Pricing
Sign Up
  • 1. مقدمة
  • 2. النهج الجراحي
  • 3. الوصول إلى المنافذ ووضعها
  • 4. التعرض للغدة الكظرية
  • 5. تشريح الغدة الكظرية اليمنى
  • 6. الغدة الكظرية واستخراج الموانئ
  • 7. الفحص الإجمالي للعينة
  • 8. الإغلاق
  • 9. ملاحظات ما بعد العملية
cover-image
jkl keys enabled

استئصال الغدة الكظرية اليمنى بالمنظار عبر الصفاق للورم الحميد القشري

22638 views

Sonia Cohen, MD, PhD; Richard Hodin, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

الفصل 1

مريضتنا اليوم هي امرأة تبلغ من العمر 58 عاما ، تعاني من ارتفاع ضغط الدم منذ فترة طويلة. لقد كانت تتناول ثلاثة أدوية لفترة طويلة وكان لديه أيضا نقص بوتاسيوم الدم - كبير جدا - مع البوتاسيوم منخفضة تصل إلى 2.3. هكذا فعل طبيب الرعاية الأولية الخاص بها تقييم ووجدت أنها مصابة بفرط الألدوستيرونية. كان مصلها الألدوستيرون يبلغ من العمر 24 عاما. تم قمع الرينين عند أقل من .6 ، وبالتالي فإن النسبة كان أكثر من 30 عاما ، مما أكد بشكل أساسي تشخيص فرط الألدوستيرونية. ثم خضعت لفحص بالأشعة المقطعية ، الذي يمكنك رؤيته هنا. و- الذهاب من فوق ، النزول ، يمكنك أن ترى الغدد الكظرية القادمة في العرض ، وعلى الجانب الأيمن ، ترى هذا آفة 2.6 سم - تظهر بوضوح في الغدة الكظرية اليمنى التي لها خصائص الورم الحميد القشري. على الجانب الأيسر ، كان هناك أيضا آفة. كان هذا أصغر - 1.3 سم - مرة أخرى ، متسقة من حيث التصوير ميزات مع الورم الحميد القشري. لذلك ، هي كان لديه أورام قشرية ثنائية عن طريق التصوير. واحد كان 2.6 سم. الآخر 1.3 سم - يحتاج بوضوح إلى أخذ عينات من الوريد الكظري. نحن نفعل ذلك في معظم الحالات على أي حال ، لكن من الواضح ، في هذا المريض ، ليس هناك شك نحتاج إلى تحديده أي جانب قد يكون مسؤولا عنها فرط الألدوستيرونية. لذلك تم أخذ عينات من الوريد الكظري ، و كانت النتائج جدا - خطوة واضحة جدا على الجانب الأيمن. لذا كانت قيمها المحيطية من الألدوستيرون إلى الكورتيزول 66/26. النسبة 2.5. على الجانب الأيسر ، الألدوستيرون إلى الكورتيزول كان 78/197 بنسبة 0.4 ، في حين أن على الجانب الأيمن كان هناك خطوة ملحوظة للغاية: الألدوستيرون من 3800 مع كورتيزول 692. وكانت هذه النسبة 5.5. لذلك عندما نفعل النسب يمين: يسار ، الألدوستيرون: الكورتيزول - 5.5 على الجانب الأيسر ، 0.4 - كانت النسبة 13.75 - من الواضح أن أكثر من 4 ، وهو عادة الحد الذي نستخدمه. وهكذا نتيجة جيدة جدا في هذا المريض مما يشير إلى أن الورم الحميد الأيمن هو الذي هذا هو الجاني في التسبب في فرط الألدوستيرونية لديها. لذا فإن خطتنا اليوم هي لاستئصال الغدة الكظرية اليمنى بالمنظار. لذا فإن الخطوات الرئيسية لهذه العملية: ستكون في وضع الاستلقاء ، والتنبيب ، و وضعت تحت التخدير العام. سنضعها بعد ذلك في وضع الاستلقاء الجانبي - موقف الاستلقاء الجانبي الأيسر مع الجانب الأيمن لأعلى. نحن نستخدم تضخم كيس الفول للتأكد من أن جميع البروز العظمي مبطن جيدا وأنها كذلك في وضع جيد. يتم ثني السرير بحيث نزيد من التعرض إلى البطن. ثم أستخدم النهج المفتوح شبه الوسيط الصحيح. لذلك وضعنا حسن قنية في شق paramedian الأيمن ، وبعد ذلك سنستخدم مبزل 12 ملم للشرسوفي ، وأنا استخدم مجداف إندو من خلال موقع الميناء هذا لرفع الكبد. مجداف إندو يعمل بشكل جيد للغاية لهذا الغرض. ثم اثنين من المبازل 5 ملم على طول الهامش الساحلي الأيمن للقيام بالتشريح. سنستخدم المشرط التوافقي ونحشد الكبد ، المرفقات الجانبية ، وبشكل أدنى ، ثم بشكل أساسي تشريح الغدة الكظرية محيطيا ، تقسيم المرفقات إلى الحجاب الحاجز والعضلات خلف الصفاق ، وسطيا سنفصلها عن الوريد الأجوف ، ثم عزل الوريد الكظري ، الذي سنقوم بقصه مرتين على كل جانب ، ثم قم بإزالة الغدة تماما ، وضعها في حقيبة Endo Catch ، وأخرجها ، ثم أغلق مواقع الموانئ. جراحة الغدة الكظرية بالطبع ليست شائعة ، ومثل أي عملية ، من المهم لديهم خبرة و نوع من الثقة لتكون قادرة على القيام بالعملية بأمان. المخاطر على الجانب الأيمن أساسا من وجهة نظر فنية يجب القيام به مع الوريد الأجوف والوريد الكظري القصير. على الجانب الأيسر ، الوريد الكظري أطول وبالطبع قادم خارج الوريد الكلوي ، لذلك الأمر أسهل قليلا من وجهة النظر هذه ، لكن من جهة أخرى تشريح وتعرض الغدد أكثر معقدة لأنك يجب أن تحرك الطحال والبنكرياس بعيدا عن الطريق وتعقبهم ، و لذلك من الصعب قليلا الوصول إلى الغدة الكظرية. لكنني أعتقد أن هذه العملية على وجه الخصوص - انها ليست الجوانب التقنية كنوع من التقييم قبل العملية والتأكد من أنك تقوم بالتشخيص المناسب و اختيار المريض خاصة لشيء مثل ورم الألدوستيرون ، ولكن حتى الشروط الأخرى ل الغدة الكظرية - من المهم جدا أن تكون على دراية بكيفية إنشاء التشخيص ، سواء انها كوشينغ أو فرط الألدوستيرونية ، وكيف تحدد ما إذا كان المريض سيستفيد من الجراحة. في هذه الحالة بالذات مع فرط الألدوستيرونية ، من الواضح أنك بحاجة إلى أن تكون واثقا جدا من ذلك كنت تخرج الغدة الكظرية الصحيحة ، أنه الجانب الذي ينتج الألدوستيرون الزائد ومن المرجح أن يساعد المريض. آخر شيء نريده ما يجب فعله هو إخضاع المريض - أي شخص ل عملية غير ضرورية.

الفصل 2

لذلك نحن ذاهبون إلى - دعونا نرى. ها هي - هامش الضلع. هنا قمة الحرقفي الأمامي العلوي ، أو قمة الحرقفي. حتي ما سنفعله هو الذهاب إلى Paramedian ، بالقرب من umbo - ربما حول هنا. نريد أن ندع ، كما تعلمون ، pannus ينسدل قليلا ، ثم سنذهب إلى ضع مبزل 12 مم في مكان ما هنا من أجل مجداف إندو لرفع الكبد ، ثم اثنين من المبازل 5 ملم هناك. هل لدينا تخدير موضعي؟

أنت لا تريد استخدام Bovie؟ يمكنك استخدام Bovie. يمكنك أن توضح للناس كيفية استخدام Bovie.

الفصل 3

لقد قطعت للتو - اثنان من ريتشاردسون الضيق ، من فضلك. نعم - ربما ... أكبر قليلا؟ مثل بالمليمتر. حسنًا. نعم ، لذلك - تريد أن تذهب بهذه الطريقة ، ويمكنك الاحتفاظ بهذا ، على ما أعتقد. هل يمكنني الحصول على شنيدت من فضلك؟ استمر. هذا هو كل التخدير الموضعي. حسنا ، فقط ... حسنا ، انتظر. هناك أبيض ، أليس كذلك؟ لذلك مجرد فتحة صغيرة في الغمد الأمامي - حسنا ، جيد. سنأخذ 0 فيكريل. إذن، سنضع الرقم ثمانية على جانبي الفتحة - سائق إبرة أطول ، نعم. دعونا نرى ، ما الذي حصلت عليه؟ هل حصلت على الاتجاه الصعودي؟ نعم. وا... الآن تريدني أن أذهب ...؟ نعم ، لا ، تريد - كما تعلم ، رقم ثمانية في الاتجاه الصعودي ، أليس كذلك؟ نعم. تمسك بذلك - المفاجئة والمقص ، من فضلك. انظر ، إنها طويلة ، لا بأس ، أنا لا أحب القصيرة. دعونا نرى ، قطع ذلك. ثم واحد آخر ، من فضلك. أنت في الطريق. ها نحن ذا ، مثل - حسنا ، هكذا. حسنًا. وشنيدت آخر ، من فضلك. إذن ها هو - تستطيع أن ترى الأبيض. نعم. وسكين. ثم الحسن، من فضلك. انتظر. حسنا ، لذلك نحن لسنا متشككين في ذلك - تمهل لحظة.

أريد فقط التأكد من لذلك ليس لدينا شك في أننا سنذهب هكذا - هناك ومثل هذا. بهذه الطريقة نعرف ... هل هذا خط جيد؟ نعم لا بأس. استمر. استمر في دفعها - فقط حتى لا نفقد ذلك ، حسنا. انتظر ، اصنع هذا - ضعه بقدر ما سيذهب من حيث الحصول على بعض أمن. نعم - حسنا ، وبعد ذلك يمكنك أن تأخذ هذه. هل يمكننا الحصول على تدفق عالي على CO2 ، من فضلك؟

الغاز قيد التشغيل. شكرا. انتظر. ثم لفها.

نعم ، سترى. حسنا ، خذ ذلك ، ثم دعونا نضع النطاق. هل يمكننا إطفاء أضواء الغرفة من فضلكم؟ إذن سنبحث هنا. الكبد يبدو جيدا ، لطيفة وصحية ، أليس كذلك؟ نعم. هل يمكنك النظر إلى الكبد لمدة دقيقة - واحد فقط؟ انظر لأسفل - نعم. وأعتقد أننا بحاجة إلى القليل من التركيز. وسآخذ التخدير الموضعي ، من فضلك. نعم ، ها نحن ذا.

حسنا ، شاهد ذلك. سكين ومبزل 12 ملم. لذا على الجانب الأيمن ، أستخدم 12 مبزل في شرسوفي لأن أحب استخدام مجداف إندو ، الذي يعمل بشكل جيد للغاية في سحب الكبد. لديها قاعدة عريضة ، والشعور هو ، كما تعلمون ، مادة ناعمة - سآخذ مجداف إندو ، من فضلك - التي لا تحفر في الكبد ، لكنها تتطلب مبزل 12 ملم. على الجانب الأيسر ، أنا فقط أستخدم ملف مروحة المبعدة على الطحال والبنكرياس إلى اسحب ذلك. حسنا ، ما سنفعله هو ... لنرى. هذا عالق قليلا هناك. قد نضطر إلى ... خذ هؤلاء؟ إنه ممكن. عادة ، ليس عليك ذلك خذ أي شيء من حيث القولون ، ولكن في هذه الحالة بالذات ، قد يكون عالقا قليلا ، سنرى - هناك. هاه ، مثيرة للاهتمام. عادة لا يتعين عليك القيام بذلك. كان لديها المرارة في عام 1992. نعم تمام. لذا ، لماذا لا تفعل ذلك - دعنا نضع المبازل الأخرى. حسنًا. لذا ، دعنا نرى ، نذهب إلى أبعد من ذلك في أول واحد فقط لنرى نوعا ما أين ... هذا هو المكان الذي قمت بتمييزه. أعلم ، لكن لا ، نعم - نعم ، حسنا ، لا تذهب - نعم ، لكن لا يهم المكان الذي قمت بتمييزه فيه. اخرج أكثر جانبية. هل يمكنك الخروج من الجانب؟ هذا بقدر ما - مع هذا يمكنني أن أذهب أكثر. قد ترغب في القيام بذلك هناك - ليس بعيدا. أقرب قليلا في - مثل ربما فقط - نعم ، مثل هناك. حسنا ، جرب ذلك. لذلك ، بعض المحلية. حسنا ، جيد - وبعد ذلك سنحصل على واحدة أخرى نوع من بينهما. هذا - لهذا السبب أحب أن أذهب - افعلها من هناك ، هل تعلم؟ أعني ، مع اثنين من تقف يمكنك ، كما تعلمون ، أنها تعمل. حسنا ، نعم ، يمكننا تجربة ذلك. حسنا ، لا أعرف ، أنا أحب ذلك بهذه الطريقة ، لكن ... أين تريد هذا هنا؟ أقرب إلينا - أقرب ، هناك أعتقد ، نعم. حسنًا. جيد؟ نعم. لذلك على الجانب الأيسر لاستئصال الغدة الكظرية ، أنا دائما إنزال الطحال انثناء القولون. عليك نوعا ما القيام بذلك للحصول على التعرض الكافي. على الجانب الأيمن ، لن تضطر أبدا إلى إنزال القولون على الإطلاق. هذا فقط بسبب التصاقات من جراحة المرارة السابقة أعتقد.

حسنا ، تفضل. لذلك هناك قدر لا بأس به من التوتر على الأنسجة بالفعل ، لذلك يمكنك فقط المضي قدما إلى حد كبير وإزالتها. مم همم. مم هم ، إنه على الكثير من التوتر حتى فقط - نعم. نعم ، هذه هي حفرة المرارة ، أليس كذلك؟ نحن لا - نحن لسنا بحاجة إليها حقا - حسنا، دعونا ننتقل إلى هنا.

الفصل 4

لذلك يمكنك بالفعل رؤية - تمهل لحظة. الغدة الكظرية - بسهولة بالغة. هل تراه؟ هذا هو الغدة الكظرية ، وهنا IVC. هناك الكلى. ربما كيس على الكلى - هل هذا ما هو؟ على أي حال، هل يمكنك الاحتفاظ بالمنظار لمدة دقيقة؟

سأفتح مجداف إندو هذا ، لذلك يعطيك - مرة أخرى ، يمنحك منظر جميل وواسع - التعرض ، لذلك - في كثير من الأحيان - دعنا ننفث قليلا - في كثير من الأحيان ، أبدأ بإنزال المرفقات الجانبية للكبد. أعتقد أننا يجب أن نفعل ذلك قليلا لأنه يسحب بالفعل. لا أعتقد أنه يتعين علينا القيام بذلك أيضا الكثير هنا ، ولكن - في هذه الحالة بالذات ، ولكن سيسمح لنا فقط - لذا فقط ادفع لأسفل ويمكنك فقط الحصول على بعض هذه المرفقات. لذلك أحضر مجداف إندو ونوع من إحضاره نحو أنا قليلا. هذه هي نهاية بلدي ... نعم نعم. قد تتمكن من وضع المبزل في المزيد. حسنا، نعم. نعم ، لذلك دعونا نحصل على الشفط / الري وننظف ذلك فقط لثانية واحدة.

دعنا نستمر حيث - حيث كنت وفقط إنزال البريتوني المرفقات بالكبد بشكل أدنى. ورع. لذلك أنت تسير في طريقك للأعلى ، حتى نتمكن من البدء بشكل جانبي وعادل - تريد أن تكون على بعد ملليمتر أو ملليمترين فقط من الكبد ، نعم. جيد. ومجرد الحصول على هذا الأخدود وهناك تذهب - الرمز البريدي ، الرمز البريدي. لذلك سنرفع الكبد لأعلى ونصل إلى الجانب العلوي من الغدة الكظرية وصولا إلى عضلات خلف الصفاق ، الحجاب الحاجز. لذلك مع الأداة الأخرى ، يجب عليك اضغط لأسفل على الغدة الكظرية ، فقط بحذر. نعم. وتريد إحضار الغدة نحوك تقريبا عن طريق السحب - نعم ، نعم ، نعم ، وسأحصل على هذا المبعدون بشكل أفضل ، ثم نستمر في العمل حتى النزول إلى العضلات ، أسفل - أسفل ، أسفل - حسنا ، أعني ، أسفل - وبعبارة أخرى ... أقرب إلى الغدة الكظرية؟ نعم ، فقط ابتعد عن الكبد قليلا - نعم ، حسنا. مم همم. تريد نوعا ما التوجه نحو الخلف - الخلفي. نحو ظهرها؟ نعم. ظهرها ، وهو مستقيم إلى أسفل. نعم. لا أستطيع معرفة ما إذا كانت هذه سفينة. نعم ، حذر ، حذر. هذا - حسنا ، يمكنك القيام به ، هذا جيد. لذا مرة أخرى - عليك - توقف لثانية - عليك أن تدفع أسفل على الغدة - نعم - حتى نتأكد من سحبه لأعلى. لأنني لست كذلك - بحيث يبدو وكأنه وريد ملحق صغير الكافا ، التي تراها غالبا ، لذلك سنبقى في جانبنا من ذلك. حسنًا. حتى تتمكن من الوصول مباشرة إلى هذا الأخدود ، لكنني سأذهب إلى هناك. نعم - وبجوار ذلك - بالضبط ، هناك. لكن استخدم أداتك الأخرى للضغط لأسفل ، لذلك - وبعد ذلك - يمكنك استخدام التوافقي إلى - هذا جيد - يمكنك استخدام التوافقي للدفع قليلا إلى تظهر لك - تظهر لك أين أنت. أعلى - اصعد أعلى - لذلك هذا صحيح ... هنا. ادفع بعيدا ، نعم. تريد أن تسير في اتجاهات مختلفة: واحد لأسفل ، واحد لأعلى. وبعد ذلك- ثم احصل عليها إذا استطعت. حسنا ، هذا نزيف. حسنًا. لذا ، دعنا نذهب هنا ، جانبيا. هنا؟ أبعد الجانبي - الظهر ، نحو الخلف. هنا؟ نعم. وعليك أن تذهب إلى ما وراء الغدة. الغدة هناك. الغدة هنا؟ نعم ، لذلك عليك أن تتجاوز الغدة. هنا تمامًا؟ نعم ، وتريد سحب الغدة نحوك. نعم هذا كل شيء. ثم تعمق. اسحبه - اسحبه وتعمق. هنا؟ خارج الجانبي للعثور على العضلات. فهمت. فهمت. ترى العضلات مرة أخرى هناك؟ حسنا ، هذا ما تريد القيام به. تجاوز ذلك - تجاوز ذلك ، واسحبه - اسحبه نحوك. نعم! انظر كيف يؤتي ثماره؟ نعم. إنه نفس الشيء على الجانب الأيسر ، كيف يمكننا - يمكنك نوعا ما اكتساحها من العضلات خلف الصفاق والحجاب الحاجز. ماري ، هل يمكنك تقريب الشاشة مني؟ لذا قم بإسقاطه. نعم. ثم استمر في المجيء - عليك أن تستمر في النزول - بشكل أدنى ، نعم. حسنا ، يمكننا الآن ... ترى الكلى هنا ، أليس كذلك؟ لنبدأ في صنع - ابحث عن الشق بين الكلى والغدة الكظرية ، لذلك ... سأسجل قليلا هنا. نعم. حسنًا؟ مم همم. نعم. يمين؟ استمر في الخروج الجانبي - اخرج جانبيا. هنا؟ مثل هنا؟ نعم. نعم ، ختم من خلال كل ذلك - نعم. ومرة أخرى ، كما تعلمون ، لديك لبدء شق طريقك عميقا إلى العضلات. لذلك ليس في الأعلى ، عليك أن تنزل عميقا. أسفل أكثر؟ نعم ، ولكن يمكنك الحصول على كل تلك الأشياء على طول الطريق إلى - نعم. حسنا ، فهمت. يسجل كل الصفاق هنا. نعم نعم. لذلك عليك أن تحفر هناك باستخدام كلا الأداتين - عود عكسي - واحد يذهب في اتجاه واحد ، واحد يذهب الآخر - ثم حفر. وحفر. المضي قدما ، وحفر - أنت فقط فرك على القمة. أنت لا تحصل - لذا احفر - حفر في ذلك مع الصك. المضي قدما ، والحصول عليه. أنت لست كذلك ، أنت لست - أعني ، أمسك بها - امسكها ب - الاستيلاء عليها؟ لا، مع - مع التوافقي الخاص بك حتى تتمكن من الحصول عليه. أوه ، مثل في الواقع - أوه ، مثل في الواقع ... حفر في ، الحق ، الحق. اعتقدت أنك تريدني أن أقوم بتشريح صريح. حسنا ، يمكنك فقط الذهاب - أعني ، إذا استطعت ، لكنها ليست كذلك - أنت لا تحرز تقدما إذا كان نوعا ما ... لذلك تريد أن تتعمق أكثر ، نعم. فهمت. نعم. هل يمكنك التنفيس يا كونور؟ شكرا. لذا اذهب إلى هناك. حفر بطريقة واحدة ثم الأخرى. هنا؟ نعم. أكثر الجانبي لا يزال؟ حسنا فقط - هذا جيد. أنت جيد ، أنت جيد ، أنت جيد. أنا فقط أحب أن أفعل عود عكسي إذا كان ذلك منطقيا. أحب هذا؟ نعم ، ولكن أسفل ، عميق ، عميق ، عميق ، عميق. نعم. نعم ، إنها الزوايا. نعم ، أعلم أنه كذلك. المضي قدما والآن الاستيلاء عليها. انظر ، الآن يمكنك الاستيلاء على كل تلك الأشياء. نعم. نعم ، استمر في السحب ... سأحصل على الأشياء في المقدمة ، أعتقد أن هذا ... لا ، لا ، احصل على - لا ، لا ، لا - فقط استمر. ستحصل - ستكون جيدا. أنت تسير بشكل مثالي - نعم. قبل أن تعرف ذلك ، ستصل إلى العضلات. حسنًا. لذا ، المضي قدما ، فقط احتفظ الذهاب عميقا. طالما أنك تمر بهذه الدهون ، فأنت في حالة جيدة. حسنًا. حسنا ، لذا استمر في العمل الجانبي ، نعم. في بعض الأحيان يمكنني المساعدة قليلا في هذا ، ثم تعمق - تعمق. أعلم ، أعلم ، أنا - ستحصل على ذلك ، لكنني أريدك أن ... كما كنت أقول طوال اليوم ، أنا أثق بك يا دكتور هودين. المضي قدما ، نعم. انظر ، العضلات! أنا أرى ذلك. انظر ، بمجرد وصولك إلى العضلات ، ثم فقط - وبعد ذلك فقط يأتي على الفور. انها حقا بسيطة. نعم. لذلك سأذهب وأساعدك قليلا مع هذا ، وبعد ذلك فقط - نعم ، ليس عليك أن تكون بعيدا إلى هذا الحد. أنا فقط ذاهب إلى ... حسنا ، هذا جيد. تخثر هذا. لكننا فقط ... نعم. نعم ، وبعد ذلك يمكنك الحصول على وراء هناك والحصول على بعض تلك المرفقات تحتها ، نعم. هل ترى الكبد؟ الكبد هنا ، تريدني أن أحصل على ذلك؟ فقط احصل عليه - إنه فقط على الكثير من التوتر ، لذلك سنقوم فقط خفف ذلك قليلا. حسنا ، وهذا يعطينا رؤية أفضل ل - كما تعلمون - احذر ، لا نريد الحصول على الحجاب الحاجز. نعم. جيد. حسنًا. حسنا ، الآن ، إذا عدنا إلى هذا ، يمكنك - هل يمكنك فقط الحصول على الغدة الكظرية مرة أخرى ، نعم. حسنا ، الآن ، سأقوم بتصويب الأمور قليلا. نعم ، لا تمسك. سنرغب في الحصول على بين الكافا و الغدة الكظرية ، حسنا؟

الفصل 5

حتي سأذهب بحذر. إذن ها هو الأجوف. ها هي الغدة الكظرية - هناك ، يمكنك أن ترى أن هناك ورما هناك ، أليس كذلك؟ إنه منتفخ قليلا. لذلك علينا الحصول على الصفاق. بمجرد إجراء الافتتاح ... ثانية واحدة فقط ، أريد فقط الوصول إلى هناك. لذلك أشعر أننا قليلا - هل يمكنني الحصول على تطبيق المقطع ، من فضلك؟ تقصد واحد 5 ملم ، أو هل تريد ... نعم ، مشبك 5 مم. لا ينبغي أن يكون هذا أي شيء هناك حقا ، ولكن ... يمكنك أن ترى... إنه أكثر من ذلك بقليل ، مثل ، يمكنك رؤية الأجوف تحتك مباشرة. نعم ، لذا فإن وجهة نظري هنا ، حسنا - هل نحن مستقيمون؟ أشعر أننا لسنا مستقيمين. حتى تتمكن من الدخول مع كلا الأداتين ، وأنت تدفع الأجوف في اتجاه واحد. وأتعمق أكثر مع الشفط وأذهب في الاتجاه الآخر ، وإذا واصلت ، أنت ذاهب إلى - نعم ، انظر ، أنا ذاهب في اتجاه واحد ، أنا أجعله نفقا صغيرا ، لكن ... وأنا أضغط لأسفل إلى العضلات. لذلك هذا كل شيء فقط - الغدة الكظرية الإضافية - الدهون المحيطة بالغدة الكظرية ، وهذا سيوصلنا إلى العضلات - اخيرا. ألست متوترا بشأن لمس الكافا بالأداة الساخنة؟ أم لا حقا؟ ليس حقًا. أعلم أن الناس قلقون بشأن ذلك كثيرا ، وأنا لم أفعل ذلك أبدا - لذلك هناك عضلات. نعم. في الواقع ، يمكن أن يكون هذا هو الوريد الكظري هناك ، أليس كذلك؟ نعم. لأن هذا كل شيء - لذلك هذا في الواقع - ربما هذا هو الوريد الكظري - نحن لا نراه تماما ، لكن ... أوه ، ربما لا - لا ، ربما لا ، ربما لا. هذا يبدو مثل ذلك ، هنا. نعم ، ربما يكون فقط - وهناك المزيد من الغدة الكظرية هناك. لذا ، أنا ذاهب إلى فقط اذهب هكذا لمدة دقيقة. ترى أنسجة الغدة الكظرية تحت هناك؟ لذا مرة أخرى ، أعني ، أنا - ليس عليك القيام بكل هذا الآن ، لكنني أفعل ذلك فقط لتوضيح النقطة: كم هو سهل الحصول عليها هذا لأنه إذا ذهبت إلى هنا ، انظر. هذا سيكون جدا من السهل أن تأخذ بقية ذلك. نعم. سأقوم فقط بوضع ... مقطع على ذلك؟ مقطع لمجرد - نوع من في حالة. لذلك يتم تحميله. هل يمكنني استعادة التوافقي؟ هل تعتقد أن هذا هو الوريد؟ أنا لا ، بصراحة. أعتقد أننا سنكتشف ذلك. لا يبدو جدا - مثل أن هناك الكثير من الهيكل لذلك. لذلك ترى كيف أن هذا فقط ... نعم. كل شيء آمن بشكل لا يصدق. نعم. يمكنك رفعه. نعم. لا يمكنك أن تؤذي أي شيء. يمين. سنكون قادرين على الحصول على كل ذلك. الآن... هذا هو الوريد لدينا هناك ، على ما أعتقد. الآن الوريد - لذلك هناك الغدة الكظرية. الوريد سيكون هنا ، يمين؟ أوه ، هناك - هناك - هناك. نعم. لذا مرة أخرى ، أعتقد أننا لسنا تماما ... دعونا نحصل على المزيد - سحب ما يصل على الكبد. نعم ، ها أنت ذا.

لذلك هناك يمكننا أن نرى الوريد بشكل أكثر وضوحا. من السهل جدا الحصول على الوريد الكظري مرة واحدة - بمجرد رؤيته ، إنه فقط - هناك دائما مساحة يسهل القيام بها حدد حتى تتمكن من نوع من اذهب هكذا. أنا فقط أجعل الأمر أكثر وضوحا ، لكن يمكننا القص في أي وقت. لذلك فهو يرفع خلف الصفاق بسهولة. حسنا، إذا... وهذا كله - مرة أخرى ، كل شيء فقط ... حسنا ، هل تريد أن تأتي وتأخذ الوريد؟ بالتأكيد ، أو يمكنك القيام بذلك. إنه جيد. أنت لا تهتم؟ لا. حسنا ، سآخذ مقاطع. 5 مم على ما يرام؟ نعم ، أفعل ذلك فقط لأن لدينا المبزل 5 ملم. لذلك ، سوف نتأكد من واحدة لطيفة على فينا كافا ، واحدة أخرى - على جانب الأجوف. اه دعنا نرى. كان يجب أن أصعد أعلى. حسنا ، لم يكن ذلك - نعم. مقص من فضلك. أوه ، لم يكن ذلك بالضبط ما كنت أخطط له. لهذا السبب كان يجب أن تفعل ذلك. لنرى. دعونا نتأكد من أننا ... نعم ، أسفل مقطعك ، على جانب الوريد الأجوف ، انها مثل -- كان ناز عندما كان هناك توتر عليه ، لذلك ... نعم لا بأس. متناسق ، من فضلك. لقد تم ذلك بشكل أساسي. لذلك نحصل فقط على ما تبقى من المرفقات. لا يزال يتعين علينا أخذها بعيدا عن الكبد قليلا ولكن اسمحوا لي فقط - والآن دعونا نرى أين - حيث يلتقي ليف - الكلى هنا. مم ، نعم ، هناك سفينة كبيرة هناك رغم ذلك. لا ينبغي أن يكون. أين؟ إنه يستمر في النبض هناك مباشرة. أين تقصد؟ هنا؟ نعم. حسنا ، سيكون هذا هو الشريان الكلوي. نعم ، أنا أقول فقط ... نعم ، لذلك سنبتعد عن الشريان الكلوي ، لذلك سأقوم بدفع الغدة الكظرية نوعا ما صعودا وبعيدا ، لذلك نتأكد من الابتعاد عن السفن هيلار. لذلك أنا نوع من الحصول على تحت ومحاولة ادفعه بعيدا. هل يمكنك تنظيف ذلك لي ، من فضلك؟ لذلك دعونا نرى ما لدينا هنا. لديك - إنه- أين ستأخذه من الكلى ، أليس كذلك؟ هناك حيث تذهب. نعم ، وفي الواقع خارج هذا الجانبي ، كما تعلمون ... هنا؟ نعم - لا يمكنك حقا أن تؤذي أي شيء ، كما تعلمون ، بمجرد أن تتجاوز المكان الذي ستدخل إليه الأوعية الكلوية. أعني ، يمكن أن يكون هناك فرع متفوق - يمكنك رؤيته هناك - ولكن كما قلت نابضا ، لكن ... نعم. وهل ما زلت ترغب في استخدام هذه الأداة لهذا؟ حسنا ، للحفاظ على - في مرحلة ما ، يمكنك فقط الاستيلاء ، هل تعلم؟ صحيح بالضبط. عندما يكون لديك ما يكفي ، ولكن المضي قدما ، فأنت هناك. نعم ، ترى الكلى؟ الكلى هنا. نعم ، هل هذا - ما هو - انتظر ، ما هذا هناك؟ ما هذا؟ انها مجرد ... الوريد ، لكنني أعتقد أن هذا ... كيف أمكن ذلك؟ نعم ، أعتقد أنه فقط. نعم. انها مجرد أضعاف؟ انها مجرد طية من - حسنا. استمر. نعم ، يجب أن يكون فقط - لا ينبغي أن يكون هناك أي شيء ، لذلك - ولكن المضي قدما ، دعنا نذهب. حسنًا. لأن بلدي ... اقترب من - نعم ، اقترب من الغدة الكظرية. الغدة الكظرية هنا. تحت هناك ، نعم. آه هاه. مم حسنا ، فقط ارفعه ، نعم. هل يمكنني تبديل هذا من أجل الإمساك؟ أمسك ، نعم. فقط شفط مرة واحدة. أثناء وجودك هناك، فقط قم بشفطه ، فقط لتنظيفه قليلا. لذا انتزاع هنا. إذا كنت الاستيلاء - الاستيلاء على - لا ، الاستيلاء هناك. نعم ، هكذا ، فقط تعال إلى هنا ، تعال مباشرة ، نعم. وبعد ذلك سأذهب إلى هنا. الذهاب ختم ، ختم - نعم. مم همم. هل يمكننا الحصول على حقيبة إندو كاتش ؟ حسنا ، امسكها. هذا هو. هل هذا هو؟ نعم. لنرى. الشفط / الري. دعنا فقط - هل يمكنك سحبها - سحبها - تأكد من أن كل شيء منفصل تماما. هل هذا؟ إنه بالتأكيد ، نعم. نعم تمام.

لذلك سنقوم فقط - هذا يبدو جيدا. هناك الأجوف. هناك مقطعان. مم هم ، مجرد شفط هذا القليل - نعم. هل تريدني أن أري؟ بالتأكيد ، تفضل. نعم ، هذا جيد. تبدو جيدة. حسنا ، سأترك الكبد يسقط. حسنًا.

الفصل 6

وإذا كان بإمكانك الاحتفاظ بالمنظار لمدة دقيقة واحدة فقط. مم همم. سآخذ مجداف إندو هذا. أنا أحب هذه الحالات. وبعد ذلك سنأخذ النطاق ، ضعه في موقع شرسوفي ، وسنأخذ حقيبة إندو كاتش حتي... وأسقطها في الحقيبة. نعم ، هذا جيد. وبعد ذلك ، إذا كان بإمكانك إغلاقه. هنا ، يمكنني حمل الكاميرا. حسنًا. حسنا - كيلي ، من فضلك. مقص. هناك ذلك. دعونا فقط نأخذ تلك المبازل الأخرى تحت الرؤية المباشرة. هذا يبدو جيدا. هذا يبدو جيدا. حسنا، سنأخذ هذا. وأضواء الغرفة مضاءة ، من فضلك. حسنا ، سنذهب هكذا. وبعد ذلك سنرى. أوه حسنا. هل يمكنني الحصول على اسفنجة ومقص؟

الفصل 7

لذلك نحن ذاهبون - سألقي نظرة على الآفة. هل يمكنني الحصول على سكين من فضلك؟ حتي هذا هو ورم الألدوستيرونوما، ونحن نعتقد، لذلك نحن توقع أن تكون آفة قشرية. وهذا ما هو عليه ، بوضوح - هل يمكنني الحصول على آخر - في الواقع ، سأفعل فقط - من الواضح أن هذا ورم غدي قشري لطيف ، أصفر ، غني بالدهون. لذا ، فهو - كان من المفترض أن يكون 2.5 سم ، أليس كذلك؟ إنه- حول الصحيح ، ثم دعونا نرى هنا فقط. ستكون الغدة الكظرية الطبيعية المجاورة هنا. يمكنك أن ترى أن القليل ، رقيقة ... نعم. هل يمكنك رؤيته هناك؟ أوه ، هذا رائع جدا. يمكنك أن ترى - القشرة ثم الخط - خط داكن في منتصف النخاع. إذن هذه آفة قشرية لطيفة. حسنا، سنضع هذا في كوب علم الأمراض. حسنا ، هذا الغدة الكظرية اليمنى ، ودعونا نرى - هل يمكنني الحصول على رطب وجاف ، من فضلك؟ واثنين من ريتشاردسون الضيقة و 0 فيكريل. سنغلق اللفافة.

الفصل 8

حسنا ، دعنا نضع غرزة أعلاه وأدناه ، ثم سنربطها معا. مم همم. لذلك سنشاهدها في غرفة الإنعاش لمدة 3 أو 4 سنوات على الأرجح ساعات ، وإذا كانت بخير ، يمكنها العودة إلى المنزل اليوم. خلاف ذلك إذا كان هناك أي سؤال ، يمكننا الاحتفاظ بها بين عشية وضحاها ، لكن من الآمن جدا إرسال هؤلاء المرضى إلى منازلهم. اسحبه من خلال. أوه ، انتظر ، أنا لست كذلك. أوه ، حسنا. فقط حتى لا ... حسنا ، أردت فقط أن أعبر. آه هاه. هل يمكنني الحصول على اسفنجة من فضلك؟ إذن ، هذه هي القمة ، أليس كذلك؟ مم همم. هل حصل ذلك على كلا الجانبين؟ نوع من فعلت ، هاه؟ نعم. نعم ، أعتقد ذلك. سنحصل على... دعونا نرى هنا. إذن سنذهب هكذا. سآتي من الوسط. مم همم. أنا أحب كيف كانت قصيرة جدا. أعرف. لقد فعلتها - أعني ، بصراحة ، إذا - لقد أجريت هذه العملية في 20 دقيقة. إنها ليست دائما 20 دقيقة ، ولكن يمكنك أن ترى مدى سهولة ذلك ، أعني ...

الفصل 9

لذلك أكملنا للتو استئصال الغدة الكظرية اليمنى بالمنظار. كل شيء سار على ما يرام - لقد كانت حالة واضحة جدا. رأينا الآفة في الغدة الكظرية حتى بالمنظار ، و ثم بمجرد خروج العينة ، نوعا ما أكد أن هذا كان كما هو متوقع - حوالي ورم غدي قشري 2.5 سم. لا مفاجآت حقيقية من وجهة نظر التشريح أو التشريح ، وقد أبلت بلاء حسنا طوال القضية. عادة ، أرسل هؤلاء المرضى إلى المنزل ، على افتراض أنهم لا يعانون من أمراض مصاحبة طبية كبيرة. الشقوق ، مواقع الموانئ ، هي في الأساس نفس المواقع التي نفعلها استئصال المرارة بالمنظار ، والذي بالطبع يتم ذلك بشكل روتيني كمريض خارجي ، طالما حيث لا توجد أهمية أيضا الحالات المرضية المصاحبة أو نوع من أسباب الغدد الصماء من وجهة نظر ورم الغدة الكظرية لإبقاء المريض في المستشفى، أنا أميل إلى إرسال معظم هؤلاء المرضى إلى المنزل في نفس اليوم و تتبعهم عن كثب مع المكالمات الهاتفية الليلة وغدا. وكان المريض حريصا على العودة إلى المنزل ، لذلك سنرى ما إذا كان ذلك يعمل. بالطبع ، سوف تقيس ضغط دمها في المنزل. عادة ما يكون لدي مرضى يأخذونه مرتين في اليوم وسجل حتى أتمكن من رؤية المستويات ولكن أيضا رعايتها الأولية ، أو أي طبيب يعتني به أدوية ضغط دمها. سنرسلها على أدوية مخفضة ، الحفاظ على حاصرات بيتا في الوقت الحالي. وسنرى ما سيحدث على المدى الطويل مع ضغط دمها والبوتاسيوم. نحن متفائل بناء على أخذ عينات الوريد الكظري الذي هذا سوف يعالج فرط الألدوستيرونية ، ومن الناحية المثالية ، ستكون قادرة على التخلص من جميع أدوية ضغط الدم وبالتأكيد مكملات البوتاسيوم ، ولكن الوقت وحده هو الذي سيحدد ما إذا كان هناك أي عنصر أساسي ارتفاع ضغط الدم وما إذا كانت ستحتاج إلى أي أدوية ضغط الدم على الإطلاق ، لكننا متفائلون في هذه النقطة ، وسنرى كيف اتضح.