Abordaje vestibular de tiroidectomía endoscópica transoral (TOETVA)

A lo largo de los años, se han desarrollado numerosos enfoques mínimamente invasivos para la tiroidectomía para minimizar la cicatriz quirúrgica del cuello, muchos de los cuales se realizan con asistencia endoscópica o robótica. Sin embargo, una cicatriz cervical anterior más diminuta sigue siendo un problema para algunos pacientes, así como disecciones más extensas para operaciones de acceso remoto. Por lo tanto, se adoptó la cirugía de orificio natural en instituciones selectas, en un esfuerzo por realizar una tiroidectomía verdaderamente sin cicatrices. La tiroidectomía endoscópica transoral ha sido el último enfoque desarrollado, conocido como tiroidectomía endoscópica transluminal de orificio natural, que se categoriza como un procedimiento de cirugía endoscópica transluminal de orificio natural (NOTES). Existen varias formas de realizar la tiroidectomía endoscópica transluminal con orificio natural. Presentamos el abordaje vestibular de tiroidectomía endoscópica transoral bajo anestesia general.

Witzel et al. informaron por primera vez del rendimiento experimental exitoso de la tiroidectomía transoral sublingual endoscópica, a través de un solo puerto utilizando un axiloscopio modificado en diez modelos porcinos y dos cadáveres humanos en 2008. ¹ En 2009, Benhidjeb et al. introdujeron un enfoque vestibular de acceso de 3 puertos; sin embargo, se observaron complicaciones postoperatorias significativas, incluida la lesión recurrente temporal y permanente del nervio laríngeo (RLN), así como la lesión transitoria del nervio mental. ² Más recientemente, se ha realizado con éxito una tiroidectomía endoscópica transoral en muchos pacientes, sin necesidad de convertirla al abordaje abierto estándar. ³

Se trata de una mujer de 45 años que presenta un nódulo tiroideo izquierdo de 2 cm. Tuvo algunas molestias de garganta en 2014, momento en el que la ecografía (US) mostró pequeños nódulos tiroideos subcentímetros, y se tranquilizó. Posteriormente, hace unos meses se le hizo una resonancia magnética del cuello para evaluar su dolor cervical y se observó un aumento en el tamaño del nódulo tiroideo izquierdo. Ahora, un estudio más reciente de EE.UU. muestra un aumento en el nódulo tiroideo. No hay quejas de ronquera o dificultad para respirar. Ocasionalmente, tiene una sensación de globo mientras está en decúbito supino. No tiene antecedentes de radiación en el cuello o la cara ni operaciones cervicales previas. Es bioquímicamente eutiroidea y por lo demás sana, con un peso de 82 kg y un IMC de 29,2 kg/^m.2 El examen físico reveló una lesión palpable en la glándula tiroides izquierda compatible con los hallazgos ecográficos, y la laringoscopia flexible demostró un movimiento normal de las cuerdas vocales.

La ecografía muestra un lóbulo tiroideo derecho de 6,0 x 1,9 x 1,6 cm y un lóbulo tiroideo izquierdo de 5,9 x 1,3 x 1,6 cm. En el lado izquierdo hay un nódulo tiroideo de 2,0 x 1,0 x 1,2 cm (anteriormente 1,3 x 0,8 x 0,8 cm). En el lóbulo tiroideo derecho hay varios quistes coloides, de 0,4 cm de dimensión máxima. La aspiración con aguja fina (PAAF) revela una neoplasia de células de Hürthle.

Se discutieron con la paciente varias opciones, incluida la vigilancia continua, pero dado que la lesión había demostrado un crecimiento en intervalo y la PAAF reveló una neoplasia de células de Hürthle, deseaba someterse a una lobectomía tiroidea izquierda con abordaje vestibular de tiroidectomía endoscópica transoral (TOETVA).

Existen innumerables opciones quirúrgicas para la extirpación de las glándulas tiroides o paratiroides. El estándar de atención sigue siendo el abordaje quirúrgico abierto; Sin embargo, se han desarrollado varias técnicas mínimamente invasivas, en gran parte con fines cosméticos (es decir, evitar una cicatriz en el cuello). Además de los beneficios cosméticos, se ha demostrado que la tiroidectomía mínimamente invasiva es factible y eficaz con tasas de complicaciones similares al abordaje estándar.

Anuwong informó inicialmente sobre 60 pacientes que se sometieron a TOETVA por diversas enfermedades de la tiroides, incluyendo quiste tiroideo, bocio nodular, neoplasia folicular, enfermedad de Graves y microcarcinoma papilar. ³ No se informaron conversiones y 3 pacientes (5%) informaron hipoparatiroidismo transitorio. Dos (3,3%) informaron parálisis de RLN y ningún hipoparatiroidismo permanente, RLN permanente o lesión del nervio mental. La tasa de infección postoperatoria fue del 0% y solo uno (1,67%) presentó un hematoma tardío. En 2016, los Dres. Udelsman y Carling realizaron y reportaron la experiencia inicial en los Estados Unidos; dos casos de paratiroidectomía transoral y cinco casos de TOETVA. Las operaciones fueron exitosas, tanto desde el punto de vista técnico como estético. ⁴ El TOETVA se puede realizar con o sin neuromonitorización intraoperatoria, según lo informado por Wang et al. y Dionigi et al.^5, 6 No se reportaron parálisis transitorias o permanentes de RLN.

Recientemente, las indicaciones para el TOETVA se han modificado para incluir ahora los siguientes criterios⁷:

1. Diámetro de la tiroides < 10 cm
2. Tumor benigno
3. Neoplasia folicular
4. Microcarcinoma papilar
5. Enfermedad de Graves
6. Bocio subesternal (grado 1)

Los criterios de exclusión incluyen pacientes no aptos para la cirugía o incapaces de tolerar la anestesia, y su papel en el cáncer de tiroides sigue siendo controvertido. ⁷ Además, la paratiroidectomía endoscópica transoral (TOEPVA) para el hiperparatiroidismo primario y el hiperparatiroidismo renal también ha sido reportada por Sasanakietkul y Carling et al.^8, 9 A pesar de los resultados positivos en general, existen varias desventajas de la tiroidectomía transoral. El abordaje abierto proporciona una mejor comprensión anatómica y una mejor visión quirúrgica que la vista obtenida con TOETVA (craneocaudal). Además, la posible lesión de los nervios mentales con este enfoque requiere una amplia experiencia del cirujano para evitar esta lesión. ¹⁰ Además, debido a que las incisiones se realizan a través de la mucosa oral, puede haber una mayor probabilidad de infección; Por lo tanto, se recomiendan antibióticos antes de la operación, mientras que esto generalmente se evita con el abordaje cervical abierto. Por último, algunos pacientes pueden experimentar una hinchazón postoperatoria temporal del mentón con entumecimiento, así como una limitación de la extensión cervical, que generalmente se resuelve en 3 a 6 meses. En general, se ha demostrado que el TOETVA es un procedimiento prometedor con viabilidad y seguridad en pacientes seleccionados.

En el TOETVA se utilizan los siguientes instrumentos: endoscopio de 30° y 10 mm, dilatador, gancho en L con coagulador monopolar, disector Maryland y dispositivo laparoscópico de sellado de vasos. Se recomiendan antibióticos profilácticos preoperatorios y preparación con clorhexidina. Las vías respiratorias del paciente están aseguradas por un tubo nasotraqueal. El paciente se coloca en posición supina sobre la mesa de operaciones, con el cuello extendido. Se realiza una incisión de 10 mm (para la colocación del trócar de la cámara) en el vestíbulo medio. Dos incisiones de 5 mm (puertos de trabajo) se realizan superolateralmente, lejos de los nervios mentonianos bilateralmente. La hidrodisección se realiza con una aguja Veress inyectando una solución de epinefrina diluida (1 mg de epinefrina: 500 ml de solución salina normal). Se crea un tracto con el dilatador, luego se avanza el puerto y se pasa un endoscopio a través de la incisión de 10 mm. La insuflación de CO₂ se limita a una presión máxima de 6 mmHg para minimizar la aparición de enfisema subcutáneo. La disección se lleva a cabo de forma subplatismal para crear el espacio de trabajo. Los músculos de la correa se identifican y dividen en la línea media mediante un gancho en L o un dispositivo de sellado de vasos. Una sutura colgante se crea pasando una sutura transcervicalmente a través de los músculos de la correa y luego de regreso a través de la piel para elevar los músculos de la correa. Después de exponer la glándula tiroides, se realiza una disección cuidadosa sobre el istmo y luego la tiroides se divide en la línea media con el dispositivo de sellado de vasos. La arteria y la vena tiroideas superiores se identifican y seccionan cerca de la glándula tiroides para evitar la lesión del nervio laríngeo superior, así como la desvascularización de las glándulas paratiroides superiores. A continuación, se identifica la vena tiroidea media y se secciona para retraer la tiroides medialmente. En este punto, se puede identificar la RLN en el surco traqueoesofágico. De manera similar, se identifican y seccionan la arteria y la vena tiroideas inferiores, con preservación de las glándulas paratiroides inferiores. El espécimen se extrae a través de la incisión de 10 mm utilizando una endobolsa. Una vez que se logra la hemostasia, los músculos de la correa se reaproximan y las incisiones se cierran con suturas reabsorbibles. Se recomienda un soporte para la barbilla durante 24 horas para evitar la contaminación de las incisiones con la saliva del paciente, así como para minimizar la hinchazón postoperatoria. La ingesta oral se puede reiniciar en el postoperatorio.

La anatomía patológica reveló un adenoma benigno de células de Hürthle de 2 cm en el lóbulo tiroideo izquierdo, completamente extirpado. El paciente evolucionó muy bien en el postoperatorio y fue dado de alta el primer día del postoperatorio. Fue atendida 10 días después, y las incisiones orales fueron difíciles de identificar. Tenía una función de la voz normal y un examen con laringoscopia flexible.

1. Endoscopio de 30° y 10 mm
2. Dilatador
3. Gancho en L con coagulador monopolar
4. Disector de Maryland
5. Dispositivo laparoscópico de sellado de vasos

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.