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  • 1. 소개
  • 2. 환자 준비
  • 3. 노출
  • 4. 아편성 플랩의 생성
  • 5. 스트랩 근육의 분할
  • 6. 기관 전 조직의 준비
  • 7. 좌엽의 동원
  • 8. 상급 및 하급 좌측 부갑상선의 확인 및 보존
  • 9. 하부 갑상선 동맥의 확인
  • 10. 좌측 재발 후두 신경의 확인
  • 11. 베리 인대의 분열
  • 12. 표본 추출
  • 13. 폐쇄
  • 14. 수술 후 발언
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경구 내시경 갑상선 절제술 전정 접근법 (TOETVA)

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Transcription

챕터 1

그래서 저는 Tobias Carling이고 왼쪽 갑상선 폐엽 절제술을 수행하는 경구 내시경 갑상선 절제술 전정 접근법의 사례를 보려고합니다.

이것은 2014 년에 갑상선 결절로 처음 진단 된 45 세의 환자입니다. 그 시점에서 그것은 상대적으로 작았고 생검을 한 적이 없었지만 다른 이유로 MRI를 받았고 그 시점에서 결절이 자랐고 현재 크기는 2.0 x 1.3cm입니다. 왼쪽 갑상선 엽의 전체 치수는 5.3 x 1.3 x 1.6cm입니다. 그리고 미세바늘 생검 결과 허슬 세포 신생물을 보여주었다. 그래서, 결절이 간격 성장을 보였을 뿐만 아니라-Hurthle 세포 신생물과 일치하는 특징을 가지고 있다는 점을 감안할 때, 어, 환자는 좌측 갑상선 폐엽 절제술 진단을 받을 예정이다.

음, 미용 목적을 위해 환자는 열린 자궁 경부 절개를하는 대신 내시경으로 경구 접근법을 선택했습니다.

따라서 수술의 단계는 먼저 환자의 위치와 비 삽관입니다. 그런 다음 클로르헥시딘 준비로 입을 정화 한 다음 3 포트 절개를 만듭니다. 현관 중앙의 10mm 포트 사이트와 측면의 5mm 포트. 그런 다음 해부하고 하부 플랩을 만듭니다. 이것은 수소화학과 무딘 해부의 조합으로 이루어집니다. 그런 다음 포트가 배치되고 30도 각도의 10mm 카메라가 10mm 포트를 통해 삽입됩니다.

그런 다음 아편성 플랩이 생성됩니다. 우리는 스트랩 근육을 식별하고 정중선에서 스트랩 근육을 나눈 다음 왼쪽 갑상선 엽을 동원합니다. 기관을 확인하고 협부를 나눕니다. 그런 다음 견인기 봉합사를 스트랩 근육에 놓습니다. 중간 갑상선 정맥과 마찬가지로 모든 상부 극 혈관을 식별하고 개별적으로 해부하십시오.

보시다시피, 나는 재발 성 후두 신경 인 2 개의 부갑상선을 식별 할 것입니다. 그리고 재발 성 후두 신경에 대한 열 손상이나 견인을 피하기 위해 항상 그렇듯이 매우 조심스럽게 신경 해부를하는 것이 매우 중요합니다. 그런 다음 Endo Catch 장치를 통해 갑상선 엽을 절제하고 스트랩 근육을 닫습니다.

어, 이 환자는 결절이 크게 크지 않고 그녀의 신체 습관이 유리했기 때문에 경구 접근에 좋은 후보였습니다. 그녀의 BMI는 29, 체중은 86kg, 키는 165cm입니다.

우리가 사용하는 포트와 관련하여 Karl Storz, 음, 10-11 포트를 사용합니다. 이 포트는 상대적으로 좁아서 포트가 서로 부딪히지 않기 때문에 특히 마음에 듭니다. 그런 다음 허브가 상대적으로 좁은 두 개의 5 포트를 다시 사용하므로 포트가 서로 부딪히지 않습니다. 이것이 우리가 포트에 사용하는 것입니다.

그런 다음 카메라 측면에서 약간 수정했습니다. 따라서 우리는 10도 각도의 표준 30mm 카메라를 사용합니다. 카메라 위에 FloShield라는 것을 배치합니다. 그리고 FloShield의 장점은 카메라 앞에서 약간의 공기를 방출하므로 카메라를 청소하는 데 필요한 시간을 크게 줄일 수 있다는 것입니다. 그래서 그것을 FloShield 장치라고 합니다.

해부의 관점에서, 우리는 방콕의 Anuwong 박사와 유사한 해부를 사용할 것입니다. 그리고 이것은 단지 정기적 인 해부입니다. 그것들을 만들 때의 핵심은 너무 날카롭지 않게 만드는 것이지만 아편성 공간을 만들 수 있을 만큼 충분히 날카롭게 만드는 것입니다.

에너지 장치 측면에서 본질적으로 모든 것을 시도했지만 대부분 2개를 사용합니다. 나는 LigaSure Maryland를 더 큰 선박에 사용하고 지협을 나누는 데 사용합니다. 그런 다음 재발하는 후두 신경 주변의 미세한 해부를 위해 양극성 메릴랜드를 사용합니다. 나는 그것이 재발하는 후두 신경 주변에서 아주 잘 작동한다는 것을 알았습니다. 그렇지 않으면 설정이 비교적 표준입니다. 우리는 약간의 수중 해부를 사용하므로 1:1000의 에피네프린이 함유된 식염수입니다.

챕터 2

그래서 우리는 이 Ioban을 착용하고 있습니다, 이것은 그녀를 보호하고 누출이 없는지 확인하기 위한 것입니다. 그래. 그리고- 이는 전체 갑상선 절제술과 다릅니다. 우리는 실제로이 절차에 항생제를 사용합니다. 우리는 수술 전 Ancef와 그녀가 방금 얻은 Flagyl을 사용했습니다. 그녀가 수술실에 들어가기 전에, 그녀는 헹구고 클로르헥시딘으로 삼켰고, 우리는 클로르헥시딘으로 입을 헹굴 것입니다.

우리가 준비하고 드레이프할 때, 우리는 그런 방식으로 그렇게 하는데, 만약 우리가 공개 절차로 전환해야 한다면, 우리는 분명히 준비와 드레이프를 하지 않고도 그렇게 할 수 있습니다.

자, 절차의 첫 번째 부분, 우리는 다른 클로르헥시딘 헹굼을 시작하여 모든 영역을 확보해야합니다. 환자의 수술 전 정밀 검사에서 이전의 치과 위생에 대해 묻는 것이 매우 중요하며, 분명히 이전의 여러 치과 농양은 수술에 금기 사항이 될 것입니다.

그래서, 해부학의 관점에서, 여기 아래턱이 있고, 이것은 아랫 입술입니다. 바로 여기 흉골 노치, 양쪽에 쇄골, 그리고 바로 여기 갑상선 연골. 그래서, 구강 현관은 바로 여기에 약간의 frenulum을 가지고 있습니다. 그래서 이것들은 아래쪽 치아이므로 바로 여기에서 10mm 절개를 할 것입니다. 그리고 나서 정신 신경이 바로 여기 양쪽에서 나옵니다. 그래서 우리는 항상 5mm 포트를 입술 안쪽과 상대적으로 측면으로 비교적 높게 만들어 정신 신경의 부상을 피하도록주의를 기울입니다.

챕터 3

좋아, 다들 준비됐어? 그래서 우리는 시작할 것입니다. 다시 말하지만, 10mm 포트는 바로 여기로 이동하고 5mm 포트는 매우 측면으로 만들 것입니다. 그래서 우리는 시작하고 있습니다.

그리고 당신은 당신이 할 수 있기 때문에 너무 깊거나 너무 초월, 피상적이지 않도록 주의해야 합니다... 화상을 입으십시오. 그래서 나는 Bovie의 끝을 느끼고 있습니다. 맨 끝에. 그럼 다음에 켈리를 데려가겠습니다.

좋아, 그럼 조심스럽게 해부하면서 턱 위에 올라 타도록합니다. 다시 말하지만, 이것은 모두 느낌에 의해 이루어집니다. 그리고 여기 티슈가 정말 단단해서 여기 턱 바로 위에 제가 맞는지 확인해야 합니다. 그런 다음 충분히 크게 만듭니다.

그래. 그리고 이제 수중 해부를 할 것입니다. 이제 우리는 수중 해부를 사용할 것입니다. 그래서 저는 일반 Veress 바늘을 사용하고 다시 약간의 에피네프린이 함유 된 식염수를 사용합니다. 그리고 다시 말하지만, 각도는 정말 중요합니다. 그래서 저는 비교적 예각을 가지고 있으며, 아편성 플랩으로 들어가는 것처럼 한 번에 몇 밀리미터 씩 가려고합니다. 내가 있는지 확인하십시오-올바른 비행기에 머 무르십시오. 그리고 나서- 옆으로갑니다.

그런 다음 왼쪽으로. 조금 더 가져갈게요. 그래. 그런 다음 해부를 사용할 것입니다. 다시 말하지만, 여기는 약간 빡빡하지만 손가락을 턱에 대고 해부를 배치 할 때 완전히 제어 할 수 있습니다. 그리고 나는 흉골 노치를 겨냥하고 있으며, 해부 할 때 피부를 들어 올려 너무 깊숙이 들어 가지 않도록합니다. 그리고 항상, 나는 해부의 끝을 느낄 수 있습니다. 그리고 여기에서 볼 수 있듯이 흉골 노치까지 내려가고 싶습니다. 그런 다음 옆으로 가면 같은 것이 있습니다 : 팁을 느껴보십시오. 좋아요, 멋지고 개방적입니다. 조금만 더 열어봐, 알았어.

이제 5 포트에 대한 절개를 배치 할 것입니다.-여기 송곳니가 있으므로 중앙 10mm 포트입니다. 그래서 5mm를 측면과 높이에 배치하겠습니다. 그래서, 바로 여기. 그리고 바로 여기. 그래.

이제 10 포트를 가져 가겠습니다. 그래서, 이것은 이미 주입에 연결되어 있습니다. 그래서 우리는 6-mmHg에 주입을 사용할 것입니다.

다시 말하지만, 우리는 갑상선 연골 수준까지 내려갔습니다. 거기에 그 조명을 고정하면 완벽합니다. 그 빛을 고치십시오. 그래.

따라서 5 개의 포트에 대해 조금 더 많은 수중 해부를 사용합니다. 그리고 여기, 여기 포트 사이의 레벨은 매우 얇기 때문에 Veress 바늘로 피부를 관통하지 않도록 몇 밀리미터 가서 주사하는 것이 매우 중요합니다. 또는 그 문제에 대한 포트. 따라서 5mm 포트의 핵심은 10mm 포트와 거의 평행하다는 것입니다.

그리고이 포트.

자, 이제 5 포트를 사용하겠습니다.

다시 말하지만, 오른쪽 측면을 유지하기 위해 매우 조심하십시오. 그래서 당신은 입을 조금 빨아 들일 수 있습니다, Neeta.

다시, 팁에 대한 느낌. 우리가 올바른 비행기에 있는지 확인하십시오. 자, 이제 완벽한 설정입니다. 그런 다음 해부를 다시 사용하여 우리가 올바른 평면에 있는지 확인할 수 있습니다. 나는 단지 그것을 조금 열고있다.

그래서 우리는 2-0 실크 스테이 봉합사를 10의 맨 끝 바로 앞에 놓을 것입니다. 그래서 우리는 그것을 피부에 넣었습니다. 그것을 자르십시오. 좋아, 그럼, 다시 바늘. 그리고 나서- 그리고 나서 조수는 항상 피부를 공중으로 똑바로 당겨서 피부를 높이고 좋은 작업 공간을 확보합니다.

좋아, 우리가 카메라를 가져갈 테니 지금 카메라를 가져와. 자, 이제 우리가 무엇을 가지고 있는지 봅시다. 좋아요, 좋습니다. 당신은 그것을 크랭크 업할 것입니다. 좋아, 그래서, 흡입이 켜져 있습니까? 그래. 가스 켜주세요.

챕터 4

따라서 여기에서 이 공간을 여는 것으로 시작합니다. 그 밴드를 카메라 앞에 놓는 것뿐입니다. 메릴랜드가 들어오겠습니다. 그 밴드를 무너 뜨리는 것뿐입니다. 그래.

오, 너무 많이 움직이지 마십시오.

이제 우리는 여기에 아플라티스말 플랩을 만들기 시작했습니다. 좋아, 내가 나와서 청소하게 해줘, 랜달. 포트를 청소하시겠습니까? 어, 악기.

그래서 우리는 스트랩 근육을 여기 아래에 가지고 있고, platysma는 여기에 있습니다, 그래서 여기에 공간을 만들기 시작했습니다. 다시 말하지만, 여기서 핵심은 여기 아래에있을 전방 경정맥 위의 오른쪽 평면에 머무르는 것입니다. 지금 조금 들어오세요. 그리고 다시, 나는 그 후크 소작기의 끝을 느낄 수 있도록 방향을 잡기 위해 느끼고 있습니다. 그러니 지금 여기로 돌아와. 그리고 저는 일종의 밀어 올리고 있습니다, 자연스럽거나 이 해부를 하는 대부분의 사람들은 그들이 머물고, 너무 깊숙이 들어가고, 스트랩 근육에 들어가기 시작합니다, 그것은 약간의 출혈을 일으키기 시작합니다, 그래서, 당신은 실제로 이 부위로 내려가는 것과는 대조적으로 여기 천장에 머물고 싶어합니다. 이 단계에서 작업의이 단계에서. 그래서 저는 다른 메릴랜드를 사용하여 스트랩 근육을 아래로 누릅니다.

여기에 스트랩 근육이 있고 정중선은 결국 여기로 내려갈 것입니다. 보시다시피, 우리는 여기서 측면으로 조금 더 해부해야합니다. 충분한 공간이 있는지 확인하기 위해. 따라서 카메라를 다시 더럽히지 마십시오. 그것은 좋을 것입니다. 네, 당신은 좋습니다, 너무 많이 움직이지 말고, 당신이있는 곳에 머물러 라, 당신은 괜찮습니다. 다시 말하지만, 여기에 스트랩 근육이 있으므로 그 위에 머물고 싶습니다.

그리고 여러분이 볼 수 있는 움직임은 포트를 열어 두는 일종의 지속적인 흡입 때문입니다.

그래. 나는 내 앞에서 그 지방을보고 싶지 않다. 그러니 조금 돌아와, 당신은 조금 너무 가깝습니다.

자, 그래서 우리는 여기 흉쇄 유돌근까지 나갑니다. 여기 있어, 나는 그것을보고 싶다. 보비는 무엇입니까? 20. 네, 그렇습니다- 그래서 30까지 가져 오십시오. 예. 현재로는.

좋아, 우리는 우리가 저 깊은 곳에 있어야 할 곳에 거의 있고, 여기서 조금 더 측면으로 하면 됩니다. 어, 너무 가깝고, 너무 가깝습니다. 그래. 좋아, 똑바로 거기 있어. 모두, 맞아, 그래서, 그것은 좋다, 그래서... 미드라인이 바로 거기에 있습니다, 그래서 우리는 미드라인을 열기 시작할 것입니다- 거기에 약간의 흙이 있습니다, 나는 그것을 보고 싶지 않습니다. 바로 여기.

챕터 5

자, 여기 미드라인이 있습니다. 이제 LigaSure로 전환하겠습니다. 여기 들락날락하는 걸 도와주시겠어요? 그래서, 당신은 팁을 잡고, 그리고 나서 - 당신은 그것을 전달합니다. 저기, 아름다운. 여기서 조금, 조금, 알았어.

그래서 그녀의 기관은 약간 벗어났습니다. 흡입하겠습니다. 좋아, 아래로, 자, 여기로 들어와. 그래서, 여기 아래에서, 우리는 기관을 가질 것입니다. 좋아, 나는 리가 슈어를 가져갈 것이다. 조금만 들어오세요.

좋아, 그리고 조금 여기로 돌아와. 그리고 더 많은 것을 되돌려 보겠습니다. 후크 소작으로 전환하겠습니다. 네, 바로 거기. 자, 미드 라인을 열었으니 내가 갈 때 나를 따르십시오.

좋아, 조금 들어와. 오, 이 작은 근육이 여기에 붙어 있으니 그냥 가져와야 합니다- 그래서 저기 정중선입니다. 거기에 들어가기만 하면 됩니다. 나는 내 앞에서 그런 것을보고 싶지 않다. 좋아, 리가슈어를 다시 갖게해줘.

그리고 조금 더 가까이 오십시오. 그러니 그냥 오세요 - 여기로 내려오세요. 근육이 그녀에게 조금 붙어 있습니다 ... 좋아, 나는 갈고리 소작을 가져갈 것이다. 그래. 그냥 보여줘, 여기. 그래. 거기에서 조금 너무 많이 눈부십니다. 그래. 아래로, 여기로 오세요. 돌아와요.

자, 이제 우리는 갑상선을보기 시작합니다. 그녀의 근육은 일반적인 것보다 조금 더 융합되어 있습니다. 우리가 여기 미드라인에 머무르는 한, 우리는 좋습니다. 그래.

좋아, 자, 이제 여기로 돌아와. 좋아, 지금 리가슈어를 갖자. 좋아, 날 따라와.

챕터 6

좋아, 우리가 거기에 도착하기 전에 아래의 기관을 찾아 보자. 돌아와, 돌아와. 그래서 저는 기관을 확인하기 위해 여기에서 갑상선 아래로 갈 것입니다. 따라 오세요. 우리가 여기 미드라인에 있는지 확인하십시오. 좋아요, 그래서 우리는 기관을 가지고 있습니다- 그래서, 우리는 지협 아래에 있습니다. 그리고 이제 돌아와.

좋아, 그럼 다음은 돌아와. 수술의 다음 단계는 협부를 나누는 것입니다. 그래서 우리는 바로 여기에 약간의 피라미드 엽이 앉아 있으므로 이제 후크 소작을 할 것입니다. 그래서, 당신은 우리가 여기에서 표본으로 지협과 피라미드 엽을 절제하는지 확인할 것입니다. 여기서 스트랩을 조금 더 열겠습니다. 그런 다음 피라미드 엽을 따라갑니다. 그런 다음...

그런 다음 여기 기관 아래로 내려갑니다. 그래서 여기 기관이 있습니다. 피라미드 엽을 조금 더 열어 모든 것을 얻을 수 있도록하십시오. 그리고 나서 이제 소작을 20으로 줄일 수 있습니다. 이제 우리는 여기에 기관이 멋지게 노출되었습니다. 그리고 나는 다른 왼손을 포기하지 않고 오히려 지협을 공중에 계속 들고 있습니다.

이제 우리는 LigaSure로 전환하고 지협을 LigaSure로 나눌 것입니다. 그래서 결절이 바로 여기에있을 것이므로 협부를 나누어 전체 병변을 얻을 수 있도록합니다. 그래서 저는 약간 오른쪽에 머물러 있습니다. 그리고 이미 아래에서 기관을 열었 기 때문에 기관 바로 뒤에 똑바로 쏘았습니다.

이 환자는 갑상선염의 일부 요소가 있으므로 갑상선이 평소보다 기관에 조금 더 붙어 있습니다. 거기서 나를 따라오세요, 그래서 나는 지금 볼 수 있습니다. 네 네. 좋아, 전기 소작을 할게.

그래서 gen- 그냥 부드럽게 껍질을 벗기고 여기 기관에서 모든 갑상선 조직을 벗겨냅니다. 우리가 여기에서 모든 것을 얻을 수 있는지 확인하십시오. 좋아, 이제 다음으로 전환하겠습니다 ... 내가 그 지협을 모두 얻었는지 확인하고 싶습니다. 다시 말하지만, 기관에 바로 머물러 있습니다. 이렇게 하얗게 반짝이는 기관을 아름답게 보고 싶어요. 좋아, 이제 갈고리 소작을 할게.

그러니 와서 바로 여기로 보여주세요. 좋습니다. 자, 이제 기관의 측면을 해부하고 있습니다. 그러니 조금만 더 가까이 오세요. 그래서, 다시,이 환자는 갑상선염을 앓고 있으며, 평소보다 조금 더 끈적 끈적합니다. 자, 바로 여기로 오세요. 그러나 나는 기관에 바로 머물고 싶다. 우리가 말했듯이, 기관은 당신이 그 안에 있을 때까지 당신의 친구입니다.

그래서 저는 왼손으로 너무 많이 움직이지 않고 부드럽게 들어 올리지만 너무 많이 뛰어 다니는 것을 피하고 싶습니다. 나는 기관을 보면서 좋은 노출을 가지고있다. 따라서 기관을 조각하십시오. 여기에 조금 붙어 있습니다. 그럼 여기로 돌아와. 좋아, 조금 더 남쪽으로 오세요. 좋아, 그럼 조금 더 남쪽으로 전진하겠습니다. 좋아, 지금 여기로 오세요. 네, 거기를 지나쳐야 합니다. 좋아, 지금 LigaSure를 가져 가라, 그래서 그것은 열등한 극 선박이다, 나는 LigaSure와 함께 거기에 가져갈 수있다. 다시 말하지만, 여기 기관에 바로 머물러 있습니다. 좋아, 그리고 여기 모퉁이를 돌면 오세요.

좋아, 나는 LigaSure를 가져갈 것이다, 나는 후크 소작을 의미한다. 좋아, 자, 와서 보여줘. 좋아, 지금 돌아와. 좋아, 그래서 꽤 좋다. 자, 이제 돌아와서, 피라미드 엽이 여전히 거기에 약간 붙어 있는 것을 보고 싶습니다, 그래서 우리는 그것을 조금 더 열 것입니다. 좋아, 조금 들어와. 아주 좋습니다. 좋아, 그래서...

챕터 7

나는 그것을 반영 할 수 있습니다. 또 다른 것을 가져라-지금 LigaSure를 가져 가라. 이제 우리는 스트랩 근육의 일부를 약간 벗겨내기 시작할 것입니다. 다시 조금 붙어 있습니다. 그것의 일부는 갑상선염에서 비롯됩니다. 그래서 저는 이제 그것을 중간에 반영 할 것입니다. 그리고 지금, 우리는 바로 그 결절을 봅니다. 그래서 우리는 여전히 여기에 근육이 붙어 있습니다. 그래서 그냥... 그래, 조금 돌아와- 오, 우와 우와, 아니, 너무 많이 움직이지 마. 어차피 내가 그걸 지나갈 때까지 넌 좋은 각도를 얻지 못할 거야, 그래서... 좋아, 이제 갈고리 소작을 가져 가라.

그래서, 당신이 여기에서 볼 수 있듯이, 나는 여전히 여기에 근육이 붙어 있습니다, 그래서 나는 단지 점수를 매길 것입니다, 이것을 득점하고, 갑상선에 들어 가지 않도록하지만, 나는 그 끈 근육을 벗겨 낼 수 있습니다. 나는 여전히 여기 cricothyroid에 약간의 근육이 붙어 있으므로 cricothyroid의 친근한 공간, 갑상선과 cricothyroid 근육 사이의 공간이 바로 거기에있을 것이므로 다시 한 번 그것을 따라 가서 부드럽게 벗겨 낼 것입니다. 이 근육은 여기 결절에 약간 붙어 있지만 확실히 침범되지는 않습니다. 그러나 이것은 갑상선염의 염증 반응에 가깝습니다. 이곳으로 돌아와.

때로는 상단 극에 잘 노출되기 위해 여기 이 평면에서 스트랩 근육을 약간 나누어야 합니다. 좋아, 그럼 내가 거기를 보자. 그런 다음 여기로 돌아 오면 여기서 조금 더 많은 일을 할 수 있습니다. 조금 더 동원될 것입니다. 그래.

좋아, 잠깐만 청소해. 그리고 그 동안 리가슈어를 가져갈게요. 네, 전환하겠습니다. 좋아, 그래서... 그리고 저는 매우 참을성있게 단계별로 매우 안전한 방식으로 여기에갑니다. 나는 그것을 조금 더 깊이 잡고 갑상선을 크랭크 크랭크 할 것입니다.

다시 말하지만, 꽤 많은 양의 갑상선염. 스트랩 근육이 갑상선에 얼마나 붙어 있는지 알 수 있으므로 여기서 인내심을 가져야합니다. 다행히도, 그것은 내 중간 이름입니다. 나는 그렇게 부드럽게 반영하고 있습니다. 그래. 좋아요, 그래서... 다시, 우리는 후크 소작을 되돌릴 것입니다. 기관 아래에서 조금 더 해부하십시오.

우수한 극 선박에 가까워지기 시작합니다. 결국 신경은 여기에 내려갈 것이지만 아직 갈 길이 멀다. 좋아, 나는 리가 슈어를 가져갈 것이다. 그래. 좋아, 내가 갈고리를 가져갈게. 그러니 여기로 다시 내려오세요. 다시 말하지만, 우리는 이것을 조금 더 열 것입니다. 그 스트랩을 반영하십시오. 여기에 약간의 갑상선 근육이 여전히 붙어 있습니다. 당신은 나에게 다른 각도를 줄 필요가 있습니다 - 예. 좋아, 리가슈어.

자, 이제 갑상선이 거의 배달 될 준비가되었으므로 지금 여기로 오십시오. 여기로 나를 따르십시오. 좋아, 돌아와. 그래. 좋습니다. 좋아, 그럼 후크 소작을 가져 가라. 좋아, 그럼 어디서- 어디서 흘러나오는- 알았어. 잠시 흡입하십시오. 좋아, 그럼 우리는 빠른 전환을 준비할 것입니다. 좋습니다.

여기 캡슐에서 약간의 출혈이 있습니다. 좋아요, 좋아요. 그래서 우리는 여전히 보시다시피 여기에 상당한 양의 끈적임이 있으므로 우리는... 그리고 우리는 그 측면에 넣을 준비가 거의 되었습니다... 예. 이제 우리는 거기에서 상부 부갑상선을보기 시작합니다. 좋아, 리가슈어.

자, 지금 들어오세요. 거기에 그 파라를 보여주세요. 상부 부갑상선일 가능성이 높습니다. 그래. 자, 보자, 우리는 이것을 조금 더 아래로 옮길 것입니다. 좋아, 그리고... 여기로 돌아와, 알았어. 그래서 지금, 우리는 그것들을 가지고 있습니다 - 그래서 지금 들어 오십시오.

그래서, 신경은 여기에있을 것입니다. 우리는 방금 부갑상선을 보았습니다. 그래서, 내가 여기에 머무르는 한, 고립 된 방식으로, 우수한 극 선박을 가져 가십시오. 그런 다음 부드럽게 껍질을 벗기십시오. 부드럽게 껍질을 벗기고, 나는 단지 ...

피가 나기 전에 그 작은 그릇을 가져갈 것입니다. 그리고 부드럽게 껍질을 벗기십시오. 그래. 그래서 우리는 여기서 조금 더 할 수 있습니다. 그러니 그냥- 그냥 그 배들도 가져 가라. 좋은데요. 그리고 바로 여기에 작은 그릇이 하나 있습니다. 자, 이제 들어오세요. 좋아요, 제 생각에 여러분은 실제로 바로 아래에서 신경을 보기 시작할 것입니다. 좋아, 우리는 지금 스티치를 넣을 것입니다. 내가 무슨 말을하는지 알겠어? 직전, 사실- 그냥 유지하고, 그 관점을 유지하고, 돌아오세요. 그래. 좋아, 지금 흡입을 줘. 보여주시겠습니까, 바로 여기 아래를보고 싶습니다. 아직 갈 길이 멀다고 생각합니다. 좋습니다. 좋아, 나는 Liggy를 가져갈 것이다.

좋아, 이제 측면 스티치를 가져 가자. 이제 측면 견인기 스티치를 넣을 것입니다. 그래서 바로 여기를보고 싶습니다. 좋아, 너희들이 여기를 볼 수 있을지 모르겠으니 들어 오면. 그래서 이 봉합사는 그냥 갈 것입니다- 그래서, 저는 저기 내부를 보고 있습니다, 그래서, 저는 그것을 스트랩 근육 위의 중간쯤에 두고 싶습니다. 그래. 좋아, 당신은 필요합니다 - 당신은 나에게 어떤 식 으로든 보여줄 필요가 있습니다, 그래서, 알다시피, 약간의 움직임- 예, 우리가 간다. 좋아, 바늘 드라이버를 가져 가라. 좋아, 그래서 우리는 이 봉합사를 여기 중간쯤에 놓고 싶고, 당신은 이것을 여기에서 비교적 깊숙이 얻고 싶어합니다. 지금 돌아와, 돌아와, 나는 아무것도 볼 수 없다. 그녀를 위해 발판을 가질 수 있습니까? 그것은 다음과 같습니다 ... 그게 더 쉬울까요?

좋아, 그리고 우리는 피부를 통해 나옵니다. 피부에 잡으세요. 좋아, 내가 불을 좀 켜도 될까요? 좋아, 없어? 아니, 밖이 아니야. 오, 알았어. 여기 당신 뒤에 스텝 스툴이 있습니다. 감사합니다. 당신은 그 피부를 밀어 넣어야합니다. 계속 하세요. 그래. 그것은 피부에 미끄러지기 때문에 당신은 그것을 정말 빨리 잡아야 합니다. 알았어, 알았어? 좋아, 이제 잘라. 클램프.

좋아, 나와서 청소해. 그리고 나서 당신은- 그래서 이건- 그래서 이 봉합사, 당신은 똑바로 옆으로 당깁니다, 그래서 그것들은 서로 약 70도 정도 갈 것입니다. 이것은 천장에서 똑바로 올라갑니다.

좋습니다. 좋아요, 그래서 후크 소작을 드리겠습니다. 좋아, 그럼 지금 여기로 오세요. 나는 기관에 머물고 기관을 따라 내려 가고 싶습니다. 좋아요, 좋아요. 그래서 우리는 여기서 기관에 대해 조금 더 많은 작업을 할 것입니다.

좋아, 그럼 남쪽을 따라가. 나는 기관을 따르고 싶다. 좋아요, 좋습니다. 지금 돌아와, 이제 리가슈어를 가져갈 테니 지금 들어오세요. 여기 중간 갑상선 정맥이 있습니다. 그래서 우리는 다음에 그것을 거짓말 할 것입니다. 좋습니다. 리가슈어. 네, 감사합니다. 여기 조금 들어오세요. 그래.

챕터 8

그리고 여기 하부 부갑상선이 있습니다. 그것이 그 지방에 앉아 있는지 확인하십시오 - 그래서 이것들은 열등한 극 혈관입니다. 그래서 나는 그것들이 신경의 내측이기 때문에 안전하다는 것을 압니다. 신경의 내측 인 부갑상선의 내측. 그래서 매우 안전하므로 이미 가져갈 수 있습니다. 좋아, 그리고 돌아와. 우리는 두 개의 부갑상선을 벗겨 냈으므로 이제 이것을 조금 더 높일 수 있습니다.

그리고 지금, 나는 후크 소작을 취할 것입니다. 이곳으로 돌아와.

우리가 결찰 할 또 다른 작은 혈관이 있습니다.이 근육의 일부를 더 벗겨 낼 수 있습니다. 어, 나는- 나는 여기를보고 싶다. 네. 그리고 이제 우리는 그 배를 탈 수 있으므로 지금 LigaSure를 가져 가십시오. 좋아, 그럼이 배를 보여줘.

좋습니다.

좋아, 이제 돌아 오자. 좋아, 갈고리 소작을 다시 가져갈게. 오, 돌아와. 좋아, 나는 위에서 그것을 얻으려고 노력할 것이다.

돌아와요. 좋아, 들어와. 거기 부갑상선을 보자, 알았어. 그래서, 나는 리가 슈어를 가질 것이다. 그런 다음 Karl Storz로 전환하겠습니다. 예, 양극성, 순식간에. 그래서, 당신은 상부 부갑상선을 볼 수 있습니다. 그래서, 나는 아주 부드럽게 그것을 벗겨 내기 시작할 것입니다. 그래서 지금, 나는 신경 나라에 가까워지고 있습니다. 이제 LigaSure 대신 양극성으로 전환하겠습니다. 바이폴라 페달을 밟고 그 모든 것을 갖자.

그래서 우리는 부드럽게 부갑상선을 벗겨냅니다. 여기에 조금 당겨 졌으니 나에게 더 잘 보여주세요. 그래. 확대하고 파라를 표시하기만 하면 됩니다. 아름답게 보이죠? 그래. 그래. 좋아, 우리는 양극성 장애를 작동시켰다, 지금? 네, 양극성 장애가 준비되었습니다.

지금 여기로 들어오세요. 나는 거기에서 그 파라를보고 싶다. 그래서 부드럽게 부갑상선을 벗겨 낼 것입니다. 이것도 작동합니까? 그냥, 그냥, 당신이있는 곳에 머물러 라. 바로 여기를보고 싶습니다.

이리 들어와. 자, 거기 들어가세요- 저기 신경이 보이는 것 같아요, 그렇죠, 그래서- 바로 저기 보이세요? 오른쪽. 좋아, 조금 돌아와. 바로 여기, 지금 나를 따르라, 지금 나를 따르라. 그래서, 여러분은 각도를 바꿀 것입니다, 측면에서 보세요, 왜냐하면 신경은 내측이 될 것이기 때문입니다- 예, 정확히, 아름답습니다. 그러니 그 자리에 머물러 라, 그 자리에 머물러라, 지금. 좋아, 이제 조금 돌아와.

챕터 9

자, 그냥 여기로 들어오자. 흠, 너무 가까운 것 같아요. 글쎄요- 이것은 맥동하는 하부 갑상선 동맥입니다. 들어가서 그것을 보여주고 다시 오십시오. 들어가서 그것을 보여주세요. 그것은 하부 갑상선 동맥입니다. 그리고 지금 다시 오십시오.

제10장

상부 파라가 있으므로 신경은 그 내측이 될 것입니다. 실제로 여기까지있을 수 있습니다. 네, 그래서 이걸 봐야합니다. 그래. 그래서 안전합니다.

흡입, 흡입을 할게요. 그래. 내가 보자- 나는 LigaSure로 빠른 전환을 할 것이다.

좋아, 흡입 할게. 조금 돌아와. 나는 다른 견인기 아래로 들어가기 위해 밀리미터 정도가 필요하므로 당신이 필요합니다- 그럼 들어오세요, 그래서 당신은 거기에서 나를 따라와야 합니다. 좋아, 그래서 돌아와. 내가 거기에 들어가게 해줘. 좋습니다. 좋아, 물총.

그래서 그곳에서 일어난 일, 나는 그 배를 양극화했지만 여전히 계속 흘러 나왔습니다. 좋아, 좋아, 그럼 돌아가서 신경을 쓰자. 거기 머무르세요. 그래서, 나는 신경이 바로 여기에있을 것이라고 생각합니다. 이제 꼬인 메릴랜드를 갖도록하겠습니다.

좋아, 그래서... 아름답죠?

그래서 나는 그것이 어디로 향하고 있는지보고 싶다. 그래서 그것은 분명히 저기로 향하고 있습니다, 그리고 알다시피, 그것은 바로 거기에 있습니다. 그것이 우리가 전에 본 곳이며 실제로 지금 들어 왔습니다. 실제로 거기에도 멋진 작은 분기점이 있으므로 측면 식도 가지가 있습니다. 그래서, 좋습니다. 나는 양극성을 취할 것이다.

다시 갑상선염 때문에 신경을 포함하여이 경우 모든 것이 약간 끈적 거리고 있습니다. 그러나 보시다시피 신경이 멋지게 떨어지기 시작합니다. 그래서 저는 여기서 옆으로 머물 것입니다.

좋아, 지금 그 리가슈어를 갖자. 좋아, 흡입, 그리고 스위치 - 어 - 루. 나는 그것을 좋아하지 않는다, 그래서 좋아, 다른 것을하자. 우리는 그 작은 블리더로 돌아올 것입니다. 그리고 지금, 나는 이것의 일부를 가져 가기 시작하고 싶습니다. 예. 나는하지 않는다 - 예, 나는 그것을 좋아하지 않습니다. 좋아, 흡입. 좋아, 나는 우리가 지금 이것을 진행할 수 있다고 생각합니다.

좋아, 그럼 신경이 어디로 향하고 있는지 보여줘. 그래서 우리가 거기에 머무르는 한, 알겠어요? 갑상선에서 피가 나고 있을 뿐이라서... 신경은 좋아 보이지만 그것은 또 다른 중간 갑상선 정맥입니다.

좋아, 신경을 보여줘. 좋아, 흡입해. 그리고 양극성 장애가 다음에있을 것입니다. 신경을 부드럽게 아래로 밀어 넣으십시오. 신경이 저기로 향하고 있으니 지금 Liggy를 타고 올라오겠습니다. 돌아와, 보여줘- 돌아와- 잘, 돌아와- 그래, 그래- 알았어. 좋아, 그래서 안전해, 맞아, 그 신경이 거기로 향하고 있어. 그리고 우리는 이미 파라를 벗겨 냈습니다. 따라서 여기서 카메라 오퍼레이터의 핵심은 항상 신경을 유지하는 것입니다.

좋아, 흡입을 가져 가라.

제11장

좋아, 그래서 그것은 약간 블리더이므로 지금 수정합시다. 그것은 전에 피가 났던 것이므로 switch-a-roo를 해봅시다.

좋아, 흡입 관개를해라. 이제 나는 그것을 취할 것이다. 자, 이제 봅시다 ... 이제 우리는 여기서 베리의 인대를 제거하기 시작할 것입니다. 좋아, 이제 양극성을 갖게해줘. 좋아, 그래서 나는 여기서 신경을보고 싶다. 어, 그래, 보고 싶어, 신경을 더 잘 볼 수 있을까? 아니요? 아니, 알았어.

가위 한 켤레만 드릴게요, 그냥 갈게요... 좋은 가위- 예. 예를 들어, 작동하는 정말 좋은 것들. 그동안 후크 소작을 하겠습니다. 이것들은 효과가 있을 것입니다, 그렇죠?

그래. 좋아, 그냥 청소해. 예, 이제 왼손을 사용할 것이므로 무엇이든 더 쉽습니다. 따라서 이 수술 수준의 핵심은 분명히 모든 조직을 얻는 것이지만 베리의 인대를 발견할 때 신경에 너무 많은 긴장을 가하지 않는 것입니다. 다시 말하지만, 그것은 단지 약간의 등 출혈일 뿐이므로 바로 그 구석을 보고 싶습니다. 그래. 좋아, 이제 양극성을 가져갈게.

신경 신경이 어디까지 있는지 보여주세요. 이 원유는 무엇입니까? 오, 그건 그냥 피라미드 형이야, 알았어. 거기서 나를 따라와. 자, 이제 리가슈어로 전환하세요. 사실, 나는 먼저 흡입을 할 것입니다.

좋아, 우리는 지금 거의 끝날 것입니다, 왜냐하면, 지금, 일단 우리가 여기에 신경을 쓰면, 삶이 더 쉬워 질 것이기 때문입니다. 그래. 흡입하겠습니다.

좋아, 그리고 나서, 우리는 ... 네, 후크 소작을 할게요. 좋습니다. 좋아, 리가슈어. 자, 그럼 여기서 이 각도와 신경이 어디로 가는지 봐야 하죠? 아름답죠?

좋아, 신경을 보여줘. 이것은 아래쪽에 있는 재발성 후두 신경입니다. 그래서 저는 갑상선 캡슐 가까이에 머물러 있는지 확인합니다. 그리고 그것은 ... 그리고 그것은 왼쪽 갑상선 엽입니다. 예.

제12장

오케이 도키. 따라서 핵심은 방향입니다. 그래서 우리는 여러 가지 가방도 사용해 보았고 솔직히 말해서 그 중 어느 것도 완벽하지는 않지만 이것이 우리가 가진 최고이지만 여전히 약간, 너무 뻣뻣합니다. 그것은 매우 강해서 부서지지 않을 것이지만 조금 너무 뻣뻣해서 비뇨기과 응용 프로그램에서 이것을 발견했습니다.

그래서 우리는 전체를 넣고 있습니다 ... 좋아, 이제 가위를 갖게해줘. 좋아, 나는 켈리를 가질 것이다- 그냥 매달리게 놔둬. 켈리를 데려갈게요.

내가 말했듯이,이 가방은 괜찮지 만 여전히 약간 뻣뻣하기 때문에 조금 덜 뻣뻣한 더 나은 가방을 만들 수 있습니다. 좋아, 우리는 스폰지 스틱이 올라왔다. 나는 다른 켈리를 데려 갈 것이다. 그래서, 이것을 당신의 손에 가져 가라. 그걸 가져 가라.

가방을 부술 위험이 있기 때문에 이것을 강요 할 수 없으므로 인내심을 가져야합니다.

됐어요. 좋아, 그게 표본이었다. 따라서 표본은 영구 병리학을 위한 왼쪽 갑상선 엽이 될 것입니다. 좋아, 그래서 우리는 포트를 다시 넣을 것입니다.

제13장

그래. 좋아, 우리는 포트 클리너를 가져갈 것이다. 좋아, 이제 불이 꺼질 수 있어, 얘들아. 나는 메릴랜드와 물총을 가져갈 것이다.

좋아, 그래서 동양, 이것은 기관이다. 이것은 우리가 이전에 벗겨낸 하부 부갑상선입니다. 당신은 들어 와서 그것을 보여줄 수 있습니다. 그 초점을 수정하십시오. 그래서, 이것은 더 낮은 부갑상선입니다. 돌아와요. 이것은 여기에서 명확하게 해부 된 재발 성 후두 신경입니다. 그리고 그것이 들어갈 때, 베리의 인대에서. 자, 여기 인대가 있습니다 베리, 그리고 상부 부갑상선은 이미 아래에 수축되어 있습니다. 그러나 앞서 볼 수 있듯이 우리는 그것을 벗겨내고 보존했습니다.

이제 다음 단계에서는 스트랩 근육을 닫을 것입니다. 자, 이걸 잘라 봅시다, 그래서 무거운 가위. 그래서 이것은 V-Loc, 3-0 Vicryl V-Loc 봉합사입니다.

그래서 이것은 우리가 스트랩 근육을 닫는 데 사용하는 V-Loc 봉합사입니다. 다시 말하지만, 스트랩 근육은 근력 층이 아닙니다. 이것은 단지 다시 근사화하는 것입니다 ...

분명히 내부 경정맥이 손상되지 않도록주의를 기울입니다. 그래. 그래. 좋아, 가위를 갖게해줘. 좋아, 그럼 발살바를 줘. 손에 조금 긴장을 풀 수 있습니까? 우리에게 발살바를 주세요. 발 살바. 발살바잉은 30세입니다. 좋아, 그냥 여기 봐. 좋아, 그리고 여기를 봐. 뭔가가 있습니다 ... 거기 있니? 그래, 알았어, 리가슈어. 그것은 아마도 일부와 함께 멈췄을 것입니다 - 알다시피, 예, 약간의 압력으로, 그러나 우리는 그것을 고칠 수도 있습니다. 좋아, 좋아 - 모든 조명 켜기, 가스 끄기, 카메라 끄기.

이제 닫겠습니다. 나는 이것을 2 개의 레이어로 닫을 것이다. 따라서 10 포트의 더 깊고 근육질의 층입니다. 네, 그래서 우리는 달리기인 근육층에 4-0 Chromic-을 사용합니다. 자, 그럼 근육을 다시 근사화해 보겠습니다. 예, 이제 우리는 점막층을 다시 수행하고 있습니다.

그리고 이 봉합사는 보통 저절로 흡수되고 빠지지만, 일주일 후에도 여전히 환자를 괴롭히는 경우 클리닉에서 잘라낼 수 있습니다. 좋아, 지금.

좋아, 그래서 아름다워 보이고 얼마나 빨리 제거되는지 놀랍기 때문에 약 일주일 후에 다시 볼 때 그 절개를 거의 볼 수 없습니다. 좋아, 그래서 우리는 모두 끝났어, 우리는 무너질 것이다.

제14장

수술 후 환경에서 환자의 치료는 개복 수술과 매우 유사합니다. 환자는 턱 주위에 약간의 무감각이있을 수 있으며 꽤 오랫동안 거기에 머무를 수 있다는 상담을 받아야합니다. 어, 우리는 그들에게 수술 직후에 할 수있는 헹굼과 치아 청소 방법을 알려줍니다. 우리는 수술 후 같은 날 환자에게 이미 부드러운 식단을 제공하고 환자는 수술 후 집으로 돌아갑니다.

이 수술을 수행하고 싶다면 상당한 경험이있는 외과의와 시간을 보내는 것이 좋습니다. 교육 과정도 있으며 미국 내분비 외과 의사 협회는이 수술에 상당한 경험이있는 외과의를 식별하는 데 도움을 줄 수 있습니다. 그리고 대부분의 외과의 사는이 기술에서 다른 외과 의사를 감독하게되어 기쁩니다. 경구 접근법을 고려하기 전에 개복 수술에 대한 상당한 경험을 갖는 것이 중요합니다.