Pricing
Sign Up
  • 1. Giriş
  • 2. Cerrahi Yaklaşım
  • 3. Bağlantı Noktalarına Erişim ve Yerleştirme
  • 4. Böbreküstü bezi maruziyeti
  • 5. Sağ Böbreküstü Bezi Diseksiyonu
  • 6. Böbreküstü bezi ve port ekstraksiyonu
  • 7. Numunenin Brüt İncelemesi
  • 8. Kapanış
  • 9. Ameliyat Sonrası Açıklamalar
cover-image
jkl keys enabled

Kortikal adenom için transperitoneal laparoskopik sağ adrenalektomi

22653 views

Sonia Cohen, MD, PhD; Richard Hodin, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

BÖLÜM 1

Bugünkü hastamız 58 yaşında bir kadındır ve uzun süredir hipertansiyonu vardır. Uzun zamandır üç ilaç kullanıyor ve ayrıca hipokalemi vardı - oldukça önemli - potasyumlar 2.3 kadar düşük. Bu yüzden birinci basamak doktoru yaptı bir değerlendirme yaptı ve hiperaldosteronizm olduğunu buldu. Serum aldosteronu 24 idi. Renin .6'dan daha az bastırıldı, bu yüzden oran 30'un çok üzerindeydi, bu da esasen hiperaldosteronizm tanısı. Daha sonra bir CAT taraması yaptı, burada görebilirsiniz. Ve- yukarıdan gitmek, aşağı inmek, görebilirsin adrenal bezlerin ortaya çıkması, Ve sağ kanalda, bunu görüyorsunuz 2.6 cm'lik lezyon - sağ adrenalde açıkça görülür kortikal adenomun özelliklerine sahiptir. Sol tarafta da lezyon vardı. Bu daha küçüktü - 1,3 cm - yine, görüntüleme açısından tutarlı kortikal adenom ile özellikleri. Yani, o görüntüleme ile bilateral kortikal adenomları vardı. Biri 2.6 cm idi. Diğeri 1.3 cm - açıkça adrenal ven örneklemesi gerektirir. Bunu çoğu durumda zaten yapıyoruz, ama açıkçası, bu hastada, belirlememiz gereken hiçbir soru yok ondan hangi taraf sorumlu olabilir hiperaldosteronizm. Böylece adrenal ven örneklemesi yapıldı ve Sonuçlar çok - sağ tarafta çok net bir adım atın. Yani aldosteronun kortizol periferik değerleri 66/26. Oran 2,5'tir. Sol tarafta, aldosteron kortizole oranı 0.4 ile 78/197 iken, sağ tarafta çok belirgin bir adım vardı: 3800 ile aldosteron 692'lik bir kortizol. Bu oran 5,5 idi. Yani sağ:sol oranlarını yaptığımızda, aldosteron: kortizol - sol tarafta 5.5, 0.4 - Oran 13.75 idi - açıkça 4'ün üzerinde, ki bu genellikle kullandığımız kesimdir. Ve böylece Bu hastada çok iyi sonuç sağ taraflı adenomun bir olduğunu düşündüren hiperaldosteronizmine neden olan suçlu budur. Yani bugünkü planımız laparoskopik sağ adrenalektomi için. Yani bu işlem için kilit adımlar: Sırtüstü pozisyonda olacak, entübe edilecek ve genel anestezi altına alınır. Daha sonra onu lateral decubitus pozisyonuna getireceğiz - sağ tarafı yukarı gelecek şekilde sol lateral decubitus pozisyonu. Fasulye torbası enflasyonu kullanıyoruz cihaz emin olmak için tüm kemikli çıkıntılar iyi dolgulu ve o iyi konumda. Yatak, pozlamayı en üst düzeye çıkarabilmemiz için esnetilir karnına. Ve sonra sağ paramedyan açık bir yaklaşım kullanıyorum. Bu yüzden koyduk Sağ paramedian insizyonda Hassan kanülü, ve sonra bir Epigastriyum için 12 mm'lik trokar, ve bir Endo Paddle kullanıyorum karaciğeri kaldırmak için o liman bölgesi. Endo Paddle bu amaç için çok iyi çalışıyor. Ve sonra diseksiyonu yapmak için sağ kostal kenar boyunca iki adet 5 mm'lik trokar. Harmonik neşteri kullanacağız ve karaciğer, lateral ataşmanlar ve aşağı doğru ve daha sonra temel olarak adrenal bezi çevresel olarak diseke etmek, ataşmanların diyaframa bölünmesi ve retroperitoneal kaslar, medial olarak vena kavadan ayıracağız, ve sonra her iki tarafa iki kez klipsleyeceğimiz adrenal damarı izole edin, ve sonra bezi tamamen çıkarın, içine yerleştirin Bir Endo Catch çantası ve dışarı çıkarın ve ardından liman sitelerini kapatın. Adrenal cerrahi elbette o kadar yaygın değildir, ve herhangi bir işlem gibi, tecrübe sahibi olmak ve Operasyonu güvenli bir şekilde yapabilmek için bir çeşit güven. Riskler sağ tarafta esas olarak teknik açıdan yapmak zorundayız vena kava ve kısa adrenal ven ile. Sol tarafta, adrenal ven daha uzun ve tabii ki geliyor böbrek damarının dışında, bu yüzden bu açıdan biraz daha kolay, ama Diğer yandan bezlerin diseksiyonu ve maruziyeti daha fazladır karmaşık çünkü sen dalak ve pankreası hareket ettirmek zorunda yoldan çekilip onları takip etmek ve bu yüzden adrenal beze ulaşmak biraz daha zordur. Ancak, özellikle bu operasyonun - teknik yönlerden çok fazla değil Operasyon öncesi değerlendirme türü olarak ve doğru tanı koyduğunuzdan emin olmak ve özellikle aldosteronoma gibi bir şey için hasta seçimi, ama hatta diğer koşullar adrenal bez - olması çok önemli Tanıyı nasıl koyduğunuza aşina olmak, Cushing'in veya hiperaldosteronizm ve nasıl belirlediğiniz Bir hastanın ameliyattan fayda görüp görmeyeceği. Hiperaldosteronizm ile bu özel durumda, Açıkçası, şundan çok emin olmanız gerekir: doğru adrenal bezi çıkarıyorsunuz, üreten tarafın bu olduğunu aşırı aldosteron ve hastaya yardımcı olması muhtemeldir. İstediğimiz son şey Yapmak, hastayı - herhangi birini - gereksiz bir işlem.

BÖLÜM 2

Öyleyse yapacağız – hadi bakalım. İşte - kaburga marjı. İşte onun anterior superior iliak tepesi, veya iliak tepe. Öyle Yapacağımız şey, umbo'nun yakınında, paramedyana gitmek. belki de burada. Pannus'un biraz aşağı inmesine izin vermek istiyoruz, ve sonra yapacağız 12 mm'lik bir trokarı burada bir yere koyun Karaciğeri yukarı kaldırmak için Endo Paddle, ve sonra orada iki adet 5 mm'lik trokar. Lokal anestezimiz var mı?

Bovie'yi kullanmak istemiyor musun? Bovie'yi kullanabilirsiniz. İnsanlara Bovie'yi nasıl kullanacaklarını gösterebilirsiniz.

BÖLÜM 3

Sadece kes - iki dar Richardson, lütfen. Evet - belki... Biraz daha mı büyük? Bir milimetre gibi. Tamam. Evet, öyleyse - Bu şekilde gitmek istiyorsun ve sanırım bunu tutabilirsin. Schnidt alabilir miyim, lütfen? Devam et. Bunların hepsi lokal anestezidir. Tamam, sadece... Tamam, bekle. Beyaz var, değil mi? Yani ön kılıfta sadece küçük bir açıklık - tamam, iyi. 0 Vicryl alacağız. Bu yüzden sekiz rakamını koyacağız açıklığın her iki tarafında - daha uzun iğne sürücüsü, evet. Bakalım, ne aldın? Olumlu tarafı var mı? Evet. Aman... Şimdi gitmemi istiyorsun...? Evet, hayır, istiyorsun - biliyorsun, yukarı tarafta sekiz rakamı, değil mi? Evet. Bunu tut - Çıtçıt ve makas, lütfen. Bak, uzun, sorun değil, kısa olanları sevmiyorum. Bakalım, kes bunu. Ve sonra bir başkası, lütfen. Siz yoldasınız. İşte gidiyoruz, böyle – tamam, böyle. Tamam. Ve başka bir Schnidt, lütfen. İşte - beyazı görebilirsiniz. Evet. Ve bir bıçak. Ve sonra Hasan, lütfen. Bekleyin. Tamam, bu konuda hiçbir şüphemiz yok - bir saniye bekleyin.

Sadece emin olmak istiyorum Bu yüzden böyle gideceğimiz konusunda hiçbir şüphemiz yok - tam orada ve bunun gibi. Bu şekilde biliyoruz ... Bu iyi bir çizgi mi? Evet, sorun değil. Devam et. Onu içeri itmeye devam edin - sadece bunu kaybetmemek için, tamam. Bekle, bunu yap - biraz almak açısından gideceği yere kadar koy güvenlik. Evet - tamam ve sonra bunları alabilirsin. CO2'de yüksek akış elde edebilir miyiz, lütfen?

Gaz açık. Teşekkürler. Bekleyin. Ve sonra sarın.

Evet, göreceksiniz. Tamam, bunu al ve sonra kapsamı koyalım. Oda ışıklarını kapatabilir miyiz, lütfen? O zaman buraya bakacağız. Karaciğer iyi görünüyor, güzel ve sağlıklı, değil mi? Evet. Bir dakika boyunca karaciğere bakabilir misin - sadece bir tane mi? Aşağı bak - evet. Ve bence biraz odaklanmaya ihtiyacımız var. Ve ben alacağım lokal anestezi, lütfen. Evet, işte başlıyoruz.

Tamam, bunu izle. Bıçak ve 12 mm'lik trokar. Yani sağ tarafta, epigastrik olarak 12 trokar kullanıyorum çünkü Endo Paddle'ı kullanmayı seviyorum, karaciğerin geri çekilmesinde çok iyi çalışır. Geniş bir tabanı var, keçe şu, biliyorsun, yumuşak malzeme - Endo Paddle'ı alacağım, lütfen - karaciğere kazmayan, Ancak 12 mm'lik bir trokar gerektirir. Sol tarafta, sadece dalak ve pankreas üzerinde fan retraktör Bunu bir kenara çekin. Tamam, öyleyse yapacağımız şey... Bakalım. Bu orada biraz sıkışmış. Yapmamız gerekebilir... Bunları alaşağı mı ediyorsunuz? Bu mümkün. Genellikle, yapmak zorunda değilsiniz kolon açısından herhangi bir şeyi aşağı çekin, ama Bu özel durumda, biraz sıkışmış olabilir, göreceğiz - tam orada. Huh, ilginç. Genellikle bunu yapmak zorunda değilsiniz. 1992 yılında safra kesesi vardı. Evet, tamam. Öyleyse, neden yapmıyorsun - hadi diğer trokarları koyalım. Tamam. Öyleyse, görelim, sadece nerede olduğunu görmek için ilkinde daha yanal gidin... Burası onu işaretlediğiniz yerdi. Biliyorum, ama yapma, evet - Evet, gitme - evet, ama nerede işaretlediğim önemli değil. Daha yanal dışarı çıkın. Daha uzağa yanal gidebilir misin? Bu şu ana kadar - bununla daha fazla gidebilirim. Bunu dışarıda yapmak isteyebilirsiniz - o kadar da uzakta değil. Biraz daha yakın - belki de sadece yukarı gibi - evet, oradaki gibi. Tamam, bunu dene. Yani, bazı yerel. Tamam, iyi - ve sonra bir tane daha alacağız arada bir türlü. Bu - bu yüzden gitmeyi seviyorum - şuradan yap, biliyor musun? Demek istediğim, birkaç tane ile Standlar yapabilirsin, biliyorsun, işe yarıyor. Tamam, evet, bunu deneyebiliriz. Şey, bilmiyorum, bu şekilde hoşuma gitti, ama... Bunu nerede istiyorsun, burada? Bize daha yakın - daha yakın, orada sanırım, evet. Tamam. İyi? Evet. Yani adrenalektomi için sol tarafta, Her zaman dalağı indiririm kolonun esnekliği. Yeterli pozlama elde etmek için bunu yapmak zorundasınız. Sağ tarafta, neredeyse hiçbir zaman kolonu indirmeniz gerekmez. Bunun nedeni sadece Sanırım önceki safra kesesi ameliyatından kalma yapışıklıklar.

Tamam, devam et. Yani adil bir miktar var doku üzerinde gerginlik zaten, bu yüzden hemen hemen devam edebilir ve bunları kaldırabilirsiniz. Mm hmm. Mm hmm, çok fazla gerginlik var, bu yüzden sadece - evet. Evet, bu safra kesesi fossa, değil mi? Yapmıyoruz - buna gerçekten ihtiyacımız yok - Tamam, öyleyse buraya gidelim.

BÖLÜM 4

Yani zaten görebilirsiniz - bir saniye bekleyin. Adrenal - çok kolay. Görüyor musunuz? Bu adrenal ve işte IVC. Böbrek var. Belki böbrekte bir kist - bu mu? Her durumda, Kapsamı bir dakika tutabilir misin?

Bu Endo Küreğini açacağım, Yani o sana verir – yine, o sana verir güzel, geniş bir görünüm - pozlama, yani - sık sık - biraz havalandıralım - sık sık, aşağı indirerek başlarım karaciğerin yanal ataşmanları. Bence bunu yapmalıyız birazcık çünkü zaten çekiyor. Bizim de yapmamız gerektiğini düşünmüyorum burada çok, ama - bu özel durumda, ama sadece yapmamıza izin verecek - bu yüzden sadece itin Aşağı iner ve o takıntıların sadece bir kısmını alabilirsiniz. Bu yüzden Endo Kürek'i getiriyorum ve sadece onu yukarı doğru getiriyorum Ben birazcık. Bu benim sonum... Evet, evet. Trokarı daha fazla koyabilirsiniz. Tamam, evet. Evet, öyleyse emme / sulamayı alalım ve sadece temizleyelim bir saniyeliğine.

Nereden devam edelim - nerede olduğun ve sadece periton alaşağı karaciğere alt düzeyde bağlanmalar. Dikkatli. Yani siz yukarı doğru gidiyorsunuz, böylece yanal ve adil bir şekilde başlayabiliriz - Karaciğerden sadece bir veya iki milimetre uzakta olmak istiyorsun, evet. İyi. Ve sadece o oluğa gir ve işte gidiyorsun - fermuar, fermuar. Bu yüzden karaciğeri yukarı kaldıracağız ve adrenal bezin üstün yönü retroperitoneal kaslar, diyafram. Yani diğer enstrümanla, adrenal bezi aşağı doğru itin, sadece dikkatlice. Evet. Ve neredeyse bezi çekerek kendinize doğru getirmek istiyorsunuz - Evet, evet, evet ve bunu alacağım daha iyi retraktör ve sonra biz sadece biz kadar devam kaslara inmek, aşağı - aşağı, aşağı - şey, demek istiyorum ki, aşağı - başka bir deyişle ... Adrenal'e daha mı yakın? Evet, sadece karaciğerden biraz uzak durun - evet, tamam. Mm hmm. Arkaya doğru bir çeşit kafa atmak istiyorsun - arkada. Sırtına doğru mu? evet. Sırtı, düz aşağıda. evet. Bunun bir gemi olup olmadığını anlatamam. Evet, dikkatli, dikkatli. Bu – tamam, bunu yapabilirsiniz, sorun değil. Yani tekrar – bir saniye durmanız gerekiyor – itmeniz gerekiyor Bezin Üzerinde Aşağı - Evet - böylece sadece yukarı çektiğimizden emin oluruz. Çünkü, ben değilim - bu yüzden küçük bir aksesuar damarı gibi görünüyor Sık sık gördüğünüz kava, Bu yüzden bunun bizim tarafımızda kalacağız. Tamam. Yani sen o oluğa doğru gidebilirsin, ama ben tam oraya giderdim. Evet - ve bunun hemen bitişiğinde - tam olarak, tam orada. Ama aşağı itmek için diğer enstrümanınızı kullanın, bu yüzden - ve sonra - kullanabilirsiniz armonik - bu iyi - Harmoniği biraz zorlamak için kullanabilirsiniz size gösterin - nerede olduğunuzu gösterin. Yukarı - daha yükseğe çık - yani doğru... Burada. Uzaklaşın, evet. Farklı yönlere gitmesini istiyorsunuz: bir aşağı, bir yukarı. Ve sonra - ve sonra mümkünse alın. Yani, şey, bu kanama. Tamam. Öyleyse, hadi buraya çıkalım, yanal. Burada? Daha uzak yanal - arkaya, arkaya doğru. Burada? evet. Ve bezin ötesine geçmelisin. Bez tam orada. Bez tam burada mı? Evet, bu yüzden bezin ötesine geçmelisin. Tam burada? Evet ve bezi kendinize doğru çekmek istiyorsunuz. Evet, hepsi bu kadar. Ve sonra derinlere inin. Çekin - çekin ve derinlere inin. Burada? Kas bulmak için yanal dışarı. Anladım. Anladım. Oradaki kasları görüyor musun? Tamam, yapmak istediğin şey bu. Bunun ötesine geçin - bunun ötesine geçmek, ve çekin - kendinize doğru çekin. Evet! Nasıl ortaya çıktığını görüyor musunuz? Evet. Sol kanalda da aynı şey var, nasıl yapabiliriz – bir çeşit süpürüp atabilirsiniz retroperitoneal kas ve diyafram. Mary, ekranı bana yaklaştırabilir misin? Öyleyse onu aşağı indirin. Evet. Ve sonra gelmeye devam et – aşağı inmeye devam etmelisin – aşağılık, evet. Tamam, şimdi yapabiliriz ... Burada böbreği görüyorsunuz, değil mi? Yapmaya başlayalım - aradaki yarığı bulalım böbrek ve adrenal, yani... Burada biraz gol atacağım. Evet. Tamam? Mm hmm. evet. Sağ? Yanal dışarı çıkmaya devam et - yanal dışarı çık. Burada? Burayı beğendiniz mi? evet. Evet, hepsini doğrayın - evet. Ve yine, biliyorsun, sen kasın derinliklerine doğru yol almaya başlamak için. Yani üstte değil, derinlere inmelisin. Daha fazla mı? Evet, ama alabilirsin tüm bu şeyler tüm yol boyunca - evet. Tamam, anladım. Tüm peritonları burada puanlayın. Evet, evet. Bu yüzden her iki enstrümanla da oraya kazmak zorundasınız - ters çubuk - biri bir yöne gider, biri diğerine gider - ve sonra kazın. Ve kazın. Devam et, kaz - sadece üstüne sürtünüyorsun. Almıyorsun - bu yüzden kaz - Enstrümanla içine kazın. Devam et, al. Sen değilsin, sen değilsin – demek istiyorum ki, onu kap – onu kap – Kapmak mı? Hayır, - armonikinizle elde edebilirsiniz. Oh, aslında olduğu gibi – oh, aslında olduğu gibi... Kazın, doğru, doğru. Açıkça incelememi istediğini sanıyordum. Eh, sadece gidebilirsin - yani, eğer yapabilirsen, ama değil - bir tür ilerleme kaydetmiyorsunuz demektir. Yani daha derine inmek istiyorsun, evet. Anladım. evet. Havalandırabilir misin, Connor? Teşekkürler. Öyleyse oraya git. Bir şekilde ve sonra diğerini kazın. Burada? evet. Daha yanal mı? Sadece - sorun değil. İyisin, iyisin, iyisin. Sadece mantıklıysa ters çubuk yapmayı seviyorum. Böyle? Evet, ama aşağı, derin, derin, derin, derin. evet. Evet, açılar. Evet, öyle olduğunu biliyorum. Devam et ve şimdi onu al. Bakın, şimdi tüm bu şeyleri kapabilirsiniz. evet. Evet, çekmeye devam et... Şeyleri ön plana çıkaracağım, sanırım bu... Hayır, hayır, al - hayır, hayır, hayır - sadece devam et. Elde edeceksin – iyi olacaksın. Mükemmel gidiyorsun - evet. Bunu bilmeden önce, kaslara kadar ineceksiniz. Tamam. Yani, devam et, sadece devam et derinlere inmek. Bu yağdan geçtiğiniz sürece, iyi durumdasınız. Tamam. Tamam, bu yüzden yanal devam et, evet. Bazen bu konuda biraz yardımcı olabilirim, Ve sonra daha derine git - daha derine git. Biliyorum, biliyorum, ben – sen alacaksın ama yapmanı istiyorum... Bütün gün söylediğim gibi, Size güveniyorum, Dr. Hodin. Devam et, evet. Bakın, kas! Bunu görüyorum. Bakın, bir kez kaslara ulaştığınızda, sonra sadece - ve sonra o hemen çıkıyor. Gerçekten çok basit. Evet. Bu yüzden gideceğim ve sadece size biraz yardımcı olacağım Bu ve sonra sadece – evet, o kadar uzakta olmanıza gerek yok. Ben sadece... Tamam, sorun değil. Bunu pıhtılaştırın. Ama biz sadece... Evet. Evet, ve sonra orada geride kalabilirsin Ve bu takıntıların bazılarını altına alın, evet. Karaciğeri görüyor musun? Karaciğer tam burada, bunu almamı mı istiyorsun? Sadece alın - bu sadece çok fazla gerginlik içinde, bu yüzden sadece yapacağız bunu biraz rahatlatın. Tamam, ve sonra bu bize daha iyi bir görüş açısı veriyor - Biliyorsun - dikkat, diyaframı almak istemiyoruz. Evet. İyi. Anlaşıldı. Tamam, öyleyse şimdi, Buna geri dönersek, yapabilirsin - sadece yapabilir misin adrenal geri alın, evet. Tamam, şimdi, işleri biraz düzelteceğim. Evet, kapma. Cava ile kava arasına girmek isteyeceğiz adrenal, tamam mı?

BÖLÜM 5

Öyle Dikkatli bir şekilde içeri gireceğim. İşte cava. İşte adrenal bez - orada, orada bir tümör olduğunu görebilirsiniz, değil mi? Biraz şişiyor. Bu yüzden periton almak zorundayız. Bir kez açılış yaptıktan sonra... Sadece bir saniye, sadece oraya girmek istiyorum. Bu yüzden birazcık olduğumuzu hissediyorum - klip uygulayıcısını alabilir miyim, lütfen? 5 mm'lik olanı mı kastediyorsunuz, yoksa mı istiyorsunuz... Evet, 5 mm'lik klips apliyesi. Bu gerçekten orada bir şey olmamalı, ama... Görebilirsiniz... Biraz üzerinde, sanki tam altınızdaki kavayı görebiliyorsunuz. Evet, demek istediğim burada, peki - düz müyüz? Düz olmadığımızı hissediyorum. Böylece her iki enstrümanla da içeri girebilirsiniz, ve kavayı bir yöne doğru itiyorsun. Ve ben emme ile daha derine iniyorum ve diğer tarafa gidiyorum ve eğer devam edersen, Gideceksin - evet, bakın, ben bir yöne gidiyorum, onu küçük bir tünel yapıyorum ama... Ve ben kaslara doğru itiyorum. Yani hepsi bu kadar adil - ekstra adrenal - periadrenal yağ, ve bu bizi aşağıya çekecek kas - sonunda. Sıcak aletle kavaya dokunma konusunda gergin değil misiniz? Ya da gerçekten değil mi? Pek sayılmaz. İnsanların bunun için çok endişelendiğini biliyorum, ve ben hiç yapmadım - bu yüzden kas var. Evet. Aslında, bu tam orada adrenal ven olabilir, değil mi? evet. Çünkü hepsi bu kadar - Yani bu aslında - bu muhtemelen adrenal ven - o kadar mükemmel görmüyoruz ama... Oh, belki de değil - hayır, belki değil, belki de değil. Bu, burada ona benziyor. Evet, belki de sadece - ve orada daha fazla adrenal var. Yani, ben yapacağım sadece bir dakikalığına böyle git. Oradaki adrenal dokuyu görüyor musunuz? Yani tekrarlıyorum, demek istiyorum ki, ben – bütün bunları şimdi yapmak zorunda değilsiniz, ama ben bunu sadece bir noktaya değinmek için yapıyorum: elde etmenin ne kadar kolay olduğu Çünkü buraya çıkarsanız, bakın. Bu çok olacak geri kalanını almak kolay. Evet. Sadece bir ... Bunun üzerine bir klip mi? Klipsle aç çünkü - bir nevi durumda. Böylece yüklenir. Armonik geri alabilir miyim? Damarın bu olduğunu düşünüyor musun? Dürüst olmak gerekirse, bilmiyorum. Sanırım öğreneceğiz. Çok fazla görünmüyordu - sanki bunun için çok fazla bir yapı varmış gibi. Yani bunun nasıl adil olduğunu görüyorsunuz ... Evet. Hepsi inanılmaz derecede güvenli. Evet. Onu yukarı kaldırabilirsiniz. Evet. Hiçbir şeye zarar veremezsin. Sağ. Bunların hepsini elde edebileceğiz. Şimdi... Oradaki damarımız bu, inanıyorum. Şimdi damar - yani adrenal var. Damar burada olacak, Sağ? Oh, işte orada – işte orada – tam orada. evet. Yani yine, bence tamamen değiliz ... Daha fazlasını alalım - karaciğeri yukarı çekin. Evet, işte gidiyorsun.

İşte orada damarı daha net görebiliyoruz. Adrenal venin bir kez alınması çok kolaydır - Bir kez gördüğünüzde, sadece - orada her zaman kolay bir alan vardır betimleyin, böylece sadece bir çeşit böyle git. Sadece biraz daha netleştiriyorum, ama istediğimiz zaman kırpabiliriz. Böylece retroperitoneumu çok kolay bir şekilde kaldırır. Tamam, yani... Ve hepsi bu - yine, hepsi sadece ... Tamam, gelip damarı almak ister misin? Elbette, ya da yapabilirsin. Sorun değil. Umursamıyor musun? Hayır. Tamam, klip çekeceğim. 5 mm tamam mı? Evet, bunu sadece 5 mm'lik trokarımız olduğu için yapıyorum. Bu yüzden, güzel bir tane olduğundan emin olacağız. vena cava, bir diğeri - cava tarafında. Ah, bakalım. Daha yükseğe çıkmalıydım. Tamam, bu değildi - evet. Makas, lütfen. Oh, bu değildi tam olarak planladığım şey. Bu yüzden bunu yapmalıydınız. Bakalım. Emin olalım ki... Evet, klibinizin altında, vena kava tarafında, sanki - sızıyordu üzerinde gerginlik olduğunda, yani... Evet, sorun değil. Armonik, lütfen. Temelde bitti. Yani biz sadece eklerin geri kalanı. Hala karaciğerden uzaklaştırmak zorundayız biraz ama izin ver sadece - Şimdi nerede olduğunu görelim - Liv ile buluştuğu yer - böbrek tam burada. Mm, evet, orada büyük bir gemi var. Olmamalı. Nerede? Sadece tam altında titreşmeye devam ediyor. Ne demek istiyorsun? Burada? evet. Bu renal arter olacak. Evet, sadece diyorum ki... Evet, bu yüzden uzak duracağız renal arter, bu yüzden iteceğim adrenal bir çeşit yukarı ve uzakta, bu yüzden uzak durduğumuzdan emin oluruz hilar damarlar. Bu yüzden bir nevi altına giriyorum ve onu uzaklaştırın. Bunu benim için temizleyebilir misin, lütfen? Öyleyse burada ne olduğunu görelim. Sende var - Yani- onu böbreğinden nereye çıkaracaksın, ha? İşte gidiyorsun. Evet, ve aslında bu yanal dışında, biliyorsun ... Burada? Evet - gerçekten hiçbir şeye zarar veremezsin Bilirsiniz, böbrek damarlarının gireceği yerin ötesine geçtiğinizde. Demek istediğim, üstün bir dal olabilir - altında görebilirsiniz - ama dediğiniz gibi titreşiyor, ama... evet. Ve hala bunun için bu enstrümanı kullanmayı seviyor musunuz? Eh, tutmak için - bir noktada, sadece kapabilirsin, biliyor musun? Doğru, tam olarak. Sıralama yaptığınızda yeterince var, ama devam edin, tam oradasınız. Evet, böbreği görüyor musun? Böbrek tam burada. Evet, bu mu – nedir – bekle, orada ne var? Bu nedir? Bu sadece bir... Bir damar, ama bence bu... Bu nasıl mümkün olabilir? Evet, bence bu sadece. evet. Bu sadece bir kıvrım mı? Bu sadece bir kat - tamam. Devam et. Evet, sadece olmalı - olmamalı herhangi bir şey, yani - ama devam et, hadi gidelim. Tamam. Çünkü benim... Yaklaşın - evet, adrenal'e yaklaşın. Adrenal burada. Altında, evet. Uh ha. Mm hmm, sadece yukarı kaldır, evet. Bunu bir kavrayıcı için değiştirebilir miyim? Bir kavrayıcı, evet. Sadece bir kez emin. Sen oradayken, sadece biraz temizlemek için emin. Öyleyse buraya gel. Eğer yakalarsan – tut – hayır, hemen orada tut. Evet, bunun gibi, sadece buraya gelin, hemen yukarı gelin, evet. Ve sonra ben sadece buraya gideceğim. Doğrayın, doğrayın - evet. Mm hmm. Endo Catch çantası alabilir miyiz? Tamam, kap. İşte bu kadar. Bu kadar mı? Evet. Bakalım. Emiş/sulama. Hadi sadece - çekebilir misin - çek - hepsinin tamamen bağımsız olduğundan emin olun. Öyle mi? Kesinlikle öyle, evet. Evet, tamam.

Bu yüzden sadece - bu iyi görünüyor. Kava var. İki klibimiz var. Mm hmm, sadece o kadar azını emin - evet. Sulama yapmamı ister misin? Tabii, devam et. Evet, sorun değil. İyi görünüyor. Tamam, bu yüzden karaciğerin düşmesine izin vereceğim. Tamam.

BÖLÜM 6

Ve kapsamı sadece bir dakika tutabilirseniz. Mm hmm. Bu Endo Paddle'ı çıkaracağım. Bu davaları seviyorum. Ve sonra kapsamı ele alacağız, epigastrik bölgeye koymak, ve Endo Catch çantasını alacağız. Öyle... Ve çantaya bırakın. Evet, sorun değil. Ve sonra, eğer onu kapatabilseydin. Burada kamerayı tutabiliyorum. Tamam. Tamam öyleyse - Kelly, lütfen. Makas. İşte bu kadar. Diğer trokarları doğrudan görüş altında çıkaralım. Bu iyi görünüyor. Bu iyi görünüyor. Tamam, öyleyse bunu alacağız. Ve oda ışıkları yanıyor, lütfen. Tamam, bu yüzden böyle gideceğiz. Ve sonra göreceğiz. Oh, tamam. Sünger ve makas alabilir miyim?

BÖLÜM 7

Bu yüzden gidiyoruz - lezyona bir göz atacağım. Bir bıçak alabilir miyim, lütfen? Öyle Bu bir aldosteronoma, inanıyoruz, bu yüzden biz kortikal bir lezyon olmasını bekleyin. Ve işte budur, açıkça – başka bir tane alabilir miyim – aslında, sadece – Açıkçası, bu güzel, sarı, lipid bakımından zengin bir kortikal adenomdur. Yani, bu - 2,5 cm olması gerekiyordu, değil mi? Yani- doğru hakkında ve sonra sadece burada görelim. Bitişik, normal adrenal burada olacak. Bunu küçük, ince görebilirsiniz ... Ah evet. Orada görebiliyor musunuz? Oh, bu çok havalı. Şunları görebilirsiniz: - korteks ve sonra çizgi - medullanın ortasındaki koyu çizgi. Yani bu güzel bir kortikal lezyondur. Tamam, bunu patoloji kabına koyacağız. Tamam, bu sağ adrenal bez ve görelim - ıslak ve kuru alabilir miyim, lütfen? Ve iki dar Richardson ve bir 0 Vicryl. Fasyayı kapatacağız.

BÖLÜM 8

Tamam, yukarıya, aşağıya bir dikiş atalım ve sonra bunları birbirine bağlayalım. Mm hmm. Bu yüzden onu muhtemelen 3 veya 4 yıl boyunca iyileşme odasında izleyeceğiz Saatler ve eğer iyiyse, bugün eve gidebilir. Yoksa Herhangi bir sorunuz varsa, Onu bir gecede tutabiliriz, Ancak bu hastaları eve göndermek oldukça güvenlidir. Çekin. Oh, bekle, değilim. Sırf yapmayalım diye... Tamam, sadece karşıya geçmek istedim. Uh ha. Bir sünger alabilir miyim, lütfen? Yani, bu zirve, değil mi? Mm hmm. Bu her iki tarafı da etkiledi mi? Bir nevi öyle de oldu, ha? evet. Evet, bence öyle. Alacağız... Bakalım burada. O zaman böyle gideceğiz. Ortada geleceğim. Mm hmm. Bu kadar kısa olması hoşuma gitti. Biliyorum. Onları yaptım - demek istiyorum ki, dürüst olmak gerekirse, eğer - Bu işlemi 20 dakika içinde yaptım. Her zaman 20 dakika değildir, ama ne kadar kolay olabileceğini görebilirsiniz, demek istediğim ...

BÖLÜM 9

Bu yüzden laparoskopik sağ adrenalektomi ameliyatını yeni tamamladık. Her şey yolunda gitti - oldukça basit bir durumdu. Adrenal bezdeki lezyonu laparoskopik olarak bile gördük ve sonra örnek çıktıktan sonra, bir nevi bunun olduğunu doğruladı beklendiği gibi - yaklaşık 2.5 cm'lik kortikal adenom. Gerçek sürpriz yok diseksiyon veya anatomi açısından, ve dava boyunca iyi iş çıkardı. Genellikle bu hastaları eve gönderirim, önemli tıbbi komorbiditeleri olmadığını varsayarsak. Kesiler, liman siteleri, esasen bizim için yaptığımız gibi aynıdır. laparoskopik kolesistektomi, hangi Tabii ki rutin olarak ayakta tedavi olarak yapılır, bu yüzden uzun süre çünkü önemli de yok komorbid durumlar veya bir tür endokrin neden adrenal tümör açısından hastayı içeride tutmak hastane, Bu hastaların çoğunu aynı gün eve gönderme eğilimindeyim ve onları takip et Bu gece ve yarın telefon görüşmeleri ile yakından. Ve hasta eve gitmek için endişeliydi, Bu yüzden bunun işe yarayıp yaramadığını göreceğiz. Tabii ki, evde tansiyonunu alacak. Genellikle hastalarım alıyor günde iki kez ve seviyeleri görebilmem için kayıt yapın, aynı zamanda birinci basamak bakımı, ya da tıp doktorunun ilgilendiği her şey tansiyon ilaçları. Onu azaltılmış ilaçlarla göndereceğiz, Şimdilik beta blokerini korumak. Ve uzun vadede neler olacağını göreceğiz kan basıncı ve potasyumu ile. Biz adrenal ven örneklemesine dayanarak umutlu Bu onun hiperaldosteronizmini iyileştirecek ve ideal olarak, Tüm tansiyon ilaçlarından çıkabilecek ve kesinlikle potasyum takviyeleri, ama Temel bir unsur olup olmadığını sadece zaman gösterecek hipertansiyon ve herhangi bir şeye ihtiyacı olup olmayacağı Tansiyon ilaçları hiç değil, ama biz umutluyuz Bu nokta ve nasıl sonuçlanacağını göreceğiz.