経口内視鏡的甲状腺切除前庭アプローチ(TOETVA)

頸部の手術瘢痕を最小限に抑えるために、長年にわたり多くの低侵襲の甲状腺切除法が開発されており、その多くは内視鏡やロボットの補助を用いて行われています。しかし、より小さな前方頸椎の瘢痕は依然として一部の患者にとって問題であり、遠隔アクセス手術のためのより広範な解離も必要です。そのため、真に瘢痕のない甲状腺切除術を実施するために、選ばれた機関で自然の開口手術が採用されました。経口内視鏡的甲状腺摘出術は、自然開口内視鏡内視鏡下甲状腺摘出術として知られる最新のアプローチであり、自然開口内視鏡手術(NOTES)に分類されます。自然開口のトランスロミナル内視鏡下甲状腺摘出術を行う方法はいくつかあります。全身麻酔下での経口内視鏡的甲状腺切除術前庭アプローチを紹介します。

Witzel らは 2008年に、10体の豚モデルと2体の人体遺体を対象に、改良されたアキロスコープを用いた内視鏡下経口内甲状腺摘出術の成功した実験的成功を初めて報告しました。¹ 2009年にBenhidjeb ら は3ポートアクセス前庭アプローチを導入しました。しかし、一時的および永久的な再発性喉頭神経損傷や一時的な精神神経損傷など、術後合併症が認められました。² 近年では、多くの患者で標準的な開放アプローチへの転換なしに経口内視鏡的甲状腺摘出術が成功裏に実施されています。³

患者は45歳の女性で、左甲状腺に2cmの結節を抱えて来院しています。2014年に喉の症状があり、超音波検査で小さなサブセンチメートルの甲状腺結節が見つかり、安心しました。その後、数ヶ月前に頸部の痛みを評価するために首のMRIを受け、左側の甲状腺結節の大きさが見られました。最近の米国では甲状腺結節の増加が見られます。声のかすれや呼吸困難の訴えはありません。時折、仰向けで球状の感覚を覚えることもあります。首や顔への放射線治療歴はなく、頸椎手術も過去にありません。彼女は生化学的に甲状腺機能が正常で、その他の健康は健康で、体重は82kg、BMIは29.2 kg/^m2 です。身体検査では左甲状腺に触診可能な病変が見つかり、超音波検査と一致し、柔軟な喉頭鏡検査で声帯の動きが正常であることが示されました。

超音波検査では右甲状腺葉の大きさが6.0 x 1.9 x 1.6cm、左甲状腺葉の大きさが5.9 x 1.3 x 1.6cmの大きさが確認されました。左側には2.0×1.0×1.2cmの甲状腺結節(以前は1.3×0.8×0.8cm)があります。右甲状腺葉には最大0.4cmのコロイド嚢胞がいくつかあります。細針吸引(FNA)はハースル細胞腫瘍を明らかにします。

患者と継続的な監視を含む様々な選択肢が検討されましたが、病変に間隔増大が認められ、FNAでハースル細胞腫瘍が見つかったため、経口内視鏡的甲状腺切除前庭アプローチ(TOETVA)を伴う左甲状腺葉切除術を希望しました。

甲状腺や副甲状腺を摘出するための外科的選択肢は無数にあります。標準的なケアは開腹手術のアプローチであり、しかし、主に美容目的(すなわち首の傷跡を避けるため)を目的とした、さまざまな低侵襲技術が開発されています。美容上の利点に加え、低侵襲甲状腺切除術は標準的なアプローチと同様の合併症率で実現可能かつ効果的であることが示されています。

アヌウォンは当初、甲状腺嚢胞、結節性甲状腺腫、濾胞腫瘍、バセドウ病、乳頭状微小癌など様々な甲状腺疾患でTOETVAを受けている60人の患者を報告しました。³ 転換は報告されず、3人(5%)が一過性副甲状腺機能低下症を報告しました。2名(3.3%)はRLN麻痺を報告し、永久的な副甲状腺機能低下症、恒久的RLN、または精神神経損傷はなかった。術後感染率は0%で、遅れて血腫が認められたのは1例(1.67%)のみでした。2016年には、ユーデルスマン博士とカーリング博士がアメリカで最初の体験を報告し、経口側甲状腺切除術2例、TOETVA5例。技術面でも見た目でも、手術は成功しました。⁴ TOETVAは、Wang ら およびDionigiらに報告されているように、術中神経モニタリングの有無にかかわらず実施可能です 。^5、 6 一過性または永久性のRLN麻痺は報告されませんでした。

最近、TOETVAの適応症が改訂され、以下の基準⁷が加わりました。

1. 甲状腺径<10cm
2. 良性腫瘍
3. 濾包腫瘍
4. 乳頭状微小癌
5. グレーブス病
6. 胸骨下甲状腺腫(グレード1)

除外基準には手術に不適格または麻酔に耐えられない患者が含まれ、麻酔が甲状腺がんに果たす役割は依然として議論の的となっています。^さらに 、原発性副甲状腺機能亢進症および腎副甲状腺機能亢進症に対する経口内視鏡的副甲状腺摘出術(TOEPVA)もSasanakietkulとCarlingらによって報告されています 。^8、 9 全体としては良好な結果にもかかわらず、経口甲状腺切除術にはいくつかの欠点があります。オープンアプローチは、TOETVA(頭尾類)よりも解剖学的理解と外科的視点を提供します。さらに、この方法による精神神経の損傷を防ぐためには、豊富な外科医の経験が必要です。^さらに 、切開が口腔粘膜を通るため感染のリスクが高まることがあります。したがって、抗生物質は術前に推奨されますが、通常は開腹子宮頸部アプローチでは避けられます。最後に、一部の患者は術後一時的な顎の腫れとしびれ、頸椎の伸展の制限を経験することがあり、通常は3〜6ヶ月で治まります。全体として、TOETVAは特定の患者において実現可能性と安全性に有望な手術であることが示されています。

TOETVAでは、以下の器具が使用されます:30°、10mm内視鏡、拡張器、単極凝固器付きLフック、メリーランド解析器、腹腔鏡下血管密封装置。術前予防的な抗生物質およびクロルヘキシジンの調製が推奨されます。患者の気道は鼻管管で固定されています。患者は手術台に仰向けで寝かせられ、首を伸ばします。カメラトロカーの設置用に10mmの切開が前室中央に行われます。2つの5mmの切開(作業用のポート)が両側側に行われ、両側は精神神経から離れています。水圧解剖は、薄めたエピネフリン溶液(エピネフリン1mg:生理食塩水500ml)を注入し、ヴェレス針を用いて行われます。拡張器で経路を作り、ポートを前進させ、内視鏡を10mm切開部に通します。_CO2 の吸入は最大圧力6mmHgに制限され、皮下肺気腫の発生を最小限に抑えます。解剖はサブプラティスマル(骨状)を下に運び、作業空間を作り出します。ストラップ筋はLフックまたは血管封閉装置を用いて正中線で識別・分割されます。吊り縫合は、縫合糸を経頸管方向にストラップ筋を通し、皮膚を通ってストラップ筋を高くすることで作られます。甲状腺が露出した後、狭部で慎重に解離を行い、その後血管封閉装置で甲状腺を正中線で分割します。上甲状腺動脈と静脈は、上喉頭神経損傷や上副甲状腺の脱血管を防ぐため、甲状腺の近くで特定・切断されます。次に、中甲状腺静脈を特定し、甲状腺を内側から引っ込むために切断します。この時点で、RLNは気管食道溝で特定できます。同様に、下甲状腺動脈と静脈を特定・切断し、下副甲状腺は保存します。標本はエンドバッグを使って10mm切開から採取されます。止血が達成された後、ストラップ筋を再接近し、吸収性縫合糸で切開部を閉じます。患者の唾液による切開部の汚染を防ぎ、術後の腫れを最小限に抑えるために、24時間の顎サポートが推奨されます。経口摂取は術後に再開可能です。

病理検査の結果、左甲状腺葉に2cmの良性ハースル細胞腺腫が完全に切除されていることが判明しました。患者は術後の非常に良好な状態で、術後初日に退院しました。その後10日後に診察を受けましたが、口腔の切開は識別するのが難しかったです。彼女は正常な声機能を持ち、柔軟な喉頭鏡検査で検査を受けました。

1. 30°、10mm内視鏡
2. 拡張器
3. 単極凝固器付きLフック
4. メリーランド・ディセクター
5. 腹腔鏡下血管密封装置

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。