수 있으며, 이는 일반적으로 3-6개월 내에 해결됩니다. 전반적으로 TOETVA는 일부 환자에서 실현 가능성과 안전성을 갖춘 유망한 시술로 나타났습니다.

TOETVA에서는 30°, 10mm 내시경, 확장기, 단극 응고기가 있는 L-후크, 메릴랜드 해부기 및 복강경 혈관 밀봉 장치와 같은 도구가 사용됩니다. 수술 전 예방적 항생제와 클로르헥시딘을 사용한 제제가 권장됩니다. 환자의 기도는 비강관으로 고정되어 있습니다. 환자는 목을 쭉 뻗은 채 수술대에 누워있는 자세를 취합니다. 10mm 절개(카메라 투관침 배치용)는 중간 현관에서 이루어집니다. 두 개의 5mm 절개(작업 포트)는 정신 신경에서 양측으로 멀리 상측으로 만들어집니다. 수력 해부는 Veress 바늘을 사용하여 희석 된 에피네프린 용액 (에피네프린 1mg : 생리 식염수 500ml)을 주입하여 수행합니다. 확장기로 관을 만든 다음 포트를 전진시키고 내시경을 10mm 절개 부위를 통과시킵니다. CO2 주입은 폐기종의 발생을 최소화하기 위해 최대 압력 6mmHg로 제한됩니다. 해부는 작업 공간을 만들기 위해 subplatysmal 방식으로 수행됩니다. 스트랩 근육은 L-후크 또는 용기 밀봉 장치를 사용하여 정중선에서 식별되고 나뉩니다. 교수형 봉합사는 봉합사를 경추식으로 스트랩 근육을 통과시킨 다음 피부를 통해 다시 통과시켜 스트랩 근육을 들어 올립니다. 갑상선을 드러낸 후 협부를 조심스럽게 절제한 다음 혈관 밀봉 장치로 갑상선을 정중선에서 분할합니다. 상부 갑상선 동맥과 정맥을 확인하고 갑상선 가까이에서 transecting하여 상부 후두 신경 손상과 상부 부갑상선의 파괴를 방지합니다. 다음으로, 갑상선 중간 정맥을 확인하고 경절하여 갑상선을 내측으로 수축시킵니다. 이 시점에서 RLN은 기관식도 홈에서 확인할 수 있습니다. 비슷한 방식으로, 하부 갑상선 동맥과 정맥을 식별하고 전달하며, 하부 부갑상선을 보존합니다. 엔도백을 사용하여 10mm 절개를 통해 검체를 채취합니다. 지혈이 달성된 후 스트랩 근육을 다시 근사하고 흡수성 봉합사를 사용하여 절개 부위를 봉합합니다. 절개 부위가 환자의 타액으로 오염되는 것을 방지하고 수술 후 부종을 최소화하기 위해 24시간 동안 턱 보호대를 착용하는 것이 좋습니다. 경구 섭취는 수술 후에 다시 시작할 수 있습니다.

병리 검사 결과 왼쪽 갑상선엽에서 2cm의 양성 허틀 세포 선종이 발견되었으며 완전히 절제되었습니다. 환자는 수술 후 매우 잘 지냈고 수술 첫날에 퇴원했습니다. 그리고 10일 후에 진찰을 받았는데, 구강 절개 부위를 확인하는 것조차 어려웠습니다. 그녀는 정상적인 음성 기능을 가지고 있었고 유연한 후두 내시경으로 검사를 받았습니다.

1. 30°, 10mm 내시경
2. 확장기
3. monopolar 응고기가 있는 L-hook
4. 메릴랜드 해부자
5. 복강경 용기 밀봉 장치

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이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.