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  • 1. Introduction
  • 2. Approche chirurgicale
  • 3. Accès et placement des ports
  • 4. Exposition aux glandes surrénales
  • 5. Dissection de la glande surrénale droite
  • 6. Extraction de glandes surrénales et de ports
  • 7. Examen grossier du spécimen
  • 8. Clôture
  • 9. Remarques postopératoires
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Surrénalectomie droite laparoscopique transpéritonéale pour adénome cortical

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Sonia Cohen, MD, PhD; Richard Hodin, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

CHAPITRE 1

Notre patiente aujourd’hui est une femme de 58 ans, qui souffre d’hypertension de longue date. Elle prend trois médicaments depuis longtemps et a également eu une hypokaliémie - Assez important - avec des potassiums aussi bas que 2,3. C’est ce que son médecin de soins primaires a fait une évaluation et a constaté qu’elle souffrait d’hyperaldostéronisme. Son aldostérone sérique était de 24. La rénine a été supprimée à moins de 0,6, de sorte que le rapport était bien supérieur à 30, ce qui a essentiellement confirmé que l' diagnostic d’hyperaldostéronisme. Elle a ensuite subi un scanner, que vous pouvez voir ici. Et- En partant d’en haut, en descendant, vous pouvez voir les glandes surrénales qui apparaissent, Et sur le côté droit, vous voyez ceci Lésion de 2,6 cm - clairement visible dans la surrénale droite qui a les caractéristiques d’un adénome cortical. Sur le côté gauche, il y avait aussi une lésion. C’était plus petit... 1,3 cm - encore une fois, cohérent en termes d’imagerie avec un adénome cortical. Alors, elle avaient des adénomes corticaux bilatéraux par imagerie. L’un mesurait 2,6 cm. L’autre 1,3 cm - nécessite clairement un échantillonnage des veines surrénales. C’est ce que nous faisons dans la plupart des cas de toute façon. Mais évidemment, chez ce patient, Il ne fait aucun doute que nous devons déterminer quel côté pourrait être responsable d’elle hyperaldostéronisme. Son prélèvement de veines surrénales a donc été effectué, et Les résultats ont été très - Pas très clair sur le côté droit. Ainsi, ses valeurs périphériques de l’aldostérone au cortisol étaient 66/26. Le ratio est de 2,5. Sur le côté gauche, l’aldostérone au cortisol était de 78/197 avec un rapport de 0,4, alors que le Sur le côté droit, il y avait un pas en avant très marqué: aldostérone de 3800 avec un cortisol de 692. Ce ratio était de 5,5. Donc, quand nous faisons les ratios droite:gauche, L’aldostérone:cortisol - 5,5 sur le côté gauche, 0,4 - Le ratio était de 13,75 - clairement au-dessus de 4, ce qui est généralement la limite que nous utilisons. Et ainsi très bon résultat chez ce patient suggérant que l’adénome du côté droit est celui C’est le coupable de son hyperaldostéronisme. Donc, notre plan aujourd’hui est pour une surrénalectomie droite laparoscopique. Donc, les étapes clés pour cette opération: Elle sera en décubitus dorsal, intubée, et mis sous anesthésie générale. Nous la mettrons ensuite dans une position de décubitus latéral - Position latérale gauche du décubitus avec le côté droit vers le haut. Nous utilisons un gonflage de sac de haricots dispositif pour s’assurer que tous les Les protubérances osseuses sont bien rembourrées et qu’elle est en bonne position. Le lit est fléchi afin que nous maximisions l’exposition à l’abdomen. Et puis j’utilise une approche ouverte paramédiane droite. Nous avons donc mis le Canule Hassan dans l’incision paramédiane droite, Et puis nous utiliserons un Trocart de 12 mm pour l’épigastre, et j’utilise un Endo Paddle à travers ce site portuaire pour soulever le foie. L’Endo Paddle fonctionne très bien à cet effet. Et puis deux trocarts de 5 mm le long de la marge costale droite pour faire la dissection. Nous utiliserons le scalpel harmonique et mobiliserons le foie, attaches latérales, et inférieurement, puis essentiellement disséquer circonférentiellement la glande surrénale, division des attaches au diaphragme et les muscles rétropéritonéaux, médialement nous allons le séparer de la veine cave, puis isolez la veine surrénale, que nous allons couper deux fois de chaque côté, puis retirez complètement la glande, placez-la dans un sac Endo Catch, et sortez-le, puis fermez les sites portuaires. La chirurgie surrénale n’est bien sûr pas si courante, Et comme toute opération, il est important de avoir de l’expérience et une sorte de confiance pour pouvoir effectuer l’opération en toute sécurité. Les risques du bon côté principalement d’un point de vue technique ont à faire avec la veine cave et la veine surrénale courte. Sur le côté gauche, La veine surrénale est plus longue et bien sûr arrive hors de la veine rénale, donc c’est un peu plus facile de ce point de vue, mais D’un autre côté la dissection et l’exposition des glandes est plus complexe parce que vous doivent bouger la rate et le pancréas à l’écart et les suivre, et Il est donc un peu plus difficile d’atteindre la glande surrénale. Mais, je pense que cette opération en particulier... Ce ne sont pas tant les aspects techniques comme type d’évaluation préopératoire et s’assurer que vous faites un diagnostic approprié et sélection des patients, en particulier pour quelque chose comme l’aldostéronome, mais même d’autres conditions de l' glande surrénale - si important d’être Familiarisez-vous avec la façon dont vous établissez le diagnostic, si c’est Cushing ou Hyperaldostéronisme, et comment vous déterminez si un patient va bénéficier de la chirurgie. Dans cette situation particulière avec l’hyperaldostéronisme, De toute évidence, vous devez être très confiant que vous retirez la bonne glande surrénale, que c’est le côté qui produit L’excès d’aldostérone et est susceptible d’aider le patient. La dernière chose que nous voulons faire est de soumettre le patient - n’importe qui à une opération inutile.

CHAPITRE 2

Alors nous allons - voyons voir. Voici le... marge des côtes. Voici sa crête iliaque antérieure supérieure, ou la crête iliaque. Ainsi Ce que nous allons faire, c’est devenir paramédian, près de l’Umbo... peut-être à peu près ici. Nous voulons laisser, vous savez, le pannus tomber un peu, Et puis nous allons Mettez un trocart de 12 mm quelque part ici pour le Endo Paddle pour soulever le foie, et puis deux trocarts de 5 mm là-bas. Avons-nous l’anesthésie locale?

Vous ne voulez pas utiliser le Bovie? Vous pouvez utiliser le Bovie. Vous pouvez montrer aux gens comment utiliser le Bovie.

CHAPITRE 3

Vous venez de couper - deux Richardson étroites, s’il vous plaît. Oui - peut-être... Un peu plus grand? Comme par millimètre. D’accord. Oui, alors... vous voulez aller dans cette direction, et vous pouvez tenir cela, je suppose. Puis-je obtenir un Schnidt, s’il vous plaît? Vas-y . allez-y. C’est toute l’anesthésie locale. D’accord, juste... D’accord, attendez. Il y a du blanc, non? Donc, juste une petite ouverture dans la gaine antérieure - d’accord, bien. Nous prendrons 0 Vicryl. Nous allons donc mettre un chiffre de huit des deux côtés de l’ouverture - pilote d’aiguille plus long, oui. Voyons, qu’avez-vous obtenu? Vous avez l’avantage? Oui. Oh... Maintenant, tu veux que j’y aille...? Oui, non, vous voulez - vous savez, Un chiffre de huit à la hausse, non? Oui. Attendez-le... Snap et ciseaux, s’il vous plaît. Regardez, c’est long, c’est bon, je n’aime pas les courts. Voyons voir, coupons ça. Et puis un autre, s’il vous plaît. Vous êtes sur le chemin. Voilà, comme... d’accord, comme ça. D’accord. Et un autre Schnidt, s’il vous plaît. Voici donc le... Vous pouvez voir le blanc. Oui. Et un couteau. Et puis le Hassan, s’il vous plaît. Attendez. D’accord, donc nous ne sommes pas en question à ce sujet - Attendez.

Je veux juste m’assurer que Donc, nous n’avons aucun doute que nous allons aller comme ça... juste là et comme ça. De cette façon, nous savons... Est-ce une bonne ligne? Oui, c’est bien. Vas-y . allez-y. Gardez-le enfoncé - juste pour que nous ne perdions pas cela, d’accord. Attendez, faites ceci - mettez-le aussi loin que possible pour en obtenir sécurité. Oui - d’accord, et ensuite vous pouvez les prendre. Pouvons-nous obtenir un débit élevé sur le CO2, s’il vous plaît?

Le gaz est allumé. Merci. Attendez. Et puis enveloppez-le.

Oui, vous verrez. D’accord, prenez ça, puis mettons la portée. Pouvons-nous éteindre les lumières de la chambre, s’il vous plaît ? Alors nous allons regarder ici. Le foie a l’air bien, Agréable et sain, non? Oui. Pouvez-vous regarder le foie pendant une minute - Une seule? Regardez vers le bas - oui. Et je pense que nous avons besoin d’un peu de concentration. Et je prendrai le anesthésie locale, s’il vous plaît. Oui, voilà.

D’accord, regardez ça. Couteau et trocart de 12 mm. Donc, sur le côté droit, j’utilise un trocart 12 dans l’épigastrique parce que J’aime utiliser l’Endo Paddle, qui fonctionne très bien pour rétracter le foie. Il a une large base, le feutre est, vous savez, matière souple - je vais prendre l’Endo Paddle, s’il vous plaît - qui ne creuse pas dans le foie, Mais il nécessite un trocart de 12 mm. Sur le côté gauche, j’utilise simplement le bouton rétracteur de ventilateur sur la rate et le pancréas pour Tirez ça. D’accord, alors ce que nous allons faire, c’est... Voyons. C’est un peu coincé là. Nous devrons peut-être... Retirez-les? C’est possible. Habituellement, vous n’avez pas à le faire enlevez n’importe quoi en termes de côlon, mais Dans ce cas particulier, il pourrait être un peu coincé, Nous verrons - juste là. Huh, intéressant. Vous n’avez généralement pas à le faire. Elle a eu une vésicule biliaire en 1992. Oui, d’accord. Alors, pourquoi pas vous - mettons les autres pantalons. D’accord. Alors, voyons, allez plus loin latéralement sur le premier juste pour voir où... C’est là que vous l’aviez marqué. Je sais, mais pas, oui - Ouais, eh bien, n’y allez pas - oui, mais peu importe où je l’ai marqué. Sortez plus latéralement. Pouvez-vous sortir plus latéralement? C’est aussi loin que - avec cela, je peux aller plus. Vous voudrez peut-être le faire là-bas - pas si loin. Un peu plus près - comme peut-être juste en haut - oui, comme là-bas. D’accord, essayez ça. Donc, certains locaux. D’accord, bien - et puis nous en aurons un autre en quelque sorte entre les deux. C’est - c’est pourquoi j’aime y aller - Faites-le de là-bas, vous savez? Je veux dire, avec quelques Stands vous pouvez, vous savez, ça marche. D’accord, oui, nous pouvons essayer cela. Eh bien, je ne sais pas, j’aime ça comme ça, mais... Où voulez-vous cela, ici? Plus près de nous - plus proche, là je pense, oui. D’accord. Bon? Oui. Donc, sur le côté gauche pour une surrénalectomie, J’enlève toujours le splénique flexion du côlon. Vous devez en quelque sorte le faire pour obtenir une exposition adéquate. Sur le côté droit, vous n’avez presque jamais à enlever le côlon du tout. Ce n’est qu’à cause de adhérences de la chirurgie antérieure de la vésicule biliaire, je suppose.

D’accord, allez-y. Il y a donc une bonne quantité de tension sur le tissu déjà, donc Vous pouvez simplement aller de l’avant et les enlever. Mm hmm. Mm hmm, c’est sur beaucoup de tension alors juste - oui. Oui, c’est la fosse de la vésicule biliaire, non? Nous n’avons pas... Nous n’en avons pas vraiment besoin - D’accord, alors allons ici.

CHAPITRE 4

Donc, vous pouvez déjà voir le... Attendez. La surrénale - très facilement. Vous le voyez? C’est la surrénale, et voici l’IVC. Il y a le rein. Peut-être un kyste sur le rein - Est-ce bien cela? Dans tous les cas, Pouvez-vous tenir la portée pendant une minute?

Je vais ouvrir cette Endo Paddle, Donc, il vous donne - encore une fois, il vous donne Une belle vue large - exposition, donc - souvent - défoulons-nous un peu - souvent, je commence par enlever les attaches latérales du foie. Je pense que nous devrions le faire un Un peu parce qu’il tire déjà. Je ne pense pas que nous ayons à le faire aussi beaucoup ici, mais - dans ce cas particulier, mais Cela nous permettra juste de - alors poussez et vous pouvez simplement obtenir certaines de ces pièces jointes. J’apporte donc l’Endo Paddle et je l’amène en quelque sorte vers moi un peu. C’est la fin de mon... Oui, oui. Vous pourriez être en mesure de mettre le trocart dans plus. D’accord, oui. Oui, alors prenons l’aspiration / irrigation et nettoyons-la pendant une seconde.

Continuons où - où vous étiez et enlevez simplement le péritoine attaches au foie inférieurement. Prudent. Donc, vous allez très haut, pour que nous puissions commencer latéralement et juste... Vous voulez être à seulement un millimètre ou deux du foie, oui. Bon. Et entrez simplement dans ce groove et vous y allez - zip, zip. Nous allons donc soulever le foie et arriver au aspect supérieur de la glande surrénale jusqu’à la muscles rétropéritonéaux, diaphragme. Donc, avec l’autre instrument, vous devriez Poussez vers le bas sur la glande surrénale, juste prudemment. Oui. Et vous voulez presque amener la glande vers vous en tirant - Ouais, oui, oui, et je vais l’obtenir mieux rétracteur, puis nous continuons jusqu’à ce que nous descendez jusqu’au muscle, vers le bas - plus bas, vers le bas - eh bien, je veux dire, En d’autres termes, en d’autres termes... Plus près de la surrénale? Oui, restez juste loin du foie un peu - oui, d’accord. Mm hmm. Vous voulez en quelque sorte vous diriger vers l’arrière - postérieurement. Vers son dos ? oui. Son dos, qui est droit vers le bas. oui. Je ne peux pas dire si c’est un navire. Oui, attention, attention. C’est - d’accord, que vous pouvez faire, c’est bien. Donc, encore une fois - vous devez - arrêtez-vous une seconde - vous devez pousser vers le bas sur la glande - oui - afin que nous nous assurions de simplement le tirer. Parce que, je ne suis pas - donc cela ressemble à une petite veine accessoire à le cava, que vous voyez souvent, Nous allons donc rester de notre côté. D’accord. Donc, vous pouvez entrer dans ce groove, mais j’irais là-haut. Oui - et juste à côté de cela - exactement, juste là. Mais utilisez votre autre instrument pour pousser vers le bas, alors... et puis le - vous pouvez utiliser L’harmonique à - c’est très bien - Vous pouvez utiliser l’harmonique pour pousser un peu à Vous montrer le - vous montrer où vous êtes. En haut - montez plus haut - Alors c’est vrai... Ici. Repoussez, oui. Vous voulez qu’il aille dans différentes directions : un vers le bas, un vers le haut. Et puis- Et puis saisissez-le si vous le pouvez. Donc, eh bien, ça saigne. D’accord. Alors, allons ici, latéralement. Ici? Plus loin latéralement - vers l’arrière, vers l’arrière. Ici? oui. Et vous devez aller au-delà de la glande. La glande est juste là. La glande est juste ici? Oui, donc vous devez aller au-delà de la glande. Ici? Oui, et vous voulez tirer la glande vers vous. C’est ça. Et puis allez en profondeur. Tirez-le - tirez-le et allez profondément. Ici? Sortir latéralement pour trouver le muscle. Je vois. Je vois. Vous voyez le muscle là-bas? D’accord, c’est ce que vous voulez faire. Allez au-delà - aller au-delà, et tirez-le - tirez-le vers vous. Oui! Vous voyez comment ça se passe? Oui. C’est la même chose sur le côté gauche, comment nous pouvons... Vous pouvez en quelque sorte le balayer du muscle rétropéritonéal et diaphragme. Marie, pourriez-vous rapprocher l’écran de moi? Alors réduisez-le. Oui. Et puis continuez à venir - vous devez continuer à descendre à - inférieur, oui. D’accord, alors maintenant nous pouvons... Vous voyez le rein ici, n’est-ce pas? Commençons à faire le - trouver la fente entre Le rein et les surrénales, alors... Je vais marquer un peu ici. Oui. D’accord? Mm hmm. oui. Droite? Continuez à sortir latéralement - sortez latéralement. Ici? Comme ici? oui. Oui, coupez tout ça - oui. Et encore une fois, vous savez, vous avez pour commencer à vous frayer un chemin profond vers le muscle. Donc pas au sommet, il faut descendre profondément. En baisse de plus? Oui, mais vous pouvez obtenir Tout ça jusqu’au - oui. D’accord, j’ai compris. Marquez tout le péritoine ici. Oui, oui. Donc, vous devez en quelque sorte creuser là-dedans avec les deux instruments. baguette inversée - L’un va dans un sens, l’autre dans l’autre - et puis creusez. Et creuser. Allez-y, creusez - vous ne faites que frotter sur le dessus. Vous n’obtenez pas - alors creusez - Creusez-le avec l’instrument. Allez-y, obtenez-le. Vous n’êtes pas, vous n’êtes pas - je veux dire, saisissez-le - saisissez-le avec le - Saisissez-le? Non, avec le... avec votre harmonique pour que vous puissiez l’obtenir. Oh, comme en fait - oh, comme en fait... Creusez, à droite, à droite. Je pensais que vous vouliez que je dissèque carrément. Eh bien, vous ne pouvez y aller - je veux dire, si vous le pouvez, mais ce n’est pas - Vous ne faites pas de progrès si c’est une sorte de... Donc, vous voulez aller plus loin, oui. Je vois. oui. Pouvez-vous vous défouler, Connor? Merci. Alors allez-y. Creuser d’une façon, puis de l’autre. Ici? oui. Plus latérale encore ? Eh bien, c’est bien. Tu es bon, tu es bon, tu es bon. J’aime juste faire de la baguette inversée si cela a du sens. Comme ça? Oui, mais en baisse, profond, profond, profond, profond. oui. Oui, ce sont les angles. Oui, je sais que c’est le cas. Allez-y et maintenant prenez-le. Vous voyez, maintenant vous pouvez attraper toutes ces choses. oui. Oui, continuez à tirer... Je vais mettre les choses au premier plan, je pense que c’est... Non, non, obtenez - non, non, non - continuez. Vous allez obtenir - vous allez être bon. Vous y allez parfaitement - oui. Avant de vous en rendre compte, vous allez être jusqu’au muscle. D’accord. Alors, allez-y, gardez aller en profondeur. Tant que vous traversez cette graisse, vous êtes en bonne forme. D’accord. Très bien, alors continuez latéralement, oui. Parfois, je peux aider un peu avec cela, Et puis aller plus loin - aller plus profondément. Je sais, je sais, je - tu vas obtenir elle, mais je veux que vous... Comme je l’ai dit toute la journée, Je vous fais confiance, docteur Hodin. Allez-y, oui. Tu vois, le muscle! Je le vois. Voyez, une fois que vous arrivez au muscle, puis c’est juste - et puis il vient tout de suite. C’est très simple. Oui. Je vais donc y aller et vous aider un peu avec Ceci, et puis c’est juste - oui, vous n’avez pas besoin d’être aussi loin. Je vais juste... D’accord, c’est bien. Coaguler ceci. Mais, nous sommes juste... Oui. Oui, et puis vous pouvez vous mettre derrière là-bas Et obtenez certains de ces accessoires en dessous, oui. Voyez-vous le foie? Le foie est juste ici, vous voulez que je l’obtienne? Comprenez-le - c’est juste sur beaucoup de tension, alors nous allons juste soulagez un peu cela. D’accord, et cela nous donne une meilleure vue de... Vous savez - attention, nous ne voulons pas obtenir le diaphragme. Oui. Bon. D’accord. D’accord, alors maintenant, Si nous revenons à cela, vous pouvez - pouvez-vous simplement Faites redescendre la surrénale, oui. D’accord, alors maintenant, je vais rectifier un peu les choses. Oui, ne saisissez pas. Nous allons vouloir passer entre le cava et le Surrénale, d’accord?

CHAPITRE 5

Ainsi Je vais y aller prudemment. Alors voici le cava. Voici la glande surrénale - là, vous pouvez voir qu’il y a une tumeur juste là, non? C’est un peu bombé. Nous devons donc obtenir le péritoine. Une fois que vous avez fait une ouverture... Juste une seconde, je veux juste entrer là-dedans. J’ai donc l’impression que nous sommes un peu... Puis-je obtenir l’applicateur de clip, s’il vous plaît? Vous voulez dire celui de 5 mm, ou voulez-vous... Oui, applicateur de clip de 5 mm. Cela ne devrait pas être quelque chose là-bas vraiment, mais... Vous pouvez voir... C’est un peu au-dessus, comme, vous pouvez voir le cava juste en dessous de vous. Oui, donc mon point est ici, eh bien... Sommes-nous hétérosexuels? J’ai l’impression que nous ne sommes pas hétérosexuels. Vous pouvez donc entrer avec les deux instruments, Et vous poussez le cava dans un sens. Et je vais plus loin avec l’aspiration et je vais dans l’autre sens, et si vous continuez, vous allez - oui, Vous voyez, je vais dans un sens, j’en fais un petit tunnel, mais... Et je pousse vers le bas. Donc, tout cela est juste... surrénale supplémentaire - graisse périsurrénale, Et cela va nous amener à Le muscle - finalement. N’êtes-vous pas nerveux à l’idée de toucher le cava avec l’instrument chaud? Ou pas vraiment ? Pas vraiment. Je sais que les gens s’inquiètent beaucoup de cela. et je ne l’ai jamais fait - donc il y a du muscle. Oui. En fait, cela pourrait être la veine surrénale juste là, non? oui. Parce que c’est tout... Donc, c’est en fait - c’est probablement la veine surrénale qui est - Nous ne le voyons pas si parfaitement, mais... Oh, peut-être pas - non, peut-être pas, peut-être pas. Cela y ressemble, ici. Oui, peut-être que c’est juste... Et il y a plus de surrénale là-haut. Alors, je vais Allez-y comme ça pendant une minute. Vous voyez le tissu surrénalien là-dessous? Donc, encore une fois, je veux dire, je - vous n’avez pas à faire tout cela maintenant, mais je le fais juste pour faire valoir le point: à quel point il est facile d’obtenir Ceci parce que si vous allez ici, regardez. Cela va être très Facile à prendre le reste. Oui. Je vais juste mettre un... Clip là-dessus? Clip juste parce que - en quelque sorte au cas où. Donc ça se charge. Puis-je récupérer l’harmonique? Pensez-vous que c’est la veine? Honnêtement, je ne le sais pas. Je suppose que nous allons le découvrir. Cela ne semblait pas très - comme s’il y avait beaucoup de structure. Donc, vous voyez comment cela juste... Oui. Tout est incroyablement sûr. Oui. Vous pouvez le soulever. Oui. Vous ne pouvez rien blesser. Droite. Nous allons pouvoir obtenir tout cela. Maintenant... C’est notre veine là-bas, je crois. Maintenant, la veine - il y a donc des surrénales. La veine va être ici, Droite? Oh, là - le voilà - juste là. oui. Donc, encore une fois, je pense que nous ne sommes pas entièrement... Obtenons plus - tirons vers le haut sur le foie. Oui, voilà.

Alors là Nous pouvons voir la veine plus clairement. La veine surrénale est très facile à obtenir une fois - Une fois que vous le voyez, c’est juste... Il y a toujours un espace facile à utiliser délimiter pour que vous puissiez simplement Allez-y comme ça. Je suis juste un peu plus clair, mais nous pourrions couper à tout moment. Donc, il se soulève si facilement du rétropéritoine. D’accord, alors... Et tout cela - encore une fois, tout est juste... D’accord, vous voulez venir prendre la veine? Bien sûr, ou vous pouvez le faire. C’est bon. Vous vous en fichez ? Non. D’accord, je vais prendre des clips. 5 mm, ça va? Oui, je le fais juste parce que nous avons le trocart de 5 mm. Donc, nous allons nous assurer d’un bon sur le veine cava, une autre - Côté cava. Euh, voyons voir. J’aurais dû monter plus haut. D’accord, ce n’était pas - oui. Des ciseaux, s’il vous plaît. Oh, ce n’était pas exactement ce que je prévoyais. C’est pourquoi vous auriez dû le faire. Voyons. Assurons-nous que nous sommes... Oui, en dessous de votre clip, côté veine cave, c’est comme - suinte Quand il y avait de la tension dessus, alors... Oui, ça va. Harmonique, s’il vous plaît. C’est essentiellement fait. Nous obtenons donc simplement le le reste des pièces jointes. Nous devons encore l’enlever du foie Un peu, mais permettez-moi juste... Voyons maintenant où... où il rencontre le LIV - le rein ici. Mm, oui, il y a un gros navire là-bas. Ça ne devrait pas l’être. Où? Il ne cesse de palpiter juste en dessous. Que voulez-vous dire? Ici? oui. Eh bien, ce sera l’artère rénale. Ouais, je dis juste... Oui, alors nous allons rester à l’écart de la artère rénale, alors je vais pousser le surrénale en quelque sorte en haut et loin, alors nous nous assurons de rester à l’écart de les vaisseaux hilarants. Donc, je suis en train de m’enfoncer et d’essayer de Repoussez-le. Pouvez-vous nettoyer cela pour moi, s’il vous plaît? Voyons donc ce que nous avons ici. Vous avez... C’est- Où allez-vous l’enlever du rein, hein? Et voilà. Oui, et en fait ce latéral, vous savez... Ici? Oui - vous ne pouvez vraiment rien blesser, Vous savez, une fois que vous êtes au-delà de l’endroit où les vaisseaux rénaux vont entrer. Je veux dire, il peut y avoir une branche supérieure qui est... Vous pouvez le voir là-dessous - mais comme vous l’avez dit palpitant, mais... oui. Et aimez-vous toujours utiliser cet instrument pour cela? Eh bien, pour garder le - à un moment donné, Vous pouvez simplement saisir, vous savez? Exactement. Quand vous triez en avez assez, mais allez-y, vous êtes là. Oui, vous voyez le rein? Le rein est juste ici. Oui, est-ce que c’est - qu’est-ce que c’est - attendez, qu’est-ce que c’est là? Qu’est-ce que c est? C’est juste un... Une veine, mais je pense que c’est... Comment est-ce possible? Ouais, je pense que c’est juste. oui. C’est juste un pli? C’est juste un pli de - d’accord. Vas-y . allez-y. Oui, ça devrait juste être - il ne devrait pas y avoir N’importe quoi, alors - mais allez-y, allons-y. D’accord. Parce que mon... Rapprochez-vous de la - oui, approchez-vous de la surrénale. La surrénale est là. En dessous, oui. Euh hein. Mm hmm, soulevez-le, oui. Puis-je changer cela pour une saisie? Une poignée, oui. Il suffit d’aspirer une fois. Pendant que vous y êtes, Il suffit de l’aspirer, juste pour le nettoyer un peu. Alors attrapez-vous ici. Si vous attrapez - attrapez vers le bas - non, prenez juste là. Oui, comme ça, viens ici, viens tout droit, oui. Et puis je vais juste aller ici. Allez chop, hacher - oui. Mm hmm. Peut-on avoir un sac Endo Catch ? D’accord, saisissez-le. Voilà. C’est ça? Oui. Voyons. Aspiration/irrigation. Allons juste - pouvez-vous tirer - tirer-le - Assurez-vous que tout est complètement détaché. Vraiment? C’est certainement le cas, oui. Oui, d’accord.

Donc, nous allons juste... Cela a l’air bien. Il y a le cava. Il y a nos deux clips. Mm hmm, juste aspirer ce peu - oui. Voulez-vous que j’irrigue? Bien sûr, allez-y. Oui, c’est bien. Ça a l’air bien. D’accord, alors je vais laisser le foie tomber. D’accord.

CHAPITRE 6

Et si vous pouvez tenir la portée pendant une minute. Mm hmm. Je vais sortir cette Endo Paddle. J’adore ces cas. Et puis nous allons prendre la portée, mettez-le dans le site épigastrique, et nous prendrons le sac Endo Catch. Ainsi... Et déposez-le dans le sac. Oui, c’est bien. Et puis, si vous pouviez simplement le fermer. Ici, je peux tenir la caméra. D’accord. D’accord - Kelly, s’il vous plaît. Ciseaux. Il y a ça. Sortons simplement ces autres trocarts sous vision directe. Ça a l’air bien. Cela a l’air bien. D’accord, alors nous allons prendre ça. Et les lumières de la chambre allumées, s’il vous plaît. Très bien, alors nous allons y aller comme ça. Et puis nous verrons. Oh, d’accord. Puis-je me procurer une éponge et des ciseaux ?

CHAPITRE 7

Alors nous allons - je vais jeter un coup d’œil à la lésion. Puis-je obtenir un couteau, s’il vous plaît? Ainsi C’est un aldostéronome, nous croyons, alors nous Attendez-vous à ce qu’il s’agisse d’une lésion corticale. Et c’est ce que c’est, clairement - puis-je en avoir un autre - en fait, je vais juste - De toute évidence, c’est un bel adénome cortical jaune et riche en lipides. Donc, c’est... C’était censé faire 2,5 cm, non? C’est- à peu près correct, et voyons juste ici. La surrénale normale adjacente sera ici. Vous pouvez voir ce petit, mince ... Oh oui. Pouvez-vous le voir là-bas? Oh, c’est tellement cool. Vous pouvez voir le - le cortex et puis la ligne - Ligne sombre au milieu de la moelle. Il s’agit donc d’une belle lésion corticale. D’accord, alors nous allons mettre cela dans la coupe de pathologie. D’accord, c’est glande surrénale droite, et voyons - Puis-je avoir un humide et un sec, s’il vous plaît ? Et deux Richardson étroits et un Vicryl 0. Nous allons fermer le fascia.

CHAPITRE 8

Très bien, mettons un point au-dessus, en dessous, puis nous les lierons ensemble. Mm hmm. Nous allons donc la regarder dans la salle de réveil pendant probablement 3 ou 4 heures, et si elle va bien, elle peut rentrer chez elle aujourd’hui. Autrement S’il y a une question, nous pouvons la garder toute la nuit, Mais il est assez sûr de renvoyer ces patients à la maison. Faites-le passer. Oh, attendez, je ne le suis pas. Oh, d’accord. Juste pour que nous ne le fassions pas... D’accord, je voulais juste traverser. Euh hein. Puis-je obtenir une éponge, s’il vous plaît? Donc, c’est le sommet, non? Mm hmm. Est-ce que cela a eu les deux côtés? En quelque sorte, hein? oui. Oui, je le pense. Nous aurons... Voyons voir ici. Alors nous allons aller comme ça. Je vais passer par le milieu. Mm hmm. J’aime la façon dont c’était si court. Je sais. Je les ai faites - je veux dire, honnêtement, si - J’ai fait cette opération en 20 minutes. Ce n’est pas toujours 20 minutes, mais vous pouvez voir à quel point cela peut être facile, je veux dire...

CHAPITRE 9

Nous venons donc de terminer la surrénalectomie droite laparoscopique. Tout s’est bien passé - C’était un cas assez simple. Nous avons vu la lésion dans la glande surrénale même par laparoscopie, et Puis, une fois que le spécimen était sorti, en quelque sorte a confirmé qu’il s’agissait d’un Comme prévu - environ un adénome cortical de 2,5 cm. Pas vraiment de surprises du point de vue de la dissection ou de l’anatomie, Et elle s’en est bien sortie tout au long de l’affaire. Habituellement, je renvoie ces patients à la maison, en supposant qu’ils n’ont pas de comorbidités médicales importantes. Les incisions, Les sites portuaires sont essentiellement les mêmes que pour cholécystectomie laparoscopique, qui Bien sûr, il est fait systématiquement en ambulatoire, donc tant que car il n’y a pas non plus de affections comorbides ou une sorte de raison endocrinienne du point de vue de la tumeur surrénale pour garder le patient dans l’hôpital, J’ai tendance à renvoyer la plupart de ces patients à la maison le jour même et Gardez une trace d’eux étroitement avec les appels téléphoniques de ce soir et de demain. Et le patient avait hâte de rentrer chez lui, Nous verrons donc si cela fonctionne. Bien sûr, elle va prendre sa tension artérielle à la maison. J’ai habituellement des patients qui le prennent deux fois par jour et enregistrer pour que je puisse voir les niveaux mais aussi ses soins primaires, ou quel que soit le médecin qui s’occupe ses médicaments pour la tension artérielle. Nous l’enverrons prendre des médicaments réduits, maintenir le bêta-bloquant pour l’instant. Et nous verrons ce qui se passera à long terme avec sa tension artérielle et son potassium. Nous sommes Optimiste basé sur l’échantillonnage des veines surrénales qui Cela va guérir son hyperaldostéronisme, et idéalement, Elle sera en mesure d’arrêter tous ses médicaments pour la tension artérielle et certainement les suppléments de potassium, mais Seul le temps nous dira s’il y a un élément essentiel l’hypertension et si elle en aura besoin Les médicaments pour la pression artérielle du tout, mais nous avons bon espoir à Ce point, et nous verrons comment cela se passe.