ट्रांस-ओरल एंडोस्कोपिक थायराइडेक्टोमी वेस्टिबुलर दृष्टिकोण (TOETVA)
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गर्दन के सर्जिकल निशान को कम करने के लिए वर्षों से थायराइडेक्टोमी के लिए कई न्यूनतम-इनवेसिव दृष्टिकोण विकसित किए गए हैं, जिनमें से कई एंडोस्कोपिक या रोबोट सहायता का उपयोग करके किए जाते हैं। हालांकि, एक अधिक कम पूर्वकाल ग्रीवा निशान अभी भी कुछ रोगियों के लिए एक समस्या बनी हुई है, साथ ही साथ दूरस्थ पहुंच संचालन के लिए अधिक व्यापक विच्छेदन भी है। इसलिए, प्राकृतिक छिद्र सर्जरी को चुनिंदा संस्थानों में अपनाया गया था, वास्तव में स्कारलेस थायराइडेक्टोमी करने के प्रयास में। ट्रांसोरल एंडोस्कोपिक थायराइडेक्टोमी विकसित नवीनतम दृष्टिकोण रहा है, जिसे प्राकृतिक छिद्र ट्रांसल्यूमिनल एंडोस्कोपिक थायराइडेक्टोमी के रूप में जाना जाता है जिसे प्राकृतिक छिद्र ट्रांसल्यूमिनल एंडोस्कोपिक सर्जरी (नोट्स) प्रक्रिया के रूप में वर्गीकृत किया गया है। प्राकृतिक छिद्र ट्रांसल्यूमिनल एंडोस्कोपिक थायरॉयडेक्टोमी करने के कई तरीके हैं। हम सामान्य संज्ञाहरण के तहत ट्रांसोरल एंडोस्कोपिक थायराइडेक्टोमी वेस्टिबुलर दृष्टिकोण प्रस्तुत करते हैं।
Witzel et al. ने पहली बार 2008 में दस पोर्सिनी मॉडल और दो मानव शवों में एक संशोधित एक्सिलोस्कोप का उपयोग करके एक एकल बंदरगाह के माध्यम से एंडोस्कोपिक सबलिंगुअल ट्रांसोरल थायराइडेक्टोमी के सफल प्रयोगात्मक प्रदर्शन की सूचना दी। 1 2009 में, Benhidjeb et al. ने एक 3-पोर्ट एक्सेस वेस्टिबुलर दृष्टिकोण पेश किया; हालांकि, महत्वपूर्ण पश्चात की जटिलताओं को नोट किया गया था, जिसमें अस्थायी और स्थायी आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका (आरएलएन) की चोट, साथ ही साथ क्षणिक मानसिक तंत्रिका चोट भी शामिल थी। 2 हाल ही में, कई रोगियों में सफल ट्रांसोरल एंडोस्कोपिक थायराइडेक्टोमी किया गया है, मानक खुले दृष्टिकोण में रूपांतरण के बिना। 3
रोगी एक 45 वर्षीय महिला है जो 2-सेमी बाएं थायरॉयड नोड्यूल के साथ प्रस्तुत करती है। 2014 में उसे कुछ गले की शिकायतें थीं, जिस समय अल्ट्रासाउंड (यूएस) ने छोटे सबसेंटीमीटर थायरॉयड नोड्यूल्स दिखाए, और उसे आश्वस्त किया गया। बाद में, कुछ महीने पहले उसके गर्भाशय ग्रीवा के दर्द के मूल्यांकन के लिए उसकी गर्दन का एमआरआई था और बाएं थायरॉयड नोड्यूल के आकार में वृद्धि के लिए नोट किया गया था। अब, एक और हाल ही में अमेरिका थायराइड नोड्यूल में वृद्धि से पता चलता है। कर्कशता या सांस लेने में कठिनाई की कोई शिकायत नहीं है। कभी-कभी, उसे सुपाइन के दौरान ग्लोबस सनसनी होती है। उसके पास गर्दन या चेहरे पर विकिरण का कोई इतिहास नहीं है और कोई पिछला गर्भाशय ग्रीवा ऑपरेशन नहीं है। वह जैव रासायनिक रूप से यूथायराइड और अन्यथा स्वस्थ है, 82 किलोग्राम के वजन और 29.2 किलोग्राम / एम.2 के बीएमआई के साथ शारीरिक परीक्षा ने सोनोग्राफिक निष्कर्षों के अनुरूप बाएं थायरॉयड ग्रंथि में एक स्पष्ट घाव का खुलासा किया, और लचीला लैरींगोस्कोपी ने सामान्य मुखर कॉर्ड आंदोलन का प्रदर्शन किया।
अल्ट्रासाउंड एक 6.0 x 1.9 x 1.6-सेमी सही थायराइड लोब और एक 5.9 x 1.3 x 1.6-सेमी बाएं थायराइड लोब से पता चलता है। बाईं ओर एक 2.0 x 1.0 x 1.2-सेमी थायराइड नोड्यूल (पहले 1.3 x 0.8 x 0.8 सेमी) है। सही थायराइड लोब में कई कोलाइड अल्सर होते हैं, अधिकतम आयाम में 0.4 सेमी। ठीक सुई आकांक्षा (FNA) एक Hurthle सेल नियोप्लाज्म से पता चलता है।
निरंतर निगरानी सहित विभिन्न विकल्पों पर रोगी के साथ चर्चा की गई थी, लेकिन चूंकि घाव ने अंतराल वृद्धि का प्रदर्शन किया था, और एफएनए ने एक हर्थल सेल नियोप्लाज्म का खुलासा किया था, वह ट्रांसोरल एंडोस्कोपिक थायराइडेक्टोमी वेस्टिबुलर दृष्टिकोण (टीओईटीवीए) के साथ एक बाएं थायरॉयड लोबेक्टोमी की इच्छा रखती थी।
थायराइड या पैराथायराइड ग्रंथियों को हटाने के लिए असंख्य सर्जिकल विकल्प हैं। देखभाल का मानक खुला सर्जिकल दृष्टिकोण बना हुआ है; हालांकि, विभिन्न न्यूनतम इनवेसिव तकनीकों को विकसित किया गया है, मोटे तौर पर कॉस्मेटिक उद्देश्यों के लिए (यानी गर्दन के निशान से बचने के लिए)। कॉस्मेटिक लाभों के अलावा, न्यूनतम इनवेसिव थायराइडेक्टोमी को मानक दृष्टिकोण के समान जटिलता दरों के साथ व्यवहार्य और प्रभावी दिखाया गया है।
अनुवोंग ने शुरू में थायराइड सिस्ट, नोड्यूलर गोइटर, कूपिक नियोप्लाज्म, ग्रेव्स रोग और पैपिलरी माइक्रोकार्सिनोमा सहित विभिन्न थायरॉयड रोगों के लिए टीओईटीवीए से गुजरने वाले 60 रोगियों पर रिपोर्ट की थी। 3 कोई रूपांतरण की सूचना नहीं दी गई थी, और 3 रोगियों (5%) ने क्षणिक हाइपोपैराथायरायडिज्म की सूचना दी थी। दो (3.3%) ने आरएलएन पक्षाघात और कोई स्थायी हाइपोपैराथायरायडिज्म, स्थायी आरएलएन, या मानसिक तंत्रिका चोट की सूचना नहीं दी। पोस्टऑपरेटिव संक्रमण दर 0% थी, जिसमें केवल एक (1.67%) में देरी से हेमेटोमा पाया गया था। 2016 में, Drs. Udelsman और Carling ने संयुक्त राज्य अमेरिका में प्रारंभिक अनुभव का प्रदर्शन किया और रिपोर्ट की; ट्रांसओरल पैराथायरायडेक्टॉमी के दो मामले और टीओईटीवीए के पांच मामले। संचालन एक तकनीकी और कॉस्मेटिक परिप्रेक्ष्य दोनों से सफल रहे। 4 TOETVA के साथ या बिना किया जा सकता है intraoperative neuromonitoring के रूप में वांग एट अल और Dionigi एट अल द्वारा रिपोर्ट की गई है. 5, 6 कोई क्षणिक या स्थायी RLN पक्षाघात की सूचना दी गई थी।
हाल ही में, TOETVA के लिए संकेतों को अब निम्नलिखित मानदंड 7 को शामिल करने के लिए संशोधित किया गयाहै:
- थायराइड व्यास 10 सेमी <
- सौम्य ट्यूमर
- कूपिक नियोप्लाज्म
- पैपिलरी माइक्रोकार्सिनोमा
- ग्रेव्स रोग
- सबस्टर्नल गोइटर (ग्रेड 1)
बहिष्करण मानदंडों में सर्जरी के लिए अयोग्य या संज्ञाहरण को सहन करने में असमर्थ रोगियों को शामिल किया गया है, और थायरॉयड कैंसर में इसकी भूमिका अभी भी विवादास्पद है। 7 इसके अलावा, प्राथमिक हाइपरपैराथायरायडिज्म और वृक्क हाइपरपैराथायरायडिज्म के लिए ट्रांसओरल एंडोस्कोपिक पैराथायरायडेक्टोमी (टीओईपीवीए) को भी सासनकीएटकुल और कार्लिंग एट अल द्वारा सूचित किया गया है। 8, 9 समग्र सकारात्मक परिणामों के बावजूद, ट्रांसओरल थायराइडेक्टोमी के कई नुकसान हैं। खुला दृष्टिकोण TOETVA (क्रैनियोकैडल) के साथ प्राप्त दृश्य की तुलना में एक बेहतर शारीरिक समझ और सर्जिकल दृश्य प्रदान करता है। इसके अतिरिक्त, इस दृष्टिकोण के साथ मानसिक नसों को संभावित चोट के लिए इस चोट से बचने के लिए व्यापक सर्जन अनुभव की आवश्यकता होती है। 10 इसके अलावा, क्योंकि चीरों को मौखिक म्यूकोसा के माध्यम से बनाया जाता है, इसलिए संक्रमण की अधिक संभावना हो सकती है; इसलिए, एंटीबायोटिक दवाओं की सिफारिश की जाती है, जबकि यह आमतौर पर खुले गर्भाशय ग्रीवा दृष्टिकोण से बचा जाता है। अंत में, कुछ रोगियों को सुन्नता के साथ अस्थायी पोस्टऑपरेटिव ठोड़ी सूजन का अनुभव हो सकता है, साथ ही साथ ग्रीवा विस्तार की एक सीमा, जो आमतौर पर 3-6 महीनों में हल हो जाती है। कुल मिलाकर, TOETVA को चुनिंदा रोगियों में व्यवहार्यता और सुरक्षा के साथ एक आशाजनक प्रक्रिया के रूप में दिखाया गया है।
TOETVA में, निम्नलिखित उपकरणों का उपयोग किया जाता है: 30 °, 10-mm एंडोस्कोप, डिलेटर, मोनोपोलर कोगुलेटर, मैरीलैंड विच्छेदनकर्ता और लेप्रोस्कोपिक पोत-सीलिंग डिवाइस के साथ एल-हुक। प्रीऑपरेटिव रोगनिरोधी एंटीबायोटिक्स और क्लोरहेक्सिडीन के साथ तैयारी की सिफारिश की जाती है। रोगी का वायुमार्ग एक नासोट्रेचियल ट्यूब द्वारा सुरक्षित होता है। रोगी को ऑपरेटिंग टेबल पर सुपाइन तैनात किया जाता है, जिसमें गर्दन का विस्तार होता है। एक 10 मिमी चीरा (कैमरा trocar के प्लेसमेंट के लिए) मध्य vestibule पर किया जाता है. दो 5-मिमी चीरों (काम करने वाले बंदरगाहों) को द्विपक्षीय रूप से मानसिक नसों से दूर, सुपरोलेटरल रूप से बनाया जाता है। हाइड्रोडिसेक्शन पतला एपिनेफ्रीन (एपिनेफ्रीन के 1 मिलीग्राम: सामान्य खारा के 500 मिलीलीटर) के समाधान को इंजेक्ट करके एक वेरेस सुई का उपयोग करके किया जाता है। एक पथ को डिलेटर के साथ बनाया जाता है, और फिर बंदरगाह को उन्नत किया जाता है, और एक एंडोस्कोप 10-मिमी चीरा के माध्यम से पारित होता है। सीओ2 insufflation चमड़े के नीचे वातस्फीति की घटना को कम करने के लिए 6 mmHg के एक अधिकतम दबाव तक सीमित है। विच्छेदन को काम करने की जगह बनाने के लिए एक सबप्लेटिस्मल फैशन में नीचे ले जाया जाता है। पट्टा मांसपेशियों की पहचान की जाती है और एक एल-हुक या पोत-सीलिंग डिवाइस का उपयोग करके मिडलाइन पर विभाजित किया जाता है। एक फांसी टांका पट्टा मांसपेशियों के माध्यम से एक टांका transcervically पारित करके बनाया गया है और फिर पट्टा मांसपेशियों को ऊपर उठाने के लिए त्वचा के माध्यम से वापस। थायराइड ग्रंथि के उजागर होने के बाद, विच्छेदन को इस्थमस पर सावधानीपूर्वक किया जाता है, और फिर थायरॉयड को पोत-सीलिंग डिवाइस के साथ मिडलाइन पर विभाजित किया जाता है। बेहतर थायराइड धमनी और शिरा की पहचान की जाती है और बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका चोट से बचने के लिए थायरॉयड ग्रंथि के करीब ट्रांसेक्ट किया जाता है, साथ ही साथ बेहतर पैराथायरायड ग्रंथियों के डीवैस्कुलराइजेशन भी होते हैं। इसके बाद, मध्य थायराइड नस की पहचान की जाती है और थायराइड को औसत दर्जे से वापस लेने के लिए ट्रांसेक्ट किया जाता है। इस बिंदु पर, RLN को ट्रेकिओसोफेगल नाली में पहचाना जा सकता है। इसी तरह, अवर थायराइड धमनी और शिरा की पहचान की जाती है और अवर पैराथायरायड ग्रंथियों के संरक्षण के साथ ट्रांसेक्ट किया जाता है। नमूने को एंडोबैग का उपयोग करके 10 मिमी चीरा के माध्यम से पुनर्प्राप्त किया जाता है। हेमोस्टेसिस प्राप्त करने के बाद, पट्टा मांसपेशियों को फिर से तैयार किया जाता है और चीरों को अवशोषित टांके का उपयोग करके बंद कर दिया जाता है। रोगी की लार के साथ चीरों के संदूषण से बचने के लिए 24 घंटे के लिए एक ठोड़ी समर्थन की सिफारिश की जाती है, साथ ही साथ पश्चात की सूजन को कम करने के लिए। मौखिक सेवन को पोस्टऑपरेटिव रूप से पुनरारंभ किया जा सकता है।
पैथोलॉजी ने बाएं थायराइड लोब में एक 2-सेमी सौम्य हर्थल सेल एडेनोमा का खुलासा किया, जो पूरी तरह से उत्पादित था। रोगी ने बहुत अच्छी तरह से पोस्टऑपरेटिव किया और पोस्टऑपरेटिव दिन पहले पर छुट्टी दे दी गई। फिर उसे 10 दिन बाद देखा गया था, और मौखिक चीरों को पहचानना भी मुश्किल था। वह लचीला laryngoscopy के साथ सामान्य आवाज समारोह और परीक्षा था.
- 30°, 10-mm एंडोस्कोप
- डिलेटर
- मोनोपोलर कोगुलेटर के साथ एल-हुक
- मैरीलैंड विच्छेदक
- लेप्रोस्कोपिक पोत सीलिंग उपकरण
खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।
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ट्रांस-ओरल एंडोस्कोपिक थायरॉयडेक्टोमी वेस्टिबुलर दृष्टिकोण (टीओईटीवीए)। जे मेड इनसाइट। 2021;2021(243). दोई: 10.24296/
