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  • Titel
  • 1. Einleitung
  • 2. Patientenvorbereitung
  • 3. Exposition
  • 4. Erstellung einer subplatysmalen Klappe
  • 5. Teilung der Gurtmuskulatur
  • 6. Vorbereitung von prätrachealem Gewebe
  • 7. Mobilisierung des linken Lappens
  • 8. Identifizierung und Erhaltung von oberen und minderwertigen linken Nebenschilddrüsen
  • 9. Identifizierung der Arteria thyroidea inferior
  • 10. Identifizierung des linken rezidivierenden Kehlkopfnervs
  • 11. Teilung des Ligaments von Berry
  • 12. Probenentnahme
  • 13. Schließung
  • 14. Bemerkungen nach dem Op

Transoraler endoskopischer Thyreoidektomie-vestibulärer Ansatz (TOETVA)

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Main Text

Im Laufe der Jahre wurden zahlreiche minimal-invasive Ansätze zur Thyreoidektomie entwickelt, um die Operationsnarbe am Hals zu minimieren, von denen viele mit endoskopischer oder robotergestützter Assistenz durchgeführt werden. Eine winzigere vordere zervikale Narbe bleibt jedoch für einige Patienten immer noch ein Problem, ebenso wie umfangreichere Dissektionen für Fernzugriffsoperationen. Aus diesem Grund wurde in ausgewählten Einrichtungen die Operation der natürlichen Öffnung eingeführt, um eine wirklich narbenfreie Thyreoidektomie durchzuführen. Die transorale endoskopische Thyreoidektomie ist der neueste Ansatz, der als transluminale endoskopische Thyreoidektomie mit natürlicher Öffnung bekannt ist und als transluminale endoskopische Chirurgie mit natürlicher Öffnung (NOTES) eingestuft wird. Es gibt mehrere Möglichkeiten, die transluminale endoskopische Thyreoidektomie mit natürlicher Öffnung durchzuführen. Wir stellen den transoralen endoskopischen Thyreoidektomie-vestibulären Zugang unter Vollnarkose vor.

Witzel et al. berichteten erstmals 2008 über die erfolgreiche experimentelle Durchführung der endoskopischen sublingualen transoralen Thyreoidektomie durch einen einzigen Port unter Verwendung eines modifizierten Axilloskops in zehn Schweinemodellen und zwei menschlichen Kadavern. 1 Im Jahr 2009 führten Benhidjeb et al. einen vestibulären Ansatz mit 3-Port-Zugang ein; Es wurden jedoch signifikante postoperative Komplikationen festgestellt, darunter vorübergehende und dauerhafte rezidivierende Verletzungen des Nervus laryngeus (RLN) sowie vorübergehende psychische Nervenverletzungen. 2 In jüngerer Zeit wurde bei vielen Patienten eine erfolgreiche transorale endoskopische Thyreoidektomie durchgeführt, ohne dass auf den offenen Standardansatz umgestellt werden musste. 3

Bei der Patientin handelt es sich um eine 45-jährige Frau, die sich mit einem 2 cm langen linken Schilddrüsenknoten vorstellt. Im Jahr 2014 hatte sie einige Halsbeschwerden, als der Ultraschall (USA) kleine Schilddrüsenknoten im Subzentimeterbereich zeigte, und sie war beruhigt. Daraufhin hatte sie vor einigen Monaten ein MRT ihres Halses, um ihre Halsschmerzen zu untersuchen, und es wurde festgestellt, dass sich der linke Schilddrüsenknoten vergrößert hatte. Nun zeigt eine neuere US-Studie eine Zunahme der Schilddrüsenknoten. Es gibt keine Beschwerden über Heiserkeit oder Atembeschwerden. Gelegentlich hat sie ein Globusgefühl, wenn sie in Rückenlage liegt. Sie hat keine Vorgeschichte von Bestrahlungen des Halses oder des Gesichts und keine früheren Gebärmutterhalsoperationen. Sie ist biochemisch euthyreot und ansonsten gesund, mit einem Gewicht von 82 kg und einem BMI von 29,2 kg/m.2 Die körperliche Untersuchung ergab eine tastbare Läsion in der linken Schilddrüse, die mit den sonographischen Befunden übereinstimmte, und die flexible Laryngoskopie zeigte eine normale Stimmbandbewegung.

Der Ultraschall zeigt einen 6,0 x 1,9 x 1,6 cm großen rechten Schilddrüsenlappen und einen 5,9 x 1,3 x 1,6 cm großen linken Schilddrüsenlappen. Auf der linken Seite befindet sich ein 2,0 x 1,0 x 1,2 cm großer Schilddrüsenknoten (vorher 1,3 x 0,8 x 0,8 cm). Im rechten Schilddrüsenlappen befinden sich mehrere Kolloidzysten mit einer maximalen Ausdehnung von 0,4 cm. Die Feinnadelaspiration (FNA) zeigt eine Hurthle-Zell-Neoplasie.

Mit der Patientin wurden verschiedene Optionen besprochen, einschließlich einer fortgesetzten Überwachung, aber da die Läsion ein Intervallwachstum gezeigt hatte und die FNA eine Hurthle-Zell-Neoplasie aufwies, wünschte sie sich eine Lobektomie der linken Schilddrüse mit transoralem endoskopischem Thyreoidektomie-vestibulärem Zugang (TOETVA).

Es gibt unzählige chirurgische Möglichkeiten für die Entfernung der Schilddrüse oder der Nebenschilddrüsen. Der Behandlungsstandard bleibt der offene chirurgische Ansatz; Es wurden jedoch verschiedene minimal-invasive Techniken entwickelt, die vor allem kosmetischen Zwecken dienten (z. B. zur Vermeidung einer Halsnarbe). Zusätzlich zu den kosmetischen Vorteilen hat sich die minimalinvasive Thyreoidektomie als durchführbar und effektiv erwiesen, mit ähnlichen Komplikationsraten wie der Standardansatz.

Anuwong berichtete zunächst über 60 Patienten, die sich wegen verschiedener Schilddrüsenerkrankungen einer TOETVA unterzogen, darunter Schilddrüsenzyste, knotiger Kropf, follikuläres Neoplasma, Morbus Basedow und papilläres Mikrokarzinom. 3 Es wurden keine Konversionen berichtet, und 3 Patienten (5%) berichteten über einen vorübergehenden Hypoparathyreoidismus. Zwei (3,3 %) berichteten über eine RLN-Lähmung und keinen dauerhaften Hypoparathyreoidismus, dauerhaften RLN oder psychische Nervenverletzungen. Die postoperative Infektionsrate lag bei 0 %, wobei nur bei einem (1,67 %) ein verzögertes Hämatom festgestellt wurde. Im Jahr 2016 führten Dr. Udelsman und Dr. Carling die ersten Erfahrungen in den Vereinigten Staaten durch und berichteten darüber; zwei Fälle von transoraler Parathyreoidektomie und fünf Fälle von TOETVA. Die Operationen verliefen sowohl aus technischer als auch aus kosmetischer Sicht erfolgreich. 4 Die TOETVA kann mit oder ohne intraoperatives Neuromonitoring durchgeführt werden, wie von Wang et al. und Dionigi et al. berichtet.56 Es wurde keine vorübergehende oder dauerhafte RLN-Lähmung berichtet.

Vor kurzem wurden die Indikationen für TOETVA geändert und umfassen nun die folgenden Kriterien7:

  1. Schilddrüsendurchmesser < 10 cm
  2. Gutartiger Tumor
  3. Follikuläre Neoplasien
  4. Papilläres Mikrokarzinom
  5. Morbus Basedow
  6. Substernaler Kropf (Grad 1)

Zu den Ausschlusskriterien gehören Patienten, die nicht für eine Operation geeignet sind oder eine Anästhesie nicht vertragen, und seine Rolle bei Schilddrüsenkrebs ist nach wie vor umstritten. 7 Darüber hinaus wurde von Sasanakietkul und Carling et al. auch über eine transorale endoskopische Parathyreoidektomie (TOEPVA) bei primärem Hyperparathyreoidismus und renalem Hyperparathyreoidismus berichtet.89 Trotz der insgesamt positiven Ergebnisse gibt es mehrere Nachteile der transoralen Thyreoidektomie. Der offene Ansatz bietet ein besseres anatomisches Verständnis und eine bessere chirurgische Sicht als die mit TOETVA (kraniokaudal) erhaltene Sicht. Darüber hinaus erfordert eine mögliche Verletzung der psychischen Nerven bei diesem Ansatz umfangreiche Erfahrung des Chirurgen, um diese Verletzung zu vermeiden. 10 Da die Schnitte durch die Mundschleimhaut erfolgen, besteht außerdem ein größeres Infektionsrisiko; Daher werden präoperativ Antibiotika empfohlen, während dies beim offenen zervikalen Zugang in der Regel vermieden wird. Schließlich kann es bei einigen Patienten zu einer vorübergehenden postoperativen Kinnschwellung mit Taubheitsgefühl sowie zu einer Einschränkung der zervikalen Streckung kommen, die in der Regel innerhalb von 3 bis 6 Monaten abklingt. Insgesamt hat sich gezeigt, dass TOETVA ein vielversprechendes Verfahren ist, das bei ausgewählten Patienten durchführbar und sicher ist.

Bei TOETVA werden folgende Instrumente verwendet: 30°, 10-mm-Endoskop, Dilatator, L-Haken mit monopolarem Koagulator, Maryland-Dissektor und laparoskopisches Gefäßverschließgerät. Präoperative prophylaktische Antibiotika und die Zubereitung mit Chlorhexidin werden empfohlen. Die Atemwege des Patienten werden durch einen Nasotrachealtubus gesichert. Der Patient wird in Rückenlage auf dem Operationstisch positioniert, der Hals ist ausgestreckt. Ein 10-mm-Schnitt (für die Platzierung des Kameratrokars) wird in der Mitte des Vestibüls vorgenommen. Zwei 5-mm-Schnitte (Arbeitsports) werden superolateral und beidseitig von den mentalen Nerven weg gesetzt. Die Hydrodissektion wird mit einer Veress-Nadel durchgeführt, indem eine Lösung aus verdünntem Adrenalin (1 mg Adrenalin: 500 ml normale Kochsalzlösung) injiziert wird. Mit dem Dilatator wird ein Trakt angelegt, dann wird der Port vorgeschoben und ein Endoskop durch den 10-mm-Schnitt geführt. Die CO2 -Insufflation ist auf einen maximalen Druck von 6 mmHg begrenzt, um das Auftreten eines subkutanen Emphysems zu minimieren. Das Sezieren wird subplatysmal durchgeführt, um den Arbeitsraum zu schaffen. Die Bandmuskulatur wird in der Mittellinie mit einem L-Haken oder einer Gefäßverschließvorrichtung identifiziert und geteilt. Eine hängende Naht wird erzeugt, indem eine Naht transzervikal durch die Gurtmuskulatur und dann wieder durch die Haut geführt wird, um die Gurtmuskulatur anzuheben. Nachdem die Schilddrüse freigelegt wurde, wird die Dissektion vorsichtig über dem Isthmus durchgeführt, und dann wird die Schilddrüse an der Mittellinie mit dem Gefäßverschließgerät geteilt. Die Arteria thyreoidea superior und die Vene werden in der Nähe der Schilddrüse identifiziert und durchtrennt, um eine Verletzung des Nervus laryngeus superior sowie eine Devaskularisation der oberen Nebenschilddrüsen zu vermeiden. Als nächstes wird die mittlere Schilddrüsenvene identifiziert und durchtrennt, um die Schilddrüse medial zurückzuziehen. Zu diesem Zeitpunkt kann das RLN in der tracheoösophagealen Furche identifiziert werden. In ähnlicher Weise werden die Arterie und die Vene der Schilddrüse inferior identifiziert und durchtrennt, wobei die unteren Nebenschilddrüsen erhalten bleiben. Die Entnahme der Probe erfolgt durch den 10-mm-Schnitt mit Hilfe eines Endobeutels. Nachdem die Blutstillung erreicht ist, werden die Gurtmuskeln wieder angenähert und die Schnitte mit resorbierbaren Nähten verschlossen. Eine Kinnstütze wird für 24 Stunden empfohlen, um eine Kontamination der Schnitte mit dem Speichel des Patienten zu vermeiden und die postoperative Schwellung zu minimieren. Die orale Einnahme kann postoperativ wieder aufgenommen werden.

Die Pathologie ergab ein 2 cm langes gutartiges Hurthle-Zell-Adenom im linken Schilddrüsenlappen, das vollständig exzidiert war. Der Patient ging es postoperativ sehr gut und er wurde am ersten postoperativen Tag entlassen. Sie wurde dann 10 Tage später gesehen, und die oralen Schnitte waren schwer zu identifizieren. Sie hatte eine normale Stimmfunktion und eine Untersuchung mit flexibler Laryngoskopie.

  1. 30°, 10-mm-Endoskop
  2. Dilatator
  3. L-Haken mit monopolarem Koagulator
  4. Dissektor in Maryland
  5. Laparoskopische Gefäßverschließvorrichtung

Nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

  1. Witzel K, von Rahden BH, Kaminski C, et al. Transoraler Zugang zur endoskopischen Schilddrüsenresektion. Surg Endosc. 2008;22(8): 1871-5. 10.1007/s00464-007-9734-6.
  2. Wilhelm T, Metzig A. Endoskopische minimalinvasive Thyreoidektomie (eMIT): eine prospektive Proof-of-Concept-Studie am Menschen. Welt J Surge 2011;35(3): 543-51. doi:10.1007/s00268-010-0846-0
  3. Anuwong A. Transorale endoskopische Thyreoidektomie vestibulärer Ansatz: eine Reihe der ersten 60 menschlichen Fälle. Welt J Surge 2016;40(3): 491-7. doi:10.1007/s00268-015-3320-1
  4. Udelsman R, Anuwong A, Oprea AD, eta l. Transorale vestibuläre endokrine Chirurgie: eine neue Technik in den Vereinigten Staaten. Ann Surg 2016:264 (6): E6-13 doi:10.1097/SLA.0000000000002001
  5. Wang Y, Yu X, Wang P, et al. Implementierung des intraoperativen Neuromonitorings für die transorale endoskopische Schilddrüsenchirurgie: ein vorläufiger Bericht. J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2016;26(12): 965-71. doi:10.1089/lap.2016.0291
  6. Russell JO, Clark J, Noureldine SI, et al. Transorale Thyreoidektomie und Parathyreoidektomie - eine nordamerikanische Serie von robotischen und endoskopischen transoralen Ansätzen zum zentralen Hals. Mündlicher Begleiter 2017;71: 75-80. doi:10.1016/j.oraloncology.2017.06.001
  7. Anuwong A, Sasanakietkul T, Jitpratoom P, et al. Transoraler endoskopischer vestibulärer Ansatz der thyreoidektomischen Thyreoidektomie (TOETVA): Indikationen, Techniken und Ergebnisse. Surg Endosc. 2017;32(1): 456-65. doi:10.1007/s00464-017-5705-8
  8. Sasanakietkul T, Carling T. Primärer Hyperparathyreoidismus, behandelt durch transoralen endoskopischen parathyreoidektomie-vestibulären Ansatz (TOEPVA). Surg Endosc. 2017;31(11): 4832-3. doi:10.1007/s00464-017-5533-x
  9. Sasanakietkul T, Jitpratoom P, Anuwong A. Transoraler endoskopischer parathyreoidektomischer vestibulärer Ansatz: eine neuartige narbenlose Nebenschilddrüsenoperation. Surg Endosc. 2016; 31(9): 3755-63. doi:10.1007/s00464-016-5397-5
  10. Jitpratoom P, Ketwong K, Sasanakietkul T, et al. Transoraler endoskopischer vestibulärer Ansatz der thyreoidektomischen Thyreoidektomie (TOETVA) bei Morbus Basedow: ein Vergleich der chirurgischen Ergebnisse mit der offenen Thyreoidektomie. Drüsenchirurgie. 2016;5(6): 546-52. doi:10.21037/gs.2016.11.04

Cite this article

Gibson C, Carling T. Transoraler endoskopischer Thyreoidektomie-vestibulärer Ansatz (TOETVA). J Med Einblick. 2021;2021(243). doi:10.24296/jomi/243.

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Authors

Filmed At:

Smilow Cancer Hospital at Yale New Haven

Article Information

Publication Date
Article ID243
Production ID0243
Volume2021
Issue243
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/243