ट्रांस-ओरल एंडोस्कोपिक थायराइडेक्टोमी वेस्टिबुलर दृष्टिकोण (TOETVA)
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गर्दन के सर्जिकल निशान को कम करने के लिए वर्षों से थायरॉयडेक्टॉमी के लिए कई न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण विकसित किए गए हैं, जिनमें से कई एंडोस्कोपिक या रोबोटिक सहायता का उपयोग करके किए जाते हैं। हालांकि, एक अधिक कम पूर्वकाल ग्रीवा निशान अभी भी कुछ रोगियों के लिए एक समस्या बनी हुई है, साथ ही दूरस्थ पहुंच संचालन के लिए अधिक व्यापक विच्छेदन भी है। इसलिए, प्राकृतिक छिद्र सर्जरी को चुनिंदा संस्थानों में अपनाया गया था, जो वास्तव में स्कारलेस थायरॉयडेक्टॉमी करने के प्रयास में था। ट्रांसोरल एंडोस्कोपिक थायरॉयडेक्टॉमी विकसित नवीनतम दृष्टिकोण रहा है, जिसे प्राकृतिक छिद्र ट्रांसल्यूमिनल एंडोस्कोपिक थायरॉयडेक्टॉमी के रूप में जाना जाता है जिसे प्राकृतिक छिद्र ट्रांसल्यूमिनल एंडोस्कोपिक सर्जरी (नोट्स) प्रक्रिया के रूप में वर्गीकृत किया गया है। प्राकृतिक छिद्र ट्रांसल्यूमिनल एंडोस्कोपिक थायरॉयडेक्टॉमी करने के कई तरीके हैं। हम सामान्य संज्ञाहरण के तहत ट्रांसोरल एंडोस्कोपिक थायरॉयडेक्टॉमी वेस्टिबुलर दृष्टिकोण प्रस्तुत करते हैं।
विट्ज़ेल एट अल ने पहली बार 2008 में दस पोर्सिन मॉडल और दो मानव शवों में संशोधित एक्सिलोस्कोप का उपयोग करके एक एकल बंदरगाह के माध्यम से एंडोस्कोपिक सब्लिंगुअल ट्रांसोरल थायरॉयडेक्टॉमी के सफल प्रयोगात्मक प्रदर्शन की सूचना दी। 1 2009 में, बेनहिदजेब एट अल ने 3-पोर्ट एक्सेस वेस्टिबुलर दृष्टिकोण पेश किया; हालांकि, अस्थायी और स्थायी आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका (आरएलएन) की चोट, साथ ही क्षणिक मानसिक तंत्रिका चोट सहित महत्वपूर्ण पश्चात जटिलताओं का उल्लेख किया गया था। 2 हाल ही में, मानक खुले दृष्टिकोण में रूपांतरण के बिना, कई रोगियों में सफल ट्रांसोरल एंडोस्कोपिक थायरॉयडेक्टॉमी का प्रदर्शन किया गया है। 3
रोगी एक 45 वर्षीय महिला है जो 2 सेमी बाएं थायरॉयड नोड्यूल के साथ प्रस्तुत करती है। उसे 2014 में गले की कुछ शिकायतें थीं, उस समय अल्ट्रासाउंड (यूएस) ने छोटे सबसेंटीमीटर थायरॉयड नोड्यूल दिखाए, और वह आश्वस्त थी। इसके बाद, कुछ महीने पहले उसके गर्भाशय ग्रीवा के दर्द के मूल्यांकन के लिए उसकी गर्दन का एमआरआई हुआ था और बाएं थायरॉयड नोड्यूल के आकार में वृद्धि हुई थी। अब, एक और हालिया अमेरिका थायरॉयड नोड्यूल में वृद्धि दिखाता है। स्वर बैठना या सांस लेने में कठिनाई की कोई शिकायत नहीं है। कभी-कभी, उसे लापरवाह होने पर ग्लोबस सनसनी होती है। उसकी गर्दन या चेहरे पर विकिरण का कोई इतिहास नहीं है और न ही गर्भाशय ग्रीवा का कोई पिछला ऑपरेशन है। वह जैव रासायनिक रूप से यूथायराइड और अन्यथा स्वस्थ है, जिसका वजन 82 किलोग्राम और बीएमआई 29.2 किलोग्राम / एम 2 है शारीरिक परीक्षा में सोनोग्राफिक निष्कर्षों के अनुरूप बाएं थायरॉयड ग्रंथि में एक स्पष्ट घाव का पता चला, और लचीली लैरींगोस्कोपी ने सामान्य मुखर कॉर्ड आंदोलन का प्रदर्शन किया।
अल्ट्रासाउंड 6.0 x 1.9 x 1.6-सेमी दाएं थायरॉयड लोब और 5.9 x 1.3 x 1.6-सेमी बाएं थायरॉयड लोब को दर्शाता है। बाईं ओर एक 2.0 x 1.0 x 1.2-सेमी थायरॉयड नोड्यूल (पहले 1.3 x 0.8 x 0.8 सेमी) है। सही थायरॉयड लोब में कई कोलाइड सिस्ट होते हैं, अधिकतम आयाम में 0.4 सेमी। फाइन-सुई एस्पिरेशन (एफएनए) एक हर्थल सेल नियोप्लाज्म का खुलासा करता है।
रोगी के साथ निरंतर निगरानी सहित विभिन्न विकल्पों पर चर्चा की गई थी, लेकिन चूंकि घाव ने अंतराल वृद्धि का प्रदर्शन किया था, और एफएनए ने हर्थल सेल नियोप्लाज्म का खुलासा किया था, इसलिए वह ट्रांसोरल एंडोस्कोपिक थायरॉयडेक्टॉमी वेस्टिबुलर दृष्टिकोण (टीओईटीवीए) के साथ बाएं थायरॉयड लोबेक्टोमी की कामना करती थी।
थायरॉयड या पैराथायरायड ग्रंथियों को हटाने के लिए असंख्य सर्जिकल विकल्प हैं। देखभाल का मानक खुला सर्जिकल दृष्टिकोण बना हुआ है; हालांकि, विभिन्न न्यूनतम इनवेसिव तकनीकों को विकसित किया गया है, मोटे तौर पर कॉस्मेटिक उद्देश्यों के लिए (यानी गर्दन के निशान से बचाव)। कॉस्मेटिक लाभों के अलावा, न्यूनतम इनवेसिव थायरॉयडेक्टॉमी को मानक दृष्टिकोण के समान जटिलता दरों के साथ व्यवहार्य और प्रभावी दिखाया गया है।
अनुवोंग ने शुरू में विभिन्न थायराइड रोगों के लिए टीओईटीवीए से गुजरने वाले 60 रोगियों की सूचना दी, जिनमें थायरॉयड सिस्ट, गांठदार गण्डमाला, कूपिक नियोप्लाज्म, ग्रेव्स रोग और पैपिलरी माइक्रोकार्सिनोमा शामिल हैं। 3 कोई रूपांतरण नहीं बताया गया, और 3 रोगियों (5%) ने क्षणिक हाइपोपैरथायरायडिज्म की सूचना दी। दो (3.3%) ने आरएलएन पाल्सी और कोई स्थायी हाइपोपैरथायरायडिज्म, स्थायी आरएलएन, या मानसिक तंत्रिका चोट की सूचना नहीं दी। पोस्टऑपरेटिव संक्रमण दर 0% थी, जिसमें केवल एक (1.67%) में देरी से हेमेटोमा पाया गया। 2016 में, डॉ. उडेल्समैन और कार्लिंग ने संयुक्त राज्य अमेरिका में प्रारंभिक अनुभव का प्रदर्शन किया और रिपोर्ट किया; ट्रांसोरल पैराथायरायडेक्टॉमी के दो मामले और टोएटीवीए के पांच मामले। तकनीकी और कॉस्मेटिक दोनों दृष्टिकोण से संचालन सफल रहे। 4 TOETVA को इंट्राऑपरेटिव न्यूरोमॉनिटरिंग के साथ या बिना किया जा सकता है जैसा कि वांग एट अल और डियोनिगी एट अल द्वारा रिपोर्ट किया गया है।5, 6 किसी क्षणिक या स्थायी आरएलएन पाल्सी की सूचना नहीं मिली।
हाल ही में, TOETVA के संकेतों में संशोधन किया गया है जिसमें अब निम्नलिखित मानदंड शामिल हैं7:
- थायराइड व्यास < 10 सेमी
- सौम्य ट्यूमर
- कूपिक नियोप्लाज्म
- पैपिलरी माइक्रोकार्सिनोमा
- ग्रेव्स रोग
- सब्स्टर्नल गोइटर (ग्रेड 1)
बहिष्करण मानदंड में सर्जरी के लिए अयोग्य या संज्ञाहरण को सहन करने में असमर्थ रोगी शामिल हैं, और थायराइड कैंसर में इसकी भूमिका अभी भी विवादास्पद है। 7 इसके अलावा, प्राथमिक हाइपरपैराथायरायडिज्म और गुर्दे के हाइपरपैराथायरायडिज्म के लिए ट्रांसोरल इंडोस्कोपिक पैराथायरायडेक्टॉमी (टीओईपीवीए) भी सासानाकीटकुल और कार्लिंग एट अल द्वारा सूचित किया गया है।8, 9 समग्र सकारात्मक परिणामों के बावजूद, ट्रांसोरल थायरॉयडेक्टॉमी के कई नुकसान हैं। खुला दृष्टिकोण TOETVA (क्रानियोकौडल) के साथ प्राप्त दृश्य की तुलना में एक बेहतर शारीरिक समझ और सर्जिकल दृश्य प्रदान करता है। इसके अतिरिक्त, इस दृष्टिकोण के साथ मानसिक नसों को संभावित चोट के लिए इस चोट से बचने के लिए व्यापक सर्जन अनुभव की आवश्यकता होती है। 10 इसके अलावा, क्योंकि चीरों को मौखिक श्लेष्म के माध्यम से बनाया जाता है, इसलिए संक्रमण की अधिक संभावना हो सकती है; इसलिए, एंटीबायोटिक दवाओं को प्रीऑपरेटिव रूप से अनुशंसित किया जाता है, जबकि यह आमतौर पर खुले ग्रीवा दृष्टिकोण से बचा जाता है। अंत में, कुछ रोगियों को सुन्नता के साथ अस्थायी पश्चात ठोड़ी सूजन का अनुभव हो सकता है, साथ ही गर्भाशय ग्रीवा विस्तार की एक सीमा भी हो सकती है, जो आमतौर पर 3-6 महीनों में हल हो जाती है। कुल मिलाकर, TOETVA को चुनिंदा रोगियों में व्यवहार्यता और सुरक्षा के साथ एक आशाजनक प्रक्रिया के रूप में दिखाया गया है।
TOETVA में, निम्नलिखित उपकरणों का उपयोग किया जाता है: 30°, 10-mm एंडोस्कोप, डाइलेटर, मोनोपोलर कोगुलेटर के साथ L-हुक, मैरीलैंड डिस्सेक्टर और लैप्रोस्कोपिक पोत-सीलिंग डिवाइस। प्रीऑपरेटिव रोगनिरोधी एंटीबायोटिक्स और क्लोरहेक्सिडिन के साथ तैयारी की सिफारिश की जाती है। रोगी का वायुमार्ग एक नासोट्राचियल ट्यूब द्वारा सुरक्षित है। रोगी को ऑपरेटिंग टेबल पर लापरवाह रखा जाता है, गर्दन को बढ़ाया जाता है। एक 10 मिमी चीरा (कैमरा trocar की नियुक्ति के लिए) मध्य वेस्टिबुल पर बनाया जाता है. दो 5-mm चीरों (काम बंदरगाहों) superolaterally बनाया जाता है, द्विपक्षीय मानसिक नसों से दूर. हाइड्रोडिसेक्शन पतला एपिनेफ्रीन (एपिनेफ्रीन के 1 मिलीग्राम: सामान्य खारा के 500 मिलीलीटर) के समाधान को इंजेक्ट करके एक वेरेस सुई का उपयोग करके किया जाता है। फैलाव के साथ एक ट्रैक्ट बनाया जाता है, और फिर पोर्ट उन्नत होता है, और एक एंडोस्कोप 10-मिमी चीरा से गुजरता है। CO2 अपर्याप्तता चमड़े के नीचे वातस्फीति की घटना को कम करने के लिए 6 mmHg के अधिकतम दबाव तक सीमित है। कार्य स्थान बनाने के लिए विच्छेदन को एक उप-शैली में नीचे किया जाता है। पट्टा मांसपेशियों की पहचान की जाती है और एल-हुक या पोत-सीलिंग डिवाइस का उपयोग करके मिडलाइन पर विभाजित किया जाता है। एक फांसी सिवनी पट्टा मांसपेशियों के माध्यम से transcervically पारित करके और फिर वापस त्वचा के माध्यम से वापस पट्टा मांसपेशियों को ऊंचा करने के द्वारा बनाया जाता है. थायरॉयड ग्रंथि के उजागर होने के बाद, विच्छेदन को इस्थमस पर सावधानीपूर्वक किया जाता है, और फिर थायरॉयड को पोत-सीलिंग डिवाइस के साथ मिडलाइन पर विभाजित किया जाता है। बेहतर थायरॉयड धमनी और शिरा की पहचान की जाती है और बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका चोट से बचने के लिए थायरॉयड ग्रंथि के करीब स्थानांतरित किया जाता है, साथ ही बेहतर पैराथायरायड ग्रंथियों का विनाशीकरण भी होता है। अगला, मध्य थायरॉयड नस की पहचान की जाती है और थायरॉयड को औसत दर्जे का वापस लेने के लिए ट्रांसेक्ट किया जाता है। इस बिंदु पर, आरएलएन को ट्रेकिओसोफेगल ग्रूव में पहचाना जा सकता है। इसी तरह, अवर थायरॉयड धमनी और नस की पहचान की जाती है और अवर पैराथायरायड ग्रंथियों के संरक्षण के साथ ट्रांसेक्ट किया जाता है। नमूना एक एंडोबैग का उपयोग करके 10 मिमी चीरा के माध्यम से प्राप्त किया जाता है। हेमोस्टेसिस प्राप्त करने के बाद, पट्टा की मांसपेशियों को पुन: व्यवस्थित किया जाता है और चीरों को अवशोषित टांके का उपयोग करके बंद कर दिया जाता है। रोगी की लार के साथ चीरों के संदूषण से बचने के लिए 24 घंटे के लिए एक ठोड़ी समर्थन की सिफारिश की जाती है, साथ ही पश्चात की सूजन को कम करने के लिए। मौखिक सेवन को पश्चात फिर से शुरू किया जा सकता है।
पैथोलॉजी ने बाएं थायरॉयड लोब में 2 सेमी सौम्य हर्थल सेल एडेनोमा का खुलासा किया, पूरी तरह से उत्तेजित किया। रोगी ने पोस्टऑपरेटिव रूप से बहुत अच्छा प्रदर्शन किया और उसे ऑपरेशन के बाद पहले दिन छुट्टी दे दी गई। फिर उसे 10 दिन बाद देखा गया, और मौखिक चीरों को पहचानना भी मुश्किल था। उसके पास लचीली लैरींगोस्कोपी के साथ सामान्य आवाज समारोह और परीक्षा थी।
- 30°, 10-mm एंडोस्कोप
- फैलानेवाला
- मोनोपोलर कोगुलेटर के साथ एल-हुक
- मैरीलैंड विच्छेदन
- लैप्रोस्कोपिक पोत-सीलिंग डिवाइस
खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।
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ट्रांस-ओरल एंडोस्कोपिक थायरॉयडेक्टोमी वेस्टिबुलर दृष्टिकोण (टीओईटीवीए)। जे मेड इनसाइट। 2021;2021(243). दोई: 10.24296/
