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  • 1. 소개
  • 2. 외과 적 접근
  • 3. 포트의 접근 및 배치
  • 4. 부신 노출
  • 5. 오른쪽 부신 박리
  • 6. 부신 및 포트 추출
  • 7. 표본의 전체 검사
  • 8. 폐쇄
  • 9. 수술 후 발언
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피질 선종에 대한 복강경 오른쪽 부신 절제술

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Sonia Cohen, MD, PhD; Richard Hodin, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

챕터 1

오늘 환자는 고혈압을 오래 앓고 있는 58세 여성입니다. 그녀는 오랫동안 세 가지 약을 복용하고 있었다 또한 저칼륨혈증을 앓았습니다. 칼륨이 2.3으로 매우 중요합니다. 그래서 그녀의 주치의는 그렇게 했다 검사 결과 그녀는 고알도스테론증을 앓고 있는 것으로 밝혀졌습니다. 그녀의 혈청 알도스테론은 24세였다. 레닌은 .6 미만으로 억제되었으므로 비율은 30을 훨씬 넘었으므로 본질적으로 고알도스테론증의 진단. 그런 다음 CAT 스캔을 받았습니다. 여기에서 볼 수 있습니다. 그리고- 위에서 내려오면 볼 수 있습니다 부신이 시야에 들어오고, 그리고 오른쪽에 이것을 볼 수 있습니다 2.6cm 병변 - 오른쪽 부신에서 명확하게 보임 그것은 대뇌 피질 선종의 특성을 가지고 있습니다. 왼쪽에도 병변이 있었다. 이것은 더 작았습니다. 1.3cm - 다시 말하지만, 이미징 측면에서 일관성이 있습니다. 피질 선종이 있는 특징. 그래서, 그녀는 영상에 의해 양측 피질 선종이 있었습니다. 하나는 2.6cm였습니다. 다른 하나는 1.3cm - 분명히 부신 정맥 샘플링이 필요합니다. 어쨌든 대부분의 경우 그렇게합니다. 하지만 분명히, 이 환자에게서는, 우리가 결정해야 할 질문은 없습니다 어느 쪽이 그녀를 책임질 수 있습니까? 고알도스테론증. 그래서 그녀의 부신 정맥 채취가 이루어졌고, 결과는 매우 좋았습니다. 오른쪽에서 매우 명확한 스텝 업. 그래서 코르티솔에 대한 알도스테론의 말초 값은 66분의 26. 비율은 2.5입니다. 왼쪽에는 알도스테론이 있습니다 코르티솔 비율은 78/197로 0.4인 반면, 오른쪽에는 매우 뚜렷한 단계가 있었습니다. 알도스테론 3800 코르티솔 692. 그 비율은 5.5였습니다. 그래서 우리가 오른쪽 : 왼쪽의 비율을 할 때, 알도스테론:코르티솔 - 5.5 왼쪽, 0.4 - 비율은 13.75였습니다. 분명히 우리가 일반적으로 사용하는 컷오프인 4 이상입니다. 그래서 이 환자에서 아주 좋은 결과 오른쪽 선종이 하나임을 시사합니다. 그것이 그녀의 고알도스테론증을 일으킨 주범이다. 그래서 오늘 우리의 계획은 복강경 오른쪽 부신 절제술을 위해. 따라서 이 작업의 주요 단계는 다음과 같습니다. 그녀는 누운 자세를 취하고 삽관을 하고 전신 마취를 합니다. 그런 다음 그녀를 측면 욕창 자세로 눕힐 것입니다. 오른쪽이 위로 향하게 한 왼쪽 측면 욕창 위치. 콩주머니 인플레이션을 사용 모든 장치를 사용하여 뼈가 돋보이는 돌출부는 패딩이 잘 되어 있고 좋은 위치에. 노출을 최대화하기 위해 침대가 구부러져 있습니다. 복부에. 그런 다음 올바른 파라 미디어 오픈 접근법을 사용합니다. 그래서 우리는 하산 캐뉼라의 오른쪽 paramedian 절개, 그런 다음 상복부용 12mm 투관침, 그리고 나는 엔도 패들을 사용하여 간을 들어 올리는 항구 사이트. 엔도 패들은 그 목적에 매우 잘 어울립니다. 그런 다음 오른쪽 늑골 가장자리를 따라 두 개의 5mm 투관침을 절단합니다. 우리는 고조파 메스를 사용하고 동원할 것입니다. 간, 측면 부착, 그리고 열등, 그리고 기본적으로 부신을 원주종적으로 절개하고, 다이어프램에 부착물 분할 그리고 후복막 근육, 내측으로 우리는 그것을 대정맥에서 분리할 것입니다. 그런 다음 부신 정맥을 분리하여 양쪽에 두 번씩 클립합니다. 그런 다음 글랜드를 완전히 제거하고 엔도 캐치 백을 꺼내서 항구 사이트를 닫으십시오. 부신 수술은 물론 그렇게 흔한 것은 아니지만, 그리고 다른 작업과 마찬가지로 다음을 수행하는 것이 중요합니다. 경험이 있고 안전하게 수술을 할 수 있다는 자신감. 오른쪽의 위험 주로 기술적인 관점에서 해야 할 일입니다 대정맥과 짧은 부신 정맥으로. 왼쪽에는 부신 정맥은 더 길고 물론 오고 있습니다 신장 정맥에서 벗어났기 때문에 그런 관점에서 보면 조금 더 쉽지만, 다른 한편으로는 땀샘의 해부와 노출이 더 많습니다. 당신이 복잡하기 때문에 비장과 췌장을 움직여야 한다 방해가 되지 않고 추적하고, 그래서 부신에 도달하는 것이 조금 더 어렵습니다. 그러나, 나는이 작업이 특히 - 기술적인 측면이 아닙니다 수술 전 평가의 일종으로 적절한 진단을 내리고 있는지 확인하고 특히 알도스테론종과 같은 것에 대한 환자 선택, 그러나 다른 조건조차도 부신 - 매우 중요합니다. 진단을 확립하는 방법에 대해 잘 알고 있는지 여부 쿠싱의 또는 고알도스테론증 및 결정 방법 환자가 수술로 혜택을 받을 수 있는지 여부. 고알도스테론증이 있는 이 특별한 상황에서, 분명히, 당신은 매우 확신해야합니다 당신은 올바른 부신을 꺼내고 있습니다. 생산하는 쪽이라는 것 과잉 알도스테론은 환자에게 도움이 될 가능성이 높습니다. 우리가 마지막으로 원하는 것 해야 할 일은 환자를 복종시키는 것입니다. 불필요한 작업입니다.

챕터 2

그래서 우리는 - 어디 보자. 여기 있습니다 - 리브 마진. 다음은 그녀의 앞쪽 장골 볏입니다. 또는 장골 볏. 그렇게 우리가 할 일은 움보 근처로 가는 것입니다. 어쩌면 여기쯤일지도 모른다. 우리는 판누스를 약간 아래로 떨어뜨리고 싶습니다. 그리고 나서 우리는 여기 어딘가에 12mm 투관침을 놓으십시오. 간을 들어 올리는 엔도 패들, 그리고 저쪽에 5mm 투관침 두 대가 있습니다. 국소 마취가 있습니까?

Bovie를 사용하고 싶지 않으십니까? ボビビビア를 사용할 수 있습니다. 사람들에게 Bovie 사용법을 보여줄 수 있습니다.

챕터 3

당신은 방금 잘라냅니다 - 두 개의 좁은 Richardson's, 제발. 그래 - 어쩌면... 조금 더 크나요? 밀리미터 단위로. 그래. 네, 그래서- 당신은 그 길로 가고 싶고, 당신은 이것을 잡을 수 있다고 생각합니다. 슈니트를 받을 수 있을까요? 계속 하세요. 이것이 모두 국소 마취입니다. 좋아, 그냥... 좋아, 잠깐만. 흰색이 있잖아요? 그래서 전두부에 작은 구멍이 있습니다. 우리는 0 Vicryl을 취할 것입니다. 그래서 우리는 8이라는 숫자를 넣을 것입니다 개구부의 양쪽 - 더 긴 바늘 드라이버, 예. 어디 보자, 당신은 무엇을 얻었습니까? 당신은 장점이 있습니까? 네. 오... 이제 내가 가길 바라는 거야...? 그래, 아니, 넌 원해. 거꾸로 8이라는 숫자죠? 네. 잠깐만요 - 스냅과 가위를 부탁합니다. 이봐, 길어, 괜찮아, 짧은 건 싫어. 어디 보자, 잘라 보자. 그리고 또 하나, 제발. 당신은 방해가 됩니다. 자, 그렇죠, 좋아요, 그렇게요. 그래. 그리고 또 다른 슈니트, 제발. 그래서 여기 있습니다 - 흰색을 볼 수 있습니다. 네. 그리고 칼. 그리고 하산, 제발. 잠시 기다리다. 자, 이제 우리는 그것에 대해 의심의 여지가 없습니다. 잠심만 기다려.

나는 단지 확인하고 싶다. 그래서 우리는 우리가 이렇게 갈 것이라는 데 의심의 여지가 없습니다. 바로 거기 그리고 이렇게. 그렇게하면 우리는 알 수 있습니다 ... 이 라인이 좋은가요? 네, 괜찮습니다. 계속 하세요. 계속 밀어 넣으세요 - 우리가 그걸 잃지 않도록 말이죠, 알았죠. 잠깐만요, 이걸 만드세요 - 좀 얻을 수 있을 만큼 넣으세요 안전. 예 - 좋아, 그리고 당신은 이것들을 가져갈 수 있습니다. CO2에서 높은 유량을 얻을 수 있습니까?

가스가 켜져 있습니다. 감사합니다. 잠시 기다리다. 그런 다음 포장하십시오.

네, 보시게 될 것입니다. 자, 이제 스코프를 집어넣어 보겠습니다. 방의 불을 꺼 주시겠습니까? 그럼 우리는 여기를 올려다볼 것입니다. 간이 좋아 보이고, 건강하고 멋지죠? 네. 잠깐 간을 내려다볼 수 있겠니? 단지 하나? 아래를 내려다보세요 - 네. 그리고 저는 우리가 약간의 집중이 필요하다고 생각합니다. 그리고 나는 가져갈 것이다 국소 마취를 부탁합니다. 네, 됐습니다.

좋아, 그거 봐. 나이프와 12mm 투관침. 그래서 오른쪽에는 상복부에 12 투관침을 사용합니다. 엔도 패들을 사용하는 것을 좋아하지만, 간을 수축시키기에서 아주 잘 작동하는지 어느 것이. 그것은 넓은 기반을 가지고 있습니다, 펠트는, 있잖아, 부드러운 소재 - 엔도 패들 좀 가져갈게요 - 간을 파헤치지 않고, 그러나 12mm 투관침이 필요합니다. 왼쪽에서는 비장과 췌장에 팬 견인기 그걸 끌어 당기십시오. 자, 이제 우리가 할 일은... 어디 한번 봅시다. 이것은 거기에 조금 붙어 있습니다. 우리는해야 할 수도 있습니다 ... 그걸 쓰러뜨리시겠습니까? 가능해요. 일반적으로 그럴 필요가 없습니다 결장과 관련하여 무엇이든 내려 놓지 만 이 특별한 경우에는 약간 붙어있을 수 있습니다. 우리는 보게 될 것입니다 - 바로 거기에. 허, 흥미 롭군. 일반적으로 그렇게 할 필요가 없습니다. 그녀는 1992년에 담낭을 앓았다. 네 괜찮아요. 그래서, 왜 당신은 - 다른 투관침을 넣어 봅시다. 그래. 그래서, 보자, 어디 있는지 보기 위해 첫 번째 것에서 더 멀리 옆으로 가십시오... 이것은 당신이 그것을 표시한 곳입니다. 나도 알지만, 그렇지는 않아, 그래 - 그래, 글쎄, 가지 마 - 그래, 하지만 내가 어디에 표시했는지는 중요하지 않아. 더 옆으로 나가십시오. 더 옆으로 나갈 수 있습니까? 이것으로 나는 더 많은 것을 갈 수 있습니다. 당신은 거기에서 그렇게하고 싶을 수도 있습니다 - 그렇게 멀리 떨어져 있지 않습니다. 조금 더 가까이 - 어쩌면 그냥 위로 - 그래, 거기처럼. 좋아, 시도해봐. 그래서, 일부 지역. 좋아, 좋아 - 그리고 우리는 또 다른 것을 얻을 것입니다 그 사이 일종의. 그게 - 그래서 내가 가고 싶은 이유야- 저쪽에서 해봐, 알지? 내 말은, 몇 가지 스탠드 당신은 할 수 있습니다, 아시다시피, 그것은 작동합니다. 네, 시도해 볼 수 있습니다. 글쎄, 나도 몰라, 나는 그런 식으로 좋아하지만... 이걸 어디에, 여기? 우리에게 더 가까이 - 더 가까이, 제 생각에는 그렇습니다. 그래. 좋다? 네. 그래서 부신 절제술을 위해 왼쪽에, 나는 항상 비장을 무너뜨린다 결장의 굴곡. 적절한 노출을 얻으려면 그렇게 해야 합니다. 오른쪽에서는 결장을 거의 제거할 필요가 없습니다. 이것은 단지 다음과 같은 이유 때문입니다. 이전 담낭 수술로 인한 유착이 아닐까 생각합니다.

좋아, 가자. 그래서 상당한 금액이 있습니다 이미 조직에 긴장이 있기 때문에, 당신은 거의 계속해서 이것들을 쓰러뜨릴 수 있습니다. 흠. 흠, 긴장감이 너무 높아서 그냥. 네, 저게 담낭 포사죠? 우리는하지 않습니다 - 우리는 정말로 그것을 필요로하지 않습니다 - 자, 그럼 여기로 가자.

챕터 4

그래서 당신은 이미 볼 수 있습니다 - 잠심만 기다려. 아드레날린 - 아주 쉽게. 보이시나요? 이것이 바로 부신이고, 여기 IVC가 있습니다. 신장이 있습니다. 어쩌면 신장에 낭종이 있을 수도 있습니다. 그게 뭐야? 어쨌든, 잠깐 스코프를 잡아 주시겠어요?

이 엔도 패들을 열어 볼게요. 그래서 그것은 당신에게 줍니다 - 다시 말하지만, 그것은 당신에게 줍니다 멋지고 넓은 시야 - 노출, 그래서 - 자주, 조금 환기시키자, 자주, 나는 쓰러뜨리는 것으로 시작한다 간의 측면 부착. 나는 우리가 그렇게해야한다고 생각합니다. 이미 당기고 있기 때문에 약간. 우리도 그렇게 할 필요가 없다고 생각합니다 여기에 많지만,이 특별한 경우에는 그것은 단지 우리가 할 수 있도록 할 것입니다 - 그러니 그냥 밀어 붙이십시오 아래로 내려가면 그 첨부 파일 중 일부를 얻을 수 있습니다. 그래서 저는 엔도 패들을 가져와서 나를, 조금. 이것은 나의 끝입니다 ... 네 네. 투관침을 더 넣을 수 있습니다. 네, 그렇습니다. 예, 흡입/관개를 가져와서 청소합시다 잠깐만요.

여기서 계속하자 - 당신이 있던 곳에서 복막을 내리십시오. 간에 열등하게 부착. 조심하다. 그러니까 당신은 위로 올라가고 있고, 그래서 우리는 측면으로 시작할 수 있습니다. 간에서 한두 밀리미터 정도 떨어져 있으면 됩니다. 좋다. 그리고 그 그루브에 들어가기만 하면 됩니다 - 지퍼, 지퍼. 그래서 우리는 간을 들어 올리고 부신의 우월한 측면은 아래로 후복막 근육, 횡격막. 따라서 다른 악기를 사용하면 다음을 수행해야 합니다. 부신을 조심스럽게 누릅니다. 네. 그리고 당신은 당기면서 거의 분비샘을 당신 쪽으로 가져오고 싶어합니다. 그래, 그래, 그래, 그리고 나는 이것을 얻을 것이다 견인기를 더 잘 만든 다음 우리가 갈 때까지 계속 진행합니다. 근육까지 내려가, 아래로 - 낮게, 아래로 - 음, 내 말은, 다운 - 다른 말로... 부신에 더 가까운가요? 네, 간에서 조금만 떨어져주세요 - 네, 알았어요. 흠. 당신은 뒤쪽으로 향하고 싶습니다. 그녀의 등 쪽으로? 예. 쭉 뻗은 그녀의 등. 예. 그게 그릇인지 아닌지 알 수 없습니다. 네, 조심하세요, 조심하세요. 그건 - 좋아, 네가 할 수 있어, 괜찮아. 그래서 다시 - 당신은 - 잠깐 멈춰야 합니다 - 당신은 밀어야 합니다 땀샘에 내려 - 넵 - 그래서 우리는 그것을 끌어 올립니다. 왜냐하면, 나는 그렇지 않기 때문에 작은 액세서리 정맥처럼 보입니다. 자주 볼 수 있는 카바는, 그래서 우리는 우리 편에 설 것입니다. 그래. 그래서 당신은 그 그루브에 바로 들어갈 수 있지만, 나는 바로 거기로 올라갈 것입니다. 네, 그리고 바로 옆에 있습니다. 하지만 다른 악기를 사용하여 아래로 누르십시오. 그런 다음 - 당신은 사용할 수 있습니다 고조파 - 괜찮아요 - 고조파를 사용하여 약간 밀 수 있습니다. 보여줘 - 당신이 어디에 있는지 보여주세요. 위로 - 더 높이 올라가 - 그러니까 맞아요... 여기. 밀어내세요, 그래요. 당신은 그것이 다른 방향으로 가기를 원합니다 : 하나는 아래로, 하나는 위로. 그런 다음- 그리고 가능하다면 잡으십시오. 그래서, 글쎄요, 그건 피를 흘리고 있습니다. 그래. 자, 이제 옆으로 가자. 여기? 더 멀리 측면 - 뒤로, 뒤쪽으로. 여기? 예. 그리고 당신은 땀샘을 넘어서야 합니다. 샘이 바로 거기에 있습니다. 땀샘이 여기 있다고? 네, 그러니까 분비샘을 넘어서야 합니다. 바로 여기? 네, 그리고 당신은 분비샘을 당신 쪽으로 당기고 싶어합니다. 그래, 그게 다야. 그리고 깊숙이 들어가십시오. 당겨 - 당겨서 깊숙이 들어가세요. 여기? 근육을 찾기 위해 옆으로 나갑니다. 봐요. 봐요. 저기 근육이 보이시나요? 좋아, 그게 당신이하고 싶은 일입니다. 그것을 넘어서십시오 - 그것을 넘어서, 그리고 그것을 당기십시오 - 당신 쪽으로 당깁니다. 예! 어떻게 벗겨지는지 보이시나요? 네. 왼쪽도 마찬가지인데, 어떻게 하면 되겠죠? 당신은 그것을 쓸어 버릴 수 있습니다. 후복막 근육 및 횡격막. 메리, 화면을 좀 더 가까이 가져다 줄 수 있겠니? 그러니 내려 놓으십시오. 네. 그리고 계속 오세요 - 여러분은 계속 내려와야 합니다 - 열등하게요, 네. 자, 이제 우리는 할 수 있습니다 ... 여기 신장이 보이시죠? 만들기 시작하자 - 사이의 틈을 찾으십시오. 신장과 부신, 그래서... 여기서 조금 점수를 매기겠습니다. 네. 그래? 흠. 예. 오른쪽? 계속 옆으로 나가세요 - 옆으로 나가세요. 여기? 여기처럼? 예. 그래, 그 모든 것을 잘라 - 네. 그리고 다시 말하지만, 아시다시피, 당신은 근육 깊숙이 들어가기 시작합니다. 그래서 정상이 아니라 깊이 내려가야 합니다. 더 아래로? 예,하지만 얻을 수 있습니다 그 모든 것들은 - 예. 알겠습니다. 여기에 모든 복막에 점수를 매기십시오. 네 네. 그래서 당신은 두 악기로 거기를 파헤쳐야 합니다. 리버스 젓가락 - 하나는 한 방향으로 가고, 하나는 다른 방향으로 가고, 그리고 파고듭니다. 그리고 땅을 파십시오. 어서 파세요 - 당신은 단지 위에 문지르고 있습니다. 당신은 얻지 못하고 있습니다 - 그래서 파십시오 - 악기로 파헤쳐 보세요. 어서, 그것을 얻으십시오. 넌 아니야, 넌 아니야 - 내 말은, 잡아 - 그걸로 잡아 - 잡으시겠습니까? 아니요, - 당신이 그것을 얻을 수 있도록 당신의 고조파와 함께. 오, 실제로 - 오, 실제로... 파고들어, 맞아, 맞아. 퉁명스럽게 해부해줬으면 좋겠다고 생각했어. 글쎄, 당신은 갈 수 있습니다 - 내 말은, 당신이 할 수 있다면, 하지만 그렇지 않습니다 - 그것이 일종의 것이라면 당신은 진전을 이루지 못하고 있습니다 ... 그래서 당신은 더 깊이 들어가고 싶어합니다. 봐요. 예. 환기할 수 있겠니, 코너? 감사. 그러니 거기로 들어가십시오. 한 가지 방법으로 파고 다른 방법으로 파십시오. 여기? 예. 더 측면이 더 많습니까? 글쎄요, 괜찮습니다. 넌 잘해, 넌 좋아, 넌 잘해. 말이 된다면 거꾸로 젓가락을 하고 싶어요. 이런 식으로? 네, 하지만 아래로, 깊고, 깊고, 깊고, 깊고. 예. 네, 각도입니다. 네, 알고 있습니다. 이제 잡아라. 보세요, 이제 그 모든 것을 잡을 수 있습니다. 예. 그래, 계속 당겨. 전경에 있는 것들을 가져와야 하는데, 제 생각에는... 아뇨, 아뇨, 아뇨, 아뇨, 아뇨 당신은 얻을 것입니다 - 당신은 잘할 것입니다. 당신은 완벽하게 가고 있습니다 - 네. 당신이 그것을 알기도 전에, 당신은 근육으로 내려갈 것입니다. 그래. 그러니 계속 진행하세요 깊이 들어가다. 당신이 그 지방을 통과하는 한, 당신은 좋은 몸매를 가지고 있습니다. 그래. 좋아, 그러니까 계속 옆으로 가세요, 네. 가끔은 제가 조금이나마 도움이 될 수 있습니다. 그리고 더 깊이 들어가십시오 - 더 깊이 들어가십시오. 나도 알아, 나도 알아, 난 - 넌 하지만 나는 당신이 ... 내가 하루 종일 말했듯이, 난 당신을 믿어요, 호딘 박사님. 네, 어서요. 봐, 근육! 그것을 본다. 보세요, 일단 근육에 도착하면, 그런 다음 그냥 - 그리고 그냥 바로 나옵니다. 정말 간단합니다. 네. 그래서 제가 가서 여러분을 조금 도와드리겠습니다 이거, 그리고 그냥, 그래, 그렇게까지 멀리 나갈 필요는 없어. 난 그냥... 네, 괜찮습니다. 이것을 응고하십시오. 하지만, 우린 그냥... 네. 네, 그리고 그 뒤로 갈 수 있습니다 그리고 그 밑에 부착물 중 일부를 가져와라, 네. 간이 보이시나요? 간이 바로 여기 있는데, 내가 그걸 얻길 원해? 그냥 이해하세요 - 그것은 단지 많은 긴장감에 있습니다, 그래서 우리는 단지 할 것입니다 조금 덜어주세요. 좋아, 그러면 우리가 더 잘 볼 수 있습니다. 아시다시피 조심하세요, 우리는 다이어프램을 얻고 싶지 않습니다. 네. 좋다. 좋습니다. 자, 이제 우리가 이것으로 돌아 간다면, 당신은 할 수 있습니다 - 당신은 단지 아드레날린을 다시 내려 놓으십시오. 자, 이제 상황을 조금 바로잡겠습니다. 그래, 잡지 마. 우리는 카바와 카바 사이에 들어가고 싶을 것입니다. 아드레날린, 알았지?

챕터 5

그렇게 조심히 들어가겠습니다. 자, 여기 카바가 있습니다. 여기 부신이 있는데, 저기 종양이 있는 걸 보시죠? 조금 부풀어 오르고 있습니다. 그래서 우리는 복막을 가져와야 합니다. 일단 틈을 만들면... 잠깐만, 그냥 들어가고 싶어요. 그래서 나는 우리가 약간- 클립 응용 프로그램을 얻을 수 있습니까? 5mm를 말씀하시는 건가요, 아니면 원하십니까... 예, 5mm 클립 적용기입니다. 정말 아무 것도 없어야 하지만... 보시다시피... 조금 지나치면, 바로 밑에 있는 카바를 볼 수 있습니다. 그래, 그래서 내 요점은 여기에 있습니다. 우리는 이성애자인가? 나는 우리가 이성애자가 아니라고 느낀다. 그래서 당신은 두 악기를 모두 사용할 수 있습니다. 그리고 카바를 한 방향으로 밉니다. 그리고 나는 흡입으로 더 깊이 들어가서 다른 방향으로 가고, 당신이 계속 가면, 당신은 - 넵, 이봐, 난 일방통행으로 가고 있어, 난 그걸 작은 터널로 만들고 있지만... 그리고 나는 근육을 아래로 밀어 내리고 있습니다. 그래서 이것은 모두 단지 - 여분의 부신 - 부신 주위 지방, 그리고 그것은 우리를 아래로 데려다 줄 것입니다 근육 - 결국. 뜨거운 악기로 카바를 만지는 것이 긴장되지 않습니까? 아니면 정말로? 설마. 사람들이 그것에 대해 많이 걱정한다는 것을 알고 있습니다. 그리고 저는 한 번도 본 적이 없습니다 - 그래서 근육이 있습니다. 네. 사실, 이것은 바로 부신 정맥일 수 있습니다. 예. 이것이 전부이기 때문에 - 그러니까 이건 사실 - 이건 아마 부신 정맥일 겁니다 - 우리는 그것을 완벽하게 볼 수는 없지만... 아, 아닐 수도 있습니다 - 아뇨, 아닐 수도 있고, 아닐 수도 있습니다. 여기 그런 것 같습니다. 그래, 어쩌면 그냥- 그리고 거기에는 더 많은 아드레날린이 있습니다. 그래서, 나는 잠깐만 이대로 가세요. 저 밑에 부신 조직이 보이시나요? 다시 한 번 말씀드리지만, 제 말은, 저는 지금 이 모든 것을 할 필요가 없습니다. 그러나 나는 단지 요점을 만들기 위해 그것을하고있다 : 그것이 얼마나 쉽게 얻을 수 있는지 왜냐하면, 여기 나가면 보세요. 이것은 매우 될 것입니다 나머지는 쉽게 가져갈 수 있습니다. 네. 나는 그냥 넣어 할거야 ... 그걸 클립? 클립에 붙이는 것만으로도 - 경우에 따라 일종의. 그래서 로드됩니다. 고조파를 되돌릴 수 있습니까? 그게 정맥이라고 생각하십니까? 솔직히 그렇지 않습니다. 곧 알게 될 것 같아요. 별로 보이지 않았다 - 그것에 많은 구조가있는 것처럼. 그래서 이것이 어떻게 그냥... 네. 모든 것이 믿을 수 없을 정도로 안전합니다. 네. 들어 올릴 수 있습니다. 네. 당신은 아무것도 다치게 할 수 없습니다. 오른쪽. 우리는 그 모든 것을 얻을 수 있을 것입니다. 지금... 그것이 우리의 핏줄이라고 생각합니다. 이제 정맥 - 그래서 부신이 있습니다. 핏줄이 여기에 있을 것입니다. 오른쪽? 아, 저기 - 저기 - 바로 저기. 예. 다시 한 번 말씀드리지만, 저는 우리가 완전히... 더 많은 것을 얻자-간을 끌어 올리십시오. 그래, 됐어.

그래서 거기 우리는 정맥을 더 명확하게 볼 수 있습니다. 부신 정맥은 한 번 쉽게 얻을 수 있습니다. 일단 당신이 그것을 보면, 그것은 단지 - 그곳에는 항상 쉽게 할 수 있는 공간이 있습니다. 당신이 할 수 있도록 묘사하십시오 그렇게 가십시오. 조금 더 명확하게 하고 있지만 언제든지 클립할 수 있습니다. 그래서 후복막을 너무 쉽게 들어 올립니다. 좋아, 그래서... 그리고 이 모든 것 - 다시 말하지만, 모든 것은 그냥... 좋아, 와서 정맥을 찍고 싶니? 물론, 당신은 그것을 할 수 있습니다. 좋아요. 신경 안 써? 아니요. 좋아요, 클립을 찍을게요. 5mm로 괜찮습니까? 네, 5mm 투관침이 있기 때문에 그렇습니다. 그래서, 우리는 좋은 것을 하나 확인할 것입니다. Vena Cava, 또 다른 하나 - 카바 쪽에서. 어, 어디 보자. 더 높이 올라갔어야 했는데. 네, 그건 아니었습니다. 가위 주세요. 아, 그건 아니었어요 정확히 내가 계획했던 것입니다. 그래서 그렇게 했어야 했습니다. 어디 한번 봅시다. 우리가... 예, 클립 아래, 대정맥 쪽, 그것은 마치 - 스며 나오고 있었다 긴장감이 감돌았을 때, 그래서... 네, 괜찮습니다. 고조파를 부탁합니다. 기본적으로 완료되었습니다. 그래서 우리는 단지 첨부 파일의 나머지 부분. 우리는 여전히 간에서 그것을 제거해야합니다 조금만 말씀드리자면, 이제 어디 있는지 봅시다. 그것이 LIV를 만나는 곳 - 바로 여기 신장. 음, 네, 저기 큰 배가 있긴 하지만요. 그래서는 안 됩니다. 어디? 바로 밑에서 계속 맥동하고 있습니다. 어디 말이야? 여기? 예. 글쎄요, 그것은 신장 동맥이 될 것입니다. 그래, 난 그냥 말하고 있어... 예, 그래서 우리는 멀리 떨어져 있을 것입니다. 신장 동맥, 그래서 나는 밀어 넣을 것이다 부신은 일종의 상승 및 멀리, 그래서 우리는 멀리 떨어져 있는지 확인합니다. Hilar 선박. 그래서 나는 약간으로 들어가고 노력하고있다. 밀어내세요. 청소해 주시겠어요? 자, 이제 우리가 무엇을 가지고 있는지 봅시다. 당신은 - 저것은- 어디서 신장에서 떼어낼 건데, 응? 잘 했어요. 네, 그리고 실제로 이 측면에서, 아시다시피... 여기? 그래 - 넌 정말 아무것도 다치게 할 수 없어. 아시다시피, 일단 신장 혈관이 들어갈 곳을 넘어서면요. 내 말은, 다음과 같은 우수한 지점이있을 수 있습니다. 당신은 그것을 볼 수 있습니다 - 하지만 당신이 맥동이라고 말했듯이, 하지만 ... 예. 그리고 여전히 이 악기를 사용하고 싶습니까? 글쎄, 어느 시점에서 - 유지하기 위해, 그냥 잡을 수 있잖아요? 맞아요. 당신이 분류할 때, 충분하지만, 계속 진행하면, 당신은 바로 거기에 있습니다. 네, 신장이 보이시나요? 신장이 바로 여기에 있습니다. 그래, 그게 - 뭐야 - 잠깐만요, 저게 뭐죠? 저게 뭐죠? 그것은 단지 ... 핏줄이긴 한데, 그건... 어떻게 그게 가능해요? 네, 그냥이라고 생각합니다. 예. 그냥 접는 건가요? 그것은 단지 접힌 것입니다. 계속 하세요. 예, 그냥 있어야합니다 - 있어서는 안됩니다 어쨌든, 그러니까 - 하지만 가자, 가자. 그래. 왜냐하면... 아드레날린에 가까이 다가가세요 - 네, 아드레날린에 가까이 가세요. 아드레날린이 여기 있습니다. 그 아래에는 예가 있습니다. 어허. 흠, 그냥 들어 올리세요, 네. 이것을 집게로 바꿀 수 있습니까? 그래, 그래. 한 번만 흡입하십시오. 당신이 거기에 있는 동안, 그냥 흡입하고 약간 청소하십시오. 그러니 여기 붙어있어. 잡으면 - 잡아 - 아니, 바로 잡아라. 그래, 이렇게, 그냥 이리와, 바로 올라와, 그래. 그리고 난 그냥 여기로 갈 거야. 찹찹찹�� 흠. 엔도 캐치 백을 받을 수 있나요? 좋아, 잡아. 그거에요. 그게 다야? 네. 어디 한번 봅시다. 흡입/관개. 그냥 - 당겨 줄 수 있니- 당겨 - 모두 완전히 분리되었는지 확인하십시오. 그것은? 확실히 그렇습니다. 네 괜찮아요.

그래서 우리는 그냥- 이것은 좋아 보인다. 카바가 있습니다. 두 개의 클립이 있습니다. 흠, 그 조금만 빨아들이세요 - 네. 내가 관개하기를 원하십니까? 물론입니다. 네, 괜찮습니다. 좋아 보인다. 좋아, 그럼 간을 쓰러뜨리도록 할게. 그래.

챕터 6

그리고 잠깐만 스코프를 잡을 수 있다면. 흠. 이 엔도 패들을 꺼내겠습니다. 나는이 경우를 좋아한다. 그런 다음 범위를 살펴보겠습니다. 상복부 부위에 넣고, 그리고 우리는 Endo Catch 가방을 가져갈 것입니다. 그렇게... 그리고 가방에 넣으십시오. 네, 괜찮습니다. 그리고 나서, 당신이 그것을 닫을 수 있다면. 여기, 카메라를 잡을 수 있습니다. 그래. 좋아요 - 켈리, 제발. 가위. 저기 있습니다. 다른 투관침을 직접 시야에서 꺼내 봅시다. 괜찮아 보입니다. 괜찮아 보입니다. 자, 이제 이걸 시작하겠습니다. ᆞ 방에 불을 켜 주세요. 좋아, 그래서 우리는 이렇게 갈 것이다. 그리고 우리는 보게 될 것입니다. 아, 알겠습니다. 스펀지와 가위를 구할 수 있습니까?

챕터 7

그래서 우리는 병변을 살펴볼 것입니다. 칼 좀 가져다 드릴까요? 그렇게 이것은 알도스테론종(aldosteronoma)이라고 우리는 믿습니다 피질 병변일 것으로 예상합니다. 그리고 그것이 바로 그것입니다, 분명히, 내가 다른 것을 가질 수 있습니까 - 사실, 난 그냥- 분명히, 그것은 멋지고, 노랗고, 지질이 풍부한 피질 선종입니다. 그래서, 그것은- 2.5cm로 되어 있었죠? 저것은- 맞습니다, 그리고 여기에서 봅시다. 인접해 있는 정상적인 부신이 여기에 있을 것입니다. 그 작고 얇은 것을 볼 수 있습니다 ... 네. 거기 보이시나요? 오, 정말 멋지네요. 다음을 볼 수 있습니다. 피질과 그 다음 라인 - 수질 중간에 어두운 선. 그래서 이것은 좋은 피질 병변입니다. 자, 이제 이걸 병리학 컵에 넣겠습니다. 네, 그렇군요 오른쪽 부신, 그리고 보자 - 젖은 것과 마른 것을 가질 수 있습니까? 그리고 두 개의 좁은 Richardsons와 0 Vicryl. 근막을 닫을 것입니다.

챕터 8

자, 위, 아래에 한 땀 한 땀 바느질한 다음 함께 묶겠습니다. 흠. 그래서 우리는 아마 3-4분 동안 회복실에서 그녀를 지켜볼 것입니다 몇 시간 후, 괜찮으면 오늘 집에 갈 수 있습니다. 그렇지 않으면 질문이 있으시면, 하룻밤 묵을 수 있잖아요. 하지만 이 환자들을 집으로 돌려보내는 것은 꽤 안전하다. 그것을 통해 잡아 당깁니다. 아, 잠깐만요, 아니에요. 아, 알았어요. 우리가하지 않도록... 좋아, 난 그냥 건너가고 싶었어. 어허. 스펀지를 구할 수 있을까요? 그게 정점이잖아요? 흠. 양쪽 모두 그랬나요? 그랬죠? 예. 네, 그렇게 생각합니다. 우리는 얻을 것입니다 ... 여기를 보자. 그럼 이렇게 가겠습니다. 나는 중간을 통해 올 것이다. 흠. 나는 그것이 어떻게 그렇게 짧았는지를 좋아한다. 알아요. 나는 그것들을 해왔다 - 내 말은, 솔직히 말해서 20분 만에 이 작업을 완료했습니다. 항상 20 분은 아니지만 얼마나 쉬운지 알 수 있습니다.

챕터 9

그래서 우리는 방금 복강경 오른쪽 부신 절제술을 마쳤습니다. 모든 것이 잘되었습니다. 아주 간단한 경우였습니다. 복강경으로도 부신의 병변을 보았고, 그런 다음 표본이 나오면 일종의 이것이 예상대로 약 2.5cm 피질 선종. 진짜 놀라움은 없다. 해부나 해부학의 관점에서, 그리고 그녀는 사건 내내 잘 해냈다. 보통은 이런 환자들을 집으로 돌려보내는데, 심각한 의학적 동반 질환이 없다고 가정합니다. 절개부는, 항구 사이트는 기본적으로 우리가하는 것과 동일합니다. 복강경 담낭 절제술, 물론 외래 환자로 일상적으로 행해지고 있기 때문에, 어느 쪽도 중요하지 않기 때문에 동반 질환 또는 일종의 내분비 원인 부신 종양의 관점에서 환자를 유지하기 위해 병원, 나는 이러한 환자의 대부분을 당일 집으로 보내는 경향이 있습니다. 그들을 추적하십시오 오늘 밤과 내일 전화 통화와 밀접한 관련이 있습니다. 그리고 환자는 집에 가고 싶어 안달이 났고, 그래서 우리는 그것이 효과가 있는지 볼 것입니다. 물론 집에서 혈압을 잴 것이다. 평소에는 환자에게 복용하고 있습니다 하루에 두 번 레벨을 볼 수 있도록 기록하고 그녀의 1차 진료, 또는 의사가 돌보는 모든 것 그녀의 혈압약. 약을 줄여 먹게 해줄게, 지금은 베타 차단기를 유지합니다. 그리고 우리는 장기적으로 무슨 일이 일어날지 지켜볼 것입니다 그녀의 혈압과 칼륨으로. 우리는 부신 정맥 샘플링을 기반으로 한 희망 이것은 그녀의 고알도스테론증을 치료할 것이고, 이상적으로는, 그녀는 혈압약을 모두 끊을 수 있을 것입니다 그리고 확실히 칼륨 보충제, 하지만 에센셜의 요소가 있는지 여부는 시간만이 말해 줄 것입니다. 고혈압 및 그녀가 필요한지 여부 혈압약은 전혀 먹지 않지만, 우리는 희망을 가지고 있습니다. 이 점, 그리고 우리는 그것이 어떻게 밝혀지는지 볼 것입니다.