Transoraler endoskopischer Thyreoidektomie-vestibulärer Ansatz (TOETVA)

Im Laufe der Jahre wurden zahlreiche minimal-invasive Ansätze zur Thyreoidektomie entwickelt, um die Hals-OP-Narbe zu minimieren, von denen viele mit endoskopischer oder robotergestützter Unterstützung durchgeführt werden. Eine kleinere vordere zervikale Narbe bleibt jedoch für einige Patienten immer noch ein Problem, ebenso wie umfangreichere Dissektionen für Fernzugriffsoperationen. Daher wurde in ausgewählten Einrichtungen eine natürliche Öffnungschirurgie durchgeführt, um eine wirklich narbenlose Thyreoidektomie durchzuführen. Die transorale endoskopische Thyreoidektomie ist der neueste Ansatz, der als natürliche Blende der transluminalen endoskopischen Thyreoidektomie bekannt ist und als natürliches Verfahren der transluminalen endoskopischen Chirurgie (NOTES) eingestuft wird. Es gibt mehrere Möglichkeiten, die natürliche Öffnung der transluminalen endoskopischen Thyreoidektomie durchzuführen. Wir stellen den transoralen endoskopischen vestibulären Ansatz der thyreoidektomischen Thyreoidektomie unter Vollnarkose vor.

Witzel et al . berichteten erstmals 2008 über die erfolgreiche experimentelle Durchführung der endoskopischen sublingualen transoralen Thyreoidektomie durch einen einzigen Port mit einem modifizierten Axilloskop in zehn Schweinemodellen und zwei menschlichen Leichen. ¹ Im Jahr 2009 führten Benhidjeb et al. einen vestibulären Ansatz mit 3-Port-Zugang ein; Es wurden jedoch signifikante postoperative Komplikationen festgestellt, darunter vorübergehende und permanente rezidivierende Verletzungen des Kehlkopfnervs (RLN) sowie vorübergehende psychische Nervenverletzungen. ² In jüngerer Zeit wurde bei vielen Patienten eine erfolgreiche transorale endoskopische Thyreoidektomie durchgeführt, ohne auf den offenen Standardansatz umzustellen. ³

Die Patientin ist eine 45-jährige Frau, die sich mit einem 2 cm langen linken Schilddrüsenknoten präsentiert. Sie hatte 2014 einige Halsbeschwerden, zu dieser Zeit zeigte Ultraschall (US) kleine Schilddrüsenknoten im Subzentimeterbereich, und sie war beruhigt. Anschließend hatte sie vor einigen Monaten eine MRT ihres Halses zur Beurteilung ihrer Halsschmerzen und es wurde festgestellt, dass sie eine Zunahme der Größe des linken Schilddrüsenknotens hatte. Jetzt zeigt eine neuere US eine Zunahme des Schilddrüsenknotens. Es gibt keine Beschwerden über Heiserkeit oder Atembeschwerden. Gelegentlich hat sie ein düsteres Gefühl, während sie supine. Sie hat keine Vorgeschichte von Strahlung auf den Hals oder das Gesicht und keine früheren zervikalen Operationen. Sie ist biochemisch euthyreoid und ansonsten gesund, mit einem Gewicht von 82 kg und einem BMI von 29,2 kg/^m.2 Die körperliche Untersuchung ergab eine tastbare Läsion in der linken Schilddrüse, die mit den sonographischen Befunden übereinstimmte, und die flexible Laryngoskopie zeigte eine normale Stimmbandbewegung.

Ultraschall zeigt einen 6,0 x 1,9 x 1,6 cm großen rechten Schilddrüsenlappen und einen 5,9 x 1,3 x 1,6 cm großen linken Schilddrüsenlappen. Auf der linken Seite befindet sich ein 2,0 x 1,0 x 1,2 cm großer Schilddrüsenknoten (bisher 1,3 x 0,8 x 0,8 cm). Im rechten Schilddrüsenlappen befinden sich mehrere Kolloidzysten, 0,4 cm in der maximalen Dimension. Die Feinnadelaspiration (FNA) zeigt ein Hurthle-Zell-Neoplasma.

Verschiedene Optionen, einschließlich der fortgesetzten Überwachung, wurden mit der Patientin besprochen, aber da die Läsion ein Intervallwachstum gezeigt hatte und die FNA ein Hurthle-Zellneoplasma aufwies, wünschte sie sich eine Lobektomie der linken Schilddrüse mit transoraler endoskopischer Thyreoidektomie vestibulärer Annäherung (TOETVA).

Es gibt unzählige chirurgische Möglichkeiten zur Entfernung der Schilddrüse oder Nebenschilddrüse. Der Behandlungsstandard bleibt der offene chirurgische Ansatz; Es wurden jedoch verschiedene minimal-invasive Techniken entwickelt, hauptsächlich für kosmetische Zwecke (d.h. die Vermeidung einer Halsnarbe). Zusätzlich zu den kosmetischen Vorteilen hat sich die minimal-invasive Thyreoidektomie als machbar und wirksam mit ähnlichen Komplikationsraten wie der Standardansatz erwiesen.

Anuwong berichtete zunächst über 60 Patienten, die sich TOETVA wegen verschiedener Schilddrüsenerkrankungen unterzogen, darunter Schilddrüsenzysten, knotiger Kropf, follikuläres Neoplasma, Morbus Basedow und papilläres Mikrokarzinom. ³ Es wurden keine Konversionen berichtet, und 3 Patienten (5 %) berichteten über vorübergehenden Hypoparathyreoidismus. Zwei (3,3 %) berichteten über RLN-Lähmung und keinen dauerhaften Hypoparathyreoidismus, dauerhaften RLN oder psychische Nervenverletzungen. Die postoperative Infektionsrate betrug 0%, wobei nur einer (1,67%) ein verzögertes Hämatom aufwies. Im Jahr 2016 traten Dr. Udelsman und Dr. Carling auf und berichteten über die ersten Erfahrungen in den Vereinigten Staaten; zwei Fälle von transoraler Parathyreoidektomie und fünf Fälle von TOETVA. Die Operationen waren erfolgreich, sowohl aus technischer als auch aus kosmetischer Sicht. ⁴ Die TOETVA kann mit oder ohne intraoperatives Neuromonitoring durchgeführt werden, wie von Wang et al. und Dionigi et al. berichtet. ^{5, 6} Es wurde keine vorübergehende oder dauerhafte RLN-Lähmung berichtet.

Vor kurzem wurden die Indikationen für TOETVA geändert, um nun die folgenden Kriterien⁷ aufzunehmen:

1. Schilddrüsendurchmesser < 10 cm
2. Gutartiger Tumor
3. Follikuläres Neoplasma
4. Papilläres Mikrokarzinom
5. Morbus Basedow
6. Substernaler Kropf (Grad 1)

Zu den Ausschlusskriterien gehören Patienten, die nicht für eine Operation geeignet sind oder keine Anästhesie vertragen, und ihre Rolle bei Schilddrüsenkrebs ist immer noch umstritten. ⁷ Darüber hinaus wurden auch von Sasanakietkul und Carling et al. über die transorale endoskopische Parathyreoidomie (TOEPVA) bei primärem Hyperparathyreoidismus und renalem Hyperparathyreoidismus berichtet. ^{8, 9} Trotz insgesamt positiver Ergebnisse gibt es mehrere Nachteile der transoralen Thyreoidektomie. Der offene Ansatz bietet ein besseres anatomisches Verständnis und eine bessere chirurgische Sicht als die mit TOETVA (craniocaudal) gewonnene Ansicht. Darüber hinaus erfordert eine mögliche Verletzung der mentalen Nerven mit diesem Ansatz umfangreiche chirurgische Erfahrung, um diese Verletzung zu vermeiden. ¹⁰ Da die Einschnitte durch die Mundschleimhaut vorgenommen werden, kann außerdem eine größere Wahrscheinlichkeit einer Infektion bestehen; Daher werden Antibiotika präoperativ empfohlen, während dies mit dem offenen zervikalen Ansatz in der Regel vermieden wird. Schließlich können einige Patienten eine vorübergehende postoperative Kinnschwellung mit Taubheit sowie eine Einschränkung der zervikalen Erweiterung erfahren, die normalerweise in 3-6 Monaten abklingt. Insgesamt hat sich TOETVA als vielversprechendes Verfahren mit Machbarkeit und Sicherheit bei ausgewählten Patienten erwiesen.

In TOETVA werden die folgenden Instrumente verwendet: 30°, 10-mm-Endoskop, Dilatator, L-Haken mit monopolarem Koagulator, Maryland Dissector und laparoskopische Gefäßversiegelungsvorrichtung. Präoperative prophylaktische Antibiotika und eine Zubereitung mit Chlorhexidin werden empfohlen. Die Atemwege des Patienten sind durch einen Nasotrachealtubus gesichert. Der Patient wird in Rückenlage auf dem Operationstisch positioniert, wobei der Hals ausgestreckt ist. Ein 10-mm-Schnitt (für die Platzierung des Kameratrokars) wird am mittleren Vestibül vorgenommen. Zwei 5-mm-Schnitte (Arbeitsanschlüsse) werden überseitig gemacht, bilateral weg von den mentalen Nerven. Die Hydrodissektion wird mit einer Veress-Nadel durchgeführt, indem eine Lösung aus verdünntem Epinephrin injiziert wird (1 mg Adrenalin: 500 ml normale Kochsalzlösung). Ein Trakt wird mit dem Dilatator erstellt, und dann wird der Port vorgeschoben und ein Endoskop durch den 10-mm-Schnitt geführt. Die CO₂ -Insufflation ist auf einen maximalen Druck von 6 mmHg begrenzt, um das Auftreten von subkutanen Emphysem zu minimieren. Die Dissektion wird subplatysmal durchgeführt, um den Arbeitsraum zu schaffen. Die Gurtmuskeln werden identifiziert und in der Mittellinie mit einem L-Haken oder einer Gefäßversiegelungsvorrichtung geteilt. Eine hängende Naht wird erzeugt, indem eine Naht transzervikal durch die Gurtmuskulatur und dann zurück durch die Haut geführt wird, um die Gurtmuskulatur anzuheben. Nachdem die Schilddrüse freigelegt wurde, wird die Dissektion vorsichtig über dem Isthmus durchgeführt, und dann wird die Schilddrüse an der Mittellinie mit der Gefäßversiegelungsvorrichtung geteilt. Die obere Schilddrüsenarterie und -vene werden in der Nähe der Schilddrüse identifiziert und transektiert, um eine Verletzung des oberen Kehlkopfnervs sowie eine Devaskularisierung der oberen Nebenschilddrüsen zu vermeiden. Als nächstes wird die mittlere Schilddrüsenvene identifiziert und transektiert, um die Schilddrüse medial zurückzuziehen. An dieser Stelle kann das RLN in der tracheösophagealen Rille identifiziert werden. In ähnlicher Weise werden die untere Schilddrüsenarterie und die Vena identifiziert und transektiert, wobei die unteren Nebenschilddrüsen erhalten bleiben. Die Probe wird durch den 10-mm-Schnitt mit einem Endobag entnommen. Nachdem die Hämostase erreicht ist, werden die Gurtmuskulatur wieder angenähert und die Einschnitte werden mit resorbierbaren Nähten verschlossen. Eine Kinnstütze wird für 24 Stunden empfohlen, um eine Kontamination der Schnitte mit dem Speichel des Patienten zu vermeiden und postoperative Schwellungen zu minimieren. Die orale Einnahme kann postoperativ wieder aufgenommen werden.

Die Pathologie zeigte ein 2 cm gutartiges Rumpfzelladenom im linken Schilddrüsenlappen, vollständig herausgeschnitten. Der Patient ging es postoperativ sehr gut und er wurde am ersten postoperativen Tag entlassen. Sie wurde dann 10 Tage später gesehen, und die oralen Schnitte waren schwer zu identifizieren. Sie hatte eine normale Stimmfunktion und Untersuchung mit flexibler Laryngoskopie.

1. 30°, 10-mm-Endoskop
2. Dilatator
3. L-Haken mit monopolarem Koagulator
4. Dessektor in Maryland
5. Laparoskopische Behälterabdichtungsvorrichtung

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.