경구 내시경 갑상선 절제술 전정 접근법 (TOETVA)

갑상선 절제술에 대한 수많은 최소 침습적 접근법이 목 수술 흉터를 최소화하기 위해 수년에 걸쳐 개발되었으며, 그 중 많은 부분이 내시경 또는 로봇 지원을 사용하여 수행됩니다. 그러나 더 작은 전방 자궁 경부 흉터는 여전히 일부 환자에게 문제로 남아 있으며 원격 액세스 수술을위한보다 광범위한 해부도 있습니다. 따라서 진정한 흉터없는 갑상선 절제술을 수행하기 위해 일부 기관에서 자연 구멍 수술이 채택되었습니다. 경구 내시경 갑상선 절제술은 자연 오리피스 경강 내시경 수술(NOTES) 절차로 분류되는 자연 오리피스 경강 내시경 갑상선 절제술로 알려진 최신 접근 방식입니다. 자연 구멍 경강 내시경 갑상선 절제술을 수행하는 방법에는 여러 가지가 있습니다. 우리는 전신 마취하에 경구 내시경 갑상선 절제술 전정 접근법을 제시합니다.

Witzel et al . 2008 년에 10 개의 돼지 모델과 2 개의 인간 시체에서 수정 된 액실로스코프를 사용하는 단일 포트를 통해 내시경 설하 경구 갑상선 절제술의 성공적인 실험 성능을 처음보고했습니다. ¹ 2009년에 Benhidjeb et al. 3포트 접근 전정 접근법을 도입했습니다. 그러나 일시적인 정신 신경 손상뿐만 아니라 일시적 및 영구적 인 재발 성 후두 신경 (RLN) 손상을 포함하여 심각한 수술 후 합병증이 나타났습니다. ² 보다 최근에, 성공적인 경구 내시경 갑상선 절제술이 표준 개방 접근법으로의 전환 없이 많은 환자에서 수행되었다. ³

환자는 2cm 왼쪽 갑상선 결절을 나타내는 45 세 여성입니다. 그녀는 2014 년에 목구멍 불만이 있었는데 당시 초음파 (미국)에서 작은 센티미터 이하의 갑상선 결절이 나타 났고 안심했습니다. 그 후 몇 달 전에 그녀는 자궁 경부 통증 평가를 위해 목의 MRI를 받았으며 왼쪽 갑상선 결절의 크기가 증가한 것으로 나타났습니다. 이제 더 최근의 미국은 갑상선 결절의 증가를 보여줍니다. 쉰 목소리 나 호흡 곤란에 대한 불만은 없습니다. 때때로, 그녀는 앙와위하는 동안 글로 버스 감각을 가지고 있습니다. 그녀는 목이나 얼굴에 방사선의 병력이 없으며 이전의 자궁 경부 수술도 없습니다. 그녀는 생화학적으로 갑상선 기능이 있으며 체중이 82kg이고 BMI가 29.2kg/m로 건강합니다.² 신체 검사 결과 초음파 검사 결과와 일치하는 왼쪽 갑상선의 만져지는 병변이 나타났고 유연한 후두경 검사는 정상적인 성대 움직임을 보여주었습니다.

초음파는 6.0 x 1.9 x 1.6 cm 오른쪽 갑상선 엽과 5.9 x 1.3 x 1.6 cm 왼쪽 갑상선 엽을 보여줍니다. 왼쪽에는 2.0 x 1.0 x 1.2 cm 갑상선 결절 (이전 1.3 x 0.8 x 0.8 cm)이 있습니다. 오른쪽 갑상선 엽에는 최대 치수가 0.4cm 인 여러 개의 콜로이드 낭종이 있습니다. 미세 바늘 흡인 (FNA)은 Hurthle 세포 신 생물을 나타냅니다.

지속적인 감시를 포함한 다양한 옵션이 환자와 논의되었지만 병변이 간격 성장을 입증하고 FNA가 Hurthle 세포 신 생물을 나타 냈기 때문에 경구 내시경 갑상선 절제술 전정 접근법 (TOETVA)으로 왼쪽 갑상선 폐엽 절제술을 원했습니다.

갑상선 또는 부갑상선 제거를위한 수많은 수술 옵션이 있습니다. 치료의 표준은 개방 수술 접근법으로 남아 있습니다. 그러나 주로 미용 목적 (예 : 목 흉터 방지)을 위해 다양한 최소 침습 기술이 개발되었습니다. 미용상의 이점 외에도 최소 침습성 갑상선 절제술은 표준 접근 방식과 유사한 합병증 비율로 실현 가능하고 효과적인 것으로 나타났습니다.

Anuwong은 처음에 갑상선 낭종, 결절성 갑상선종, 여포 성 신 생물, 그레이브스 병 및 유두 미세 암종을 포함한 다양한 갑상선 질환으로 TOETVA를받는 60 명의 환자를보고했습니다. ³ 건의 전환은보고되지 않았으며 3 명의 환자 (5 %)는 일시적인 부갑상선 기능 저하증을보고했다. 2명(3.3%)은 RLN 마비를 보고했으며 영구적인 부갑상선 기능 저하증, 영구적인 RLN 또는 정신 신경 손상은 없었습니다. 수술 후 감염률은 0%였으며 단 한 명(1.67%)만이 지연성 혈종이 있는 것으로 나타났습니다. 2016 년 Udelsman 박사와 Carling 박사는 미국에서의 초기 경험을 수행하고보고했습니다. 경구 부갑상선 절제술 2 건과 TOETVA 5 건. 작업은 기술 및 외관 관점에서 성공적이었습니다. ⁴ TOETVA는 Wang et al. 및 Dionigi et al.에 의해 보고된 바와 같이 수술 중 신경 모니터링의 유무에 관계없이 수행될 수 있다. ^{5, 6} 일시적 또는 영구적 RLN 마비는 보고되지 않았다.

최근 TOETVA에 대한 적응증은 다음 기준⁷을 포함하도록 수정되었습니다.

1. 갑상선 직경 < 10cm
2. 양성 종양
3. 여포 신 생물
4. 유두 미세 암종
5. 그레이브스 병
6. 흉골 하 갑상선종 (1 학년)

제외 기준에는 수술에 부적합하거나 마취를 견딜 수없는 환자가 포함되며 갑상선암에서의 역할은 여전히 논란의 여지가 있습니다. ⁷ 또한, 원발성 부갑상선 기능 항진증 및 신장 부갑상선 기능 항진증에 대한 경구 내시경 부갑상선 절제술(TOEPVA)도 Sasanakietkul 및 Carling et al.에 의해 보고되었습니다. ^{8, 9} 전반적으로 긍정적인 결과에도 불구하고 경구 갑상선 절제술에는 몇 가지 단점이 있습니다. 개방형 접근법은 TOETVA (craniocaudal)로 얻은 견해보다 더 나은 해부학 적 이해와 외과 적 견해를 제공합니다. 또한이 접근법으로 정신 신경에 대한 잠재적 인 손상은이 부상을 피하기 위해 광범위한 외과 의사 경험이 필요합니다. ¹⁰ 또한 절개는 구강 점막을 통해 이루어지기 때문에 감염 가능성이 더 클 수 있습니다. 따라서 항생제는 수술 전에 권장되지만 일반적으로 개방 자궁 경부 접근법에서는 피할 수 있습니다. 마지막으로, 일부 환자는 무감각과 함께 일시적인 수술 후 턱 부종과 일반적으로 3-6 개월 내에 해결되는 자궁 경부 확장의 제한을 경험할 수 있습니다. 전반적으로 TOETVA는 일부 환자에서 타당성과 안전성을 갖춘 유망한 시술로 나타났습니다.

TOETVA에서는 30°, 10mm 내시경, 확장기, 단극 응고기가 있는 L-후크, 메릴랜드 해부 및 복강경 혈관 밀봉 장치가 사용됩니다. 수술 전 예방 항생제와 클로르헥시딘 제제를 권장합니다. 환자의기도는 비 동맥 튜브로 고정되어 있습니다. 환자는 목을 펴고 수술대에 앙와위에 놓습니다. 중간 현관에서 10mm 절개 (카메라 투관침 배치 용)가 이루어집니다. 두 개의 5mm 절개 (작업 포트)는 양측으로 정신 신경에서 멀리 떨어져 있습니다. 수중 해부는 희석 된 에피네프린 용액 (에피네프린 1mg : 생리 식염수 500ml)을 주입하여 Veress 바늘을 사용하여 수행됩니다. 확장기로 트랙이 생성 된 다음 포트가 전진되고 내시경이 10mm 절개를 통과합니다. CO2 흡입은 피하 폐기종의 발생을 최소화하기 위해 최대 6mmHg의 압력으로 제한된다. 해부는 작업 공간을 만들기 위해 하부 방식으로 수행됩니다. 스트랩 근육은 L- 후크 또는 혈관 밀봉 장치를 사용하여 정중선에서 식별되고 분할됩니다. 매달린 봉합사는 봉합사를 스트랩 근육을 통해 경추로 통과시킨 다음 피부를 통해 다시 통과시켜 스트랩 근육을 들어 올려 만들어집니다. 갑상선이 노출 된 후, 협부를 조심스럽게 해부 한 다음 갑상선을 혈관 밀봉 장치로 정중선에서 나눕니다. 상부 갑상선 동맥과 정맥은 상부 후두 신경 손상과 상 부갑상선의 파괴를 피하기 위해 갑상선 가까이에서 식별되고 전이됩니다. 다음으로, 중간 갑상선 정맥을 확인하고 전이 이루어 갑상선을 내측으로 수축시킵니다. 이 시점에서, RLN은 기관 식도 홈에서 확인될 수 있다. 비슷한 방식으로, 하부 갑상선 동맥과 정맥이 확인되고 전이되어 하부 부갑상선이 보존됩니다. 검체는 엔도백을 사용하여 10mm 절개를 통해 회수됩니다. 지혈이 이루어지면 스트랩 근육이 다시 근사화되고 흡수성 봉합사를 사용하여 절개가 닫힙니다. 턱 지지대는 환자의 타액으로 절개 부위가 오염되는 것을 방지하고 수술 후 붓기를 최소화하기 위해 24 시간 동안 권장됩니다. 구강 섭취는 수술 후 다시 시작할 수 있습니다.

병리학은 완전히 절제 된 왼쪽 갑상선 엽에 2cm 양성 Hurthle 세포 선종을 나타 냈습니다. 환자는 수술 후 매우 잘 지냈고 수술 후 첫날에 퇴원했습니다. 그녀는 10 일 후에 진찰을 받았으며 구강 절개 부위는 식별조차 어려웠습니다. 그녀는 정상적인 음성 기능과 유연한 후두경 검사로 검사를 받았습니다.

1. 30°, 10mm 내시경
2. 확장기
3. 단극 응고기가 있는 L-후크
4. 메릴랜드 해부
5. 복강경 혈관 밀봉 장치

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이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.