Thyroïdectomie endoscopique trans-orale par voie vestibulaire (TOETVA)

De nombreuses approches mini-invasives de la thyroïdectomie ont été développées au fil des ans pour minimiser la cicatrice chirurgicale du cou, dont beaucoup sont réalisées à l’aide d’une assistance endoscopique ou robotique. Cependant, une cicatrice cervicale antérieure plus petite reste un problème pour certains patients, ainsi que des dissections plus étendues pour les opérations d’accès à distance. Par conséquent, la chirurgie de l’orifice naturel a été adoptée dans certains établissements, dans le but d’effectuer une thyroïdectomie vraiment sans cicatrice. La thyroïdectomie endoscopique transorale a été la dernière approche développée, connue sous le nom de thyroïdectomie endoscopique transluminale à orifice naturel, qui est classée comme une procédure de chirurgie endoscopique transluminale à orifice naturel (NOTES). Il existe plusieurs façons de réaliser la thyroïdectomie endoscopique transluminale à orifice naturel. Nous présentons l’approche vestibulaire de la thyroïdectomie endoscopique transorale sous anesthésie générale.

Witzel et al. ont d’abord rapporté la performance expérimentale réussie de la thyroïdectomie transorale sublinguale endoscopique, à travers un seul port à l’aide d’un axilloscope modifié dans dix modèles porcins et deux cadavres humains en 2008. ¹ En 2009, Benhidjeb et al. ont introduit une approche vestibulaire d’accès à 3 ports ; cependant, des complications postopératoires importantes ont été notées, notamment des lésions récurrentes temporaires et permanentes du nerf laryngé (RLN), ainsi que des lésions transitoires des nerfs mentaux. ² Plus récemment, une thyroïdectomie endoscopique transorale réussie a été réalisée chez de nombreux patients, sans conversion à l’approche ouverte standard. ³

Il s’agit d’une femme de 45 ans qui présente un nodule thyroïdien gauche de 2 cm. Elle a eu des maux de gorge en 2014, date à laquelle l’échographie (US) a montré de petits nodules thyroïdiens subcentimétriques, et elle a été rassurée. Par la suite, il y a quelques mois, elle a passé une IRM de son cou pour évaluer sa douleur cervicale et a constaté une augmentation de la taille du nodule thyroïdien gauche. Maintenant, une échographie, plus récente, montre une augmentation du nodule thyroïdien. Il n’y a pas de plaintes d’enrouement ou de difficulté à respirer. Parfois, elle a une sensation de globus en décubitus dorsal. Elle n’a pas d’antécédents de radiothérapie au cou ou au visage et n’a jamais subi d’opération cervicale. Elle est biochimiquement euthyroïdienne et par ailleurs en bonne santé, avec un poids de 82 kg et un IMC de 29,2 kg/^m.2 L’examen physique a révélé une lésion palpable dans la glande thyroïde gauche compatible avec les résultats échographiques, et une laryngoscopie flexible a montré un mouvement normal des cordes vocales.

L’échographie montre un lobe thyroïdien droit de 6,0 x 1,9 x 1,6 cm et un lobe thyroïdien gauche de 5,9 x 1,3 x 1,6 cm. Sur le côté gauche, il y a un nodule thyroïdien de 2,0 x 1,0 x 1,2 cm (auparavant 1,3 x 0,8 x 0,8 cm). Dans le lobe thyroïdien droit, il y a plusieurs kystes colloïdaux de 0,4 cm de dimension maximale. L’aspiration à l’aiguille fine (BAF) révèle une tumeur à cellules de Hurthle.

Diverses options, y compris une surveillance continue, ont été discutées avec la patiente, mais comme la lésion avait montré une croissance d’intervalle et que la BAF avait révélé une tumeur à cellules de Hurthle, elle souhaitait subir une lobectomie de la thyroïde gauche avec thyroïdectomie endoscopique transorale par voie vestibulaire (TOETVA).

Il existe d’innombrables options chirurgicales pour l’ablation de la thyroïde ou des glandes parathyroïdes. La norme de pratique demeure l’approche chirurgicale ouverte ; Cependant, diverses techniques peu invasives ont été développées, principalement à des fins esthétiques (c’est-à-dire pour éviter une cicatrice au cou). En plus des avantages esthétiques, la thyroïdectomie mini-invasive s’est avérée réalisable et efficace avec des taux de complications similaires à l’approche standard.

Anuwong a initialement fait état de 60 patients subissant une TOETVA pour diverses maladies thyroïdiennes, notamment un kyste thyroïdien, un goitre nodulaire, un néoplasme folliculaire, la maladie de Basedow et un microcarcinome papillaire. ³ Aucune conversion n’a été rapportée, et 3 patients (5 %) ont signalé une hypoparathyroïdie transitoire. Deux (3,3 %) ont signalé une paralysie du RLN et aucune hypoparathyroïdie permanente, RLN permanente ou lésion des nerfs mentaux. Le taux d’infection postopératoire était de 0 %, avec un seul (1,67 %) présentant un hématome retardé. En 2016, les Drs Udelsman et Carling ont réalisé et rapporté l’expérience initiale aux États-Unis ; deux cas de parathyroïdectomie transorale et cinq cas de TOETVA. Les opérations ont été couronnées de succès, tant d’un point de vue technique que cosmétique. ⁴ Le TOETVA peut être réalisé avec ou sans neurosurveillance peropératoire, comme l’ont rapporté Wang et al. et Dionigi et al.^5, 6 Aucune paralysie transitoire ou permanente du RLN n’a été signalée.

Récemment, les indications de TOETVA ont été modifiées pour inclure les critères suivants⁷ :

1. Diamètre de la thyroïde < 10 cm
2. Tumeur bénigne
3. Tumeur folliculaire
4. Microcarcinome papillaire
5. Maladie de Basedow
6. Goitre sous-sternal (grade 1)

Les critères d’exclusion incluent les patients inaptes à la chirurgie ou incapables de tolérer l’anesthésie, et son rôle dans le cancer de la thyroïde est encore controversé. ⁷ De plus, la parathyroïdectomie endoscopique transorale (TOEPVA) pour l’hyperparathyroïdie primaire et l’hyperparathyroïdie rénale a également été rapportée par Sasanakietkul et Carling et al.^8, 9 Malgré des résultats globalement positifs, la thyroïdectomie transorale présente plusieurs inconvénients. L’approche ouverte offre une meilleure compréhension anatomique et une meilleure vue chirurgicale que la vue obtenue avec TOETVA (craniocaudal). De plus, les lésions potentielles des nerfs mentaux avec cette approche nécessitent une expérience approfondie du chirurgien pour éviter cette blessure. ¹⁰ De plus, comme les incisions sont pratiquées à travers la muqueuse buccale, il peut y avoir un plus grand risque d’infection ; Par conséquent, les antibiotiques sont recommandés en préopératoire, alors que cela est généralement évité avec l’approche cervicale ouverte. Enfin, certains patients peuvent présenter un gonflement postopératoire temporaire du menton avec engourdissement, ainsi qu’une limitation de l’extension cervicale, qui se résout généralement en 3 à 6 mois. Dans l’ensemble, TOETVA s’est avéré être une procédure prometteuse avec sa faisabilité et sa sécurité chez certains patients.

Dans TOETVA, les instruments suivants sont utilisés : endoscope à 30°, 10 mm, dilatateur, crochet en L avec coagulateur monopolaire, dissecteur Maryland et dispositif de scellement des vaisseaux par laparoscopie. Des antibiotiques prophylactiques préopératoires et une préparation à base de chlorhexidine sont recommandés. Les voies respiratoires du patient sont sécurisées par une sonde nasotrachéale. Le patient est positionné en décubitus dorsal sur la table d’opération, le cou étendu. Une incision de 10 mm (pour la mise en place du trocart de caméra) est pratiquée au milieu du vestibule. Deux incisions de 5 mm (orifices de travail) sont pratiquées en supéro-latérale, à l’écart des nerfs mentonniers bilatéralement. L’hydrodissection est réalisée à l’aide d’une aiguille de Veress en injectant une solution d’épinéphrine diluée (1 mg d’épinéphrine : 500 ml de solution saline normale). Un tractus est créé avec le dilatateur, puis l’orifice est avancé, et un endoscope est passé à travers l’incision de 10 mm. L’ininsufflation de CO₂ est limitée à une pression maximale de 6 mmHg afin de minimiser l’apparition d’emphysème sous-cutané. La dissection est réalisée de manière sous-platysmale pour créer l’espace de travail. Les muscles de la sangle sont identifiés et divisés à l’aide d’un crochet en L ou d’un dispositif de scellement des vaisseaux. Une suture suspendue est créée en passant une suture transcervicale à travers les muscles de la sangle, puis à travers la peau pour élever les muscles de la sangle. Une fois la glande thyroïde exposée, une dissection est soigneusement entreprise sur l’isthme, puis la thyroïde est divisée sur la ligne médiane avec le dispositif de scellement des vaisseaux. L’artère et la veine thyroïdiennes supérieures sont identifiées et coupées près de la glande thyroïde pour éviter les lésions du nerf laryngé supérieur, ainsi que la dévascularisation des glandes parathyroïdes supérieures. Ensuite, la veine moyenne de la thyroïde est identifiée et transectée pour rétracter la thyroïde médialement. À ce stade, le RLN peut être identifié dans le sillon trachéo-œsophagien. De la même manière, l’artère et la veine thyroïdiennes inférieures sont identifiées et transectées, avec préservation des glandes parathyroïdes inférieures. L’échantillon est prélevé par l’incision de 10 mm à l’aide d’un endobag. Une fois l’hémostase réalisée, les muscles de la sangle sont réapprochés et les incisions sont fermées à l’aide de sutures résorbables. Un support de menton est recommandé pendant 24 heures pour éviter la contamination des incisions par la salive du patient, ainsi que pour minimiser l’enflure postopératoire. La prise orale peut être reprise en postopératoire.

La pathologie a révélé un adénome bénin à cellules de Hurthle de 2 cm dans le lobe gauche de la thyroïde, complètement excisé. Le patient s’est très bien comporté en postopératoire et a reçu son congé le premier jour postopératoire. Elle a ensuite été vue 10 jours plus tard, et les incisions buccales étaient difficiles à identifier. Elle avait une fonction vocale normale et un examen par laryngoscopie flexible.

1. Endoscope à 30°, 10 mm
2. Dilatateur
3. Crochet en L avec coagulateur monopolaire
4. Dissecteur du Maryland
5. Dispositif de scellement de récipient par laparoscopie

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.