Abordaje vestibular de tiroidectomía endoscópica transoral (TOETVA)

Numerosos enfoques mínimamente invasivos para la tiroidectomía se han desarrollado a lo largo de los años para minimizar la cicatriz quirúrgica del cuello, muchos de los cuales se realizan mediante asistencia endoscópica o robótica. Sin embargo, una cicatriz cervical anterior más diminuta sigue siendo un problema para algunos pacientes, así como disecciones más extensas para operaciones de acceso remoto. Por lo tanto, la cirugía de orificio natural se adoptó en instituciones seleccionadas, en un esfuerzo por realizar una tiroidectomía verdaderamente sin cicatrices. La tiroidectomía endoscópica transoral ha sido el último enfoque desarrollado, conocido como tiroidectomía endoscópica transluminal de orificio natural, que se clasifica como un procedimiento de cirugía endoscópica transluminal de orificio natural (NOTES). Hay varias maneras de realizar la tiroidectomía endoscópica transluminal de orificio natural. Presentamos el abordaje vestibular de tiroidectomía endoscópica transoral bajo anestesia general.

Witzel et al. informaron por primera vez el rendimiento experimental exitoso de la tiroidectomía transoral sublingual endoscópica, a través de un solo puerto utilizando un axiloscopio modificado en diez modelos porcinos y dos cadáveres humanos en 2008. ¹ En 2009, Benhidjeb et al. introdujeron un enfoque vestibular de acceso de 3 puertos; sin embargo, se observaron complicaciones postoperatorias significativas, incluida la lesión temporal y permanente recurrente del nervio laríngeo (RLN), así como la lesión transitoria del nervio mental. ² Más recientemente, se ha realizado una tiroidectomía endoscópica transoral exitosa en muchos pacientes, sin conversión al enfoque abierto estándar. ³

La paciente es una mujer de 45 años que presenta un nódulo tiroideo izquierdo de 2 cm. Tuvo algunas quejas de garganta en 2014, momento en el que el ultrasonido (US) mostró pequeños nódulos tiroideos subcentímetro, y se tranquilizó. Posteriormente, hace unos meses se le realizó una resonancia magnética del cuello para su evaluación de su dolor cervical y se observó que tenía un aumento en el tamaño del nódulo tiroideo izquierdo. Ahora, un Estados Unidos más reciente muestra un aumento en el nódulo tiroideo. No hay quejas de ronquera o dificultad para respirar. Ocasionalmente, tiene una sensación de globus mientras está en decúbito supino. No tiene antecedentes de radiación en el cuello o la cara y no tiene operaciones cervicales previas. Es bioquímicamente eutiroidea y por lo demás sana, con un peso de 82 kg y un IMC de 29,2 kg/^m.2 El examen físico reveló una lesión palpable en la glándula tiroides izquierda consistente con los hallazgos ecográficos, y la laringoscopia flexible demostró un movimiento normal de las cuerdas vocales.

La ecografía muestra un lóbulo tiroideo derecho de 6,0 x 1,9 x 1,6 cm y un lóbulo tiroideo izquierdo de 5,9 x 1,3 x 1,6 cm. En el lado izquierdo hay un nódulo tiroideo de 2,0 x 1,0 x 1,2 cm (anteriormente 1,3 x 0,8 x 0,8 cm). En el lóbulo tiroideo derecho hay varios quistes coloides, de 0,4 cm en dimensión máxima. La aspiración con aguja fina (PAAF) revela una neoplasia de células de Hurthle.

Se discutieron varias opciones, incluida la vigilancia continua, con la paciente, pero dado que la lesión había demostrado un crecimiento en intervalos y la PAAF reveló una neoplasia de células de Hurthle, deseaba someterse a una lobectomía tiroidea izquierda con abordaje vestibular de tiroidectomía endoscópica transoral (TOETVA).

Existen innumerables opciones quirúrgicas para la extirpación de la tiroides o las glándulas paratiroides. El estándar de atención sigue siendo el enfoque quirúrgico abierto; sin embargo, se han desarrollado varias técnicas mínimamente invasivas, en gran parte con fines cosméticos (es decir, evitar una cicatriz en el cuello). Además de los beneficios cosméticos, se ha demostrado que la tiroidectomía mínimamente invasiva es factible y efectiva con tasas de complicaciones similares al enfoque estándar.

Anuwong informó inicialmente sobre 60 pacientes sometidos a TOETVA por diversas enfermedades de la tiroides, incluyendo quiste tiroideo, bocio nodular, neoplasia folicular, enfermedad de Graves y microcarcinoma papilar. ³ No se notificaron conversiones y 3 pacientes (5%) informaron hipoparatiroidismo transitorio. Dos (3,3%) informaron parálisis de la RLN y ningún hipoparatiroidismo permanente, RLN permanente o lesión nerviosa mental. La tasa de infección postoperatoria fue del 0% y solo se encontró que uno (1,67%) tenía un hematoma retrasado. En 2016, los doctores Udelsman y Carling realizaron e informaron la experiencia inicial en los Estados Unidos; dos casos de paratiroidectomía transoral y cinco casos de TOETVA. Las operaciones fueron exitosas, tanto desde una perspectiva técnica como cosmética. ⁴ El TOETVA se puede realizar con o sin neuromonitorización intraoperatoria según lo informado por Wang et al. y Dionigi et al. ^{5, 6} No se informó parálisis transitoria o permanente de la RLN.

Recientemente, las indicaciones para TOETVA se han modificado para incluir ahora los siguientes criterios⁷:

1. Diámetro tiroideo < 10 cm
2. Tumor benigno
3. Neoplasia folicular
4. Microcarcinoma papilar
5. Enfermedad de Graves
6. Bocio subesternal (grado 1)

Los criterios de exclusión incluyen pacientes no aptos para la cirugía o incapaces de tolerar la anestesia, y su papel en el cáncer de tiroides sigue siendo controvertido. ⁷ Además, la paratiroidectomía endoscópica transoral (TOEPVA) para el hiperparatiroidismo primario y el hiperparatiroidismo renal también ha sido reportada por Sasanakietkul y Carling et al. ^{8, 9} A pesar de los resultados positivos generales, hay varias desventajas de la tiroidectomía transoral. El abordaje abierto proporciona una mejor comprensión anatómica y visión quirúrgica que la vista obtenida con TOETVA (craneocaudal). Además, una posible lesión a los nervios mentales con este enfoque requiere una amplia experiencia del cirujano para evitar esta lesión. ¹⁰ Además, debido a que las incisiones se realizan a través de la mucosa oral, puede haber una mayor probabilidad de infección; por lo tanto, los antibióticos se recomiendan antes de la operación, mientras que esto generalmente se evita con el abordaje cervical abierto. Por último, algunos pacientes pueden experimentar hinchazón temporal del mentón postoperatorio con entumecimiento, así como una limitación de la extensión cervical, que generalmente se resuelve en 3-6 meses. En general, TOETVA ha demostrado ser un procedimiento prometedor con viabilidad y seguridad en pacientes seleccionados.

En TOETVA, se utilizan los siguientes instrumentos: endoscopio de 30°, 10 mm, dilatador, gancho en L con coagulador monopolar, disector Maryland y dispositivo laparoscópico de sellado de vasos. Se recomiendan antibióticos profilácticos preoperatorios y preparación con clorhexidina. La vía aérea del paciente está asegurada por un tubo nasotraqueal. El paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa de operaciones, con el cuello extendido. Se realiza una incisión de 10 mm (para la colocación del trócar de la cámara) en el vestíbulo medio. Dos incisiones de 5 mm (puertos de trabajo) se hacen superolateralmente, lejos de los nervios mentales bilateralmente. La hidrodisección se realiza con una aguja Veress inyectando una solución de epinefrina diluida (1 mg de epinefrina: 500 ml de solución salina normal). Se crea un tracto con el dilatador, y luego se avanza el puerto y se pasa un endoscopio a través de la incisión de 10 mm. La insuflación de CO₂ se limita a una presión máxima de 6 mmHg para minimizar la aparición de enfisema subcutáneo. La disección se lleva a cabo de manera subplatística para crear el espacio de trabajo. Los músculos de la correa se identifican y dividen en la línea media utilizando un gancho en L o un dispositivo de sellado de vasos. Una sutura colgante se crea pasando una sutura transcervicalmente a través de los músculos de la correa y luego de vuelta a través de la piel para elevar los músculos de la correa. Después de que la glándula tiroides está expuesta, la disección se realiza cuidadosamente sobre el istmo, y luego la tiroides se divide en la línea media con el dispositivo de sellado de vasos. La arteria tiroidea superior y la vena se identifican y transectan cerca de la glándula tiroides para evitar la lesión del nervio laríngeo superior, así como la desvascularización de las glándulas paratiroides superiores. A continuación, se identifica la vena tiroidea media y se transecta para retraer la tiroides medialmente. En este punto, la RLN se puede identificar en el surco traqueoesofágico. De manera similar, la arteria tiroidea inferior y la vena se identifican y transectan, con preservación de las glándulas paratiroides inferiores. La muestra se recupera a través de la incisión de 10 mm utilizando una endobolsa. Después de lograr la hemostasia, los músculos de la correa se vuelven a proximar y las incisiones se cierran con suturas absorbibles. Se recomienda un soporte de mentón durante 24 horas para evitar la contaminación de las incisiones con la saliva del paciente, así como para minimizar la hinchazón postoperatoria. La ingesta oral se puede reiniciar después de la operación.

La patología reveló un adenoma benigno de células de Hurthle de 2 cm en el lóbulo tiroideo izquierdo, completamente extirpado. A la paciente le fue muy bien después de la operación y fue dada de alta el primer día postoperatorio. Luego fue vista 10 días después, y las incisiones orales fueron difíciles de identificar. Tenía una función de voz normal y un examen con laringoscopia flexible.

1. Endoscopio de 30°, 10 mm
2. Dilatador
3. Gancho en L con coagulador monopolar
4. Disector de Maryland
5. Dispositivo laparoscópico de sellado de recipientes

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.