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  • 1. Einleitung
  • 2. Patientenvorbereitung
  • 3. Exposition
  • 4. Erstellung einer subplatysmalen Klappe
  • 5. Teilung der Gurtmuskulatur
  • 6. Vorbereitung von prätrachealem Gewebe
  • 7. Mobilisierung des linken Lappens
  • 8. Identifizierung und Erhaltung von oberen und minderwertigen linken Nebenschilddrüsen
  • 9. Identifizierung der Arteria thyroidea inferior
  • 10. Identifizierung des linken rezidivierenden Kehlkopfnervs
  • 11. Teilung des Ligaments von Berry
  • 12. Probenentnahme
  • 13. Schließung
  • 14. Bemerkungen nach dem Op
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Transoraler endoskopischer Thyreoidektomie-vestibulärer Ansatz (TOETVA)

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Transcription

KAPITEL 1

Also, ich bin Tobias Carling, und Sie sind dabei, einen Fall von transoraler endoskopischer Thyreoidektomie vestibulärer Annäherung zu sehen, der eine linke Schilddrüsenlobektomie durchführt.

Dies ist ein Patient, der 45 Jahre alt ist und bei dem 2014 zunächst ein Schilddrüsenknoten diagnostiziert wurde. Zu diesem Zeitpunkt war es relativ klein und wurde nie biopsiert, aber sie hatte aus anderen Gründen eine MRT, und zu diesem Zeitpunkt wurde festgestellt, dass der Knoten gewachsen war und jetzt 2,0 x 1,3 cm misst. Ihr Gesamtmaß des linken Schilddrüsenlappens beträgt 5,3 x 1,3 x 1,6 cm. Und die Feinnadelbiopsie zeigte ein Hurthle-Zell-Neoplasma. Angesichts der Tatsache, dass der Knoten ein Intervallwachstum gezeigt hat und Merkmale aufweist, die mit der Hurthle-Zellneoplasie übereinstimmen, ist der Patient für eine diagnostische Lobektomie der linken Schilddrüse vorgesehen.

Für kosmetische Zwecke entschied sich der Patient für einen transoralen Ansatz, endoskopisch, im Gegensatz zu einem offenen zervikalen Einschnitt.

Also, die Schritte der Operation, die Sie sehen werden, sind zuerst die Positionierung des Patienten und dann die nasotracheale Intubation. Wir machen dann eine Reinigung ihres Mundes, mit Chlorhexidin-Vorbereitung, und dann erstellen wir die 3-Port-Einschnitte. Ein 10-mm-Anschluss in der Mitte des Vorraums und 5-mm-Anschlüsse seitlich. Dann sezieren und erstellen Sie die subplatysmalen Klappen. Dies geschieht mit einer Kombination aus Hydrodissektion sowie einem stumpfen Dissektion. Danach werden die Anschlüsse platziert und die 10-mm-Kamera im 30-Grad-Winkel wird durch den 10-mm-Anschluss eingeführt.

Anschließend werden subplatysmale Klappen erstellt. Wir identifizieren den Gurtmuskel, teilen den Gurtmuskel in der Mittellinie auf und mobilisieren dann den linken Schilddrüsenlappen. Identifizieren Sie die Luftröhre und teilen Sie den Isthmus. Dann legen wir eine Retraktornaht in den Gurtmuskel. Identifizieren und sezieren Sie alle oberen Polgefäße einzeln, ebenso wie die mittlere Schilddrüsenvene.

Wie Sie sehen werden, werde ich die 2 Nebenschilddrüsen, den rezidivierenden Kehlkopfnerv, identifizieren. Und sehr wichtig, die Nervendissektion wie immer sehr vorsichtig durchzuführen, äh, um eine thermische Verletzung oder Traktion des rezidivierenden Kehlkopfnervs zu vermeiden. Dann wird der Schilddrüsenlappen durch das Endo Catch-Gerät reseziert und der Gurtmuskel geschlossen.

Äh, diese Patientin war ein guter Kandidat für einen transoralen Ansatz, da der Knoten nicht signifikant groß war und ihr Körperhabitus günstig war. Ihr BMI ist 29, ihr Gewicht ist 86 Kilo und sie ist 165 cm groß.

In Bezug auf die Ports, die wir verwenden, verwenden wir einen Karl Storz, äh, 10-11 Port. Ich mag diesen Port besonders, weil er relativ schmal ist, so dass die Ports nicht aufeinander stoßen. Und dann verwenden wir wieder zwei 5-Ports, bei denen der Hub relativ schmal ist, so dass die Ports nicht aufeinander stoßen. Das ist es, was wir für Ports verwenden.

Dann, in Bezug auf die Kamera, haben wir eine leichte Modifikation vorgenommen. Daher verwenden wir eine Standard-10-mm-Kamera mit einem 30-Grad-Winkel. Auf der Kamera platzieren wir ein sogenanntes FloShield. Und der Vorteil des FloShield ist, dass es ein wenig Luft vor der Kamera abgibt, so dass es die Zeit, die Sie zum Reinigen der Kamera benötigen, erheblich reduziert. Das nennt man also das FloShield-Gerät.

In Bezug auf den Dissector werden wir einen ähnlichen Dissector wie Dr. Anuwong in Bangkok verwenden. Und das ist nur ein regelmäßiger Dissektor. Der Schlüssel, wenn Sie diese machen, ist, sie nicht zu scharf zu machen, sondern scharf genug, dass Sie den subplatysmalen Raum erstellen können.

In Bezug auf Energiegeräte habe ich im Wesentlichen alle ausprobiert, ähm, aber ich benutze zum größten Teil 2 von ihnen. Ich benutze die LigaSure Maryland für größere Schiffe sowie für die Aufteilung des Isthmus, wie Sie sehen werden. Und dann benutze ich für eine feinere Dissektion direkt um den rezidivierenden Kehlkopfnerv den bipolaren Maryland. Ich finde, dass dieser um den rezidivierenden Kehlkopfnerv herum ziemlich gut funktioniert. Ansonsten ist die Einrichtung relativ standardmäßig. Wir verwenden etwas Hydrodissektion, also ist das Kochsalzlösung mit 1: 1000 Adrenalin.

KAPITEL 2

Also setzen wir diese Ioban an, um sie zu schützen und sicherzustellen, dass es keine Leckagen gibt. Okay. Und - was sich von einer totalen Thyreoidektomie unterscheidet. Wir verwenden tatsächlich Antibiotika für dieses Verfahren. Wir benutzten präoperative Ancef und, und Flagyl, die sie gerade bekommen hat. Bevor sie in den Operationssaal ging, machte sie einen Schwung und schluckte mit Chlorhexidin, das wir dann auch mit Chlorhexidin ausspülen, also...

Wenn wir uns vorbereiten und drapieren, tun wir das auf diese Weise, wenn wir jemals in ein offenes Verfahren umstellen müssten, können wir das natürlich tun, ohne reprep und drapieren zu müssen.

In Ordnung, also im ersten Teil des Verfahrens, beginnen wir mit einer weiteren Chlorhexidinspülung, um sicherzustellen, dass wir alle Bereiche erhalten. Es ist sehr wichtig bei der präoperativen Aufarbeitung des Patienten, dass Sie nach der vorherigen Zahnhygiene fragen, und offensichtlich wären frühere mehrfache Zahnabszesse eine Kontraindikation für die Operation.

Also, in Bezug auf die Anatomie, hier ist das untere Kinn, das ist die Unterlippe. Die Sternalkerbe genau hier, das Schlüsselbein auf jeder Seite und dann der Schilddrüsenknorpel genau hier. Also, das orale Vestibül hat hier ein wenig Frenulum. Also, das sind die unteren Zähne, also werden wir den 10-mm-Schnitt genau hier machen. Und dann kommt der mentale Nerv hier auf jeder Seite heraus. Daher achten wir immer darauf, die 5-mm-Anschlüsse relativ hoch zu machen, direkt an der Innenseite der Lippe, sowie relativ seitlich, um Verletzungen des mentalen Nervs hier unten zu vermeiden.

KAPITEL 3

Alles klar, also alle bereit? Also fangen wir an. Also noch einmal, der 10-mm-Port wird genau hier hingehen, und dann werde ich die 5-mm-Ports sehr seitlich machen. Also fangen wir an.

Und Sie müssen vorsichtig sein, um sicherzustellen, dass Sie nicht zu tief oder zu super, oberflächlich gehen, weil Sie ... Holen Sie sich eine, eine Verbrennung. Ich habe also Lust auf die Spitze des Bovie. Ganz oben dort. Dann nehme ich als nächstes einen Kelly.

Okay, dann stelle ich mit sorgfältiger Sezierung sicher, dass ich auf das Kinn komme. Auch dies geschieht alles nach Gefühl. Und das Gewebe ist hier wirklich hart, also muss ich sicherstellen, dass ich hier Recht habe, ganz oben auf dem Kinn. Und dann, um es groß genug zu machen.

Okay. Und ich werde jetzt etwas Hydrodissektion nehmen. Jetzt werden wir also etwas Hydrodissektion verwenden. Also benutze ich eine normale Veress-Nadel und dann wieder Kochsalzlösung mit ein wenig Adrenalin. Und wieder sind die Winkel wirklich wichtig. Ich habe also einen relativ spitzen Winkel und dann, genau wie ich in die subplatysmale Klappe gehe, versuche ich, nur ein paar Millimeter auf einmal zu gehen. Stellen Sie sicher, dass ich drin bin - bleiben Sie im richtigen Flugzeug. Und dann - seitwärts.

Und dann in Richtung der linken Seite. Ich nehme ein bisschen mehr. Okay. Und dann werde ich den Dissektor nutzen. Auch hier ist es ein wenig eng, aber dann halte ich meine Finger gegen das Kinn, damit ich die volle Kontrolle habe, während ich den Dissector platziere. Und ich ziele auf die sternale Kerbe und stelle sicher, dass ich die Haut anhebe, während ich seziere, um sicherzustellen, dass ich nicht zu tief gehe. Und zu jeder Zeit kann ich nach der Spitze des Dissektors fühlen. Und ich möchte den ganzen Weg hinunter zur sternalen Kerbe kommen, wie Sie hier sehen können. Und dann, seitwärts, dasselbe: Gefühl für das Trinkgeld. Okay, das ist schön und offen. Öffnen Sie das einfach ein bisschen mehr, okay.

Und jetzt werde ich die Einschnitte für den 5-Port platzieren, also - Also, hier ist der Hund, also ist dies der zentrale 10-mm-Port. Also werde ich die 5-mm-Seite und hoch oben platzieren. Also, genau hier. Und dann genau hier. Okay.

Also nehme ich jetzt den 10-Port. Dies ist also bereits an die Insufflation angeschlossen. Also werden wir die Insufflation auf 6-mmHg verwenden.

Also sind wir wieder auf dem Niveau des Schilddrüsenknorpels. Fixieren Sie einfach das Licht dort, damit es perfekt ist. Reparieren Sie dieses Licht. Okay.

Also, ein bisschen mehr Hydrodissektion für die 5 Ports. Und hier ist das Niveau hier zwischen dem Port und der Haut sehr, sehr dünn, also ist es sehr wichtig, nur ein paar Millimeter zu gehen und zu injizieren, um sicherzustellen, dass Sie nicht mit der Veress-Nadel in die Haut eindringen. Oder der Hafen, für diese Angelegenheit. Der Schlüssel bei den 5-mm-Ports ist also, dass sie ziemlich parallel zum 10-mm-Port verlaufen.

Und dieser Port.

Okay, also nehme ich jetzt den 5-Port.

Auch hier ist es sehr vorsichtig, seitlich rechts zu bleiben. So kannst du den Mund aussaugen, ein bisschen, Neeta.

Wieder Gefühl für den Tipp. Sicherstellen, dass wir uns im richtigen Flugzeug befinden. Okay, da sind wir, also ist das perfekte Setup. Und dann kann ich einfach wieder den Dissektor verwenden, um sicherzustellen, dass wir uns hier in der richtigen Ebene befinden, was wir sind. Ich öffne das nur ein wenig.

Also werden wir eine 2-0 Seidenstrebennaht direkt vor die Spitze der 10 legen. Also stecken wir das einfach in die Haut. Schneiden Sie das. Alles klar, also, Nadel zurück. Und dann - und dann wird der Assistent jederzeit die Haut gerade in die Luft ziehen, nur um sie zu erhöhen, um sicherzustellen, dass wir einen guten Arbeitsbereich haben.

In Ordnung, wir nehmen die Kamera, also holen Sie sich jetzt die Kamera. Okay, jetzt wollen wir sehen, was wir haben. Okay, das ist gut. Sie werden das ankurbeln. In Ordnung, also, ist die Insufflation an? Okay. Gas auf, bitte.

KAPITEL 4

Also fangen Sie einfach damit an, diesen Raum hier zu öffnen. Einfach diese Bands vor die Kamera zu bekommen. Ich nehme ein Maryland, das hereinkommt. Einfach diese Bänder abbrechen. Okay.

Oh, bewege dich nicht zu viel.

Jetzt fangen wir an, die subplatysmale Klappe hier zu erstellen. In Ordnung, lass mich rauskommen und putzen, hier, Randal. Möchten Sie Ihren Port reinigen? Äh, das Instrument.

Also, wir haben den Gurtmuskel hier unten, Platysma ist hier oben, also fangen wir gerade an, den Raum hier zu schaffen. Auch hier ist es wichtig, in der richtigen Ebene oben auf den vorderen Halsvenen zu bleiben, die hier unten sein werden. Komm jetzt ein bisschen rein. Und wieder fühle ich, nur um sicherzustellen, dass ich mich orientiere, damit ich die Spitze auf diesem Haken kauterisieren kann. Also, komm jetzt wieder hierher. Und ich schiebe das irgendwie nach oben, der natürliche oder der Fehler, den die meisten Leute bei dieser Sezierung machen, ist, dass sie bleiben, sie gehen zu tief, wo sie anfangen, in den Gurtmuskel zu gelangen, was ein wenig Blutungen verursacht, also willst du eigentlich hier oben in der Decke bleiben, anstatt in diesem Bereich nach unten zu gehen, in diesem - in diesem Stadium der Operation. Also benutze ich mein anderes Maryland, um einfach auf den Gurtmuskel zu drücken.

Hier sind also die Gurtmuskeln, und dann wird die Mittellinie irgendwann hier unten sein. Wie Sie sehen können, müssen wir hier nur ein bisschen mehr Sezieren machen, seitlich. Um sicherzustellen, dass wir genügend Platz haben. Versuchen Sie also, die Kamera nicht wieder schmutzig zu machen. Es sollte gut sein. Ja, du bist gut, bewege dich nicht zu viel, bleib einfach, wo du bist, es geht dir gut. Also noch einmal, hier ist der Gurtmuskel, also möchte ich darüber bleiben.

Und die Bewegung, die Sie sehen können, ist auf die Art der kontinuierlichen Isoufflation zurückzuführen, bei der wir die Anschlüsse offen halten, so dass wir kontinuierlich lüften.

Okay. Ich will dieses Fett nicht vor mir sehen. Also, komm ein bisschen zurück, du bist ein bisschen zu nah, ja.

Okay, also gehen wir hier den ganzen Weg zum Musculus sternocleidomastoideus. Bleib hier oben, das will ich sehen. Was ist das Bovie? 20. Ja, es ist - also, bringen Sie es auf 30. ja. Erst einmal.

In Ordnung, wir sind ziemlich genau dort, wo wir tief unten sein sollten, wir müssen es nur hier tun, ein bisschen mehr seitlich. Äh, zu nah, zu nah. Okay. In Ordnung, halten Sie das gerade dort. Alles klar, also, das ist gut, so... Midline ist genau dort, also werden wir anfangen, die Midline zu öffnen - da ist etwas Schmutz, das will ich nicht sehen. Genau hier oben.

KAPITEL 5

In Ordnung, also hier ist die Mittellinie. Also werde ich jetzt zu LigaSure wechseln. Hilf mir hier rein und raus, oder? Also schnappst du dir die Spitze, und dann gibst du das hinein. Da gehst du hin, schön. Ein bisschen, ein bisschen weg hier, okay.

So ist ihre Luftröhre leicht abgelenkt. Ich werde einen Sog nehmen. Okay so, runter, also, komm hier rein. Also, hier unten werden wir die Luftröhre haben. Okay, ich nehme eine LigaSure. Komm einfach ein bisschen rein.

Okay, und dann komm ein bisschen hierher zurück. Und lassen Sie mich noch mehr zurückschalten. Lassen Sie mich zur Hakenkauterisation wechseln. Ja, genau dort. Jetzt öffne ich die Mittellinie, also folge mir einfach, während ich gehe.

Okay, komm ein bisschen rein. Oh, dieser kleine Muskel steckt hier fest, also muss ich nur - das ist also die Mittellinie dort. Ich muss nur da rein. Ich will das Zeug nicht vor mir sehen. In Ordnung, lassen Sie mich die LigaSure wieder haben.

Und dann kommen Sie ein Stück näher. Also komm einfach runter – komm hier runter. Muscle steckt ein wenig an ihr... In Ordnung, ich nehme die Hakenkauterisation. Okay. Zeig es mir einfach, hier. Okay. Es ist ein bisschen zu viel eklatant dort. Okay. Komm hinunter, hier. Komm zurück.

In Ordnung, jetzt fangen wir an, die Schilddrüse hier zu sehen, den Isthmus genau hier. Ihr Muskel ist etwas verschmolzener als typisch. Solange wir hier in der Mittellinie bleiben, sind wir gut. Okay.

In Ordnung, also, du kommst hierher zurück, jetzt. Alles klar, lass mich jetzt die LigaSure haben. Okay, folge mir hinein.

KAPITEL 6

In Ordnung, also bevor wir dort ankommen, lassen Sie uns einfach die Luftröhre unten finden. Komm zurück, komm zurück. Also, ich gehe hier unter die Schilddrüse, um die Luftröhre zu identifizieren. Folge mir. Stellen Sie sicher, dass wir uns hier in der Mittellinie befinden. Okay, wir haben also die Luftröhre - also sind wir dort unter dem Isthmus. Und jetzt komm zurück.

Okay, also das nächste - komm zurück. Der nächste Schritt der Operation besteht darin, den Isthmus zu teilen. Also, wir haben ein bisschen pyramidenförmigen Lappen hier sitzen, also werde ich jetzt die Hakenkauterisation haben. Sie werden also sicherstellen, dass wir den Isthmus und den Pyramidenlappen mit dem Exemplar hier resezieren. Ich öffne hier nur den Gurt ein bisschen mehr. Und dann dem Pyramidenlappen nach oben folgen. Und dann...

Und dann hier unten auf die Luftröhre gehen. Hier ist also die Luftröhre. Ich werde nur den Pyramidenlappen ein wenig mehr öffnen, stellen Sie sicher, dass wir das Ganze bekommen. Und dann - jetzt können Sie die Kauterisation auf 20 reduzieren. So, jetzt haben wir die Luftröhre hier schön freigelegt. Und ich gebe nicht mit meiner anderen, linken Hand auf, sondern halte den Isthmus einfach weiter in die Luft.

Und jetzt werden wir zu unserem LigaSure wechseln und den Isthmus mit dem LigaSure teilen. Der Knoten wird also genau hier sein, also werde ich den Isthmus teilen und sicherstellen, dass ich die ganze Läsion bekomme. Also bleibe ich ein wenig in Richtung der rechten Seite. Und da ich die Luftröhre geöffnet habe, bereits unten, habe ich einen geraden Schuss, nur der Luftröhre folgend.

Dieser Patient hat ein Element der Thyreoiditis, so dass die Schilddrüse etwas mehr als gewöhnlich an der Luftröhre klebt. Folge mir dorthin, damit ich jetzt sehen kann. Ja, ja. Okay, ich nehme Elektrokauterisation.

Also gen- einfach sanft peelen - das gesamte Schilddrüsengewebe hier von der Luftröhre abziehen. Stellen Sie nur sicher, dass wir das Ganze hier bekommen. Okay, jetzt lass mich zu ... Ich möchte nur sicherstellen, dass ich den ganzen Isthmus bekomme. Auch hier bleiben Sie direkt auf der Luftröhre. Ich möchte diese weiß glitzernde Luftröhre sehen, wunderschön wie diese. Okay, ich nehme jetzt die Hakenkauterisation.

Also, komm und zeig es mir hier. Alles klar. In Ordnung, also, hier seziere ich jetzt den Aspekt auf der Luftröhre. Also, kommen Sie einfach ein wenig näher. Also, noch einmal, dieser Patient hat eine Thyreoiditis, es ist ein bisschen klebriger als sonst. Also, komm gleich hierher. Aber ich möchte direkt auf der Luftröhre bleiben. Wie gesagt, Luftröhre ist dein Freund, bis du drin bist.

Also, ich bewege mich nicht zu viel mit meiner linken Hand, ich halte sie einfach sanft hoch, aber du willst versuchen, nicht zu viel herumzuspringen. Ich habe hier eine gute Exposition, wenn ich die Luftröhre sehe. Also, schnitzen Sie einfach die Luftröhre. Es ist ein wenig festgefahren genau hier. Dann komm wieder hierher. Okay, komm ein bisschen weiter nach Süden. In Ordnung, also werde ich das nur ein bisschen weiter nach Süden bringen. Alles klar, komm jetzt hierher. Ja, da musst du vorbei. In Ordnung, nehmen Sie jetzt eine LigaSure, also sind das einige minderwertige Stangengefäße, die ich mit einer LigaSure nehmen kann. Nochmals, um direkt auf der Luftröhre zu bleiben, hier. Alles klar, und dann komm hier oben um die Ecke.

Okay, ich nehme eine LigaSure, ich meine Hakenkauterisation. Alles klar, also, komm und zeig es mir hier. Okay, komm jetzt wieder. In Ordnung, das ist also ziemlich gut. Also, komm jetzt zurück, ich möchte sehen, dass - der Pyramidenlappen dort immer noch ein bisschen haftend ist, also werden wir das einfach ein bisschen mehr öffnen. Okay, komm ein bisschen rein. Das ist sehr gut. Okay, also...

KAPITEL 7

Ich könnte das vielleicht noch einmal überdenken. Haben Sie noch einen - nehmen Sie jetzt die LigaSure. Jetzt werden wir anfangen, etwas von diesem Gurtmuskel ein wenig zu schälen, also immer noch in Muskeln hier. Es ist wieder ein wenig stecken geblieben. Ein Teil davon ist von der Thyreoiditis. Also werde ich das jetzt medial reflektieren. Und jetzt sehen wir diesen Knoten genau dort. Wir haben hier also immer noch Muskeln. Also nur... Ja, komm ein wenig zurück - Oh, whoa whoa, nein, bewege dich nicht zu viel. Du wirst keinen guten Winkel bekommen, bis ich sowieso darüber hinweg bin, also ... In Ordnung, also nehmen Sie jetzt eine Hakenkauterisation.

Also, wie Sie hier sehen können, habe ich hier immer noch Muskelanhaftungen, also werde ich nur punkten, das bewerten und sicherstellen, dass ich nicht in die Schilddrüse komme, aber ich kann schälen, diesen Gurtmuskel abziehen. Ich habe immer noch ein bisschen Muskeln, die hier auf der Krykoschilddrüse kleben, also wird dieser freundliche Raum der Kritthyreose, der Raum zwischen der Schilddrüse und dem Kristitthyreosemuskel, genau dort sein, also werde ich dem einfach folgen und das dann einfach sanft abziehen. Dieser Muskel steckt ein wenig fest, hier, am Knoten, aber nicht, schon gar nicht eingedrungen. Aber das ist eher eine entzündliche Reaktion von der Thyreoiditis. Komm zurück.

Manchmal, um eine gute Exposition gegenüber der oberen Stange zu erhalten, müssen Sie nur ein wenig Gurtmuskeln teilen, genau auf dieser Ebene hier. In Ordnung, also lass mich einen Blick darauf werfen. Und dann komm hierher zurück, ich kann hier ein bisschen mehr arbeiten. Es wird mir ein bisschen mehr Mobilisierung geben. Okay.

In Ordnung, reinigen Sie das einfach für eine Sekunde. und ich werde in der Zwischenzeit eine LigaSure nehmen. Ja, ich wechsle. Alles klar, also... Und ich gehe einfach sehr geduldig, Schritt für Schritt, auf eine sehr sichere Art und Weise, hierher. Ich werde nur das ein bisschen tiefer greifen und die Schilddrüse ankurbeln.

Wieder eine ziemlich signifikante Menge an Thyreoiditis. Sie sehen, wie fest der Gurtmuskel an der Schilddrüse klebt, also müssen Sie hier nur geduldig sein. Zum Glück ist das mein zweiter Vorname. Ich reflektiere das nur sanft, so. Okay. Das ist gut, also... Auch hier nehmen wir den Hakenkauterus zurück. Machen Sie ein bisschen mehr Sezierung hier, unter der Luftröhre.

Beginnen, sich dem überlegenen Stangenschiff zu nähern. Irgendwann wird der Nerv hier unten sein, aber wir haben noch einige Wege vor uns. Okay, ich nehme die LigaSure. Okay. In Ordnung, ich nehme den Haken. Also komm wieder hier runter. Auch hier werden wir das nur ein wenig mehr öffnen. Reflektieren Sie diesen Riemen. Hier steckt noch ein bisschen Schilddrüsenmuskulatur fest. Sie müssen mir dort einen anderen Blickwinkel geben - ja. Alles klar, LigaSure.

Okay, jetzt ist die Schilddrüse fast bereit zu liefern, also komm jetzt hierher. Folgen Sie mir hier. Alles klar, komm zurück. Okay. Das ist gut. In Ordnung, also, nehmen Sie eine Hakenkauterisation. In Ordnung, also wo - woher sickert das - okay. Nehmen Sie eine Absaugung für eine Sekunde. In Ordnung, also werden wir für einen schnellen Wechsel bereit sein, okay. Alles klar.

Nur ein wenig blutend aus der Kapsel, hier. In Ordnung, das ist gut. Also wir haben immer noch, wie Sie sehen können - eine ganze Menge Klebrigkeit hier, also haben wir... Und wir sind fast bereit, diese seitliche ... ja. Jetzt sehen wir dort die obere Nebenschilddrüse. Okay, LigaSure.

Also, komm jetzt rein. Zeigen Sie mir diesen Para dort. Es ist wahrscheinlich die obere Nebenschilddrüse. Okay. Also, mal sehen, wir werden diesen einfach ein bisschen mehr nach unten verschieben. Okay, und dann... Komm wieder hierher, alles klar. So, jetzt haben wir diese - also komm jetzt rein.

Also, der Nerv wird hier unten sein. Wir haben gerade die Nebenschilddrüse gesehen. Also, solange ich hier oben bleibe und einfach, isoliert, die überlegenen Stangengefäße nehme. Und dann einfach sanft abschälen. Schälen Sie das vorsichtig ab, ich werde nur...

Ich werde dieses kleine Gefäß nehmen, bevor es blutet. Und schälen Sie das einfach sanft nach unten. Okay. Wir können hier also ein bisschen mehr tun. Also einfach - nimm einfach auch diese Gefäße, okay. Das ist nett. Und dann ist da noch ein kleines Gefäß genau hier. Okay, jetzt komm rein. Okay, ich denke, Sie werden tatsächlich anfangen, den Nerv dort unten zu sehen. Okay, wir werden jetzt den Stich machen. Verstehst du, wovon ich rede? Kurz vorher, eigentlich - Behalte das einfach, behalte diese Ansicht, komm zurück. Okay. Alles klar, gib mir jetzt den Sog. Kannst du mir zeigen, ich will es hier unten sehen. Ich denke, wir haben noch ein paar Wege vor uns. Alles klar. Alles klar, ich nehme die Liggy.

In Ordnung, also lass uns jetzt diesen seitlichen Stich bekommen. Jetzt werden wir den seitlichen Retraktorstich einsetzen. Also, ich möchte hier oben sehen. In Ordnung, ich weiß nicht, ob ihr hier sehen könnt, also wenn ihr reinkommt. Also wird diese Naht einfach - Also, ich schaue auf die Innenseite dort, also, ich will es irgendwie in der Mitte des Gurtmuskels, genau dort. Okay. Okay, Sie müssen mir auf die eine oder andere Weise zeigen, also, wissen Sie, ein kleiner Schritt - ja, da gehen wir hin. In Ordnung, nehmen Sie einen Nadeltreiber. In Ordnung, also wollen wir diese Naht hier auf halbem Weg platzieren, und Sie möchten dies relativ tief hier unten bekommen, weil es Ihnen einfach mehr Hebel gibt. Komm jetzt zurück, komm zurück, ich kann nichts sehen. Können wir einen Tritthocker für sie haben, oder so? Es scheint wie... Wäre das einfacher?

Okay, und dann kommen wir durch die Haut heraus. Greifen Sie es in die Haut, dort. Alles klar, kann ich etwas Licht an haben, oder so? Alles klar, du hast es nicht? Nein, es ist nicht raus. Oh, okay. Hier ist ein Tritthocker hinter Ihnen. Vielen Dank. Du musst dich durch diese Haut drücken. Nur zu. Okay. Es rutscht auf der Haut, also muss man es wirklich schnell greifen, und, ja, da sind wir. Alles klar, du hast es verstanden? In Ordnung, also jetzt, schneiden Sie das. Klemmen Sie es.

In Ordnung, du kommst raus und putzt. Und dann wirst du - Also diese - also diese Naht, du ziehst gerade seitlich, also werden diese ungefähr 70 Grad gegeneinander gehen. Das geht geradewegs in die Decke.

Alles klar. Das ist gut, also lass mich den Haken kauterisieren. Alles klar, also komm jetzt hierher. Ich möchte auf der Luftröhre bleiben, der Luftröhre nach unten folgen, ja. Alles klar, das ist gut. Also werden wir hier ein bisschen mehr an der Luftröhre arbeiten.

In Ordnung, also folgen Sie diesem Süden. Ich möchte der Luftröhre folgen. Okay, das ist gut. Komm jetzt zurück, jetzt nimm die - wir werden die - LigaSure als nächstes nehmen, also komm einfach jetzt rein. Hier ist die mittlere Schilddrüsenvene. Also werden wir das als nächstes lizieren. Alles klar. LigaSicher. Ja, danke. Komm hier ein bisschen rein. Okay.

KAPITEL 8

Und hier ist die untere Nebenschilddrüse. Sehen Sie, dass es in diesem Fett sitzt - also sind dies minderwertige Polgefäße. Also, ich weiß, dass diese sicher sind, weil sie medial zum Nerv sind. Medial zur Nebenschilddrüse, die medial zum Nerv ist. Also, es ist sehr sicher, also kann ich diese schon jetzt nehmen. Okay, und dann komm zurück. Wir haben die beiden Nebenschilddrüsen geschält, also können wir das jetzt ein bisschen mehr erhöhen.

Und jetzt nehme ich die Hakenkauterisation. Komm zurück.

Es gibt noch ein weiteres kleines Gefäß, das wir auch ligulieren werden - während wir etwas von diesem Muskel mehr abziehen können. Äh, das tue ich nicht - ich möchte genau hier sehen. Ja. Und dann, jetzt können wir dieses Gefäß nehmen, also nehmen Sie jetzt eine LigaSure. Okay, und dann zeig mir dieses Gefäß.

Alles klar.

Okay, kommen wir jetzt zurück. In Ordnung, ich nehme den Haken Kauterium zurück. Oh, komm - komm zurück. In Ordnung, ich werde versuchen, das von oben zu bekommen.

Komm zurück. Okay, komm rein. Sehen wir uns diese Nebenschilddrüse dort an, okay. Also, ich werde die LigaSure haben. Dann wechsle ich zum Karl Storz. Ja, die bipolare, in einer Sekunde. So können Sie die obere Nebenschilddrüse sehen. Also werde ich einfach sehr sanft anfangen, das abzuschälen. Jetzt komme ich also dem Nervenland näher. Also werde ich jetzt auf die bipolare statt auf LigaSure umsteigen. Lass uns das bipolare Pedal hochtreten lassen und all das Zeug.

Also schälen wir sanft und sanft die Nebenschilddrüse ab. Es ist ein bisschen hochgezogen hier, also zeig es mir besser. Okay. Zoomen Sie einfach hinein, zeigen Sie den Paragrafen. Es sieht wunderschön aus, oder? Okay. Okay. Okay, wir haben das bipolare Funktionieren, jetzt? Ja, bipolar ist bereit.

Komm hier rein, jetzt. Ich möchte diesen Paragrafen dort sehen. Also, vorsichtig die Nebenschilddrüse abziehen. Funktioniert das überhaupt? Nur, einfach, bleib einfach dort, wo du bist. Ich möchte genau hier sehen.

Komm hier rein. Also, geh da rein - ich glaube, ich sehe den Nerv dort, richtig, also - Sehen Sie es genau dort? Rechts. Okay, komm ein bisschen zurück. Genau hier, folge mir jetzt, folge mir jetzt. Sie werden also den Winkel ändern, von der Seite schauen, denn der Nerv wird medial sein - ja, genau, schön. Also, bleib drin, bleib jetzt an diesem Ort. Okay, komm jetzt ein bisschen zurück.

KAPITEL 9

Also, lass uns einfach hier reinkommen. Hmm, ich denke, das ist zu nah. Nun, das ist die untere Schilddrüsenarterie, die pulsiert. Gehen Sie hinein und zeigen Sie das, dann kommen Sie zurück. Gehen Sie hinein und zeigen Sie das. Das ist die untere Schilddrüsenarterie. Und dann komm jetzt wieder.

KAPITEL 10

Es gibt die obere Säule, also wird der Nerv medial sein. Es könnte tatsächlich den ganzen Weg hier oben sein. Richtig, also muss ich das sehen. Okay. Also, das ist sicher.

Ich nehme eine Absaugung, eine Absaugung. Okay. Lass mich das haben - ich werde einen schnellen Wechsel zu LigaSure machen.

Okay, ich nehme einen Sog. Komm ein wenig zurück. Ich brauche, ich habe ungefähr einen Millimeter, um unter meine anderen Retraktoren zu kommen, also brauchst du - also dann, komm rein, also musst du mir irgendwie dorthin folgen. Alles klar, also kommst du zurück. Lass mich da reinkommen. Alles klar. Okay, spritzen.

Also, was dort passierte, ich bipolarisierte dieses Gefäß, aber dann sickerte es immer noch weiter. Okay, alles klar, also lasst uns zurückgehen und an unseren Nerven arbeiten. Bleiben Sie dort. Also, ich denke, der Nerv wird genau hier sein, also ... Lassen Sie mich jetzt nur ein gewickeltes feines Maryland haben.

Okay, also... Schön, oder?

Also möchte ich sehen, wohin es geht. Es geht also eindeutig nach unten, und Sie sehen, es ist genau dort. Das ist, wo wir es vorher gesehen haben, und es ist tatsächlich - kommen Sie jetzt herein. Es hat dort auch eine schöne kleine Bifurkation, also hat es einen seitlichen Speiseröhrenzweig. Also, das ist schön, okay. Ich nehme die bipolare.

Also wieder, wegen der Thyreoiditis, ist in diesem Fall alles ein wenig klebrig, einschließlich des Nervs. Aber wie Sie sehen können, beginnt der Nerv dort schön zu fallen. Also werde ich hier einfach seitlich bleiben.

In Ordnung, lassen Sie mich jetzt diese LigaSure haben. Alles klar, absaugen und dann umschalten. Ich liebe das nicht, also - in Ordnung, lass uns etwas anderes machen. Wir werden auf diesen kleinen Bluter zurückkommen. Und jetzt möchte ich anfangen, etwas davon zu nehmen. ja. Ich nicht - ja, ich liebe es nicht. Alles klar, Absaugung. In Ordnung, ich denke, wir können jetzt weitermachen und das ligaten.

Alles klar, also zeig mir einfach, wohin der Nerv geht. Also, solange wir dort oben bleiben, siehst du? Es ist nur so, dass ich wieder von der Schilddrüse blute, also... Nerv sieht gut aus, aber das ist eine weitere mittlere Schilddrüsenvene.

Alles klar, zeig mir den Nerv. Okay, nehmen Sie einen Sog. Und dann wird bipolar als nächstes sein. Einfach den Nerv hier sanft nach unten drücken. Der Nerv geht nach unten, also lass mich jetzt die Liggy haben, die kommt. Komm zurück, zeig es mir - komm wieder rein - nun, komm zurück - ja, so das - okay. In Ordnung, das ist also sicher, richtig, mit diesen Nerven, die dorthin gehen. Und wir haben die Paras bereits geschält. Der Schlüssel für den Kameramann hier ist also, immer die Nerven im Blick zu behalten.

In Ordnung, nehmen Sie einen Sog.

KAPITEL 11

In Ordnung, das ist also ein kleiner Anschnitt, also lassen Sie uns das jetzt beheben. Das war es, was vorher blutete, also lasst uns Switch-a-Roo machen.

In Ordnung, nehmen Sie eine Saugspülung. Jetzt nehme ich das. Okay, also jetzt, mal sehen... Jetzt fangen wir an, das Band von Berry hier abzubauen, also ... Okay, also, lass mich jetzt die bipolare haben. Alles klar, also will ich hier den Nerv sehen. Äh, ja, ich will sehen, können wir den Nerv besser sehen? Nein? Nein, okay.

Lass mich einfach eine Schere haben, ich werde nur... Feine Schere - ja. Wie wirklich gute, die funktionieren. In der Zwischenzeit werde ich die Hakenkauterisation nehmen. Diese werden funktionieren, oder?

Okay. In Ordnung, reinigen Sie das einfach. Ja, also werde ich jetzt meine linke Hand benutzen, also was auch immer einfacher ist. Der Schlüssel auf dieser Ebene der Operation ist natürlich, das gesamte Gewebe zu bekommen, aber nicht zu viel Spannung auf den Nerv dort zu legen, wenn wir auf das Band von Berry stoßen. Auch das ist nur eine kleine Rückblutung, also möchte ich diese Ecke genau dort sehen. Okay. Okay, ich nehme jetzt die bipolare.

Zeig mir einfach, wo der Nervennerv den ganzen Weg dorthin ist, okay. Was ist das für ein Crud hier? Oh, das ist nur eine Pyramide, okay. Folgen Sie mir dorthin. Okay, und jetzt wechseln Sie zu LigaSure. Eigentlich werde ich zuerst den Sog haben.

In Ordnung, wir werden jetzt fast fertig sein, denn jetzt, wenn wir die Nerven hier unten haben, wird das Leben einfacher sein. Okay. Ich werde einen Sog nehmen.

Okay, und dann nehmen wir ... Ja, ich werde eine Hakenkauterisation haben. Alles klar. Okay, Ligasur. Okay, also, ich muss diesen Winkel hier sehen, und wohin der Nerv geht, oder? Das ist schön, oder?

Alles klar, zeig mir den Nerv. Das ist der rezidivierende Kehlkopfnerv da unten, das ist ein unterer Paragraf. Also stelle ich sicher, dass ich hier oben bleibe, in der Nähe der Schilddrüsenkapsel. Und das ist... Und das ist der linke Schilddrüsenlappen raus. ja.

KAPITEL 12

Okey Dokey. Der Schlüssel ist hier also die Orientierung. Also haben wir auch mehrere verschiedene Taschen ausprobiert, und um ehrlich zu sein, ist keine von ihnen perfekt, aber das ist das Beste, was wir haben, aber es ist immer noch ein bisschen zu steif, ein bisschen zu steif. Es ist sehr stark, also wird es nicht brechen, aber es ist ein bisschen zu steif, wir haben das in den urologischen Anwendungen gefunden.

Also setzen wir das Ganze... In Ordnung, lassen Sie mich jetzt die Schere haben. Okay, ich werde einen Kelly haben - lass die einfach hängen. Ich nehme einen Kelly.

Wie gesagt, diese Tasche funktioniert gut, aber sie ist immer noch ein bisschen steif, also könnten wir eine bessere Tasche finden, die ein bisschen weniger steif ist. In Ordnung, wir haben den Schwammstab nach oben gebracht. Ich nehme noch einen Kelly. Also, nimm das in die Hand. Nehmen Sie das.

Sie können das nicht irgendwie erzwingen, weil Sie dann riskieren, den Beutel zu zerbrechen, also müssen Sie nur geduldig sein.

Na bitte. Okay, das war also das Exemplar. Also, die Probe wird ein linker Schilddrüsenlappen sein - für permanente Pathologie. In Ordnung, also werden wir die Ports zurückstellen.

KAPITEL 13

Okay. In Ordnung, wir nehmen einen Portreiniger. Alles klar, jetzt können die Lichter ausgehen, Jungs. Ich nehme die Maryland und eine Spritze.

Okay, also orientieren Sie sich, das ist die Luftröhre. Dies ist die untere Nebenschilddrüse, die wir zuvor abgezogen haben. Sie können hereinkommen und das zeigen. Korrigieren Sie diesen Fokus. Also, das ist die untere Nebenschilddrüse. Komm zurück. Dies ist der wiederkehrende Kehlkopfnerv, der hier deutlich seziert wurde. Und den ganzen Weg, wenn es eintritt, am Band von Berry. Also, hier ist das Band die Beere, und die obere Nebenschilddrüse ist bereits darunter zurückgezogen, hier. Aber, wie Sie bereits sehen konnten, haben wir das geschält und bewahrt.

Nun, im nächsten Schritt, werden wir den Gurtmuskel schließen. Also, lassen Sie uns das herausschneiden, so schwere Schere. Das ist also der V-Loc, die 3-0 Vicryl V-Loc Naht.

Dies ist also eine V-Loc-Naht, mit der wir den Gurtmuskel schließen. Also nochmals, der Gurtmuskel ist keine Kraftschicht. Dies dient nur dazu, sich neu anzunähern ...

Es wird darauf geachtet, dass die innere Halsvene offensichtlich nicht verletzt wird. Okay. Okay. In Ordnung, lassen Sie mich eine Schere haben. In Ordnung, geben Sie uns dann ein Valsalva. Können Sie sich ein wenig auf Ihrer Hand entspannen. Schenken Sie uns ein Valsalva. Valsalva. Valsalva-ing bis 30. Alles klar, schauen Sie einfach hier vorbei. Okay, und schauen Sie hier hinüber. Da ist was... Ist es da oben? Ja, okay, LigaSure. Es hätte wahrscheinlich einfach mit einigen aufgehört - wissen Sie, ja, mit etwas Druck, aber wir könnten es genauso gut reparieren. Okay, gut - alle Lichter an, Gas aus, Kamera aus.

Wir werden das jetzt schließen. Ich werde dies in 2 Schichten schließen. Also, die tiefere, muskulöse Schicht für den 10-Port. Ja, also verwenden wir ein 4-0 Chromic- für die Muskelschicht, das ist ein Laufen. Okay, also lassen Sie uns einfach den Muskel wieder annähern. Ja, also machen wir jetzt wieder die Schleimhautschicht - sie laufen hier.

Und diese Nähte absorbieren und fallen normalerweise von selbst aus, aber wenn sie - wenn es den Patienten eine Woche später immer noch stört, können wir sie einfach in der - in der Klinik herausschneiden. Okay, jetzt.

In Ordnung, also das sieht schön aus, und es ist irgendwie erstaunlich, wie schnell sie sich entfernen werden, also wenn man sie etwa eine Woche später zurücksieht, kann man diese Einschnitte kaum sehen. In Ordnung, also sind wir alle fertig, wir werden zusammenbrechen.

KAPITEL 14

Im postoperativen Setting ist die Versorgung des Patienten der offenen Operation sehr ähnlich. Der Patient sollte darauf hingewiesen werden, dass er eine gewisse Taubheit um das Kinn haben könnte, und das kann dort für einige Zeit bleiben. Äh, wir geben ihnen Anweisungen, wie sie eine Spülung durchführen und ihre Zähne reinigen können, was sie in der unmittelbaren postoperativen Phase tun können. Wir lassen den Patienten bereits am selben Tag nach der Operation eine sanfte Diät haben, und die Patienten werden nach der Operation nach Hause gehen.

Wenn Sie diese Operation durchführen möchten, würde ich empfehlen, einige Zeit mit Chirurgen zu verbringen, die über umfangreiche Erfahrung verfügen. Es gibt auch Schulungen, und die American Association of Endocrine Surgeons kann Ihnen helfen, Chirurgen zu identifizieren, die über umfangreiche Erfahrung mit dieser Operation verfügen. Und die meisten Chirurgen sind glücklich, andere Chirurgen in dieser Technik zu beauftragen. Es ist wichtig, über umfangreiche Erfahrung mit der offenen Chirurgie zu verfügen, bevor Sie den transoralen Ansatz in Betracht ziehen.